EPOC 2018 Dra M S Pilheu FACP Especialista en Medicina Interna Especialista en Neumonología
Definición Patología frecuente, prevenible y tratable. Caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y obstrucción al flujo aéreo debido a anormalidades de la vía aérea/ alvéolos generalmente causadas por exposición a partículas o gases nocivos GOLD 2018
Definición Patología frecuente, prevenible y tratable. Caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y obstrucción al flujo aéreo debido a anormalidades de la vía aérea/ alvéolos generalmente causadas por exposición a partículas o gases nocivos INFLAMACIÓN GOLD 2018
Fisiopatología Inflamación Reparación anormal Autoinmunidad Envejecimiento acelerado
Epidemiología 2017 EPOC 4 causa de muerte 2020 EPOC 3 causa de muerte 3 millones de personas murieron por EPOC en el mundo en 2012 (6%) Se espera que el Número aumente al persistir la exposición a factores de riesgo y el envejecimiento poblacional
Epidemiología Prevalencia PLATINO 8-20% Bold prevalencia global 11,7% EPOC-AR 14,5% (IC 13,4-15,7)
Diagnóstico confirmado por espirometría FEV1/FVC post bd. < 0.7 Si el resultado está entre 0,8 y 0,6 REPETIR GOLD 2018
Diagnóstico confirmado por espirometría Evaluar limitación al flujo aéreo FEV1/FVC post bd. < 0.7 GOLD 2018
Diagnóstico confirmado por espirometría FEV1/FVC post bd. < 0.7 Evaluar limitación al flujo aéreo Historia de exacerbaciones >2, o 1 o más que lleven a internación 0 a 1 (que no lleven a internación) GOLD 2018
Diagnóstico confirmado por espirometría Evaluar limitación al flujo aéreo Historia de exacerbaciones Evaluar síntomas/ riesgo de exacerbaciones FEV1/FVC post bd. < 0.7 >2, o 1 o más que lleven a internación 0 a 1 (que no lleven a internación) Síntomas GOLD 2018
mmrc Disnea
Síndrome clínico con compromiso Pulmonar Extrapulmonar Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854
Pautas de Manejo
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento Farmacológico EDUCAR CHEQUEAR USO
Tratamiento Farmacológico Grupo A Continuar, suspender, rotar de clase Evaluar efecto Un Broncodilatador GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo B LAMA + LABA Síntomas Persisten Un Broncodilatador de acción prolongada LAMA - LABA GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo B LAMA + LABA Síntomas Persisten Dejar con 1 BD solo si no mejora con 2 COMORBILIDADES Un Broncodilatador de acción prolongada LAMA - LABA GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo C LABA + ICS LAMA + LABA Exacerbaciones a repetición LAMA GOLD 2018
Hipótesis: al retirar los ICS en forma controlada el riesgo de exacerbaciones no se modificaría en pacientes EPOC severos - muy severos tratados con Tiotropio + Salmeterol
914 pacientes EPOC GOLD A y B el tto con broncodilatadores de acción prolongada + ICS se retiraron en el 50% En quienes se retiraron los ICS NO se deterioraron Síntomas Función pulmonar Tasa de exacerbaciones Pacientes con eosinófilos > 300 ó >4% se vieron perjudicados al retirar los ICS con mayor número de exacerbaciones
Tratamiento Farmacológico Grupo D LAMA LAMA+ LABA LABA+ICS GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo D Exacerbaciones a repetición LAMA + LABA + ICS Exacerbaciones a repetición/ persisten síntomas LAMA LAMA+ LABA LABA+ICS GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo D Roflumilast (FEV1<50% + Bronquitis crónica) Macrólidos (ex fumadores) Exacerbaciones a repetición Exacerbaciones a repetición LAMA + LABA + ICS Exacerbaciones a repetición/ persisten síntomas LAMA LAMA+ LABA LABA+ICS GOLD 2018
Tratamiento Farmacológico Grupo D Roflumilast (FEV1<50% + Bronquitis crónica) Suspender ICS Macrólidos (ex fumadores) Exacerbaciones a repetición Exacerbaciones a repetición LAMA + LABA + ICS Exacerbaciones a repetición/ persisten síntomas LAMA LAMA+ LABA LABA+ICS GOLD 2018
Triple Terapia LABA + CI VS LABA + CI + LAMA LABA + LAMA VS LABA + CI + LAMA FULFIL TRILOGY TRIBUTE IMPACT
Triple Terapia LABA + CI VS LABA + CI + LAMA FULFIL TRILOGY
Triple Terapia LABA + CI VS LABA + CI + LAMA FULFIL TRILOGY
Triple Terapia LABA + LAMA VS LABA + CI + LAMA TRIBUTE IMPACT
Triple Terapia LABA + LAMA VS LAMA + CI VS LABA + CI + LAMA TRIBUTE IMPACT
2 estudios fase 3 Mepolizumab 100 a 300mg sc cada 4 sem x 1 año EPOC exacerbadores moderados - severos con eosinófilos > 150 al randomizar o 300 el año previo
Cesación Tabáquica La intervención más importante y significativa en el manejo de la EPOC. Reduce la progresión de la enfermedad pulmonar, mejora los síntomas y reduce la mortalidad. Disminuyen los eventos CV y mejora la ateroesclerosis Clinical Approach to Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Disease Rennard S I. Proc Am Thorac Soc, 2005 Vol 2. pp 94 100
Cesación Tabáquica En el Lung Health study 3 los pacientes que dejaban de fumar experimentaron: una reducción del 45% en la mortalidad global los fumadores intermitentes un 30% comparado con quienes continuaban fumando. Las causas de muerte de origen CV 65%. La falla respiratoria 38%. Mismo los fumadores intermitentes se vieron beneficiados.
Oxigenoterapia Mejora la sobrevida, la capacidad de ejercicio, el sueño y las funciones cognitivas. Se debe indicar cuando hay Pa O2 55 mmhg o saturación 88% Pa O2 59% o saturación 89% con Evidencia de cor pulmonale Insuficiencia cardíaca derecha Hematocrito > 55% Su uso debe ser mayor o igual a 16 horas diarias. Si se indicó durante una exacerbación, se debe reevaluar a los 30, 90 días. El objetivo es mantener una saturación mayor al 90% durante el reposo, la actividad y el sueño.
Rehabilitación Programa multidisciplinario diseñado en forma individual para optimizar la performance física y social de los pacientes Se obtiene una mejoría clínica significativa. Debería considerarese en pacientes EPOC con: Disnea Reducida tolerancia al ejercicio Restricccion en sus actividades diarias No hay un punto de corte de función pulmonar para la inclusión. Incluye: Entrenamiento físico Educación Intervenciones psicosociales Consejo nutricional Promoción de adherencia a largo plazo
CHEST 2011; 140(2):331 342
Terapias Intervencionistas Cirugía de reducción de Volumen
Terapias Intervencionistas Cirugía de reducción de Volumen Bullectomía
Terapias Intervencionistas Cirugía de reducción de Volumen Bullectomía Transplante pulmonar
Terapias Intervencionistas Cirugía de reducción de Volumen Bullectomía Transplante pulmonar Intervenciones broncoscópicas: Válvulas endobronquiales Ablación térmica por vapor Coils de Nitinol
Válvulas Endobronquiales En pacientes enfisematosos seleccionados las intervenciones broncoscópicas reducen el volumen pulmonar al fin de la expiración mejorando la tolerancia al ejercicio y la función pulmonar a los 6-12 meses del procedimiento.
NEJM 2015
Paquete de cuidados al alta de EPOC exacerbados reduce readmisiones Educación al paciente durante la internación Plan de acción individual para el manejo de la EPOC al alta Control ambulatorio con neumonólogo al alta
Paquete de cuidados al alta de EPOC exacerbados reduce reinternaciones
Cuidados paliativos en patologías no oncológicas
Cuales son los parámetros de mortalidad a corto plazo en los pacientes EPOC? Dos o + criterios FEV <30% O2 dependiente 1 o + internaciones x exacerbación Insuf cardíaca izquierda Pérdida de peso/caquexia Deterioro Status funcional > 70 años
Si he logrado ver más lejos ha sido porque he subido a hombros de gigantes Isaac Newton 1919-2019