Neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal: el papel de las pruebas de imagen Poster no.: S-0810 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: M. D. Garcia Roa, Á. Salmerón Ruiz, M. J. García Hernández, A. Medina Benítez, X. Manso Caño, A. A. Molina Martín; Granada/ES Palabras clave: Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-0810 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15
Objetivos El trasplante renal es la principal opción de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal terminal. En los últimos años se ha conseguido mejorar la supervivencia tanto del paciente trasplantado como del injerto, gracias a los nuevos fármacos antisupresores y al mejor manejo de las complicaciones a corto plazo. La mayor complicación asociada con la inmunosupresión a medio y largo plazo es la aparición de neoplasias malignas, cuyo riesgo es 100 veces mayor en pacientes con trasplante renal que en la población general. Las principales formas de cáncer originadas después del trasplante renal son los trastornos linfoproliferativos, los carcinomas de piel y labios, el carcinoma hepatocelular y el carcionoma de células renales. El carcinoma en riñones nativos representa hasta el 5% de las neoplasias encontradas en receptores de trasplantes y el riesgo de desarrollar esta patología es 15 veces mayor que en la población normal. Según la OMS, los subtipos principales de neoplasia maligna renal (85-90%), en la población general, son: 1) carcinoma de células claras (80-90%), 2) carcinoma papilar (10-15%), 3) carcinoma de células cromófobas (4-5%). La amplia difusión de las técnicas de imagen, fundamentalmente la ecografía, junto con la TC y RM, ha incrementado el número de casos de carcinoma renal asintomático con diagnóstico incidental. Los objetivos que se pretenden alcanzar con este trabajo son determinar la prevalencia de las neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal previo, atendiendo al subtipo histológico, y valorar la utilidad de las técnicas de imagen en el diagnóstico precoz. Material y método Se realizó un estudio transversal mediante el análisis de 1197 pacientes trasplantados renales desde noviembre del 1979 hasta marzo del 2011, en seguimiento por la consulta de trasplante renal del servicio de Nefrología del Hospital Virgen de las Nieves. Se seleccionaron 17 individuos con tumores renales en riñones nativos. Los pacientes recibieron tratamiento inmunosupresor y no fue registrado ningún caso de abandono de la terapia. En este subgrupo se consideraron las variables edad, sexo y etiología de la insuficiencia renal. Asimismo, se recogió el tipo de diálisis recibida y la duración de este tratamiento (en años), la presencia de enfermedad quística adquirida, el tiempo de aparición del tumor desde el trasplante (en años), las pruebas de diagnóstico por Página 2 de 15
imagen empleadas (ecografía, TC o RM), el diagnóstico anatomopatológico, el estado del paciente en la actualidad y, en los casos de fallecimiento, la causa del exitus. El protocolo de TC que se siguió en los exámenes realizados en nuestro centro constaba de una TC abdominopélvica sin y con contraste intravenoso en fases nefrográfica y tardía. Para el estudio de RM abdominal, en equipo de 1.5 T, se realizaron secuencias potenciadas en T1 en fase y opuesto de fase y Fat-Sat en plano axial, potenciadas en T2 en plano axial y FIESTA en plano coronal y secuencia dinámica tras la administración de gadolino en plano axial a los 20, 60 y 180 segundos y en plano coronal a los 240 segundos postinyección. No se administró contraste intravenoso a los pacientes con insuficiencia renal. Resultados De los 1197 pacientes con trasplante renal que recibieron seguimiento en nuestro centro desde noviembre del 1979 hasta marzo del 2011, 17 desarrollaron lesiones tumorales en riñones nativos (6 mujeres y 11 varones). En uno de estos individuos, se trató de una lesión benigna, angiomiolipoma, mientras que los 16 pacientes restantes presentaron carcinomas renales en sus riñones nativos (1.34% de todos los trasplantados renales recogidos en el estudio). Se identificaron 18 neoplasias malignas mediante el estudio por imagen. Una de las lesiones tumorales fue diagnosticada previamente al trasplante renal. Se observaron dos casos de carcinoma renal bilateral, aunque la confirmación histológica de ambos tumores sólo se dio en uno de estos pacientes. El tiempo medio de aparición de la lesión tumoral desde la realización del trasplante renal fue de 4.8 años. La edad media de los pacientes al diagnóstico de la neoplasia fue de 47.4 años. Todos los enfermos recibieron tratamiento con diálisis por su enfermedad renal terminal, con un tiempo medio de diálisis pretrasplante de 3.48 años. En 12 pacientes (75%) se optó por hemodiálisis, mientras que en los 4 restantes (25%), se eligió la diálisis peritoneal. Se estableció el diagnóstico de enfermedad renal quística adquirida en 8 individuos (50%). Sólo se identificaron 4 casos en los que esta enfermedad estaba presente antes del trasplante renal (no existen datos en relación a este último hallazgo en 3 de los pacientes analizados). La técnica de imagen de elección que permitió el diagnóstico inicial de la neoplasia en riñón nativo fue la ecografía (87.5 %); se detectaron 7 lesiones sólidas, 2 quísticas y Página 3 de 15
1 quística con polo sólido. En un caso el tumor se diagnosticó como quiste asociado a calcificaciones y en otro, como quiste simple. La TC evidenció 11 lesiones sólidas, 1 sólido-quística y 1 quística con polo sólido. Se observó un realce homogéneo tras la administración de contraste intravenoso en 5 tumores, un realce heterogéneo en 4 tumores y en un caso, se apreció la captación del polo sólido de una lesión quística. En 3 pacientes no se administró contraste yodado debido a su insuficiencia renal y en 2 pacientes no se realizó la TC. Del resto de tumores no contamos con datos de ecografía o de TC (estudios realizados en otro centro o imposibilidad para acceder a la historia clínica de los pacientes). La RM permitió la confirmación radiológica de 3 lesiones, identificando en 2 de ellas una señal heterogénea en secuencias potenciadas en T1 y T2 (con aumento de la intensidad de señal por hemorragia) y un realce tras la inyección de gadolino intravenoso, mientras que un tumor mostró una intensidad de señal homogénea con leve realce tras contraste (este último caso, sin confirmación histológica). Sólo 5 tumores presentaron un tamaño mayor de 3 cm mediante la valoración por imagen. El tratamiento de elección fue la nefrectomía radical. La anatomía patológica identificó 13 carcinomas renales de tipo papilar y 4 carcinomas renales de células claras. La mayor parte de los tumores presentó un bajo grado nuclear de Fuhrman (categorías 1 y 2), aunque en 3 casos el informe del patólogo fue de grado 3-4. Se observó infiltración de la cápsula renal, sin diseminación a través de la misma, en dos neoplasias. Un paciente presentó metástasis ganglionares regionales y otro, metástasis pulmonares y pleurales. Tras el estudio de los datos clínicos, se recogieron 4 fallecimientos; dos por neoplasia en riñón nativo, uno por un carcinoma de vulva y otro tras un accidente de tráfico, por lesión de la vena mesentérica superior. Un paciente volvió al tratamiento con diálisis por fracaso de su trasplante renal, mientras que los 11 pacientes restantes fueron valorados como portadores de un injerto renal funcionante. Images for this section: Página 4 de 15
Fig. 1: Ecografía de riñón nativo derecho en corte sagital de paciente con trasplante renal (a) y estudio Doppler-color (b). Imagen ecogénica, sólida, de morfología nodular, con unas dimensiones de 5.3 x 3.5 cm, localizada en polo superor-mesorriñon. Se observa vascularización de dicha lesión. Página 5 de 15
Fig. 2: Ecografía de riñón nativo izquierdo en plano sagital en paciente con trasplante renal (a) y ecografía Doppler-color (b). Se observa un riñón propio de pequeño tamaño con parénquima hiperecogénico y adelgazado. Se identifica un nódulo sólido-quístico en polo superior renal, con diámetro de 1.5 cm. Se detectó flujo arterial en su componente sólido. Página 6 de 15
Fig. 3: TC sin contraste intravenoso (a-b) y tras la administración del mismo en fases nefrográfica (c-d) y tardía (e-f). Se observa una lesión hipodensa, de morfología redondeada y contornos bien definidos en riñón derecho que no experimenta realce significativo tras la administración de contraste intravenoso. Se trató de un carcinoma Página 7 de 15
papilar. Las imágenes ampliadas de dicha lesión en las fases descritas presentan un ROI en su interior que muestra la captación del contraste yodado: b=14.37 UH; d= 13.07 UH; f= 16 UH. Página 8 de 15
Fig. 4: TC sin contraste intravenoso (a-b) y tras la administración del mismo en fases nefrográfica (c-d) y tardía (e-f). Se observa una lesión de 3.5 cm en riñón derecho con pequeña calcificación en su interior, que realza tras el contraste y se muestra discretamente heterogénea en fase nefrográfica y homogénea en fase tardía. Se trató de un carcinoma papilar. Las imágenes ampliadas de dicha lesión en las fases descritas presentan un ROI en su interior que muestra la captación del contraste yodado: b= 36.17 UH; d= 153.89 UH; f= 99.45 UH. Fig. 5: TC sin contraste intravesono (a) y tras la administración del mismo en fases nefrográfica (b) y tardía (c). Lesión sólida de 7 cm en polo inferior de riñón izquierdo con realce heterogéneo tras la inyección del contraste. Se trató de un carcinoma papilar. Página 9 de 15
Fig. 6: TC en fase nefrográfica. Paciente con trasplante renal y carcinoma renal bilateral de tipo papilar. Se identifican dos lesiones sólidas (flechas) localizadas en polo superior de riñón derecho (a) y polo inferior de riñón izquierdo (b). Página 10 de 15
Fig. 7: RM de abdomen mediante secuencia FIESTA en plano coronal en paciente con carcinoma papilar bilateral de riñones nativos. La imagen muestra dos lesiones sólidas localizadas en polo superior de riñón derecho e inferior de riñón izquierdo (flechas). Página 11 de 15
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Fig. 8: RM de abdomen mediante secuencias en plano axial potenciadas en T1 fase (a) y opuesto de fase (b) así como secuencia dinámica tras la inyección de gadolinio intravenoso en plano axial a los 20, 60 y 180 segundos (c, d, e y f). Se observa una lesión en polo superior de riñón derecho con intensidad de señal heterogénea, probablemente por hemorragia (a-b). Asimismo, se aprecia una captación heterogénea del contraste intravenoso con discreto realce (c-f). Se trató de un carcinoma papilar. Página 13 de 15
Conclusiones Varios estudios sugieren que la prevalencia del carcinoma renal es mayor en pacientes que han recibido tratamiento con hemodiálisis y en los riñones nativos de los pacientes con trasplante renal, que en la población general, y que la enfermedad quística adquirida, podría ser un factor de riesgo en pacientes trasplantados; de hecho, algunos autores citan esta patología como el mayor factor de riesgo para las neoplasias de riñones nativos en trasplantados renales, encontrándose en el 70-90% de los pacientes. Se ha observado, en comparación con los pacientes con carcinoma renal y sin trasplante renal, que las neoplasias de riñones nativos en pacientes con trasplante renal son con mayor frecuencia un hallazgo incidental, lesiones multifocales, bilaterales, de bajo estadio T, de menor tamaño, con un bajo grado de Fuhrman. Asimismo, se trata de carcinomas papilares en un gran porcentaje de los casos (hasta en un 40-45%, frente al 10-15% de la población general) y ocurren significativamente a menor edad. Se ha comprobado que la incidencia de tumores multifocales fue sólo mayor en la variante papilar. En general, la amplia difusión de las técnicas de imagen ha aumentado el diagnóstico incidental del carcinoma renal asintomático. La ecografía abdominal es una prueba diagnóstica simple y útil para la detección de este tipo de tumores, aunque no existe consenso sobre la frecuencia óptima con la que deben realizare este tipo de estudios. La TC y la RM permiten una mejor caracterización de las lesiones apreciadas en el estudio ecográfico. Los carcinomas renales de tipo papilar suelen ser más homogéneos y experimentan menor realce tras la inyección de contraste intravenoso, o un realce periférico. Por el contrario, los de células claras presentan mayor captación del contraste y suelen aocial áreas de degeneración quística. En conclusión: - El riesgo de padecer una neoplasia de riñones nativos en pacientes trasplantados renales es mayor que en la población general. - Dos de los factores más importantes que se asocian con este tipo de tumores en los pacientes con trasplante renal son el tiempo de diálisis y la existencia de enfermedad renal quística adquirida. - El carcinoma papilar es el subtipo histológico más frecuente de tumor renal en los pacientes trasplantados. En nuestro estudio, la prevalencia de carcinoma papilar fue del 76.5%. Página 14 de 15
- El seguimiento ecográfico de los pacientes con trasplante renal es una herramienta útil para el diagnóstico de tumores de riñones nativos. - Los hallazgos obtenidos por las diferentes técnicas de imagen son inespecíficos, aunque pueden orientar hacia el diagnóstico del subtipo histológico. Página 15 de 15