Delirium en Servicio de Urgencia

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Carmen Salas Hidalgo
hace 5 años
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1 Delirium en Servicio de Urgencia Dra. Marcela Carrasco G. Pon:ﬁcia Universidad Católica de Chile Dpto Medicina Interna Programa de Geriatría

2 Delirium en Urgencias Importancia del problema Qué hacer? Herramientas de predicción Diagnós:co Estudio y Manejo inicial 2

3 De cada 100 AM que acuden a urgencias 3

4 Tienen delirium % 4

5 Se diagnostican 1 de cada 6 (16%) 5

6 Qué pasa con los que presentan delirium en servicios de urgencias? 6

7 628 AM 37 versus 14% mortalidad a 6 meses HR 1,72 (95% IC ) 7

8 Mayor estadía hospitalaria HR 0,76 (95%IC 0,58-0,99) 8

9 >% Hospitalización > % Mortalidad > Rehospitalización 30 días > Estadía hospitalaria > Gastos > Alta a unidad de rehabilitación / cuidados crónicos 9

10 Y los que no son diagnosticados en urgencias? 10

11 Delirium se asocia a mayor mortalidad HR 7,24 (95% IC 1,6-32,4) Delirium no diagnos/cado /ene la mayor mortalidad 6m: 30,8% Mortalidad en pctes con delirium diagnos:cado fue similar a aquellos sin delirium* (11,8 vs. 14,3%) 11

12 Por lo tanto Delirium es frecuente en servicios de urgencia afectando entre un 10-17% de AM. Grave subdiagnós:co: sólo 1 de cada 6 De asocia a mal pronós:co, mayor riesgo de hospitalización, estadía hospitalaria, rehospitalización y mayor mortalidad especialmente en quienes no se diagnos:ca. 12

13 Cómo abordamos esta realidad? Sospecha y Diagnós:co Estudio Diagnós:co diferencial Manejo inicial 13

14 Estrategias para mejorar el diagnós:co Modelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium

15 No hay mucha evidencia de instrumentos validados para ser usados en servicios de urgencia 15

16 EN NUESTRA EXPERIENCIA 16

17 Estudio propec:vo de cohortes. Pacientes AM hospitalizados en servicio de medicina HCUC. N= 542 pacientes Modelo de predicción para delirium incidente + prevalente 17

18 18

19 Modelo de predicción de delirium: (83 x edad (años) (43 x Índice Barthel) (ROC) of 0.80 (95% IC ) 19

20 20

LR (-) 0,16 (95% IC 0,06-0,47) y LR (+) 3,39 (95% IC 2,83-4,06).

21 Modelo de predicción de riesgo incidente. DPS= (5x BUN (mg/dl)/creat (mg/dl) - (3x Indice Barthel) Punto de corte -160, VPN 0,99, E: 0,74 y S: 0,88, LR (-) 0,16 (95% IC 0,06-0,47) y LR (+) 3,39 (95% IC 2,83-4,06). Eso significa que si el paciente tiene probabilidad pretest de delirium de 20 % y score es menos de -160 la probabilidad post test baja a 3%, y al revés si es mayor a -160 la probabilidad post test sube sobre 45% 21

22 Estrategias para mejorar el diagnós:co Modelos de predicción clínica Tamizaje/Dg de delirium

Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%) Validado para ser

23 CAM confusion assessment method (1 y 2) + (3 ó 4) Inicio Agudo curso fluctuante Inatención Pensamiento desorganizado Alteración nivel conciencia Delirium Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%) Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados J Am Geriatr Soc May;56(5):

24 Modelo breve de dos pasos: DTS Menos de 20 segundos Alta sensibilidad 98%, Especificidad 55%, LR (- ) 0,04 24

25 Compromiso de Conciencia RASS -4 Sedación profunda +4 Combativo 25

26 Segundo paso: CAM abreviado b- CAM - Combinados: Sensib. 82,0% Espec. 95,8% 26

27 Por lo tanto Son claves para predecir quienes :enen más riesgo de delirium: Edad Deterioro funcional previo Deshidratación Como herramienta de tamizaje el CAM es el más validado y hay versión abreviada. 27

28 Ya los iden:ficamos Ahora qué?

29 Sospecha y Diagnós:co Estudio Diagnós:co diferencial Manejo inicial 29

30 El riesgo de delirium resulta de la combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al paciente, cuidado y a la enfermedad. Es signo de Fragilidad Alta vulnerabilidad Demencia severa Injuria severa Cirugía mayor Drogas psicoac:vas Gravedad de enfermedad Deprivación de sueño Sano no Frágil Baja Vulnerabilidad Injuria leve 30

31 Factores precipitantes de delirium Infecciones Metabólicas Deshidratación Trastorno electrolí:co Hipoxia Cardiovascular Fecaloma/ ret. urinaria Fiebre o hipotermia Dolor Trastorno neurológico (ACV, crisis epilep:ca no convulsiva, HSD) Cirugía Cambio de ambiente Restricción osica inmovilidad Medicamentos/ Drogas: 30% Mul/factorial: 50% 31

32 Elementos claves en historia: Es fundamental el informate / cuidador: Tiempo de evolución: agudo y fluctuante Asociación de cambio mental con otros eventos como cambios de medicamentos o síntomas Historia de medicamentos Dolor Para hacer el diagnós:co se requiere conocer el basal del paciente 32

33 Fármacos de riesgo para delirium + frec Benzodiacepinas acción larga Ejemplos Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido BZP ultra cortas Barbituricos Alcohol Antidepresivos Antihistaminicos Opioides Antipsicoticos de baja potencia Bloqueadore H2 Antiparkinsonianos Midazolam, Alprazolam, triazolam Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina Clorfenamina Meperidina Clorpromazina, tioridazina ranitidina Amantadina, levo dopa, dopaminergicos 33

34 Elementos claves en examen osico: Signos vitales saturación Examen general completo Examen neurológico Evaluación cogni:va 34

35 35

36 Laboratorio según historia y ex. Hemograma vhs ELP (Na) BUN, Creat Glicemia Sed/ urocul:vo Dependiendo de la sospecha o si no hay causa clara: PCR, P. hepa:cas, Rx torax, ECG, GSA, toxicológico, TSH, Calcio, hemocul:vos, etc. Imágenes SNC: TAC / RNM P Lumbar EEG. 36

37 Sospecha y Diagnós:co Estudio Diagnós:co diferencial Manejo inicial 37

38 Manejo ABC 38

39 Evitar estrés Orientación Fármacos de riesgo* Higiene sueño Deprivación sensorial Nutrición Vigilar t. urinaria /fecal Manejo no farmacológico Es integral y multidominios TADA (tolerar, anticiparse, no agitarse) Alt. hidroelec trolí:cas Movilizar Evitar sondas u/vv Hipoxemia /anemia Dolor Annals of Internal Medicine June

40 Hipótesis de neuroinflamación Inflamación sistémica (+) eje Adrenal (estrés) Acta Neuropathol (2010) 119:

41 Hipótesis de neuroinflamación Acta Neuropathol (2010) 119:

42 Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, ], NNT=

43 Manejo farmacológico En caso necesario En caso de alucinaciones que angus:en al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos. 43

44 Tratamiento farmacológico del delirium, pcte agitado Droga Dosis Beneficios Efectos Adversos, ppales Haloperidol* T 0,5-1mg cada 4hrs vo/im/ sbc/ev* con monitor Poco sedante, poco efecto hemodinámico Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinámico Quetiapina AT 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS Olanzapina AT 2,5-10mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o prn Primera línea: deprivación OH y BZP y antec. Sd Neuroleptico maligno S. Extrapiramidales (EPS) especialmente dosis>3mg. Prolonga QT Sería algo menos EPS, Prolonga QT Prolonga QT >R insulina, prolonga QT, EPS Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea. 44

45 En resumen Problema prevalente Importante mejorar el diagnos:co CAM es buena herramienta de tamizaje Tener especial atención en pacientes de mayor edad, con deterioro funcional previo y deshidratación. Manejo no farmacológico es parte fundamental del tratamiento. Revisar las dosis en el manejo farmacológico. 45

46 Muchas Gracias preguntas? 46

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