Boletín Epidemiológico (Lima)

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1 s 16 (Del 13 al 19 de abril de 2014) Volumen 23 Semana Epidemiológica Nº 16 ISSN versión impresa: ISSN versión electrónica: Boletín Epidemiológico (Lima) Disponible en: Contenido Artículo de actualidad: Avances y desafíos para mejorar la salud materna. Pág Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE Pág Vigilancia de Sarampión Rubéola en el Perú, Pág Situación epidemiológica del dengue en el Perú, año 2014 (a la SE 16). Pág Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 16. Pág Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Brote de dengue en la localidad de Tingo María, distrito de Rupa Rupa, provincia de Leoncio Prado, departamento de Huánuco. Pág Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica Pág Actualidad Avances y desafíos para vigilancia de la mortalidad materna El próximo 2015 se cumple el plazo establecido por los países miembros de la OMS para evaluar cuanto se ha logrado desde que en el año 2000, los representantes de 189 países convocados por las Naciones Unidas se reunieran en la Cumbre del Milenio y acogieran la declaración de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Tres de los ocho objetivos, 8 de las 18 metas y 18 de los 48 indicadores están relacionados con la salud. Los tres objetivos se dirigen a reducir los riesgos en las poblaciones vulnerables lo que incluye la mortalidad materna [1], en ese sentido los países tendrían que haber desarrollado planes para mejorar los sistemas de vigilancia, evaluando y ajustando los logros alcanzados. Han transcurrido 14 años y desde entonces ha sido visible la voluntad política que han asumido los países para que se adopten iniciativas y pueda alcanzarse los mismos; sin embargo, el logro de las metas no sólo guarda relación con la salud y las políticas que desde el sector se adopten, sino que confluyen otros factores como el acceso, la disponibilidad de los servicios, la disponibilidad de información, lo que incluye sistemas de notificación de buena calidad y oportunos. El quinto objetivo del Milenio plantea mejorar la salud materna. A poco menos de un año de la meta propuesta para el 2015, es preciso revisar los avances, retos y desafíos que aún tenemos como parte del sistema de vigilancia a nivel nacional. Entre los avances del Estado peruano, en materia de salud materna, está el desarrollo de políticas, leyes y normas como por ejemplo: fomentar y ampliar la cobertura de acceso al seguro de salud, fomentar la práctica del parto tradicional, promover las casas de espera, etc. Específicamente en el tema de la vigilancia de muerte materna uno de las metas que se establece en el plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal , manifiesta que: para el 2015 se habrá reducido la mortalidad materna a 66 por nacidos vivos (NV) [2], cabe notar que el Perú ha tenido una reducción sostenible de la muerte materna. Sin embargo, aún queda mucho por hacer, como evaluar cuál de las políticas adoptadas ha tenido impacto Dirección General de Epidemiología 304

2 en la reducción de la muerte materna y mejorar el sistema de vigilancia de muerte materna. Recientemente la OMS indicó que un reto importante en el tratamiento de la mortalidad materna es la falta de datos precisos, habiendo aún muchas muertes que no son registradas y no han sido declaradas, agregando que sólo un tercio de todas las muertes se registran en todo el mundo y menos de 100 países registran la causa de la muerte usando la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS [3]. Uno de los mayores desafíos que tiene el sistema de vigilancia de muerte materna es controlar y reducir el sub-registro que existe actualmente en algunos departamentos como Amazonas (40,3%), Pasco (30,1%) y Loreto (27,4%) donde el valor identificado para el sistema de vigilancia supera el valor que se tiene a nivel nacional (21,6%) [4]; pero también el inadecuado registro de la información que actualmente se tiene. La OMS señala que en muchos países de bajos ingresos, las muertes maternas no se contabilizan y con frecuencia la causa de la muerte es desconocida o no es registrada correctamente, particularmente si las mujeres fallecen en el hogar [3]. Aunque el Perú es calificado como un país emergente, aun existe un vacío importante de información cuando: la muerte materna ocurre en el sector privado, debido a que los casos no son reportados, cuando los casos son judicializados siendo el acceso a la información veces nulo o limitado. Otro vacío o sub-registro lo constituye los casos de muerte que ingresan a la morgue como NN (no nombrado) y de allí pasan directamente al poder judicial, ninguno de estos casos pasan al sistema de salud [6], es posible que muchos de estos casos y otro tanto de casos en el sistema de mortalidad general hayan sido inadecuadamente clasificados existiendo la posibilidad de casos de muerte materna no registrados en el sistema de vigilancia. Una fuente importante para hacer el análisis de concordancia sería contar con el certificado de defunción sin embargo el acceso oportuno no es posible. El sistema de vigilancia tiene varios eslabones que van desde el nivel operativo hasta el nivel central, en ese tránsito puede haber uno o múltiples factores que se presentan en uno o varios de los eslabones, lo que genera información discordante e inconsistente. En los sistemas de información sanitarios existen muchos formatos, y es posible que el llenado resulte complejo y en ocasiones incomprensible, dejando campos vacíos lo que afecta la construcción de indicadores y la calidad de información. Existe de otro lado, limitaciones para una adecuada clasificación final de muerte materna, quien registra y notifica la información puede cometer errores de clasificación, como también lo señala Elizalde aduciendo que puede estar relacionado con deficiencia en la formación del médico [5]. Es probable también que no exista una persona a dedicación exclusiva para el registro de datos y comparta su tiempo con otras actividades en el servicio, a ello se suma la alta rotación de personal, muchos EESS se quedarían sin personal calificado para el registro de datos, a pesar de haber invertido en capacitaciones y monitoreo. Es necesario entonces proponer y desarrollar alternativas de control como el de crear un sistema de registro con herramientas y mecanismos de control que capturen o identifiquen en tiempo real la información inconsistente de tal modo que sea el sistema el primer tamiz para mejorar la calidad de la información, otra necesidad es evaluar la conformación de equipos técnicos cualificados pero además se debe identificar mecanismos para lograr que los procesos sean auto-sostenibles desde el nivel operativo hasta el nivel central de tal modo que los cambios que puedan ocurrir a nivel administrativo no mellen o debiliten lo alcanzado. Como lo menciona Marín y col. prevenir la mortalidad materna es posible pero requiere información correcta y de buena calidad [7], ello constituye un reto importante que requiere especial atención de parte de todos los responsables del sistema de vigilancia de muerte materna. Referencias bibliográficas 1. Torres C, Mujica O. Salud, equidad y los objetivos de desarrollo del Milenio. Rev. Panam Salud Pública (6) Ministerio de Salud. Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal Perú. 3. United Nations agencies report steady progress in saving mothers lives. World Health Organization. [Acceso ] Disponible en: nal-mortality/en/ 4. Maguiña M, Miranda J. La mortalidad Materna en el Perú Ministerio de Salud Disponible en: peru/minsa-mortalidad-materna-peru.pdf 5. Elizalde E. Análisis de la ocurrencia de la mortalidad materna en la provincia de San Fe-Argentina. Rev. Bras. Epidemiol. [revista en internet] 2004 [Citado el 11 de mayo de 2014]. 7(4): Disponible en: 6. Vidal L. Notas de escrito. La mortalidad Materna en el Perú. Abril Marin-Bladón A, Dussan-Lubert C, Gonzales-Lopéz J, Benjumea-Rincón MV y Arengas-Castilla I. Mortalidad materna en el Departamento de Caldas (Colombia), durante el quinquenio Hacia la promoc. de la salud. [revista en internet] 2010, Julio. 15 (1) Disponible en: &lng=en Mg. Epid. María Esther Salazar López Grupo temático de la Vigilancia de la Salud Materno Infantil Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 305

3 Análisis y situación de salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú hasta la SE Sugerencia para citar: Yon C. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú hasta la SE ; 23 (16): I. Antecedentes En el Perú, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del tracto respiratorio alto y bajo, constituyen una de las primeras causas de atención en los establecimientos de salud, representando el 24,9% del total de consultas. Las infecciones respiratorias agudas bajas principalmente la neumonía, constituyen la principal causa de defunción y representan el 12,1% del total de muertes [1]. La neumonía es una de las principales causas de morbi-mortalidad en niños a nivel mundial. Cerca de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren en países en desarrollo. Con una incidencia de 0,22 casos/niño/año, en Latino América y el Caribe, siendo el promedio de 0,29 para los países en desarrollo y de 0,03 en los países desarrollados [2]. A nivel internacional, la principal etiología es viral en IRA y neumonías adquiridas en comunidad (NAC). Los principales agentes bacterianos en neumonía son el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. En Latinoamérica y el Perú se presenta el mismo patrón [3]. Los principales factores de riesgo para adquirir neumonía en menores de 5 años son: desnutrición, bajo peso al nacer, lactancia materna no exclusiva, inmunizaciones incompletas, hacinamiento, contaminación del aire dentro y fuera de la vivienda, enfermedades concomitantes, cambio climático, entre otros [4]. II. Situación actual IRA en menores de 5 años En el Perú, a la SE 16 del presente año, se han notificado episodios de IRA en menores de 5 años, con una incidencia acumulada (IA) de 2444,8 episodios de IRA x menores de 5 años, observándose un disminución de 14,0% en relación a la IA reportada para el mismo período del año 2013 (Fig. 1). Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de IRA x menores de 5 años fueron: Ucayali (4874,4), Moquegua (4832,6), Callao (4404,9), Región Lima (4229,3) y Arequipa (4156,0). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 1. Episodios e incidencias acumuladas de IRA en menores de 5 años, Perú (SE 16) Neumonías en menores de 5 años. Hasta la SE 16, se notificaron 5374 episodios de neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de 18,7 episodios de neumonía x menores de 5 años. La TIA ha disminuido en los 5 últimos años y en el 2014, esta tendencia se mantiene (Fig. 2). El 36,5% (1960/5374) de los casos fueron hospitalizados. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 2. Episodios e incidencias acumuladas de neumonías en menores de 5 años, Perú (SE 16) Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de neumonías x menores de 5 años fueron: Loreto (49,2), Ucayali (48,1), Lima Este (29,0), Huánuco (28,4) y Madre de Dios (24,5). Mortalidad de neumonías en menores de 5 años A la SE , para el país se han notificado 65 defunciones por neumonía en menores de 5 años, siendo el 52,3% (34/65) intrahospitalarias. La tasa de letalidad (TL) por neumonía en menores de 5 años a nivel nacional es de 1,2% y las DISA/DIRESA/GERESA con mayores tasas de letalidad son: Tacna, Ayacucho, Cusco, Puno y Pasco (Fig. 3). Dirección General de Epidemiología 306

4 Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayores IA por adultos mayores son Huancavelica (66,0), Ayacucho (28,8), Pasco (25,7), Arequipa (23,7) y Madre de Dios (19,1). Se han notificado 204 defunciones en este grupo de riesgo y una TL nacional de 7,6% que disminuyó en relación al año 2013 que fue de 8,5%. El 83,8% (171/204) de las defunciones por neumonías fueron intrahospitalarias. Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan mayor TL son: Lima Sur, Ica, Región Lima, Ayacucho y Huancavelica (Fig. 5). Del total de neumonías se han hospitalizado el 48,1% (1291/2683) (Fig. 5). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 3. Defunciones y tasa de letalidad (%) por neumonías en menores de 5 años. Perú, 2014 (SE 16) Los departamentos que han notificado mayor número de defunciones son Cusco (13), Ayacucho (8), Huánuco (7), Loreto (6) y Puno (5) (Tabla 1). Neumonías en menores de 5 años por regiones naturales Al inicio de la temporada de bajas temperaturas, SE , se observa tendencia ascendente en la IA de neumonías x menores de 5 años, en las tres regiones naturales (Fig. 4). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 5. Defunciones y tasa de letalidad (%) de neumonías en adultos de 60 años a más por DISA/DIRESA. Perú, 2014 (SE 16) Síndrome obstructivo bronquial en menores de 5 años Hasta la SE , se han notificado episodios de síndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma en menores de 5 años, con una IA de 14,6 episodios de (SOB)/asma x 1000 en menores de 5 años. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 4. Incidencia de neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. Perú, (SE 16) Neumonías en adultos mayores Para los adultos mayores (de 60 a más años), grupo considerado de riesgo para neumonía, a la SE , se han notificado 2683 episodios de neumonía con una IA a nivel nacional de 9,2 x menor que el año anterior para el mismo período que fue de 11,0 x Las DISA/DIRESA/GERESA que presentan la mayor IA son Callao (62,4), Loreto (33,5), Lima Este (29,7), Lima Sur (28,3) y Lima Ciudad (26,0). Dirección General de Epidemiología 307

5 Tabla 1. Episodios de neumonías, defunciones y letalidad en menores de 5 años por departamentos del Perú, 2010*-2014*(SE 16) Neumonias Defunciones Letalidad * Departamentos CUSCO AYACUCHO HUANUCO LORETO PUNO UCAYALI LIMA PASCO HUANCAVELICA JUNIN LA LIBERTAD SAN MARTIN AMAZONAS ANCASH MADRE DE DIOS PIURA TACNA APURIMAC AREQUIPA CAJAMARCA CALLAO ICA LAMBAYEQUE MOQUEGUA TUMBES Total general * Letalidad por numero de episodios Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA III. IV. Conclusiones Se observa disminución en la IA de IRA en menores de 5 años de 14,0% comparada con el mismo período del año anterior que fue de 2843,7. La IA de neumonías es de 18,7 x menores de 5 años, menor al año 2013 y la tendencia de su curva epidémica es descendente. En el grupo de menores de 5 años, se han notificado 65 defunciones por neumonía en menores de 5 años disminuyendo en relación al año 2013 en 37,5%. La TL por neumonías es de 1,2%. En el grupo de 60 años a más, la IA en neumonías es de 9,2 x , menor que en el La TL es de 7,6%, menor que en el Recomendaciones Ante el inicio de la temporada de frio es necesario fortalecer las acciones de prevención de IRA y neumonías con énfasis en los grupos de mayor riesgo: menores de 5 años y adultos de 60 años a más; como son la administración de vacuna contra influenza, neumococo, Haemophylus influenzae b y vacuna triple bacteriana contra difteria y tos ferina. Disminuir el riesgo de transmisión de IRA virales o bacterianas en ambientes cerrados o con hacinamiento, ya sea manteniendo ventilado los ambientes y persuadiendo que las personas enfermas se cubran nariz y boca al estornudar o toser, o evitando los cambios bruscos de temperatura, asimismo promover el lavado de manos frecuente. Acudir al establecimiento de salud más cercano ante el reconocimiento de las señales de alarma en neumonía en los niños, como son: fiebre, tos, respiración rápida, decaimiento y disminución de hambre y sueño. V. Referencias bibliográficas 1. Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología- Análisis de Situación de Salud del Perú. Septiembre Pág UNICEF, World Health Organization. Pneumonia: The forgotten killer of children [Internet] Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Niños. Lima: Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of the World Health Organization. 2008; 86: Rudán I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of the World Health Organization/May 2008, 86 (5). Blga. Carmen Yon Fabián Grupo temático de vigilancia de las infecciones respiratorias Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 308

6 Vigilancia de Sarampión y Rubéola en el Perú, 2013 Sugerencia para citar: Renjifo P. Vigilancia de Sarampión y Rubéola en el Perú, 2013; 23 (16): I.- Introducción A nivel mundial, en 2013 se reportaron casos de sarampión, 51,234 más que en el año 2012, los cuales están distribuidos en el 57,7% (112) de los países del mundo. De las 6 regiones categorizadas por la OMS, 4 de ellas presentaron más del 60% de sus países integrantes con al menos 1 caso de sarampión, siendo estas: Asia Sub Oriental, África, Europa, Mediterráneo Oriental (Tabla 1). Tabla 1. Número de casos y tasa de incidencia de sarampión por países, según región. Año * (*al 10/02) Regiones Nº de paises integrantes Nº de paises que reportan casos de África ,70% América ,40% Asia Sub Oriental ,70% Europa ,20% Mediterraáneo Oriental ,70% Pacífico Occidental ,70% Total ,70% Fuente: OMS - OPS En América Latina y el Caribe en el año 2013 se reportó 463 casos de sarampión, 310 más que lo reportado en el 2012 (Tabla 2). De los 35 países integrantes de la región de las Américas, 3 reportaron incremento del número de casos de sarampión en el último año (Brasil, EEUU y Canadá), todos con casos asociados a la importación del virus. Tabla 2. Número de casos y tasa de incidencia de sarampión, por países, región de las Américas. Años Casos de sarampión Regiones % Brasil ,70% Canadá ,40% Colombia ,70% Ecuador ,20% EEUU ,70% Otros ,70% Total ,70% Fuente: OMS - OPS II. Situación Nacional, año 2013 En el año 2013 se notificaron 469 casos sospechosos de sarampión rubéola, con promedio de 8,8 por SE, observándose incremento en la SE 45. % De las 33 DISA/DIRESA/GERESA, 25 reportaron casos sospechosos de sarampión rubéola y 8 presentaron silencio epidemiológico. De las DISA/DIRESA/GERESA que más casos notificaron tenemos a la GERESA Arequipa con 132 casos (22%) y la DISA Lima Ciudad con 58 casos (12%). El 59% de casos reportados en el 2013 se presentaron en niños menores de 5 años. III.- Análisis de la Vigilancia de sarampión Rubéola. El análisis de la vigilancia se realiza a través de dos sistemas informáticos, en los que se notifican los casos: Noti-SP y MESS (actualmente se está remplazando por el ISIS). La calidad de la vigilancia de sarampión y rubéola en el país se evalúa en relación a 5 indicadores, que se comparten con otros países del continente, los cuales se describen a continuación. Tasa de notificación anual: Es un indicador que permite medir el nivel de sensibilidad del sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En los últimos años se puede observar un descenso en la sensibilidad de este indicador, llegando a obtener el valor más bajo en el año 2013 con una tasa de 1,54 por hab. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 1. Tasa de notificación de la Vigilancia de Sarampión/Rubeola Al analizar la información por DISA/DIRESA/GERESA se observa que el 21% de ellas obtuvieron una tasa mayor al 2 por habs. y el 30% mostraron silencio epidemiológico, (Fig. 2). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 2. Tasa de Notificación de Sarampión Rubeola, Perú Dirección General de Epidemiología 309

7 Porcentaje de unidades notificantes por semana: Evalúa el cumplimiento del reporte semanal de notificación de casos de enfermedades eruptivas (positiva o negativa) por las unidades notificantes del país. El presente indicador a lo largo de los años estuvo por encima del 95%, sin embargo se puede evaluar que existen 2 DISA/DIRESA que presentaron problemas para cumplir este indicador: Luciano Castillo (74,95%) y Piura (76,24). Porcentaje de casos sospechosos con visita domiciliaria dentro de las 48 horas: Mide el cumplimiento oportuno de la investigación del caso en la fuente de información más próxima al mismo, que es la familia, a través de la realización de la visita domiciliaria dentro de las 48 horas, actividad que permite investigar factores de riesgo individuales, familiares, locales y comunitarios. El cumplimiento de este indicador en el 2013 es del 92% de los casos sospechosos reportados, sin embargo 4 DIRESA/DISA alcanzaron un indicador menor de 80%: Loreto, Cusco, Ica, Lima Este y Áncash. Porcentaje de casos sospechoso de sarampión rubeola con ficha clínica epidemiológica completa: Evalúa la calidad de la investigación, el porcentaje de fichas de notificación epidemiológica en el que se consignan variables clave para la caracterización e investigación de los casos como: la fecha de notificación, fecha de investigación, fecha de inicio de exantema, fecha de obtención de muestra. Asimismo el tipo de exantema, presencia de fiebre, fecha de vacunaciones anteriores contra el sarampión y rubéola, y que al mismo tiempo estén ingresados en el MESS. Este indicador alcanzó el 81% a nivel nacional, evidenciándose que 16 DISA/DIRESA/GERESA registraron adecuadamente más del 80% de la información en el MESS. La variable que menos se reportó fue el antecedente vacunal del caso sospechoso, siendo más elevado en casos mayores de 10 años (tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de casos sospechosos de sarampión rubéola sin registro de antecedente vacunal, según grupo etario. Grupo etario Nº de niños Sin/ en sistema antecedente % 1 a 4 años ,85% 5 a 9 años ,27% > 10 años ,40% < 1 año 147 Total ,50% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA casos sospechosos de sarampión rubéola desde su obtención hasta el laboratorio del INS. En el 2013 se logró que 78% de las muestras llegaran dentro del tiempo esperado (menor o igual a 5 días), observándose mayor retraso en las DIRESA Cusco, Madre de Dios, Tumbes, Amazonas y Áncash. Porcentaje de resultados de laboratorio reportados antes de los 4 días por el INS e ingresados en el sistema NetLab: Este indicador mide el tiempo para emitir los resultados de laboratorio por el INS a través del NetLab. En 2013 el 55% de las muestras tuvieron resultados dentro de los primeros 4 días después de su recepción en el INS; dentro de los factores que propiciaron este retraso fue el desabastecimiento de reactivos durante el mes de octubre. VI.- Conclusiones Se observa el incremento de casos de sarampión a nivel mundial y Latino América, el cual sumado al incremento de turismo en el país, elevaría el riesgo del Perú de presentar un caso importado. Existe disminución en la sensibilidad de la notificación, el cual se grafica en 08 DIRESA con silencio epidemiológico. La calidad y oportunidad de la investigación de casos se encuentra en nivel adecuado, aunque no óptimo, con cierta dificultad para obtener la información completa como fecha de la vacunación, información que repercute negativamente en el indicador. V.- Recomendaciones Optimización de las coberturas de vacunación con SPR hasta nivel distrital. Fortalecer la vigilancia con énfasis en zonas de mayor susceptibilidad y donde los valores de los indicadores de vigilancia hayan disminuido. Monitorear las actividades de vigilancia, priorizando las regiones de mayor riesgo, que son las zonas con menor cobertura de vacunación y zonas de alto flujo turístico. Cada región debe analizar los riesgos que se presenta en cada una de sus localidades, garantizando las acciones de intervención y de vigilancia, en especial en zonas de alto flujo poblacional. Lic Enf. Pablo Cesar Renjifo Ramos Equipo técnico de la Vigilancia de Salud Materno Infantil. Dirección General de Epidemiología Porcentaje de muestra de casos sospechoso de sarampión rubéola que llegan al laboratorio: evalúa el tiempo de traslado de las muestras de sangre de los Dirección General de Epidemiología 310

8 N de caso dengue Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (16) Situación epidemiológica del dengue en el Perú, año 2014 (a la SE 16) Sugerencia para citar: Guzmán J. Situación epidemiológica del dengue en el Perú, año 2014 (a la SE 16); 23 (16): I.- Antecedentes Para el año 2013, hasta la SE 52 se notificó casos de dengue, el 78,5% (11 107) son casos confirmados y el 21,5% (3048) son casos probables. La Tasa de incidencia acumulada (TIA) para el país es de 46 casos por hab. El 74,1% (10 494) de los casos fueron sin signos de alarma, el 25,3% (3587) con signos de alarma y el 0,5% (74) casos graves. El 89% (12 726) de los casos se concentró en 6 departamentos: Loreto (32,4%), Madre de Dios (16,8%), Piura (14,5%), San Martín (11,6%), Ucayali (8,8%) y Junín (5,8%). El departamento con mayor riesgo fue Madre de Dios con 1819 x hab., seguido de Loreto con 451 x hab. Se notificó 19 fallecidos y una tasa de letalidad de 0,1%. II.- Situación actual Hasta la SE fueron notificados 8406 casos de dengue, de los cuales, 6626 (78,8%) fueron casos de dengue sin signos de alarma (DSSA), 1740 casos (20,7%) con signos de alarma (DCSA) y 40 casos (0,5%) de dengue grave (DG). De acuerdo al tipo de diagnóstico, el 57% (4750) son confirmados y el 43% (3656) probables. La tasa de incidencia acumulada global (TIA) es de 27,3 casos/ hab. (Fig.1). Según la tendencia semanal de los casos de dengue en el Perú, se notificó 2324 (38,2%) casos, más que el año 2013, en el mismo período. Del total de los casos, el 49,4% (4149) corresponde a varones y el grupo etario más afectado es el de 20 a 59 años con 53,7% (4515) de los casos, seguido del grupo entre 10 a 19 años con el 25,2% (2122). La transmisión se mantiene en los departamentos de Loreto, Madre de Dios, San Martín, Ucayali, Ancash, Tumbes, Amazonas, Cusco, Lambayeque, Cajamarca, La Libertad y Puno. Hasta la SE , se notificaron 18 defunciones por dengue (14 confirmados y 4 probables) y una letalidad de 0,2%. El 85,9% (7222/8406) de los casos notificados provienen de los departamentos de Loreto, San Martín, Madre de Dios, Piura y Ucayali (Tabla 1). De acuerdo a la distribución de casos de dengue en el Perú, se observa un comportamiento estacionario; sin embargo, en el departamento de Huánuco se muestra un comportamiento ascendente (Tabla 2). La situación de dengue de los departamentos con mayor número de casos se describe a continuación: Loreto Hasta la SE , el departamento de Loreto notificó 3414 casos (41%) del total del país con una TIA 331,8 casos/ hab., de los cuales 2073 (60,7%) son confirmados (Tabla 1), además posee uno de los más altos números de casos graves y fallecidos del país. La distribución de los casos de acuerdo a la forma clínica muestra que 2240 (65,6%) son casos de dengue sin signos de alarma (DSSA), 1150 (33,7%) dengue con signos de alarma (DCSA) y 24 dengue grave (DG) (0,7%) y 09 fallecidos. Se notificó 2424 (103,0%) casos, más que el año 2013 en el mismo período Probable 2013 n= n= Confirmado Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA Semanas epidemiológicas Semanas epidemiológicas 2014 Hasta SE 16 (Hasta el 19/4/14) Figura 1. Casos de dengue en el Perú según departamentos y semanas epidemiológicas. Años (A la SE 16) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 311

9 Tabla 1. Distribución de casos, incidencia y clasificación clínica de dengue por departamentos, Perú Año 2014 (a la SE 16) Casos Clasificación Forma clínica Departamentos TIA Confirmado Probable Sin signos Con signos Graves Muertes Letalidad Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) Nº (%) LORETO , , , , ,7 24 0,7 9 0,3 SAN MARTIN , , , , ,5 8 0,4 3 0,1 MADRE DE DIOS 662 7,9 493, ,6 48 7, ,2 PIURA 564 6, ,6 38 6,7 4 0,7 4 0,7 UCAYALI 472 5, , , , ,8 1 0,2 1 0,2 JUNIN 240 2,9 17, , , ,2 13 5,4 1 0,4 0 0,0 TUMBES 221 2, , ,8 0 0,0 0 0,0 CUSCO 187 2,2 79, ,4 2 1, ,0 LAMBAYEQUE 147 1, ,0 AMAZONAS 133 1,6 31, , ,0 CAJAMARCA 117 1,4 7, , , ,0 HUANUCO , , , ,0 PASCO 19 0,2 6, ,0 PUNO 9 0, , ,0 LA LIBERTAD 9 0,1 0, ,8 2 22, ,0 ANCASH 8 0,1 0, ,0 LIMA * 7 0 0, ,0 Total , ,7 40 0,5 18 0,2 Fuente: *Casos Sistema en investigación Nacional de para Vigilancia establecer epidemiológica el lugar probable DGE-MINSA de infección Hasta Fuente: la SE Sistema Nacional (19/4/2014). de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA * Casos en investigación para establecer el lugar probable de infección Tabla 2. Distribución semanal de casos de dengue por departamentos, Perú. Año 2014 (a la SE 16) Departamento Semanas epidemiológicas 2014 Total % Comportamiento Loreto ,6 se mantiene San Martín ,1 se mantiene Madre de Dios ,9 se mantiene Piura ,7 se mantiene Ucayali ,6 se mantiene Junín ,9 se mantiene Tumbes ,6 se mantiene Cusco ,2 se mantiene Lambayeque ,7 se mantiene Amazonas ,6 se mantiene Cajamarca ,4 ascendente Huánuco ,0 ascendente Pasco ,2 se mantiene Puno ,1 se mantiene La Libertad ,1 se mantiene Ancash ,1 se mantiene Lima * ,1 en investigación Total general se mantiene Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia epidemiológica DGE-MINSA *Casos en investigación para establecer el lugar probable de infección Hasta la SE (19/4/2014). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA * Casos en investigación para establecer el lugar probable de infección Dirección General de Epidemiología 312

10 De los 27 distritos que han reportado casos de dengue, 5 de ellos, concentran el 93% (3174/3414) del total de casos reportados por este departamento. Los distritos que reportaron el mayor número de casos de dengue son Iquitos 1219 (35,7%), Yurimaguas 667 (19,5%), Punchana 496 (14,5%), San Juan Bautista 445 (13,0%) y Belén 347 (10,2%). Por otro lado, al analizar la clasificación de los casos a la SE , el distrito con más alta proporción de casos confirmados es Indiana 100% (5/5). El índice aédico registrado durante la vigilancia entomológica, en marzo 2014, en el distrito de Belén oscila entre 4,1-13,2%, San Juan 2,5-12,2%, Iquitos 2,4-11,1%, Punchana 2,7-8,5%, Contamana 3,8% y Nauta 3%. Los serotipos circulantes hasta marzo del 2014 son el DENV-1 y DENV-2 (genotipo Asia /América). San Martín Hasta la SE , el departamento de San Martín, notificó 2110 casos (25%) del total del país con una TIA 257,9 casos / hab. Del total de casos, se ha confirmado el 48,9% (1032). La distribución de los casos de acuerdo a la forma clínica fue 1881 (89,1%) de DSSA, 221 (10,5%) de DCSA y 8 (0,4%) de dengue grave, con 3 defunciones y una letalidad de 0,1% (Tabla 1). La transmisión autóctona ocurre en 65 distritos; sin embargo, el 70,6% (1453/2037) de los casos se concentra en 7 distritos: Tarapoto 21,8% (461), Juanjuí 14,8% (312), Tocache 9,1% (192), La Banda de Shilcayo 9,1% (191), Chazuta 7,4% (156), Morales 4,4% (93) y San José de Sisa 4% (84). Por otro lado, al analizar la clasificación de los casos a la SE , el distrito con mayor proporción de casos confirmados es Chipurana 95% (10/20). De acuerdo a la DIRESA San Martín, en la evaluación de los índices aédicos de vigilancia entomológica de marzo el distrito de Tocache oscila en 6,3%, La Banda de Shilcayo 5,8% y Elías Soplín Vargas en 3,8%. Los serotipos circulantes hasta marzo 2014 son el DENV- 1, DENV-2 (genotipo Asia /América) y DENV-3. Madre de Dios El departamento de Madre de Dios, hasta la SE , ha notificado 662 casos (7,9%) del total del país con una TIA de 493,6 casos/ hab., representando el riesgo más alto del país. Del total de casos notificados, 613 (92,6%) fueron DSSA y 48 (7,3%) DCSA. Se ha notificado una defunción y letalidad de 0,2% (Tabla 1). La transmisión autóctona se presenta en 9 distritos; sin embargo, el 85,6% (567/662) de los casos se concentra en 4 distritos: Tambopata 53,5% (354), Madre de Dios 13% (86), Las Piedras 9,8% (65) e Inambari 9,4% (62). Al analizar la clasificación de los casos, a la SE , el distrito con mayor proporción de casos confirmados es Madre de Dios 100% (86/86), seguido de Madre de Dios 100% (86/86). Los índices aédicos de vigilancia entomológica de marzo 2014, en el distrito de Tambopata fluctúan entre 14,4-17,9%, Las Piedras 1,0-6,6%, Iberia 16,7%, Inambari 5,0% y Huepetuhe 4,2%. Los serotipos circulantes hasta marzo 2014 son el DENV-1, DENV-2 (genotipo Asia /América) y DENV-4. Piura El departamento de Piura notificó 564 casos de dengue hasta la SE , que representa el 6,7% del total de casos notificados del país, con una TIA 115/ hab. (Tabla 1). Del total de casos, 522 (92,6%) DSSA, 38 (6,7%) DCSA y 4 casos graves (0,7%). Piura notificó 4 defunciones (3 confirmadas y una probable) y una letalidad de 0,7%. Del total de casos, el 33% (186) son confirmados. El 94,5% (533/564) de los casos están concentrados en 4 distritos: Piura 85,1% (480), Castilla 5,1% (29), Sullana 3,0% (17) y Tambo Grande 1,2% (7). Los índices aédicos levantados durante la vigilancia entomológica del mes de marzo 2014 en el distrito de Chulucanas fluctúa en 0,0-2,3%, Bellavista 1,2%, Morropón 0,3%, Cura Mori 1,6-18,9% Querecotillo 5,4%, Sullana entre 0,2-3,0%, La Unión 0,9-7,7%, Vice 0,0-7,6%, Tambogrande 2,7%, Catacaos 0,0-1,3% y Castilla 0,3-1,3%. El serotipo circulante hasta marzo 2014 es el DENV- 2 (genotipo Asia /América). Ucayali El departamento de Ucayali notificó 472 casos, representando el 5,6% del total de casos notificados del país, con una TIA 26 casos/ hab., (Tabla 1), de los cuales, el 42,8% (202) casos son confirmados. Del total de casos, 302 (64%) DSSA, 169 (35,8%) y 1 (0,2%) caso grave. Se registró una defunción y tasa de letalidad de 0,2%. Los distritos de Callería, Manantay, Yarinacocha y Irazola concentran el 91,1% (430 /662) de los casos de dengue para la Región. Por otro lado, al analizar la clasificación de los casos a la SE , el distrito de Campoverde notificó la más alta proporción de confirmados con 60% (6/10). De acuerdo a los reportes de los índices aédicos correspondientes al mes de abril 2014, el distrito de Yarinacocha fluctúa en 2,8-7,3%, Manantay 3,6-4,7% y Callería entre 1,9-16,7%. El serotipo circulante hasta marzo 2014 es el DENV-2 (genotipo Asia /América). Junín El departamento de Junín, hasta la SE , ha notificado 240 casos (2,9%) y una TIA de 17,9 casos/ hab. El 67,5% (162) ha sido clasificado como confirmados. Del total de casos, 226 (94,2%) DSSA, 13 (5,4%) DCSA y 1 caso grave. Dirección General de Epidemiología 313

11 El 90% (216/240) de los casos se concentran en 07 distritos: Perené 23,3% (56), Chanchamayo 17,1% (41), Pangoa 12,1% (29), Pichanaqui 10,4% (25), Río Negro 10% (24), Mazamari 9,2% (22) y Satipo 7,9% (19). La DIRESA Junín para marzo de 2014, reportó los siguientes índices aédicos de vigilancia entomológica, en los distritos de: Satipo 4,9%, Mazamari 0,0-4,6% Pichanaqui 3,5%, San Ramón 3,2%, Chanchamayo 1,9% y Perené 0,0-3,2%. Los serotipos circulantes del departamento de Junín, hasta marzo 2014, son el DENV-1 y DENV-2 (genotipo Asia /América) y DENV-3. Tumbes El departamento de Tumbes, hasta la SE , ha notificado 221 casos (2,6%) y una TIA 94 casos / hab. El 23% (51) casos han sido clasificados como confirmados. Del total de casos, 186 (84,2%) fueron DSSA y 35 (15,8%) DCSA. El 89,1% (127/221) de los casos se concentran en 4 distritos: Tumbes 63,8% (141), Aguas Verdes 13,6% (30), La Cruz 6,3% (14) y Zarumilla 5,4% (12). Los índices aédicos del mes de febrero 2014, en el distrito de Tumbes oscila en 0,0-1%, Aguas Verdes 0,0-1,9%, La Cruz 1,8%, Zorritos 0,0-1,6%, Zarumilla 1,4%, Pampas de Hospital 0,0-1,1%, Canoas de Punta Sal 0,0-0,9%, Casitas 0,0-0,7% y San Jacinto 0,0-0,4%. El serotipo circulante hasta marzo 2014 es el DENV- 2 (genotipo Asia /América). Cusco El departamento de Cusco, hasta la SE , ha notificado 187 casos (2,2%) y una TIA 79,7 casos/ hab. El 93% (174) de los casos han sido clasificados como confirmados. Del total de casos, 184 (98,4%) con DSSA, 2 (1,1%) con DCSA y un caso grave. La DIRESA Cusco para marzo de 2014, reportó los siguientes índices aédicos de vigilancia entomológica, en los distritos de: Echarate 2,0-10,0% y Santa Ana 8,8%. Lambayeque El departamento de Lambayeque, hasta la SE , ha notificado 147 casos (1,7%) y una TIA de 12 casos/ hab. El 36% (53) han sido clasificados como confirmados. Todos los casos han sido dengue sin signos de alarma. El 85,7% (126/147) de los casos se concentra en 4 distritos: Pítipo 53,1% (78), Motupe 15% (22), Pomalca 12,9% (19) y Chiclayo 4,8% (7). La GERESA Lambayeque para marzo de 2013, reportó el siguiente índice aédico de vigilancia entomológica, en el distrito de Pítipo de 2,6%, Olmos 1,6%, Motupe 1,5%, Salas 1,5%, Jayanca 1,3% y Pátapo 1,2%. El serotipo circulante del departamento de Lambayeque, hasta marzo 2014, es el DENV-3. Cajamarca El departamento de Cajamarca, hasta la SE , ha notificado 117 casos (1,4%) y una TIA de 7,7 casos / hab. El 77% (66) han sido clasificados como confirmados. Del total de casos, 95 (81,2%) con DSSA y 22 (18,8%) con DCSA. El 79,5% (93/117) de los casos se concentra en 2 distritos: Jaén 63,2% (74) y Namballe 16,2% (19). La DIRESA Cajamarca para marzo de 2013, reportó el siguiente índice aédico de vigilancia entomológica, en el distrito de San José de Lourdes 10,0%, Jaén 0,3-3,1%, Namballle 2,7%. El serotipo circulante del departamento de Huánuco, hasta marzo 2014, es el DENV-2 y DENV-3. Huánuco El departamento de Huánuco, hasta la SE , ha notificado 87 casos (1%) y una TIA de 10,2 casos / hab. El 49% (43) han sido clasificados como confirmados. Del total de casos, 65 (74,7%) con DSSA y 22 (25,3%) con DCSA. El 89,7% (78/87) de los casos se concentra en 3 distritos: Rupa- Rupa 74,7% (65), Puerto Inca 9,2% (8), Mariano Damaso Beraun 5,7% (5). La DIRESA Huánuco para marzo de 2013, reportó el siguiente índice aédico de vigilancia entomológica, en el distrito de Rupa-Rupa 12,9%, José Crespo y Castillo 2,9%, Padre Felipe Luyando 4,5%. El serotipo circulante del departamento de Huánuco, hasta marzo 2014, es el DENV-2 y DENV-1. Lima El departamento de Lima, hasta la SE , ha notificado 7 casos y una TIA de 0,1 casos/ hab. El 43% (03) han sido confirmados, autóctonos del distrito de Comas, desde la SE 11. Todos los casos son sin signos de alarma. La DISA V Lima Ciudad reportó, en el mes de marzo los siguientes índices aédicos durante la vigilancia entomológica en los distritos de: Independencia 0,0-0,8% y Comas 0,6% (post- control). El serotipo circulante del departamento de Lima (distrito de Comas), en el mes de marzo 2014 es el DENV-2. Dirección General de Epidemiología 314

12 Otras regiones La distribución de casos, las TIA y la proporción de los casos confirmados de otras regiones se muestran en la tabla 2. Conclusiones y Recomendaciones Hasta la SE , se ha notificado a nivel nacional 8406 casos de dengue, notificándose (38,2%) casos, más que el año 2013 en el mismo período. A pesar de mantenerse la tendencia semanal de casos de dengue a nivel nacional, hasta la SE 16, ésta muestra un incremento de casos en los departamentos de Cajamarca y Huánuco. La tendencia de casos de dengue se mantiene en algunas regiones tales como Loreto, San Martín, Piura, Tumbes, Lambayeque, sin embargo, de acuerdo a la tendencia semanal de casos, hasta la SE 16, muestran un comportamiento ascendente en varios de sus distritos, por lo que es necesario mejorar el análisis y las intervenciones en cada una de las localidades afectadas. Los índices áedicos son elevados, especialmente, en los departamentos de Loreto, Madre de Dios, San Martín, Ucayali, Junín, Cusco, Piura, Cajamarca y Huánuco siendo un factor de riesgo importante para la persistencia o incremento de casos y presencia de brotes de gran magnitud y severidad. Hasta la SE se notificó 18 fallecidos por dengue (14 confirmados y 4 probables), el 50 % procedente de Loreto. La más alta letalidad por dengue corresponde al departamento de Piura (0,7 %), seguida de Loreto (0,3 %). Se notificaron 10 (125 %) de fallecidos más que el año 2013, para el mismo período. Dado el pronóstico de la presencia del fenómeno del niño, desde inicios del 2014 y en los meses posteriores por el Servicio Nacional de Meteorología e hidrografía (SENAMHI) entre débil a moderada intensidad, con afectación principalmente de la macrorregión norte del Perú y las consecuentes lluvias, huaycos e inundaciones, lo que conllevaría a incrementarse el riesgo de las enfermedades transmitidas por vectores, es necesaria la implementación del plan de contingencia a fin de considerar las acciones inmediatas de prevención y control, con énfasis en dengue y malaria. La circulación de los cuatro serotipos, con predominio en diferentes regiones del DENV-2 (genotipo Asia/América) incrementa el riesgo de brotes de gran magnitud y presencia de casos graves, por lo cual es necesario que los servicios de salud se mantengan en alerta para la atención de casos de diferentes grados de severidad, considerando los niveles de atención. Es importante mejorar la notificación de casos de dengue a través de una adecuada definición de casos y toma de muestras de acuerdo al tiempo de enfermedad, lo que sugiere mayor capacitación y entrenamiento al personal de salud en vigilancia epidemiológica, notificación y manejo de casos. La alta migración de la población desde y hacia zonas endémicas de dengue, evidencia la necesidad de seguir fortaleciendo las acciones de vigilancia, promoción y prevención del dengue. Las estrategias comunicacionales y de promoción de la salud en los diferentes escenarios de riesgo deberán implementarse y articularse con los demás componentes de salud durante el año con el propósito de mejorar el análisis y el accionar frente a las buenas prácticas de salud que garanticen la prevención y el control de la enfermedad. Las DISA, DIRESA, GERESA continuarán fortaleciendo el trabajo de los integrantes del sector salud con las organizaciones de otros sectores con el fin de proponer una activa participación comunitaria y trabajar la vigilancia comunal que sostenga las medidas de prevención y control del dengue en la comunidad. Las dependencias correspondientes del Ministerio de Salud deberán continuar con el monitoreo y asistencia técnica a las Direcciones Regionales de Salud de las actividades de vigilancia, prevención y control de dengue. Méd. Jéssica Guzmán Cuscano Equipo técnico de la Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por vectores Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 315

13 Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 16 Sugerencia para citar: DGE. Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 06 al 12 de abril de Bol Epidemiol (Lima). 2014; 23 (16): Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 16, años ENFERM EDADES Semana 16 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 16 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Enfermedad de Chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Muerte fetal Muerte neonatal Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 316

14 Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 16, año 2014 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Ciudad Lima Lima Este Lima Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 317

15 Loxocelismo Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Muerte fetal Muerte neonatal Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (16) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Ciudad Lima Este Lima Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 16, año 2014 Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Peste bubónica Rabia humana silvestre DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Apurímac Cajamarca Lima Piura Total Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 318

16 Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 16, años DEPARTAM ENTO 2013 Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Hospitalizados Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Defunciones Total EDAS Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (16) DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Apurímac Cajamarca Lima Piura Total 2014 Dirección General de Epidemiología 319

17 Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 16, años DEPARTAM ENTO IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Semana 16 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura DISAS/DIRESAS Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Hospitalizados Defunciones Total IRAS Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (16) Dirección General de Epidemiología 320

18 Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE) está conformada por 7446 unidades notificantes, que vienen a ser Establecimientos de Salud designados oficialmente por las DISA/DIRESA/GERESA del país y son quienes contribuyen a dar sostenibilidad al sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En el año 2013, se notificaron 457 casos sospechosos de sarampión y rubéola, siendo descartados el 100%. Hasta la SE se notificaron 97 casos de enfermedades febriles eruptivas: 90 sospechosos de rubéola y 07 sospechosos de sarampión. Del total de casos notificados 84 fueron descartados y 13 están pendientes de clasificación. En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 1,02 por cada habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 89,69%. Porcentaje de visita domiciliaria: 87,62%. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 82,29%. Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 46,87 %. Casos Indicadores de vigilancia epidemiológica 2014 Indicadores laboratorio(2) Departamento DISAS-DIRESAS Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Sospechoso Descartados Confirmados % de lugares que notifican semanalmente Total de unidades notificantes % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Luciano Castillo Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 321

19 Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) de las 7446 unidades notificantes del país, a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En el año 2013, hasta la SE 16 se notificaron 29 casos sospechosos de PFA con una tasa de 1,08 por menores de 15 años. En el presente año, en el mismo periodo, se han notificado 13 casos de PFA, encontrándose todos en investigación. Los casos proceden de 9 GERESA/DIRESA/DISA (27,3% del total que realizaron la notificación semanal), siendo éstas: Ayacucho, Arequipa, Callao, Cusco, Ica, Lima Región, La Libertad, Loreto y Puno. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: Tasa de notificación nacional: 0,14 casos por menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 98,08%. Investigación de los casos dentro de las 48 horas: 85%. Porcentaje con muestra adecuada: 85% En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Año 2013 Indicadores 2014 Indicadores vigilancia epidemiológica(1) Clasificación Laboratorio Departamento Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Región Lima Ciudad Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura DISAS- DIRESAS Casos notificados Tasa de notificación x < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) Piura Luciano Castillo Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Casos notificados Tasa ajustada x < 15 años Total y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA % Investigación 48 hrs. Negativo Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado N casos con muestra N de casos con muestra adecuada (14 días) % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Dirección General de Epidemiología 322

20 Brotes y otras emergencias sanitarias Brote de dengue en la localidad de Tingo María, distrito de Rupa Rupa, provincia de Leoncio Prado, departamento de Huánuco Sugerencia para citar: DGE-DIRESA Huánuco. Brote de dengue en la localidad de Tingo María, distrito de Rupa Rupa, provincia de Leoncio Prado, departamento Huánuco, año Bol Epidemiol (Lima). 2014; 23 (16): La Dirección General de Epidemiología (DGE), informó a la alta dirección el inicio de un brote de dengue en la localidad de Tingo María, distrito de Rupa Rupa del departamento de Huánuco. I. Situación actual Hasta la SE , en la localidad de Tingo María, se han notificado 49 casos de dengue, siendo el 59,2% (29) casos confirmados y el 40,8% (20) probables. Número de casos Fuente: Noti -Sp Confirmados Probables Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Figura 1. Casos probables y confirmados de dengue según semanas epidemiológicas, Tingo María, Rupa Rupa, Huánuco. Años (a la SE 15) De acuerdo a la clasificación clínica el 67,3% (33) corresponde a dengue sin signos de alarma y 32,7% (16) a dengue con signos de alarma, aun no se ha notificado casos de dengue grave. Actualmente se investiga 01 caso fallecido, que corresponde a una mujer de 69 años de edad, procedente de la localidad de Aucayacu, distrito José Crespo y Castillo. Las edades de los casos oscilan entre 1 y 80 años, con una edad promedio de 26,4 años y una mediana de 24 años. El 63,3% (31) de los casos, corresponden al sexo femenino y de acuerdo a la distribución por grupos etarios, el 28,6% (14) fueron menores de 15 años, el 59,2% (29) en el de 15 a 49 años y el 12,2% (06) a 50 años o más. Son 07 los distritos que notifican casos, en 06 de ellos los casos son confirmados. Los distritos que concentran el 96,4% de los casos son: Rupa-Rupa, 74,7% (62), Puerto Inca, 9,6% (08), José Crespo y Castillo, 6%(5) y Mariano Dámaso Beraun, 6% (05). El distrito de Tournavista y Huánuco en el presente año están notificando casos probables y confirmados de nuevas localidades que no presentaban transmisión, por lo que se está realizando la investigación epidemiológica para establecer el lugar probable de infección y poderlos clasificar como autóctonos o importados. El índice aédico para el mes de abril en la localidad de Tingo María es de 6,37% (4,4% 14,9%). El IA en el mes de marzo fue de: Rupa Rupa 12,9%, Padre Felipe Luyando 4,5% y en marzo José Crespo y Castillo 2,9%. El INS, en el presente año, ha identificado en Tingo María la circulación de los serotipos DENV 1 y DENV- 2. Entre los determinantes para la transmisión del dengue en Tingo María tenemos: alta migración interna entre los departamentos de San Martín y Ucayali, factores climáticos óptimos para el desarrollo del vector (temperatura y lluvias), suministro de agua limitado, prácticas inadecuadas respecto a la prevención del dengue, urbanización desordenada, etc. Tabla 1. Casos probables y confirmados de dengue según distrito y semanas epidemiológicas, Huánuco. Años (a la SE 15) Casos probables y confirmados de dengue según distritos y semanas epidemiológicas. Huánuco, años (a la SE 15) DISTRITOS Total Total % RUPA-RUPA PUERTO INCA JOSE CRESPO Y CASTILLO MARIANO DAMASO BERAUN HUÁNUCO HONORIA TOURNAVISTA OTROS TOTAL Fuente: RENACE/ Sistema NOTI - SP Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA Dirección General de Epidemiología 323

21 II. Actividades realizadas Del 08 al 13/03/14 se realizó la campaña de recojo de inservibles, por sectores, programada por el Hospital de Tingo María, con participación de la municipalidad de Leoncio Prado, recolectándose aproximadamente 7 toneladas métricas El 19/03/14, se inició con la metodología del Muestreo Aleatorio Simple (MAS) para la vigilancia entomológica en la localidad de Tingo María, en coordinación con las brigadas del Hospital de Tingo María (HTM) y de la Red de Salud Leoncio Prado (RSLP). A partir del día 20/03/14, se están difundiendo spots televisivos y radiales para la prevención y control de dengue en la provincia de Leoncio Prado. Durante el mes de marzo y en lo que va del mes de abril, se realizó actividades de vigilancia entomológica en 27 localidades, obteniéndose índice aédico en niveles epidémicos > 2% en 22 de ellas, que corresponden a los distritos de Rupa Rupa, Daniel A. Robles, M.D. Beraún, y José Crespo y Castillo en la Prov. Leoncio Prado y en el distrito de Chaglla (Prov. Pachitea). Se viene realizando acciones de control focal en la localidad de José Crespo y Castillo. Se realizó la organización de los servicios en los Hospitales de Tingo María y EsSalud, capacitándose a médicos en manejo de casos. Se viene realizando actividades de promoción de la salud: abogacía con decisores políticos y miembros de la sociedad organizada (Municipios, Vaso de Leche, Junta Vecinal Comunal, Cuna Más y base militar del Ejército) Reunión de coordinación con la RSLP, HTM y EsSalud y elaboración de pasacalles con participación de alumnos de las Instituciones Educativas, capacitación a agentes comunitarios, visitas domiciliarias, etc. Se capacitó y dotó de pruebas rápidas (NS1) a los laboratorios de las microrredes de la RSLP para el diagnóstico oportuno de casos. IV. Bol. Epidemiol. (Lima) 23 (16) Hasta la fecha no se han notificado casos de dengue grave en el departamento de Huánuco, sin embargo, la circulación de más de un serotipo, incluyendo el serotipo DENV-2, incrementa el riesgo permanente de ocurrencia de casos graves por dengue, por lo cual es necesario garantizar una adecuada organización de los servicios de salud para la atención de casos de diferentes grados de severidad. Plan de trabajo La DIRESA Huánuco, deberá garantizar la organización de los servicios de salud, de acuerdo a los niveles de atención, para el manejo de casos de dengue en las diferentes formas clínicas de presentación. Se debe asegurar el abastecimiento de insumos para diagnóstico de dengue al Laboratorio Referencial Regional y a los laboratorios de apoyo de la región. La DIRESA debe fortalecer el Sistema de Vigilancia Entomológica y evaluar el riesgo en diferentes ámbitos de la región. Asimismo, deberá asegurarse que estas actividades tengan sostenibilidad en el tiempo. La DIRESA Huánuco deberá liderar el control del brote y hacer énfasis en la participación activa de los diferentes sectores, gobiernos locales, agentes comunitarios, instituciones de base, etc. La DGE desplazó un epidemiólogo para brindar asistencia técnica en el fortalecimiento del sistema de vigilancia y de alerta respuesta. La DGE evalúa en forma permanente la situación del dengue en el departamento de Huánuco. III. Análisis de la Situación La región de Huánuco presenta transmisión activa de dengue, con brotes de dengue en las localidades de Tingo María y San Jorge, evidenciándose la extensión del brote a nuevas localidades con la presencia del vector. Los niveles de infestación aédica en los distritos son elevadas, siendo necesario intensificar y dar sostenibilidad a las acciones de vigilancia, prevención y control, para evitar la transmisión del virus dengue a otras localidades aledañas del lugar de brote con presencia del vector. Dirección General de Epidemiología 324

22 Indicadores de monitoreo de la notificación de casos Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 16, 2014 Sugerencia para citar: DGE. Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica Bol Epidemiol (Lima). 2014; 23 (16): Pág Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. La ponderación de indicadores equivale al 100%. Tabla 1. Ponderación de indicadores de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) Criterio de monitoreo Ponderación Oportunidad 0,15 Calidad del dato 0,30 Cobertura 0,20 Retroinformación 0,15 Seguimiento 0,10 Regularización 0,10 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA Tabla 2. Puntajes para cada indicador de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) año 2014 OPORTUNIDAD COBERTURA CALIDAD DEL DATO Estratos Nacional SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION Puntaje Total % % % % % % A optimo % % % % % % B bueno % % % % % % C regular 4. Menos de 95% 4. menos de 604. menos de 854. menos de 85% 4. menos de 85% 4. menos de 70% D. Menos de 70 debil Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA En la SE , la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 95,5 sobre 100 puntos calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 16 fue retroinformación con 85,2 sobre 100%, calificado como bueno. Respecto a la cobertura, la RENACE alcanzó el 98,0% y calidad del dato 93,6% calificando como bueno y los indicadores oportunidad 100%, seguimiento 100% y regularización 100%, calificaron como óptimo, se muestra en la figura 1. RETROINFORMACION 89.4 REGULARIZACION Figura 1. Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE OPORTUNIDAD SEGUIMIENTO COBERTURA CALIDAD 96.8 DEL DATO Huancavelica Ayacucho Madre de Dios Chota Lima Junín Loreto Cutervo San Martín Ica 100 Amazonas 80 Ucayali Cajamarca Luciano Castillo Tacna Piura La Libertad 0 IV Lima Este V Lima Ciudad Ancash Cusco Huánuco Apurímac Tumbes II Lima Sur Figura 2. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por regiones, Perú SE En el puntaje final de los indicadores (Figura 2 y 3), se observa que todas las GERESA/DIRESA/DISA del país obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Sin embargo 01 DISA/DIRESA: Loreto (78,7%) no alcanzaron el puntaje mínimo. Del puntaje total, 21 GERESA/DIRESA/DISA calificaron como óptimo (mayor de 90%), 11 como bueno (de 80% a 90%), 01 como regular (de 70% a 80%) y ninguna como débil (menos de 70%). Figura 3. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de La RENACE. Para la Semana 16 notificaron 8375 establecimientos de Salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, Clínicas y particulares) de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud 7446 son Unidades Notificantes, 929 Unidades Informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. Puno Jaén Pasco Arequipa Chanka Moquegua Lambayeque I Callao Dirección General de Epidemiología 325