La volumetría hepática: el papel del radiólogo en la hepatectomía virtual

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1 La volumetría hepática: el papel del radiólogo en la hepatectomía virtual Poster no.: S-1049 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Solano Díaz, A. Sánchez Tovar, E. Rivera Sánchez, M. Requena Santos, M. D. Sánchez Molinero; Málaga/ES Palabras clave: Abdomen,, Hígado, TC-Alta resolución, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Aplicaciones informáticas-imagen virtual, Metástasis DOI: /seram2014/S-1049 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente La volumetría hepática es una herramienta muy útil en la planificación quirúrgica, previamente a la extirpación de un área importante del hígado, bien por tumores primarios o metástasis. Conocer el volumen residual funcional hepático (VFR) necesario para llevar a cabo la cirugía y prevenir la insuficiencia hepática. Determinar la importancia del radiólogo a la hora de asesorar al ciujano para valorar la hipertrofia compensatoria tras la primera intervención, ya que de ésta determinación va a depender la escisión de las lesiones malignas y el pronostico del paciente. Revisión del tema INTRODUCCIÓN El cáncer colorrectal (CCR) constituye la tercera neoplasia más prevalente a nivel mundial. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en estadios precoces del tumor. Sin embargo, en un 20% de los pacientes, la detección de metástasis a distancia coincide con el diagnóstico de la lesión primaria. El lugar más frecuente de diseminación hematógena es el hígado, pudiendo ser el único órgano diana hasta en el 40% de los pacientes que ya presenten una fase avanzado de la enfermedad (estadio IV) (Fig.1) La estandarización y universalización del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas ha conseguido aumentar la superivencia de los pacientes (37% a los 5 años). Sin embargo sólo el 10-25% de los pacientes con enfermedad hepática y CCR son candidatos de inicio a tratamiento quirúrgico (fig 2). La mortalidad intraoperatoria es del 2.3%, y la complicación más temida tras las resecciones hepáticas, debido a su elevada morbimortalidad, es la insuficiencia hepática postoperatoria (IHP). (Fig 2). Página 2 de 18

3 TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS Desde hace unos años disponemos de técnicas quirúrgicas e intervencionistas que permiten la resección de las metástasis en pacientes en los que previamente estaba contraindicada la cirugía. Se puede realizar dicho aislamiento vascular mediante ligadura portal intraoperatoria o bien con embolización. En el caso de cirugía se conoce como split in situ(fig.3). La privación del flujo portal a un segmento hepático determinado conduce a su atrofia y a una hipertrofia contralateral compensatoria provocada por un redireccionamiento del flujo portal rico en factores hepatotróficos y la liberación de mediadores que estimulan ese crecimiento. Entre ellos se incluyen factores extrahepáticos como la insulina e intrahepáticos como el factor de crecimiento hepatocitario (HGF) y la interleucina-6 entre otros. En un segundo tiempo, una vez aumentado el volumen del lóbulo hepático, se reseca el lóbulo hepático contralateral, extirpando el lóbulo con mayor extensión tumoral. En esta técnica puede haber variaciones, como la que explicamos en las figs.4 y 5. # La función del radiólogo es crucial a la hora de estimar una volumetría hepática pre y postquirúrgica a fin de evitar y/ o prevenir una posible IHP. # Debemos saber que el volumen funcional residual (VFR) mínimo exigido por la mayoría de autores es del 25% del volumen hepático total, para hígado sano y del 35-40% en pacientes sometidos a quimioterapia. En nuestro hospital se ha llevado a cabo este procedimiento en 4 pacientes. En 3 de ellos se realizó el split in situ, y en otro, embolización mediante radiología intervencionista. A continuación expondremos algunos ejemplos. CASO1: Página 3 de 18

4 Mujer de 46 años con estreñimiento y anemia, diagnosticada de adenocarcinoma de sigma con metástasis hepáticas y pulmonares (micronódulos) tras primer estudio radiológico de tomografía computerizada (TC). Presentaba múltiples lesiones hipoatenuadas hepáticas en número superior a 10, necrosadas, en lóbulo hepático derecho (LHD) y sólo una en lóbulo hepático izquierdo (LHI). (Fig. 6). Tras evaluación por el Comité Oncológico se decidió quimioterapia neoadyuvante que redujo el tamaño de las lesiones. Posteriormente, realización de split in situ con oclusión del LHD, hipertrofia del LHI y escisión del LHD, y por último, extirpación del tumor primario. Realizamos el mapa vascular hepático y del parénquima (figs. 7 y 8). Tras el clampaje de la rama portal derecha y el split en su primer tiempo obtenemos un volumen del LHI de 321 cc (fig.9). Pasados 10 días este volumen se incrementó a 350 cc, llegando al 23% de VFR. En un segundo tiempo se llevó a cabo la hemihepatectomía derecha, visualizando (fig. 10) el resultado final del split. Por último se extirpó el tumor primario de sigma con anastomosis término- terminal. La paciente continúa estable clínica y radiológicamente y no se han evidenciado complicaciones relacionadas. CASO 2 Varón de 50 años con adenocarcinoma de colon descendente y metástasis hepáticas al diagnóstico. En este caso presentaba 5 lesiones metastásicas en LHD. Se realizó la volumetría para la estimación del volumen hepático remanente, obteniendo antes del split (primer tiempo) un volumen de 229 cc y tras el clampaje portal derecho, el LHD experimentó una hipertrofia de hasta 411 cc, con lo cual el volumen residual funcional hepático aproximado era del 27%. (figs 11 y 12). Página 4 de 18

5 Posteriomente se realizó la hemihepatectomía derecha. Al igual que en el primer caso, el último paso fue la extirpación del tumor primario. El paciente ha evolucionado favorablemente. *Esta técnica supone una revolución en la esperanza de vida de los pacientes con CCR estadío IV, pasando de un tratamiento paliativo, a otro con intención curativa. Images for this section: Fig. 1: ESTADIAJE DE CCR según TNM y ACJR Página 5 de 18

6 Fig. 2: CONTRAINDICACIONES DE RESECCIÓN HEPÁTICA CON INTENCIÓN CURATIVA. Página 6 de 18

7 Fig. 3: ESQUEMA DE SPLIT IN SITU Página 7 de 18

8 Fig. 4: SPLIT IN SITU CON TORNIQUETE EN LÍNEA DE SECCIÓN PARENQUIMATOSA(I): En la primera imagen podemos ver el torniquete pasado con la maniobra de hanging por encima de la vena cava inferior. -Posteriormente, control de vena portal derecha previo a su ligadura y sección. -En la tercera imagen vemos la sección de la V. Porta derecha (ya que en este caso se buscaba la hipertrofia el lóbulo hepático izquierdo) -En la última imagen se aprecia el paso de la ligadura para no ocluir la A.Hepática ni la vía biliar derechas. Página 8 de 18

9 Fig. 5: SPLIT IN SITU CON TORNIQUETE EN LÍNEA DE SECCIÓN PARENQUIMATOSA(II): -Se traza un surco de 2 cm de profundidad. -Se anuda el torniquete. Tras la bipartción y el torniquete se esperan unos 7 a 10 días y tras comprobar por volumetrí aque ha aumentado el tamaño adecuado, se lleva a cabo la completa escisión del lóbulo hepático derecho. Página 9 de 18

10 Fig. 6: TC ABDOMEN CON CONTRASTE INTRAVENOSO (I.V.): Múltiples lesiones redondeadas, hipoatenuadas, con necrosis en relación con quimioterapia,presentes en su mayoría en LHD. En la tercera imagen, abajo, se aprecia una pequeña lesión única en LHI. Vemos en la última imagen abajo-derecha una lesión en segmento VI, es decir, la práctica totalidad del LHD presentaba afectación metastásica. Página 10 de 18

11 Fig. 7: TC ABDOMEN CON CONTRASTE I.V. TRAS EL SPLIT (PRIMER TIEMPO): Arriba a la derecha vemos la zona de incisión que separa LHD y LHI. Persisten las lesiones metastásicas. En la imagen inferior se muestra un corte transversal con técnica MIP donde se pone de manifiesto la vasculatura arterial hepatica, como mapa previo al segundo tiempo de split. Lateral y derecha se exponen las referencias anatómicas en planos coronal y sagital. Página 11 de 18

12 Fig. 8: RECONSTRUCCIONES 3D: A la izquierda vemos e mapa vascular previo a la escisión del LHD afectado, y abajo, el tejido hepático separado por la bipartición y escisión del split. Página 12 de 18

13 Fig. 9: VOLUMETRÍA PREVIA AL SEGUNDO TIEMPO DE SPLIT: A la izquierda, en color azul, hemos rellenado el LHI en los planos axial, coronal y sagital. A continuación el software nos realiza el cálculo volumétrico de dicho lóbulo, que es de 321 cc. Página 13 de 18

14 Fig. 10: TC ABDOMEN CON CONTRASTE I.V. POSTERIOR A LA EXTIRPACIÓN DEL LHD: Colección hipoatenuada y clips metálicos tras la hemihepatectomía. El LHI ha aumentado considerablemente de tamaño respecto al anterior a la bipartición. Página 14 de 18

15 Fig. 11: VOLUMETRÍA HEPÁTICA PREVIA AL SPLIT: Obtenemos un volumen de LHI actual de cc. Página 15 de 18

16 Fig. 12: A la izquierda vemos la interrupción de la rama portal derecha y la hipertrofia de LHI. Tras la semana del primer split se ha producido una hipertrofia de 411 cc de LHI (55.7 %), se requiere una hipertrofia del 25% en caso de hígado normal. Página 16 de 18

17 Conclusiones El papel del radiólogo es fundamental para la estimación del VFR de cara a la hemipatectomía en dos tiempos. Realizar el análisis prequirúrgico de los volúmenes hepáticos proporciona la información fundamental para evitar el desarrollo de la insuficiencia hepática postquirúrgica. Esta técnica supone una revolución y una nueva esperanza para los pacientes cuya enfermeda se consideraba irresecable. Se ha demostrado que la hemihepatectomía con oclusión portal e hipertrofia consigue un resultado curativo de la enfermedad de CCR metastásica del 28% a los 5 años, por encima de la metastasectomía. Bibliografía 1. Robles Campos R, Parrilla Paricio P, López Conesa A, Marín Hernández C, García Pérez R, Fuster Quiñonero M. et al. Una nueva estrategia quirúrgica para metástasis hepáticas bilobares múltiples: oclusión portal derecha y torniquete en la línea de sección parenquimatosa. Cir Esp 2012; 90(3): Frankel TL, Do RK, Jarnagin WR. Preoperative imaging for hepatic resection of colorectal cancer metastasis. J Gastrointest Oncol 2012; 3: Poston GJ, Adam R, Alberts S, Curley S, Figueras J, Haller D, et al. ONCOSURGE: A strategy forimproving resectability with curative intent in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two - stage hepatectmy : a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Annals of surgery 2000;232(6): Sanibañez E, Clavien PA. Playing play - doh to prevent postoperative liver failure. Annals of surgery 2012; 255(3): Van der Vorst JR, Van Dam RM, van Stiphout RS, van der Broek MA, Hollander IH, Kessels AG, Dejang CH. Virtual liver resection and volumetric analysis of the future liver Página 17 de 18

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