Asma del Niño Dr. Pedro Astudillo O. Neumólogo-Pediatra Director Jefe Servicio Pediatría Profesor Asistente
Aretaeus, The Cappedocian (Siglo II D.C.) Si después de correr, hacer ejercicios gimnásticos o cualquier otro esfuerzo, la respiración comienza a hacerse dificultosa, eso se llama ASMA
Asma del Niño Importancia del asma en Chile Clasificación y tratamiento Son correctas estas decisiones? En resumen
Asma del Niño Importancia del asma en Chile Clasificación y tratamiento Son correctas estas decisiones? En resumen
Epidemiología del Asma en Chile El asma es la enfermedad crónica Más frecuente de la niñez La que más afecta la calidad de vida Provoca ausentismo escolar El 43,1% de los niños ha presentado sibilancias recurrentes al cumplir un año de edad (Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)
Epidemiología del Asma en Chile De todas las consultas de morbilidad infantil en APS, el 23% es por obstrucción bronquial (Aranda C, Astudillo P et al. OPS, Serie HCT/AIEPI 1998) 16% de las consultas de 5 a 14 años (Vigilancia Epidemiológica, MINSAL 2006) Sexta causa de pérdida de AVISA y primera como causa específica (Estudio Carga de Enfermedad, MINSAL 1996)
Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptons International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998; 351: 1225
Mallol J et al. Rev Med Chile 2007
% Prevalencia de Asma Atópica en Distintos Países Sporik R et al. Thorax 1999 Remes S et al. Acta Paed 1996 Girardi G. Neumol Ped 2003 Penny M et al. Thorax 2001
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Clasificación del Asma en Chile Leve o Episódica Infrecuente Moderada o Episódica Frecuente Severa o Persistente Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group Warner JO & Naspitz CK. Pediatr Pulmonol 1998
Clasificación del Asma
Uso del aerosol presurizado
Uso del aerosol presurizado El aerosol MDI SIEMPRE con aerocámara
El Tratamiento del Asma se Inicia según Grado de Severidad Episódica infrecuente (APS) Salbutamol MDI durante los síntomas Episódica frecuente (APS) Salbutamol MDI según necesidad Terapia de Mantención: Corticoides tópicos MDI, dosis bajas (Budesonida 400 o Fluticasona 250 ug)
Asma: Inicio del Tratamiento Persistente o severa (Nivel 2 rio ) Salbutamol MDI a libre demanda Terapia de mantención Corticoides tópicos MDI dosis más altas (Fluticasona 375-500 o Budesonida 600-800 ug) Combinación fluticasona+salmeterol
Propuesta Actual de GINA para el Manejo del Asma (www.ginasthma.com) Asma Controlada Asma Parcialmente Controlada Asma No Controlada
Asma: Niveles de Control Controlada Parcialmente Controlada No Controlada No persiste ningún síntoma de los que dieron origen al tratamiento Persisten algunos síntomas de los que dieron origen al tratamiento Persiste todos los síntomas que dieron origen al tratamiento
Manejo Según Niveles de Control (www.ginasthma.com) No controlada
Pasos del Tratamiento (www.ginasthma.com)
Flujograma Asma Infantil Paciente con sospecha de Asma Leve o Episódica Infrecuente Moderada o Episódica Frecuente Severa o Persistente Exámenes de diagnóstico Se confirma diagnóstico de Asma por clínica o laboratorio Atención Primaria --------------------- 1) Salbutamol SOS Atención Primaria --------------------- 1) Salbutamol SOS 2) De mantención: Budesonida hasta 400 ug Nivel Secundario --------------------- 1) Salbutamol SOS 2) De mantención: - Budesonida 600-800 ug - Salmeterol+Fluticasona Se clasifica antes de iniciar tratamiento Asma Controlada Asma Parcialmente Controlada Asma NO Controlada Se descarta diagnóstico de Asma Reducir tratamiento al mínimo efectivo Considerar aumento del tratamiento Avanzar en pasos del tratamiento
Asma del Niño Importancia del asma en Chile Clasificación y tratamiento Son correctas estas decisiones? En resumen
182 pacientes, 6-17 a, asma no controlada con ICS 3 tipos de avance, 16 semanas, orden aleatorio Agrega LABA Aumenta ICS Agrega LTRA Parámetros de evaluación de la terapia Exacerbaciones Días de control del asma VEF 1
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Lemanske RF et al, NEJM 2010
Terapia «SMART» Budesonida+formoterol como preventivo y el mismo como rescate en pacientes no controlados con ICS en baja dosis Se ha señalado que SMART resulta más conveniente y ofrece mejoría superior con menores dosis de ICS (Humbert M et al. Allergy 2008) Esta estrategia ya ha sido reconocida por autoridades reguladoras y guías clínicas internacionales (www.ginasthma.com) Mirada crítica (Chapman KR et al. Thorax 2010)
Diseños de los Estudios Evaluados
Conclusiones de la Evaluación Crítica de Terapia «SMART» Chapman KR et al. Thorax 2010 Los resultados del control del asma en los pacientes tratados con SMART son pobres Sólo 17,1% de los pacientes están controlados Uso diario de terapia de rescate (0,92 inh/día) Despertar con síntomas de asma cada 7-10 días (11,5% de noches) Síntomas de asma 54,0% de días 20% tuvo exacerbación severa (promedio 0,22 pacientes/año)
Nivel de Control del Asma con Terapia SMART: meta-análisis n = 5,246 Bateman ED et al. JACI 2010 38% 17% 44% Controlled Partly Controlled Uncontrolled
Terapia Fija vs. SMART por 1 año Efecto en la Inflamación Células en esputo Biopsia de célula endobronquial No hubo diferencias en grosor de la membrana reticular basal, eno, frecuencia de exacerbaciones ni VEF1 Pavord ID et al. JACI 2009
Epidemiología actual del asma infantil en Chile Prevalencia promedio (10-15%) Baja proporción de asma grave Baja tasa de hospitalización Excepcional requerimiento de ingreso a UCI Virtualmente nula mortalidad ESTO NO SIEMPRE FUE ASÍ
Mortalidad por asma en menores de 20 años en Chile y Estados Unidos Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: 91-93
Por qué en Chile la gravedad del Asma ha ido en progresivo descenso? Proporción similar de Asma atópica y Asma no atópica? Cambio genético? Programa nacional de IRA 18 años de uso precoz de esteroides inhalados en lactantes Óptimo manejo de exacerbaciones (536 salas IRA)
Asma del Niño Importancia del asma en Chile Clasificación y tratamiento Son correctas estas decisiones? En resumen
En Resumen El asma del niño es una enfermedad de gran importancia epidemiológica La enfermedad no controlada tiene un evidente impacto en la calidad de vida En el tratamiento del asma, el hito que cambió la vida de los pacientes, fue la aparición de los corticoides inhalados Estos fármacos continúan siendo el pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes
En Resumen El tratamiento actual con CI y LABA es efectivo, seguro y de un relativo bajo costo Habrá un grupo de pacientes que no responden bien a esta terapia, lo que hace necesario que se consideren alternativas: Antagonistas de los receptores de leucotrienos Anticuerpos monoclonales anti-ige Otros
En Resumen Actualmente, no hay evidencia que se puedan obtener mejores resultados en el tratamiento del asma mediante la terapia ICS/LABA guiada por los síntomas momento a momento, respecto a la terapia convencional ICS/LABA monitoreada y ajustada por los médicos.
El mensaje En una enfermedad tan prevalente, el enfoque más importante no es individual sino colectivo In terms of asthma management it is tempting to focus on novel drug therapies; however, the priority should be to undertake research that leads to improvements in the use of existing treatments through public health and primary care initiatives Hancox RJ et al. Respirology 2010 Esta afirmación cobra relevancia al observar los indicadores alcanzados por Chile
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pedroastudillo@vtr.net