Paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar: lo que el radiólogo debe saber

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1 Paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar: lo que el radiólogo debe saber Poster no.: S-0505 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa V. Bulnes Vazquez, L. Pastor Hernández, E. M. Guerra del Barrio, C. González Huerta, M. Perez-Peña, C. J. Quispe León; Mieres/ ES Tórax, Embarazo, Educación, TC, Asuntos médico-legales, Aspectos técnicos, Agente de contraste-intravenoso, Embolismo / Trombosis /seram2012/S-0505 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente El uso de estudios de imagen para la evaluación de pacientes embarazadas ante patología no obstétrica supone un persistente y recurrente dilema. La frecuencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes embarazadas está aumentada respecto a la población general con un riesgo cinco veces mayor debido a variedad de factores incluyendo el éstasis venoso, el estado de hipercoagulabilidad, la disminución de la fibrinolisis, reposo en cama prolongado, etc. En ausencia de directrices estándar es necesario que el radiólogo se familiarice con las distintas pruebas y las limitaciones de las mismas a la hora de ser utilizadas para la evaluación de pacientes embarazadas con sospecha de TEP. Aunque el diagnóstico por imagen puede ser realizado de forma segura durante el embarazo, es importante que el radiólogo sea consciente de los métodos de minimización del riesgo de radiación para la madre y el feto, no sólo por las implicaciones médico-legales de la radiación ionizante, sino también por el uso de materiales de contraste. Un diagnóstico de TEP tiene importantes implicaciones, incluyendo al necesidad de terapia anticoagulante prolongada, posible profilaxis en gestaciones sucesivas, así como en lo concerniente al uso futuro de terapia estrogénica o anticonceptivos orales. Por todo ello ante la sospecha clínica de TEP es necesario confirmar o excluir el diagnóstico de manera definitiva. Para realizar esta presentación electrónica educativa hemos revisado la bibliografía existente con los siguientes objetivos docentes: -Describir la actuación del radiólogo ante una paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar. -Valorar las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de imagen. -Describir métodos de reducción de la dosis de radiación ionizante. Página 2 de 14

3 Revisión del tema CLINICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO. En pacientes embarazadas el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) es complicado dada la baja sensibilidad y especificidad de los hallazgos clínicos, teniendo en cuenta los cambios fisiológicos normales durante el embarazo (hinchazón de miembros inferiores, dolor, disnea, taquipnea, taquicardia, etc) que pueden simular signos y síntomas clásicos del TEP, así como el hecho de que la disnea en pacientes embarazadas tiene un amplio diagnóstico diferencial que incluye cambios fisiológicos, cardiomiopatía periparto, neumonitis aspirativa, neumonía, neumotórax, embolismo de líquido amniótico, edema pulmonar inducido por tocolisis y complicaciones de neoplasias trofoblásticas gestacionales. La valoración del D-dímero produce falsos positivos en pacientes embarazadas ya que puede elevarse por encima de los valores de referencia a medida que progresa el embarazo. Un D-dímero normal puede ser útil ya que se ha sugerido que el valor predictivo negativo permanece preciso independientemente del trimestre del embarazo; sin embargo, se han documentado casos, al igual que en la población general, de TEP en pacientes embarazadas con D-dímero normal. RADIACIÓN EN MUJER EMBARAZADA Y FETO. Aunque el diagnóstico por imagen es considerado seguro en pacientes embarazadas, el radiólogo debe de conocer los riesgos de radiación para la madre y el feto (teratogénesis y carcinogénesis) principalmente por efectos estocásticos (relacionados con que la mutación originada por la acción de la radiación ionizante produzca una transformación de la célula, y se caracterizan porque su gravedad no es propordional a la dosis absorbida, pero sí la probabilidad de que tengan lugar. Estos efectos serán somáticos si la transformación se produce en células somáticas y hereditarios si es en células germinales. Los efectos estócásticos son posibles a muy baja dosis, no existe dosis umbral de radiación, y se ponen de manifiesto a medio y largo plazo). Página 3 de 14

4 Hay que tener presente que el riesgo fetal por dosis de radiación inferior a 50 mgy es despreciable y que dosis de 100 mgy incrementan el riesgo de malformaciones en órganos y el desarrollo de cáncer en la infancia en sólo un 1%. En este contexto es necesario conocer que incluso una combinación de radiografía de tórax, angiografía pulmonar, angiotc de arterias pulmonares y angiografía pulmonar tradicional expone al feto a una radiación de 1,5 mgy, es decir, muy por debajo del límite de 50 mgy para la inducción de efectos deterministas. Dichos efectos son consecuencia de la muerte de un gran número de células en un tejido u órgano, dependientes de la dosis recibida y se ponen de manifiesto a corto y medio plazo. Teniendo en cuenta estas consideraciones el diagnóstico por imagen puede ser considerado seguro para la evaluación de mujeres embarazadas con sospecha de TEP, aplicando algoritmos apropiados y estrategias de reducción de dosis, para que éstas se situen por debajo del valor umbral que produce efectos deterministas y conseguir exposiciones a dosis lo más baja posible para disminuir la probabilidad de incidencia de los efectos estocásticos. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA EMBARAZADA CON SOSPECHA DE TEP: RX DE TÓRAX PA # Normal o sin hallazgos que expliquen sintomatología # # Positiva para ECODOPPLER VENOSO DE AMBOS diagnóstico MIEMBROS INFERIORES alternativo # # # Positivo Negativo 1 Tratamiento. # # No realizar más Tratamiento ANGIOTC DE ARTERIAS pruebas de imagen con anticoagulantes PULMONARES 2,3 # # Página 4 de 14

5 Positivo Negativo # # Tratamiento Excluido con anticoagulantes TEP 1 Pueden existir TEP en ausencia de evidencia de trombosis venosa profunda (TVP), siendo más frecuente en embarazadas, que en la población general, la trombosis de las venas pélvicas (iliacas y gonadales). 2 En pacientes embarazadas no se realiza de rutina TC de pelvis ni de miembros inferiores. 3 También puede realizarse Angiografia pulmonar con baja dosis (sólo en pacientes con Rx de Tórax normal y sin historia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fig. 1 on page 9 Fig. 2 on page 9 ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES. El AngioTC de arterias pulmonares ha conseguido una gran aceptación como estándar de referencia para el diagnóstico de TEP, tanto en pacientes embarazadas como en la población general, por una serie de ventajas entre las que se encuentran el tiempo corto de adquisición e interpretación, su accesibilidad, la representación directa del tamaño del trombo y su capacidad para probar diagnósticos alternativos. Sin embargo, presenta una serie de desventajas entre las que cabe destacar la radiación materna y fetal y el riesgo por el uso de material de contraste iodado. CÓMO DISMINUIR LA DOSIS DE RADIACIÓN EN UN ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES Parámetro Protocolo estándar Protocolo dosis reducida Kilovoltaje Página 5 de 14

6 Miliamperaje Alcance de Todo el tórax entre el arco aórtico y las detección cúpulas diafragmáticas Momento de Activación automática retraso estándar de 15 s. inyección Velocidad de 4 4 inyección (ml/s) Dosis efectiva 10,2 2,7 (msv) Existen una serie de modificaciones que pueden llevarse a cabo con el fin de disminuir la dosis de radiación fetal: - colocar el límite inferior del estudio justo por debajo del apéndice xifoides. - eliminar la vista localizadora lateral. - reducir el campo de visión y disminuir los valores de kilovoltaje y miliamperaje ( pero no a costa de la calidad de la imagen). - no realizar TC de pelvis ni de extremidades inferiores. - usar blindaje de plomo ( lo cual no es una barrera efectiva para la dispersión interna pero puede disminuir la ansiedad de la paciente. Fig. 3 on page 10 Fig. 4 on page 11 Fig. 5 on page 12 ANGIOTC VS GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN -PERFUSIÓN Página 6 de 14

7 La AngioTC tiene mayor sensibilidad (81-91%) y especificidad (93-97%) que la Gammagrafía de ventilación-perfusión) para la detección de TEP. La sensibilidad de la Gammagrafía ante una alta sospecha de TEP es sólo del 41%. Existen estudios que establecen que la dosis de radiación al feto es similar o incluso menor en la AngioTC que en la Gammagrafía de ventilación -perfusión. Además de tener en consideración la dosis de radiación al feto, también debemos de valorar la posibilidad de encontrar otros diagnósticos alternativos con la AngioTC (edema pulmonar, neumonía, neumotórax, derrame pleural, etc.) La dosis de radiación en la Gammagrafía puede ser disminuida elimimando la fase de ventilación en el examen de pacientes con perfusión normal y puede disminuirse la dosis del agente de perfusión hasta el 50%, ambos métodos son usados en pacientes embarazadas. También puede disminuirse la radiación fetal colocando una sonda se Foley que disminuya la exposición al radiotrazador en la vejiga. La mayor ventaja de la Gammagrafía frente a la AngioTC es la menor dosis de radiación sobre la mama y la mayor desventaja es que en la Gammagrafía no puede identificarse un diagnóstico alternativo en ausencia de TEP. RESONANCIA MAGNÉTICA. Se están desarrollando técnicas de imagen de RM para el diagnóstico de TEP en pacientes no embarazadas. El uso de material de contraste (gadolinio) impide el uso rutinario de angiografía-rm en embarazadas ya que estudios en animales han mostrado efectos potencialmente tóxicos para el feto con el uso de gadolinio intravenoso. No existen estudios que apoyen el uso de RM sin contraste para el diagnóstico de TEP. Han sido observados retrasos en el crecimiento y anomalías congénitas cuando el contraste se administra a dosis 2 a 7 veces superiores a las que se usan en humanos. Sin embargo, no hemos encontrado estudios que demuestren la seguridad del uso de contraste en fetos humanos, debiendo realizar un análisis riesgo-beneficio a la hora de valorar el uso de contraste intravenoso paramagnético. Página 7 de 14

8 USO DE MEDIOS DE CONTRASTE EN EL EMBARAZO. Los contrastes yodados y los basados en Gadolinio tienen una biodistribución y excreción similar y por las caracterísicas de sus moléculas, ambos atraviesan la barrera placentaria. Si se encuentra en el primer trimestre del embarazo es preciso considerar los efectos mutagénicos y teratógenos del contraste yodado, mientras que si está en el segundo o tercer trimestre lo más importante es el efecto sobre la glándula tiroidea fetal. La depresión de la glándula tiroidea fetal es el efecto adverso más importante de los contrastes yodados sobre el feto, ya que la función tiroidea es fundamental para el desarrollo del sistema nervioso central. Los contrastes yodados hidrosolubles contienen pequeñas cantidades de yodo libre que pueden dañar el tiroides fetal. Aunque no hemos encontrado en la bibliografiá estudios experimentales que aclaren cuánto yodo libre atraviesa la placenta ni cuánto tiempo permanece en el feto, lo más probable es que el yodo difunda rápidamente a través de la placenta y el tiroides fetal esté expuesto al mismo durante un corto periodo de tiempo. Si la madre presenta una alteración de la función renal es probable que el feto esté expuesto durante más tiempo. Si la embarazada recibe contraste yodado, la función del tiroides del recién nacido debe de ser valorada durante la primera semana de vida, lo cual es una práctica estandarizada en nuestro medio para todos los recién nacidos independientemente de su exposición o no al contraste. El cribado del hipotiroidismo es una práctica habitual en todos los recién nacidos durante la primera semana de vida. No se han demostrado efectos mutagénicos de los contrastes yodados, iónico y no iónicos, ni en los estudios realizados in vitro ni in vivo en animales, habiéndose sugerido un efecto citotóxico más que mutagénico. Como hemos mencionado previamente, no existen estudios que demuestren la seguridad del uso de contrates de RM basados en el Gadolinio, aunque tampoco existen datos que evidencien efecto teratógeno o daño cromosómico en los diferentes estudios realizados en animales a las dosis habituales. Las guías de la ESUR consideran que, si es necesario realizar una RM a una embarazada, puede utilizarse Gadolinio a las dosis habituales. Sin embargo las autoridades sanitarias y los fabricantes no los consideran fármacos indicados para Página 8 de 14

9 su uso en embarazadas, por lo que antes de emplearlos es necesario informar detalladamente a la paciente y valorar el riesgo-beneficio. Images for this section: Fig. 1: ECOGRAFIA DOPPLER VENOSA. MUJER DE 33 AÑOS EMBARAZADA DE 30 SEMAMAS QUE ACUDE A URGENCIAS POR DOLOR TORÁCICO Y DISNEA. SE REALIZA EN PRIMER LUGAR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PROYECCIÓN PA, NO IDENTIFICANDO ALTERACIONES. POSTERIORMENTE SE REALIZA ECODOPPLER VENOSO DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES ( A PESAR DE QUE LA PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA A ESTE NIVEL), EN LA QUE SE OBJETIVA UNA TROMBOSIS DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO HASTA EL TERCIO DISTAL DE LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL. ANTE ESTE HALLAZGO SE TRATA A LA PACIENTE CON TERAPIA ANTICOAGULANTE NO SIENDO NECESARIO REALIZAR OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Página 9 de 14

10 Fig. 2: ECODOPPLER VENOSO. MISMA PACIENTE QUE EN FIGURA 1.IMAGEN EN PLANO AXIAL DE LA VENA POPLÍTEA TROMBOSADA. Se identifica una vena poplítea aumentada de calibre, no compresible y sin flujo. Página 10 de 14

11 Fig. 3: ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES. IMAGEN EN PLANO AXIAL. Mujer de 27 años embarazada de 22 semamas que acude a urgencias por dolor pleurítico y disnea. Se le realiza radiografía de tórax y ecodoppler venoso de ambos miembros inferiores sin que se identifiquen alteraciones. Ante la sospecha clínica de TEP se realiza ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES CON PROTOCOLO DE REDUCCIÓN DE DOSIS. En dicho estudio se observan defectos de repleción a nivel de las arterias lobar, segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho, hallazgos compatibles con tromboembolismo pulmonar agudo. Página 11 de 14

12 Fig. 4: MISMA PACIENTE QUE EN FIGURA 3. Página 12 de 14

13 Fig. 5: ANGIOTC DE ARTERIAS PULMONARES CON VENTANA DE PARÉNQUIMA. MISMA PACIENTE QUE EN FIGURAS 2 Y 3. En la última imagen del estudio, obtenida justo por debajo del apéndice xifoides, se identifica un aumento de densidad en la base pulmonar derecha compatible con infarto pulmonar. Página 13 de 14

14 Conclusiones El riesgo de tromboembolismo pulmonar en pacientes embarazadas es cinco veces mayor que en la población general. El radiólogo debe de conocer las ventajas y desventajas de las diferentes pruebas radiológicas y del uso de medios de contraste ante una paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar, teniendo en cuenta el protocolo de actuación así como los algoritmos adecuados y las estrategias de reducción de dosis, dadas las repercusiones medico-legales. Ante una mujer embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar la primera prueba diagnóstica a realizar sería una radiografía de tórax; posteriormente, y si ésta es normal,se realizaría una ecografía doppler venosa de ambos miembros inferiores, tratando a la paciente sin realizar más pruebas de imagen si es positiva, y realizando una AngioTC de arterias pulmonares con un protocolo de reducción de dosis, si la ecografía es negativa. El uso de contraste en la angiografíarm impide su uso rutinario en el diagnóstico de TEP, ya que no existen estudios que demuestren la seguridad del uso de contrastes en fetos humanos, debiendo realizar un análisis riesgo-beneficio e informando detallamente a la paciente. El principal problema del uso de contrates yodados es la depresión de la función tiroidea, debiendo someter a todos los recién nacidos a una valoración de la función tiroidea en al primera semana de vida, lo cual es una práctica estandarizada en nuestro medio, hayan sido sometidos a pruebas con contrate yodado o no. Página 14 de 14