Lesiones con rotura del tracto urinario

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1 Lesiones con rotura del tracto urinario Poster no.: S-1200 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Rudski Ricondo, R. Lerma Ortega, S. Romero Martín, I. M Fernandez Lopez, D. J. López Ruiz, L. A. Rivera Alcántara ; 1 2 CóRdoba/ES, Cordoba/ES Palabras clave: Tracto urinario / Vejiga, TC, Ultrasonidos, Educación, Trauma, Obstrucción /Oclusión DOI: /seram2014/S-1200 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente - Conocer las principales causas de roturas del tracto urinario. - Saber seleccionar el tipo de estudio más adecuado para cada caso en función de la sospecha clínica. - Identificar los hallazgos que influyen en la decisión del manejo terapéutico más adecuado para cada tipo de lesión. Revisión del tema Las roturas del tracto urinario pueden variar desde leves a graves, requiriendo éstas últimas con frecuencia un manejo quirúrgico urgente. La principales causas de este tipo de lesiones son la roturas por causas obstructivas (tanto litiasis como tumorales), los traumatismos abdominales, tanto cerrados (siendo las más frecuentes por accidentes de tráfico) como los abiertos (por ejemplo por arma blanca); así como las causas iatrogénicas. En función de éstas se puede realizar un diagnóstico de sospecha y así poder realizar el tipo de estudio más idóneo para cada caso, seleccionando el protocolo más adecuado. Gracias a ello, podremos identificar bien los hallazgos más relevantes, para aportar un diagnóstico certero y ayudar a establecer manejo más adecuado para cada tipo de lesión, sugiriendo cuales son susceptibles de manejo conservador y cuales requerirán manejo quirúrgico, que será urgente en mucho de los casos. Lesiones en cálices y pelvis renales: Causas: -Traumatismos renales: Existe una clasificación de la Asociación Americana para la cirugía de los traumatismos renales (More): Grado I: Contusión renal. Hematuria micro/macroscipica con resto de estudios urológicos normales Grado II: Hematoma subcapsular sin laceracion o hematoma perirrenal. Página 2 de 21

3 Grado III: Laceración menor a 1 cm, sin extravasado. Grado IV: Laceración mayor a 1 cm. sin afectar a sistema colector ni extravasado o laceración del parénquima renal a través de la corteza renal, médula y sistema colector Grado V: Lesión de vena/arteria renal principal con hemorragia contenida. Estallido renal (Figura 1). Avulsión del hilio renal con riñón desvascularizado. Se aumentará un grado cuando el mismo riñon presenta varias lesiones. En resumen, los traumatismos que implican rotura de calices y/o pelvis renales serán los grados IV y V. -Secundarios a hidronefrosis: Tanto las que son causadas por litiasis (más frecuentes, Figura 2 y 3) como las causadas por tumores del tracto urinario. Diagnóstico: Rx simple de abdomen: puede aportar el diagnóstico de presunción. Ecografía: Detecta hidronefrosis y en mucho casos se puede identificar la causa. Urografia intravenosa: En desuso. Uro- TC: gold estandar. Si se realiza fase excretora se puede demostrar la rotura de via uribaria, identificando su causa y otras posibles complicaciones. Lesiones ureterales: Anatomía ureteral: Su longitud suele oscilar entre los cm. y se divide en tres segmentos (Fig. 4): U. lumbar (1/3 superior) U. iliaco (1/3 medio) U. pelviano (1/3 inferior) El ureter se lesiona con facilidad por su relación con estructuras pélvicas, su largo trayecto por retroperitoneo y por su poco aporte sanguineo. Causas: Página 3 de 21

4 -Traumatismos penetrantes: como por arma de fuego o arma blanca. -Traumatismos no penetrantes: accidentes de tráfico, caidas...etc. -Lesiónes yatrogénicas: Son las más frecuentes, fundamentalmente por cirugía ginecológica, aunque también puede ser a causa de cirugía urológica (Figura 5), digestiva...etc. Diagnóstico: Los estudios de imágen son imprescindibles para el diagnóstico y tipificación de los traumatismos ureterales y su indicación se basa en la sospecha clínica. -Rx simple: poca utilidad. -Uro-TC: de elección para el traumatismo renal y valorar lesiones asociadas. Aporta información anatómica y funcional renal, valorando el tipo de daño y grado de lesión parenquimatosa, vascular, del sistema excretor y otras lesiones abdominales asociadas. -Urografia intravenosa/pielografia retrograda: en desuso. -Ecografia: detecta presencia de liquido en retroperitoneo pero presenta el inconveniente de ser operador-dependiente. En función de las pruebas de imágen podremos determinar las características de la lesión, atendiendo a: # Localización y extensión de la lesión: Tercios superior, medio o inferior del uréter. # Tipo de lesión: Sección completa o parcial, avulsión, necrosis ureteral etc. Tratamiento: El tratamiento de un paciente con lesión ureteral dependerá de: Estado del paciente. Características de la lesión: Página 4 de 21

5 # Naturaleza. # Localización y extensión de la lesión. # Tipo de lesión. Momento del diagnóstico. En el caso de un diagnóstico precoz se podrá intentar repararlo. Si el diagnóstico es tardío con la presencia de un urinoma o absceso, será preciso drenar primero. Lesiones asociadas. Ya que su presencia puede modificar la actitud. Tratamiento conservador: Se basa en la posibilidad de que un pequeño defecto de la pared ureteral pueda repararse espontáneamente, gracias a la colocación de un catéter ureteral o una nefrostomía percutánea. Los criterios que debe cumplir para mantener un tratamiento conservador son los siguientes: # Continuidad ureteral demostrada mediante priebas de imagen. # Riñón contralateral normal. # Obstrucción mínima o nula. # Control adecuado de la infección de orina. # Integridad y normalidad del uréter distal. # Extravasación periureteral mínima o leve Tratamiento quirúrgico: Está indicado en las siguientes situaciones: # Lesiones ureterales completas o extensas. # Cuando hay obstrucción. # Fracaso de las medidas conservadoras. # Falta de experiencia en técnicas percutáneas. El momento de la reparación quirúrgica es controvertido, algunos autores la realizan en el momento del diagnóstico, siendo la actitud más generalizada es la derivación mediante Página 5 de 21

6 nefrostomía percutánea, con el fin de preservar la función renal, reparando la lesión de forma diferida después de 4 a 6 meses. Lesiones vesicales: Anatomía: La vejiga es un órgano extraperitoneal (Figura 6)pero intimemente relacionado con el espaio intraperitoneal. Mecanismos: -Traumas cerrados representan el 67-86% de los traumas vesicales, siendo los responsables de las roturas vesicales los huesos de la pelvis, asociandose a fractura de estos en 72-83% -Traumatismos penetrantes son menos frecuentes, representando las lesiones yatrogenicas el 11%. Clasificación de roturas vesicales: -Extraperitoneal (Figura 7): Son las más frecuente en traumas cerrados, por laceración directa de la vejiga por fragmentos óseos secundarios a fracturas de pelvis. En pruebas de imagen apreciaremos la típica apariencia en "MOLAR TOOTH". -Intraperitoneales ( Figura 8): Roturas de cúpula y pared posterior. Son más frecuentes en niños debido a una posición mas intraabdominal de la vejiga en edades infantiles. Su mecanismo de producción suele ser por traumatismo directo sobre vejiga distendida, afectando a la cúpula vesical. En las pruebas de imagen apreciaremos una disposición de la orina con material de contraste entre asas de intestino delgado, mesenterio y en gotieras paracólicas. Página 6 de 21

7 Diagnóstico: -Rx simple: Poca utilidad. Detecta posibles fracturas óseas asociadas. -Uro-Tc: Gold estandar. Permite detectar causa de rotura vesical, lesiones asociadas y evaluar la gravedad. -Cistourografía: de utilidad para demostrarla zona de rotura vesical Tratamiento: -Roturas con extravasación extraperitoneal: En principio se tratan de manera conservadora. -Roturas con extravasación intraperitoneal: Manejo quirúrgico de carácter urgente. Lesiones uretrales: Anatomía: Las lesiones traumáticas de uretra femenina son poco frecuentes debido a su escasa longitud. La uretra masculina se divide en (Figura 9): -Uretra posterior: desde cuello vesical hasta bulbo uretral, diferenciandose dos porciones: Uretra prostática: es la parte rodeada por tejido prostático. Mide 2-5 cm de longitud. Uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm, atravesando el músculoaponeurótico medio del periné. Su situación la hace prácticamente inmovil. -Uretra anterior: desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral. Se divide en dos segmentos: Página 7 de 21

8 Segmento bulboperineal: la uretra que ocupa el periné anterior, tras penetrar el bulbo del cuerpo cavernoso. Segmento peneano: uretra envuelta en su vaina esponjosa. Clínica: La clínica será diferente dependiendo del segmento afectado: -Uretra posterior: con retención urinaria y uretrorragia -Uretra anterior: Chasquido, dolor intenso y hematoma Técinicas de imagen: -Uretrografía Retrógrada: Gold Estándar. Permite clasificar las lesiones y facilita el planteamiento terapeutico posterior. -Cistografía y Uretrografía ascendente combinados: Indicada si sospecha de lesión de uretra posterior. Evalua la localización exacta, gravedad y la longitud de la lesión uretral. -Rx simple: Poca utilidad. Detecta posibles fracturas óseas asociadas. -TC y resonancia magnética: no tienen cabida en la evaluación inicial de las lesiones uretrales. Su indicación será en el planteamiento quirúrgico para definir la anatomía pélvica alterada después de lesiones importante, evaluar lesiones asociadas de los pilares del pene, vejiga, riñones y otros órganos Clasificación: -Anteriores: es infrecuente -Posteriores: Son las más frecuentes. El 90% causadas por traumatismos cerrados con fractura de pelvis asociada en 4-14%. Descartar lesión vesical. TIPO I: ruptura del ligamento puboprostático ( uretra prostática estenótica pero indemne) (Figura 10). Página 8 de 21

9 TIPO II: desgarro de la uretra membranosa por encima del diafragma urogenital que está intacto con extravasación de contraste iv a peritoneo (Figura 11). TIPO III: Es la más frecuente. Ruptura de la uretra membranosa ( existe extravasación de contraste intra y extraperitoneal ) Tratamiento: Dependerá del tipo de traumatismo. -Uretra anterior: Sin laceración: sonda uretral durante unos dias. Con rotura uretral: quirurgico. -Uretra posterior: Tipo I: Sondaje durante 7 días. Tipo II y III: en desplazamientos pequeños sondajes durante 7-14 días y el resto tratamiento quirurgico, ya sea primario o diferido. Images for this section: Página 9 de 21

10 Fig. 1: Hombre de 45 años que sufrió traumatismo abdominal cerrado por accidente de tráfico. En Tc de abdomen con contraste iv. en fase venosa se un traumatismo renal grado V por estallido renal, afectando a cálices renales. Página 10 de 21

11 Fig. 2: Mujer de 23 años con dolor intenso en fosa renal derecha. En Rx simple (arriba a la izquierda) se aprecia una litiasis a la altura de teórica pelvis renal derecha. En TC de abdomen con contraste iv. en fase venosa (arriba derecha) se aprecia malformación con riñón "en herradura", litiasis en hemipelvis renal derecha, y presencia de liquido en espacio perirrenal, por lo que se realiza TC en fase excretora (abajo izquierda)apreciándose extravasación de contraste a retroperitoneo por rotura calicial. Dicha paciente se trató de forma conservadora mediante colocación de catéter "doble J"(abajo derecha) Página 11 de 21

12 Fig. 3: Hombre de 47 años que acude por dolor clínica de cólico nefritico derecho, observando en RX simple de abdomen (arriba izquierda) una litiasis a la altura de unión ureterovesical derecha que se confirma mediante Tc de abdomen con contraste iv en fase venosa (arriba derecha) que causa hidronefrosis grado III y presencia de liquido en espacio perirrenal derecho (abajo izquierda) por lo que se decide realizar fase excretora (abajo izquierda) donde se aprecia extravasación de contraste por microrrotura calicial Página 12 de 21

13 Fig. 4: U. lumbar (1/3 superior) U. iliaco (1/3 medio) U. pelviano (1/3 inferior) Página 13 de 21

14 Fig. 5: Paciente de 52 años Intervenido de ca recto en Abril/12 En postoperatorio, recorte de diuresis y aumento de débito por herida quirúrgica (zona perianal). Se realiza Tc de abdomen con contraste iv en fase excretora apreciandose líquido libre periesplénico, en ambas gotieras paracólicas, entre asas y en pelvis. En la imagen de la izquierda se puede observar una disposición anómala de uréter izquierdo, situándose su tercio distal posterior a su localización habitual,con extravasación de contraste en región presacra (imagen derecha)por rotura del mismo. Página 14 de 21

15 Fig. 6: 1: cavidad peritoneal 2: Cavidad retroperitoneal Página 15 de 21

16 Fig. 7: Paciente de 22 años Accidente de tráfico con bicicleta Dolor intenso en hipogastrio e imposibilidad para la micción Marcada cantidad de líquido libre en espacio de Retzius, anterior a vejiga, que la desplaza posteriormente, y que se extiende a través de la grasa preperitoneal. Vejiga escasamente replecionada, con contraste en su interior. Se observa un engrosamiento de toda la pared vesical, con una zona en la región anterolateral derecha deflecada. Rotura vesical extraperitoneal Página 16 de 21

17 Fig. 8: Paciente de 75 años RTU vesical. Sospecha de lesión vesical por estimulación del nervio obturador Gran hematoma con extravasación activa de contraste en su interior por sagrado activo desde una rama de la arteria iliaca derecha (arteria obturatriz) Vejiga sondada, desplazada por el hematoma y perforada Múltiples burbujas aéreas en pelvis secundarias a rotura vesical Liquido libre en espacio de Retzius, gotieras paracólicas, perihepático, periesplénico y entre asas. Rotura vesical intraperitoneal y hematoma por sangrado activo desde rama de arteria iliaca derecha Página 17 de 21

18 Fig. 9: Anatomía uretra masculina normal Página 18 de 21

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20 Fig. 10: Se observa estrechamiento de la uretra prostática por estiramiento y membranosa pero indemnidad de la misma. Rotura uretral tipo I Fig. 11: Hombre de 45 años que sufre traumatismo andominal cerrado que provoca fractura de rama isquiopubiana derecha que presenta uretrorragia. Rotura uretral tipo II Página 20 de 21

21 Conclusiones Es fundamental conocer las causas más frecuentes de rotura del tracto urinario para en función de ellas, poder establecer un diagnositco de sospecha para poder selecciones el tipo de estudio con el protocolo mas adecuado y así poder identificar los hallazgos que influyan en la decisión del manejo más adecuado. Bibliografía Cano Alonso, R., Borruel Nacenta, S, Diez Martinez, P., Sanchez Guerrero, A., Garcia Fuentes, C. Kidney in Danger: CT Findings of Blunt and Penetrating Renal Trauma1RadioGraphics 2009; 29: Kevin P, Daly, KJ, Ho CP, Persson DL, Gay SB. Traumatic Retroperitoneal Injuries: Review of Multidetector CT Findings. RadioGraphics 2008; 28: N. Djakovic, L. Martínez-Piñeiro, Y. Mor, E. Plas, E. Serafetinides, L. Turkeri, R.A. Santucci, M. Hohenfellner TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Eur Urol 2005;47(1):1-15 Página 21 de 21