Hernia vesical. Informe de cinco casos y revisión bibliográfica.

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1 Hernia vesical. Informe de cinco casos y revisión bibliográfica. Poster no.: S-0559 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Matilla Muñoz, M. Sanchez Ronco, E. Gómez San Martín, I. Jimenez Cuenca, F. J. Trueba Arguiñarena, J. M. Herrero Izquierdo; Valladolid/ES Palabras clave: Hernia, Cistografía / Uretrografía, Abdomen,, Tracto urinario / Vejiga, Radiografía convencional, TC DOI: /seram2014/S-0559 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivo docente El objetivo de este póster es describir los hallazgos más importantes de las hernias vesicales - principalmente las que se introducen por el orificio inguinal - en las diferentes técnicas por imagen y el manejo de las mismas. Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN El término hernia vesical hace referencia a la salida de una porción de vejiga a través de un orificio herniario, siendo más frecuentemente hernias inguinales directas y en el lado derecho. Es una entidad relativamente infrecuente, con una incidencia de entre el 0,5-3% de las hernias vesicales en menores de 50 años, pudiendo llegar a suponer el 10% de las hernias inguinales en varones mayores de 50 años. Lo más frecuente es que la hernia vesical aparezca en pacientes varones de edad avanzada que presenten ciertas patologías asociadas ( Fig. 1 on page 15 ). Página 2 de 22

3 Fig. 1: Principales factores etiopatogénicos de la hernia vesical Las hernias vesicales se clasificarán en función del orificio herniario y según su relación con el peritoneo ( Fig. 2 on page 15 ). Página 3 de 22

4 Fig. 2: Clasificación de la hernia vesical La mayor parte son asintomáticas, con una pequeña porción de vejiga dentro del canal inguinal, pero algunas se extienden hasta el escroto formando grandes cistoceles inguinoescrotales que producen síntomas obstructivos, hematuria e incluso insuficiencia renal. El signo clínico más característico de un gran cistocele inguinoescrotal es el llamado signo de Mery, con micción en dos tiempos: el primer tiempo vaciando de manera normal la porción abdominal de la vejiga y el segundo tiempo al comprimir la hernia o elevar el escroto. Dentro de las complicaciones más frecuentes que pueden presentar las hernias vesicales, se encuentran la incarceración y estrangulación del tejido herniado (con el consecuente infarto vesical), el reflujo vesicoureteral (secundario a la presencia de una vejiga crónicamente distendida), la formación de litiasis, las infecciones urinarias de Página 4 de 22

5 repetición, la uropatía obstructiva y la degeneración neoplásica del epitelio transicional (debido al papel como carcinógeno del residuo de orina acumulado). 2. CASOS CLÍNICOS Presentamos cinco casos diagnosticados en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Valladolid entre agosto y octubre de Todos ellos correspondían a varones mayores de 50 años. Cuatro de ellos se diagnosticaron por hallazgos incidentales en TC abdominales realizadas por otros motivos, con pacientes asintomáticos. ( Fig. 3 on page 16, Fig. 4 on page 16, Fig. 5 on page 17, Fig. 6 on page 17 ) Fig. 3: Caso 1: Hernia vesical de tipo inguinal directa derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal ligeramente oblicua (B) y sagital (C), se observa una protrusión de una porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) Página 5 de 22

6 Fig. 4: Caso 2: Hernia vesical de tipo inguinal directa izquierda. En los cortes de TC axial (A) y la reconstrucción coronal oblicua (B), se visualiza una protrusión de una pequeña porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) Fig. 5: Caso 3: Hernia vesical de tipo inguinal indirecta derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal ligeramente oblicua (B) y sagital (C), identificamos protrusión de una gran porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, lateral a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla), que llega a la bolsa escrotal Página 6 de 22

7 Fig. 6: Caso 4: Hernia vesical de tipo inguinal indirecta derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal (B) y coronal oblicua (C), se observa una protrusión de una porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, lateral a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) El quinto presentaba sintomatología obstructiva urinaria, con micción en dos tiempos mediante compresión testicular (signo de Mery) y hematuria. Fue diagnosticado mediante uretrocistografía retrógrada, en la cual presentaba un gran cistocele inguinoescrotal derecho. En la radiografía postmiccional se observaba un gran residuo vesical contenido en la hernia. ( Fig. 7 on page 18 ) También se realizó urografía intravenosa ( Fig. 8 on page 18 ) y ecografía del aparato urinario para descartar afectación renal o del resto del sistema excretor que justificara la hematuria. Fig. 7: Caso 5: Cistouretrografía retrógrada. A: Se observa una gran herniación de la vejiga a través del canal inguinal derecho (flecha corta verde), que se introduce en la bolsa escrotal (flecha larga verde), y reflujo vesicoureteral bilateral (flechas rosas). B: Radiografía realizada durante la micción, en la cual se aprecia cómo el paciente necesita comprimir el testículo con la mano para vaciar la vejiga (flecha roja). C: Radiografía postmiccional, con gran residuo de orina en el interior de la hernia Página 7 de 22

8 Fig. 8: Caso 5: Urografía intravenosa. A: Radiografía tomada a los 30 minutos de la inyección de contraste en la que se visualiza una pelvis renal derecha bífida, una lateralización de la porción distal de los uréteres y una vejiga pequeña y asimétrica con su base mal definida. B: Radiografía centrada en pelvis en la que se comprueba la existencia de la hernia vesical diagnosticada en la prueba anterior 3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la hernia vesical puede realizarse a partir de una sospecha clínica, típicamente ante un paciente varón mayor de 50 años con clínica obstructiva del tracto urinario inferior y hernia asociada, pero en muchas ocasiones se realiza de manera casual como hallazgo incidental en una prueba de imagen que estemos realizando por otro motivo. Por ello, es fundamental conocer los hallazgos por imagen que nos ponen en la pista de una hernia vesical para poder tratarla, y es en esto en lo que nos centraremos a continuación Cistouretrografía retrógrada: ( Fig. 9 on page 18 ) Página 8 de 22

9 Esta técnica de imagen ha sido considerada clásicamente como la mejor para el diagnóstico de hernia vesical. Permite descartar problemas obstructivos en el tracto urinario inferior (tales como la estenosis uretral), evaluar la implicación de la glándula prostática en la etiopatogenia herniaria y además nos permite valorar la existencia de reflujo vesico-ureteral. En algunas ocasiones la herniación de la vejiga sólo será visible en las radiografías realizadas durante la micción y disminuirá al realizar compresión testicular. Generalmente en la proyección anteroposterior (AP) conseguimos identificar la herniación de la porción vesical por el orificio inguinal, pudiéndonos ayudar en caso de dudas en proyecciones oblicuas. Estas últimas junto con las proyecciones laterales nos permitirán además el diagnóstico de hernias perineales y de línea media. Fig. 9: Ejemplos de hernias vesicales visualizadas mediante cistouretrografía retrógrada. A: Hernia vesical inguinal derecha. B: Hernia vesical inguinal izquierda. C: Hernia vesical inguinal bilateral 1.2. Urografía intravenosa (UIV): La hernia vesical puede pasar desapercibida mediante esta técnica debido a que, o bien la radiografía no está centrada lo suficientemente bajo como para incluirla, o bien se ha producido dilución del contraste con la orina. Página 9 de 22

10 Clásicamente se han descrito unos signos visibles en la UIV diagnósticos de hernia vesical, que se denominan triada de Reardon y Lowman: ( Fig. 10 on page 19 ) - Desplazamiento lateral del tercio inferior de uno o ambos uréteres, - Vejiga pequeña y asimétrica y - Visualización incompleta de la base de la vejiga. Además, la UIV tiene la ventaja de permitirnos descartar otras causas a nivel del tracto urinario superior que puedan justificar la existencia de hematuria en estos pacientes. Al igual que en la técnica anterior, las proyecciones oblicuas y laterales nos ayudarán a localizar hernias vesicales perineales y de línea media. A veces la hernia vesical aumenta o sólo es detectable en las radiografías postmiccionales. Fig. 10: Triada de Reardon y Lowman: Desplazamiento lateral del tercio inferior de ambos uréteres (flechas rojas), vejiga pequeña y asimétrica (flecha azul) y isualización incompleta de la base de la vejiga (flechas verdes) Página 10 de 22

11 Tanto la cistouretrografía retrógrada como la UIV nos permiten hacer un diagnóstico diferencial con dos patologías vesicales en la que también existe protrusión de una porción de vejiga: - Cistocele: se visualizará una vejiga con morfología triangular que protruye inferiormente a lo largo de la línea media, mientras que la hernia inguinal de vejiga se visualizará como una protrusión vesical redondeada y de cuello ancho dirigida lateral e inferiormente. ( Fig. 11 on page 19 ) Fig. 11: Diagnóstico diferencial entre cistocele (A) y hernia vesical (B) - Divertículo vesical: puede surgir en cualquier parte de la vejiga, aunque generalemente se forma próximo a la unión urétero-vesical; presenta típicamente retención de contraste incluso en radiografías tardías posteriores a la micción, mientras que la hernia vesical suele mostrar al menos cierto vaciamiento de contraste en radiografías postmiccionales. ( Fig. 12 on page 20 ) Página 11 de 22

12 Fig. 12: Divertículo vesical identificado en una cistouretrografía retrógrada. A: Durante la introducción de contraste se comprueba cómo se rellena un divertículo vesical dependiente de la pared lateral izquierda de la vejiga. B: Radiografía postmiccional que muestra la gran retención de contraste en el interior del divertículo 1.3. Ecografía: La ecografía, además de permitirnos comprobar el estado del tracto urinario superior y comprobar el tamaño de la próstata, nos ayuda a detectar cistocele inguinoescrotal en pacientes que acuden a consulta por notarse una masa escrotal. No está descrito su uso para diagnóstico de hernias vesicales de tamaños más reducidos. Existen ciertos criterios diagnósticos ecográficos: ( Fig. 13 on page 20 ) - Lesión llena de líquido dentro del escroto que puede seguirse cranealmente hasta unirse a la porción intraabdominal de la vejiga. - Aspecto de pico de la parte craneal de la masa escrotal, que entra en el conducto inguinal. - Cambios en el volumen de la lesión y engrosamiento de su pared tras la micción; este hallazgo nos dará la clave diagnóstica mediante ecografía. Página 12 de 22

13 Fig. 13: Ecografía testicular de hernia vesical. A: Lesión anecoica de paredes gruesas alojada en bolsa escrotal (flecha azul), con aspecto de pico en su porción más craneal (flecha rosa). B: Siguiendo la lesión por el canal inguinal en un plano longitudinal, se comprueba una zona de comunicación con la porción intraabdominal de la vejiga (flecha amarilla) 1.4. Tomografía computarizada (TC): ( Fig. 14 on page 21 ) En los últimos años, la TC ha cobrado una gran importancia en el diagnóstico de la hernia vesical, ya que nos permite, además de ver el contenido herniado, describir qué tipo de hernia es y excluir complicaciones asociadas. Además, en muchos casos el diagnóstico se realizará de manera casual en TC abdómino-pélvicos realizados por otro motivo. Típicamente, se observa una angulación de la base de la vejiga anterior e inferiormente hacia el lado herniado. Si la hernia es de gran tamaño, será posible seguir la vejiga herniada hacia abajo a través del canal inguinal o el canal femoral. En el caso de las hernias que se introducen por el canal inguinal, mediante TC podemos ver sus relaciones con los vasos epigástricos inferiores, pudiendo clasificar la hernia en inguinal directa o indirecta. En caso de duda, cabe la posibilidad de realizar una TC en decúbito prono, que facilitará el paso de contraste hacia la porción herniada. La TC también ayuda a visualizar con mayor facilidad las herniaciones vesicales a través de otros defectos de la pared abdominal (línea media, obturatrices, perineales). Página 13 de 22

14 Con los actuales equipos de TC, podemos realizar reconstrucciones sagitales o coronales que nos pueden ser de utilidad a la hora de informar sobre el trayecto de la hernia y para planificar una posible intervención. Fig. 14: Ejemplos de hernias vesicales inguinales visualizadas mediante TC (flechas rosas), tanto en cortes axiales (A), como en reconstrucciones coronales (B) y sagitales (C) 1.5. Resonancia magnética (RM): Al igual que en TC, se puede detectar una hernia vesical de manera incidental en RM abdominales y pélvicas, pudiendo usarse también esta técnica para aclarar hallazgos vistos en otras pruebas de imagen como la UIV o la ecografía. Presenta unos resultados similares a los de la TC, y al igual que en ésta, las imágenes sagitales y coronales proporcionarán una mejor apreciación de las relaciones anatómicas de la vejiga herniada, especialmente en hernias de gran tamaño. Su alta resolución permite analizar la situación de la hernia con respecto a los vasos epigástricos inferiores (medial o lateral a ellos). 3. TRATAMIENTO El tratamiento estándar de la hernia vesical sintomática es la reducción o la resección de la porción vesical herniada, seguida de herniorrafia. Página 14 de 22

15 La resección de la hernia se reserva para casos puntuales, como son la necrosis de la pared vesical, la existencia de un divertículo vesical herniado, un cuello herniario estrecho (inferior a 5 mm) o la presencia de un tumor en la porción de vejiga herniada. Además de realizar el tratamiento propio de la hernia, durante la intervención quirúrgica se debe tratar la causa subyacente del aumento de la presión intravesical. En la mayoría de los casos será de origen prostático, por lo que la técnica a realizar será una adenomectomía prostática. Images for this section: Fig. 1: Principales factores etiopatogénicos de la hernia vesical Página 15 de 22

16 Fig. 2: Clasificación de la hernia vesical Fig. 3: Caso 1: Hernia vesical de tipo inguinal directa derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal ligeramente oblicua (B) y sagital (C), se observa una protrusión de una porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) Página 16 de 22

17 Fig. 4: Caso 2: Hernia vesical de tipo inguinal directa izquierda. En los cortes de TC axial (A) y la reconstrucción coronal oblicua (B), se visualiza una protrusión de una pequeña porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) Fig. 5: Caso 3: Hernia vesical de tipo inguinal indirecta derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal ligeramente oblicua (B) y sagital (C), identificamos protrusión de una gran porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, lateral a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla), que llega a la bolsa escrotal Fig. 6: Caso 4: Hernia vesical de tipo inguinal indirecta derecha. En los cortes de TC axial (A) y las reconstrucciones coronal (B) y coronal oblicua (C), se observa una protrusión de una porción de vejiga (flecha verde) por el canal inguinal, lateral a los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) Página 17 de 22

18 Fig. 7: Caso 5: Cistouretrografía retrógrada. A: Se observa una gran herniación de la vejiga a través del canal inguinal derecho (flecha corta verde), que se introduce en la bolsa escrotal (flecha larga verde), y reflujo vesicoureteral bilateral (flechas rosas). B: Radiografía realizada durante la micción, en la cual se aprecia cómo el paciente necesita comprimir el testículo con la mano para vaciar la vejiga (flecha roja). C: Radiografía postmiccional, con gran residuo de orina en el interior de la hernia Fig. 8: Caso 5: Urografía intravenosa. A: Radiografía tomada a los 30 minutos de la inyección de contraste en la que se visualiza una pelvis renal derecha bífida, una lateralización de la porción distal de los uréteres y una vejiga pequeña y asimétrica con su base mal definida. B: Radiografía centrada en pelvis en la que se comprueba la existencia de la hernia vesical diagnosticada en la prueba anterior Página 18 de 22

19 Fig. 9: Ejemplos de hernias vesicales visualizadas mediante cistouretrografía retrógrada. A: Hernia vesical inguinal derecha. B: Hernia vesical inguinal izquierda. C: Hernia vesical inguinal bilateral Fig. 10: Triada de Reardon y Lowman: Desplazamiento lateral del tercio inferior de ambos uréteres (flechas rojas), vejiga pequeña y asimétrica (flecha azul) y isualización incompleta de la base de la vejiga (flechas verdes) Página 19 de 22

20 Fig. 11: Diagnóstico diferencial entre cistocele (A) y hernia vesical (B) Fig. 12: Divertículo vesical identificado en una cistouretrografía retrógrada. A: Durante la introducción de contraste se comprueba cómo se rellena un divertículo vesical dependiente de la pared lateral izquierda de la vejiga. B: Radiografía postmiccional que muestra la gran retención de contraste en el interior del divertículo Página 20 de 22

21 Fig. 13: Ecografía testicular de hernia vesical. A: Lesión anecoica de paredes gruesas alojada en bolsa escrotal (flecha azul), con aspecto de pico en su porción más craneal (flecha rosa). B: Siguiendo la lesión por el canal inguinal en un plano longitudinal, se comprueba una zona de comunicación con la porción intraabdominal de la vejiga (flecha amarilla) Fig. 14: Ejemplos de hernias vesicales inguinales visualizadas mediante TC (flechas rosas), tanto en cortes axiales (A), como en reconstrucciones coronales (B) y sagitales (C) Página 21 de 22

22 Conclusiones Dado que la hernia vesical supone hasta el 10% de las hernias inguinales en hombres mayores de 50 años y, ante pacientes con obstrucción urinaria con hernia inguinal asociada, debemos sospechar esta patología y realizar pruebas de imagen para su correcto diagnóstico, ya que evitarán lesionar la vejiga ante una eventual reparación de la hernia inguinal y permitirán una correcta filiación de la causa de los síntomas. Bibliografía #Bacigalupo LE, Bertolotto M, Barbiera F, et al. Imaging of urinary bladder hernias. AJR 2005; 184: #Juan JU, Ramos M, Ordoño F, et al. Hernias vesicales inguinoescrotales. Arch. Esp. Urol. 2007; 60: Kate HK, Sweeney BS, Fink AS, et al. Inguinoescrotal bladder hernias: report of a series and review of literature. Can. Urol. Assoc. J. 2008; 2: Ignacio-Morales CV, Aragón-Tovar AR, Torres-Medina E, et al. Hernia vesical. Informe de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Mex Urol 2010; 70: Página 22 de 22