Para saber más en ASMA DIAGNOSTICO DEL ASMA El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la que intervienen células y mediadores. Cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo que puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento. CAUSA: Factores de riesgo del asma Genéticos y ambientales: Alérgenos, nutrición, embarazo, parto, lactancia, tabaco, contaminación, Factores desencadenantes: Infecciones víricas, rinitis, sinusitis, alérgenos, tabacos, irritantes, ejercicio, fármacos, alimentos, aditivos. PREGUNTAS CLAVES PARA EL DESPISTAJE DEL ASMA Ha presentado alguna vez pitos en el pecho? Ha tenido tos por las noches? Ha tenido pitos o dificultad respiratoria después del ejercicio? Ha tenido catarros que duran más de 10 días o le bajan al pecho? Ha tenido tos, pitidos, dificultad para respirar en alguna época del año o al tener contacto con animales, o plantas, o en su puesto de trabajo? Ha tomado algún inhalador que le aliviase los síntomas? Tiene algún familiar con asma o alergias? DIAGNOSTICO Se plantea ante determinados síntomas y signos: Sibilancias (predominio espiratorio) Disnea (episódica y variable) Tos seca Opresión torácica. Suele empeorar de madrugada y/o despertar. El inicio de los síntomas suele ser debido a diferentes factores desencadenante La tos puede ser de larga duración y presentarse como único síntoma en 1/3 de lo casos. Y se confirma con pruebas de función respiratoria que demuestras la obstrucción reversible al flujo aéreo, o su variabilidad o hiperreactividad bronquial y con la ayuda de otras pruebas (óxido nítrico exhalado (Fe NO ), Eosinofilia en el esputo -.
Pruebas funcionales Espirometría con PBD Medida del PEF Test de provocación bronquial Mide obstrucción y reversibilidad Obstrucción FEV 1 /FVC 70% Reversibilidad: PBD + si FEV 1 post > 12 % y 200 ml, aunque si es negativa no excluye el diagnóstico Test con corticoides sistémicos: Es positivo si tras 40 mg/24 h/prednisona oral o equivalentes, durante 2-3 s, el FEV 1 o el PEF vuelven a la normalidad. Mide la variabilidad del asma Dos determinaciones del PEF (mañana y noche) en 14 días Variabilidad = (PEF max - PEF min / (PEF max + PEF min )/2) x 100 Si la variabilidad es superior al 20% en tres determinaciones durante una en registro de dos s se diagnóstica asma. Mide hiperreactividad bronquial Test de la carrera libre en menores de 18 años Test de provocación: En laboratorios de función pulmonar con histamina, metacolina o manitol PBD: Prueba broncodilatadora; PEF 1 : Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Síntomas y signos compatibles con asma Espirometría con PBD (Prueba broncodilatadora) Patrón Normal Patrón obstructivo con PBD + (FEV1 12 % y > 200 ml) Patrón Obstructivo PBD - Variabilidad del PEF Óxido Nítrico < 20% 20% < 20% 20% Test de provocación Ensayo terapéutico con glucocorticoides Negativo Positivo Reversibilidad No reversible Óxido nítrico exhalado (Fe NO ) Negativo < 30 ppb Positivo > 30 ppb ASMA (Se confirma el diagnóstico con una buena respuesta al tratamiento) Reevaluar el diagnóstico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015 Documentos www.1aria.com CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN GRAVEDAD. SÍNTOMAS DIURNOS MEDICACIÓN DE ALIVIO SÍNTOMAS NOCTURNOS LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD FUNCIÓN PULMONAR (FEV 1 O PEF% TEÓRICO PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE GRAVE MODERADA No (2 días o menos a Más de 2 días a la Síntomas varias veces Síntomas a diario la ) al día Más de 2 días a la No (2 días o menos pero no Todos los días Varias veces al día por seguidos No más de 2 veces al Más de 1 vez a la Más de 2 veces al mes Frecuentes mes Ninguna Algo Bastante Mucha >80% >80% 60-80% 60% EXACERBACIONES Ninguna 1 o ninguna al año 2 o más al año 2 o más al año Útil para la evaluación inicial de los pacientes y decidir la estrategia de tratamiento inicial. ESCALONES TERAPÉUTICOS ESCALONES TERAPÉUTICOS Escalones 1 2 3 4 5 6 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. DE ELECCIÓN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. OTRAS OPCIONES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. A DEMANDA acción corta bajas Antileucotrieno acción corta bajas + acción larga inhalados a medias bajas + Antileucotrieno acción corta medias + acción larga medias + Antileucotrieno acción corta altas + acción larga Añadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab acción corta Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alérgenos altas + acción larga + glucocorticoides orales Añadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab acción corta Adaptado: GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35
DOSIS Y PRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS CON INDICACIÓN EN EL ASMA SABA FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS/INTERVALO DURACIÓN SALBUTAMOL ICP 100 µg/inh 200 µg/inh/ 4-6 h 3-6 h TERBUTALINA TH 500 µg/inh 500 µg/inh/ 4-6 h 3-6 h SAMA IPRATROPIO ICP 20 µg/inh 40-80 µg/inh/ 6 H 4-8 h LABA LABA + CI ANTILEUCOTRIENOS CROMONAS SALMETEROL FORMOTEROL SALMETEROL-FLUTICASONA FORMOTEROL-BUDESONIDA FUROATO DE FLUTICASONA/ VILANTEROL FORMOTEROL/BECLOMETASONA FLUTICASONA PROPIONATO/ FORMOTEROL ICP 25 µg/inh AH 50 µg/inh ICP 12 µg/inh AH 4,5-9 µg/inh AL 12 µg/inh NL 12 µg/inh ICP 25 S /125 F, 25/250 AH 50/250, 50/500 TH 160 B /4,5 F, 320/9 SP 160/4,5, 320/9 EL 92 FF /22 V µg EL 184 FF /22 V µg NH 6/100 µg/puls, ICP 250/10, 125/5, 50/5 µg/inh 50 µg/ 12 h 12 h 4,5-9 µg/ 12 h 12 h 50/250 -g/12 h 50/500 -g/12 h 4,5/160 -g/12 h 9/320 -g/12 h 12 h 12 h 92-184/22 µg/ 24 h 24 h 6/100 µg/ 12 h 12 h 250/10 µg/12 h 12 h MONTELUKAST 4,5 y 10 mg/v.o. 4-10mg/ 24 h 24 h ZAFIRLUKAST 20 mg/v.o. 20 mg/ 12 h 12 h CROMOGLICATO DISÓDICO 20 mg/ capsula/inh 20 mg/ 6 h 6h NEDOCROMILO SÓDICO ICP 2 mg/inh 8-16 mg/día 6-12 h METILXANTINAS TEOFILINA 100-375 mg v.o. 100-600 mg/24 h 24 h AH: Accuhaler / AL: Aerolizer / NL: Novolizer / HA: Handihaler / ICP: Inhalador de cartucho presurizado / TH: Turbohaler./ SP Spiromax / EL Ellipta / NH Nexthaler / / Inh: inhalación/ v.o.: vía oral / h: horas / µg: microgramos /mg: miligramos. DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS DOSIS BAJA (µg/día) DOSIS MEDIA (µg/día) DOSIS ALTA (µg/día) BUDESONIDA 200-400 401-800 801-1600 FLUTICASONA 100-250 251-500 501-1000 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 200-500 501-1000 1001-2000 BECLOMETASONA EXTRAFINA 100-200 201-400 401-800 CICLESONIDA 80-160 161-320 321-1300 MOMETASONA FUORATO 200-400 401-800 801-1200
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015 MEDICACIONES ACCIÓN Y USO EFECTOS ADVERSOS MEDICACIONES DE CONTROL Son os antiinflamatorias más eficaces No suelen presentar efectos en el asma persistente. secundarios. Que pueden ser Reducen los síntomas, aumentan la candidiasis orofaríngea y disfonía. función pulmonar, mejoran la calidad El uso de cámara de inhalación y el CORTICOESTEROIDES INHALADOS de vida y reducen el riesgo de enjuagar con agua y escupir después (ICS). exacerbaciones o muerte relacionada de la inhalación, reducen los efectos con el asma. Difieren en su potencia secundarios locales. Las altas pero la mayor parte del efecto aumentan el riesgo de efectos beneficioso se observa a bajas. secundarios sistémicos. COMBINACIONES DE ICS Y BRONCODILATADOR AGONISTA BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA (ICS/LABA) MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS CROMONAS ANTI-IGE (OMALIZUMAB). CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS MEDICACIONES SINTOMÁTICAS BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE ACCIÓN CORTA (SABA) ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA) Cuando una de ICS no logra alcanzar un buen control, la adición de un LABA mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones, con mayor rapidez que el aumento de la de ICS. Se dispone de dos pautas de tratamiento: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomático, o bien combinación a bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomático. Fármacos inflamatorios. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las bajas de ICS; Añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA Papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos eficaces que las bajas de ICS. Para pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tratamiento de altas de ICS/LABA El tratamiento de corta duración (5 7 días) de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4 6 horas. Se prefiere el tratamiento con c. orales (OCS) que es igual de eficaz que el i.m. o i.v. para la prevención de las recaídas. Es necesaria una reducción gradual, si se han administrado durante más de 2 s. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor y frecuencia de uso necesarias Uso a largo plazo: ipratropio es una medicación menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio ñadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario. El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones indican que los LABA y los ICS son seguros cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos. Pocos efectos secundarios excepto por la elevación de las pruebas de la función hepática con zileutón y zafirlukast. Los efectos secundarios son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea. Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes, por ejemplo cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma Sequedad de boca o sabor amargo. Adaptado de www.ginasthma.org (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/gina_pocket_spanish2014.pdf)
ASMA. FARMACOS Y SISTEMAS DE INHALACIÓN FÁRMACO DURACCIÓN DE LA ACCIÓN (H) INHALADOR PRESURIZADO (MDI) INHALADORES EN POLVO SECO (IPS) EFECTOS ADVERSOS B 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA) SALBUTAMOL 4-6 TERBUTALINA 4-6 BUTO ASMA ; VENTOLIN, SALBUTAMOL ALDO UNION EFG, SALBUTAMOL SANDOZ EFG EFG 100µg/puls 200 VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/puls, 200 TERBASMIN TURBOHALER 500 µg/puls, 200 FORMOTEROL 12 + SALMETEROL 12 + B 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA BRONCORAL, FORADIL. 12 µg/puls,50 BEGLAN, BETAMICAN, INASPIR, SEREVENT 25 µg/puls, 120 ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN CORTA BROMURO DE IPATROPIO 6-8 ATROVENT 20 µg/puls, 300 CORTICOIDES INHALADOS BRONCORAL AEROLIZER, FORADIL AEROLIZER, FORMOTEROL ALDO UNION EFG, FORMOTEROL STADA EFG, 9 µg/cápsula, 60 OXIS TURBOHALER 4,5 y 9 µg/cápsula, 60 BEGLAN, BETAMICAN, INASPIR, SEREVENT ACCUHALER 50 µg/puls, 60 INHALATOR INGELHEIM 40 µg/cápsula, 60. Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio. Sequedad y mal sabor de boca BECLOMETASONA 12 + BUDESONIDA 12 + FLUTICASONA 12 + CICLESONIDA MOMETASONA FUROATO DE FLUTICASONA / VILANTEROL 24 24 BECLO ASMA, BECOTIDE 50 µg/puls, 200 BECLO ASMA, BECLOFORTE 250 µg/puls, 200 BUDESONIDA ALDO UNION 50, 200 µg/puls, 200 PULMICORT 100 Y 200 µg/puls, 120 PULMICTAN 50 µg/puls, 200 200 µg/puls, 100 OLFEX BUCAL EASY- BREATH 50 y 200 µg/puls, 200 FLIXOTIDE, FLUSONAL, INHALACOR, TRIALONA 50 Y 250 µg/puls, 120 ALVESCO 160 µg/puls, 60 ASMANEX 200 Y 400 µg/puls, 60 COMBINACIÓN DE B2 ADRENERGICOS Y CORTICOIDES BECLOMET EASYHALER 200 µg/puls, 200 BUDESONIDA EASYHALER 100 y 200 µg/puls, 200. 400 µg/puls, 200 MIFLONIDE 200 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas 400 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas. NOVOPULM NOVOLIZER 200 µg/puls, 200. PULMICORT TURBUHALER 100 µg/puls, 200 200 y 400 µg/puls, 100 FLIXOTIDE, FLUSONAL, INHALACOR, TRIALONA ACCUHALER 100 y 500 µg/puls, 60 24 + RELVAR ELLIPTA 92/22 Y 184/22 µg/puls, Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas,
FLUTICASONA PROPIONATO/ FORMOTEROL 12 + FORMOTEROL/BUDESONIDA 12 + SALMETEROL/FLUTICASONA 12 + FORMOTEROL/BECLOMETASONA 12 + FLUTIFORM 50FP/5F 125/5 Y 250FP/10 µg/puls 120 ANASMA, INHALADUO, SERETIDE, BRISAIR, PLUSVENT 25/50, 25/125, 25/250 µg/puls, 120 FOSTER, FORMODUAL 6/100 µg/puls, 120 30 disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma SYMBICORT, RILAST TURBUHALER 4,5/80; 4,5/160; 9/320 µg/puls, 120. DUORESP SPIROMAX 4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 BUFOMIX EASYHALER 4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 ANASMA, INHALADUO, SERETIDE, BRISAIR, PLUSVENT ACCUHALER 50/100, 50/250; 50/500 µg/puls, 60. FOSTER, NEXTHALER 6/100 µg/puls, 120 CONTROL DEL PACIENTE ASMÁTICO Al ser una Enfermedad variable, los pacientes deben de ser evaluados periódicamente para asegurar el control adecuado de la Enfermedad y ajuste del tratamiento, el control lo haremos mediante: Visita de seguimiento Controles espirométricos periódicos CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADOS DE CONTROL SÍNTOMAS DIURNOS BIEN CONTROLADA (TODOS LOS SIGUIENTES) Ninguno o 2 días a la PARCIALMENTE CONTROLADA (CUALQUIERA DE ELLOS EN CUALQUIER SEMANA) >2 días a la MAL CONTROLADA LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES Ninguna Cualquiera Si 3 características de SÍNTOMAS NOCTURNOS/ asma parcialmente Ninguno Cualquiera DESPERTAR controlada MEDICACIÓN DE ALIVIO* Ninguno o 2 días a la >2 días a la CUESTIONARIO VALIDADO ACT ACQ >20 0,75 16-19 1,5 15 No aplicable EXACERBACIONES Ninguna 1 al año 1 en cualquier Útil para el seguimiento de la enfermedad (*) Broncodilatadores de corta duración. ACT Asthma Control Test; ACQ Asthma Control Questionnaire
ACT (ASTHMA CONTROL TEST) 1 En las 4 últimas s cuánto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quería en el trabajo o en la casa? Siempre La mayoría del tiempo Algo de tiempo Un poco Nunca 2 Durante las 4 últimas s con qué frecuencia le ha faltado aire? Más de 1 vez al día 1 vez al día De 3-6 veces por 1-2 veces por Nunca 3. Durante las 4 últimas s con qué frecuencia sus síntomas del asma (pitos, tos, falta de aire o presión en el pecho) le han despertado por la noche o más temprano por la mañana? (Por ) 4 noches o más 2-3 noches 1 noche 1-2 noches en las 4 s previas Nunca 4. En las 4 últimas s con qué frecuencia ha utilizado el inhalador de rescate? 3 o más veces 1 o 2 veces al día 2 o 3 veces por 1 vez o menos por Nunca 5 Cómo diría que ha estado controlada su asma durante las 4 últimas s? Descontrolada Mal controlada Algo controlada Bien controlada Controlada 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos Puntuación: Buen control 20 Parcialmente controlado 16 19 Mal controlado 15 CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA CLASIFICACION DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA LEVE MODERADA GRAVE RIESGO VITAL DISNEA Al andar. Puede estar tumbado Sentado, al hablar En reposo, al hablar HABLA Párrafos Frases entrecortadas Palabras CONCIENCIA Normal o algo Algo disminuida o Disminuida, confuso, Suele estar agitado agitado muy agitado obnubilado FRECUENCIA RESPIRATORIA Aumentada Aumentada >25 rpm MUSCULOS Suele aparecer Habitual, todos. Movimiento Normal ACCESORIOS (intercostales, ECM) Aleteo nasal paradójico Inspiratorias y SIBILANCIAS Espiratorias Inspiratorias y expiratorias expiratorias abundantes y fuertes Silencio auscultatorio abundantes o hipofonesis importante FRECUENCIA CARDIACA <100 lpm 100-120 >120 Bradicardia PEF (ANTES DE BD) >70-80% o >300 ml 50-70% o >150-300 ml 33-50% o <150 ml <33% SaO2 basal >95% 92-95% <92% <90% USO DE B2 Incrementado pero Incrementado pero Incrementado o Abusivo sin AGONISTA DE con respuesta con respuesta abusivo sin respuesta respuesta RESCATE
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Evaluación inicial del nivel de gravedad (Estática) Crisis leve PEF o FEV 1 >70% Crisis moderada-grave PEF o FEV 1 <70% Parada Cardiorrespiratoria inminente Salbutamol 2-4 pulsaciones Oxigeno <40% si SaO 2 <92% Oxigeno En cámara cada 20 min Salbutamol + ipratropio 4 pul c/10-15 m Salbutamol + ipratropio 10-20 pul x min O una NEB Hidrocortisona iv 200mg o Considerar Ventilación mecánica no invasiva Prednisona 20-40 mg vo Considerar intubación endotraqueal Fluticasona 2 pulsaciones c/10-15 min o Budesonida 400 µg NEB /cada 15 m (Pacientes con mala respuesta) Evaluación de la respuesta al tratamiento (dinámica) FEV 1 o PEF c/30 min SatO 2 Clínica INGRESO EN UVI Buena respuesta (1-3 horas) FEV 1 o PEF >60%, estable. Asintomático Mala respuesta (1-3 Horas) FEV 1 o PEF <60% inestable. Sintomático ALTA HOSPITALIZACIÓN Prednisona vo 40-60 mg 7-10 d Oxigeno <40% si SaO 2 <92% Corticoides inhalados y Salbutamol 2,5 mg + ipratropio o,5 mg NEB c/4-6 h Agonistas B2 de acción larga y Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o Medicación de alivio Prednisona 20-40 mg vo c/12h Plan de acción escrito Considerar magnesio iv Concertar cita de control BIBLIOGRAFIA Guía española para el manejo del Asma (GEMA) 2009. http://www.gemasma.com/ Documento de Consenso sobre Asma Bronquial en Andalucía. http://www.neumosur.net/files/consenso_asma.pdf GINA. Global Initiative for Asthma. http://www.ginasthma.org/ Alonso R, Quintano JA, Vázquez J. Guía rápida para el manejo del asma (Semergen)