Aneurisma de Arteria Hipogástrica: Tratamiento Endovascular.

Aneurisma de Arteria Hipogástrica: Tratamiento Endovascular. Poster no.: S-0521 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Salelles Climent, J. H. García Vila, M. Cifrian Pérez, V. Schröer, L. Grimalt García, A. J. Cano Marquina; Castellon/ES Palabras clave: Arterias / Aorta, Intervencionista vascular, Vascular, Percutáneo, Aspectos técnicos, Aneurismas DOI: 10.1594/seram2014/S-0521 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

Objetivo docente Revisar las peculiaridades de una patología infrecuente, los aneurismas de arteria hipogástrica, así como las dificultades y diversas alternativas en su terapéutica Revisión del tema Los aneurismas aislados de las arterias iliacas son relativamente infrecuentes, con una prevalencia estimada del 0,008 % - 0,03 %. Habitualmente estos aneurismas se dan en el contexto de aneurismas de aorta abdominal. La mayoría de estos aneurismas no presentan clínica, pudiendo cursar con sintomatología por efecto de masa o erosión de las estructuras adyacentes: sistemas gastrointestinal, genitourinario, neurológico o venoso. También pueden presentarse con rotura, embolización distal y trombosis. El tratamiento quirúrgico comporta una elevada morbimortalidad, tanto en los casos urgentes como en la cirugía electiva, debido a las dificultades de acceso a esta zona profunda pélvica y a que suelen darse en pacientes previamente operados. Cuando se presentan en pacientes que han sido intervenidos de aneurisma de aorta abdominal mediante bypass aortobifemoral, se suele ligar la arteria ilíaca externa, por lo que en estos casos, estos aneurismas se rellenan por flujo retrógrado de sus ramas, a través de circulación colateral proveniente de territorio femoral. En el tratamiento endovascular se emplea una combinación de técnicas; endoprótesis, embolización con coils y/o líquidos del saco aneurismático así como de los vasos eferentes. Es necesaria la realización de técnicas de imagen previas al procedimiento, prefereriblemente Angio-TC o en caso de fallo renal o alergia a contrastes yodados de Angio- RM, para evaluar y planificar la intervención. Es útil realizar la planificación teniendo en cuenta una clasificación esquemática de los aneurimas de arterias iliacas, nosotros presentamos una adaptada a la conocida Página 2 de 27

de Sakamoto basada en los hallazgos anatómicos del aneurisma y en las opciones de tratamiento endovascular. Clasificación de los aneurismas de las arterias iliacas, presentando ejemplos de diferentes casos y opciones terapeúticas de los aneurimas de las arterias iliacas internas : Tipo I Aneurisma de Ilíaca interna a suficiente distancia del ostium para permitir una embolización proximal y distal técnicamente seguras. ( Fig. 1 on page 4 y Fig. 2 on page 5 ). También se puede realizar relleno del saco aneurismático con coils seguido de embolización proximal. Tipo II Aneurisma de Ilíaca interna adyacente al ostium, lo que impide una embolización proximal técnicamente segura. ( Fig. 3 on page 6 ). Una alternativa efectiva es la embolización distal del aneurisma seguida de colocación de prótesis cubierta, que funcionalmente equivale a una embolización proximal. ( Fig. 4 on page 7 ) Tipo III a Aneurisma de Ilíaca común, a suficiente distancia del ostium y de la salida de la ilíaca interna, para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta ni a la ilíaca externa. ( Fig. 5 on page 8 ). Tipo III b Aneurisma de Ilíaca común, con afectación de la hipogástrica, a suficiente distancia del ostium para permitir el anclaje de una endoprótesis cubierta sin extensión a la aorta, pero que requiere un anclaje distal en ilíaca externa. ( Fig. 6 on page 9 ). Presentamos un caso que presentaba aneurisma de ilíaca común derecha con afectación de la hipogástrica, con imágenes antes, durante y después del tratamiento endovascular con endoprótesis cubierta, ( Fig. 7 on page 10, Fig. 8 on page 11 Fig. 9 on page 12 y Fig. 10 on page 13 ). Tipo IV Página 3 de 27

Aneurisma de Ilíaca común adyacente al ostium, por lo tanto la reparación endovascular como la quirúrgica debe extenderse a la aorta. ( Fig Fig. 11 on page 14 ) Tipo V Aneurisma de Ilíaca común y/o interna, que se desarrolla, por flujo retrógrado, tras la reparación de un aneurisma aórtico con una prótesis bifurcada. ( Fig. 12 on page 15 ). Presentamos el caso de un paciente de 62 años con aneurisma de la arteria ilíaca común y afectación de la interna izquierda, parcialmente permeable, de 85 mm de diámetro máximo. Se observa también anuerisma de ilíaca común derecha. Antecedente de bypass aorto bifemoral con prótesis de Dacron. ( Fig. 13 on page 16, Fig. 14 on page 17, Fig. 15 on page 18 ). Se efectuó el tratamiento del aneurisma de la arteria iliaca común e interna izquierda, parcialmente permeable, con abordaje percútaneo, guiados por ecografía, realizando embolización del muñón de la arteria hipogástrica así como de las arterias que irrigan retrogadamente el aneurisma utilizando espirales metálicas, espongostan y trombina, con buen resultado técnico sin complicaciones. ( Fig. 16 on page 19, Fig. 17 on page 20, Fig. 18 on page 21, Fig. 19 on page 22 ). El control a los cuatros meses tras tratamiento mostró el aneurisma excluido y de menor tamaño. ( Fig. 20 on page 23, Fig. 22 on page 25 y Fig. 23 on page 25 ). En una minoría de casos se pueden presentar complicaciones y el radiólogo vascular e intervencionista tiene que saber reconocerlas : síndrome postimplantación o postembolización ( febrícula-fiebre moderada, dolor abdominal y moderada leucocitosis y elevación de PCR ), lesión de arteria ilíaca, trombosis de la protésis cubierta, isquemia de mucosa colónica ( en pacientes con exclusión de la arteria mesentérica inferior en el tratamiento de aneurismas de aorta abdominal ) y claudicación glútea. Images for this section: Página 4 de 27

Fig. 1: Esquema de aneurisma arteria ilíaca tipo I. Página 5 de 27

Fig. 2: Embolización distal y proximal de un aneurisma de la arteria ilíaca interna. Izda) Angiografía preembolización muestra un aneurisma de la arteria ilíaca interna y dilatación de la arteria ilíaca común. Dcha) Angiografía postembolización muestra que el aneurisma de la arteria ilíaca interna ha sido excluido completamente. Un aneurisma de la la arteria ilíaca común izquierda fue tratado con colocación de prótesis cubierta 12 meses después. Página 6 de 27

Fig. 3: Esquema de aneurisma de arteria ilíaca tipo II. Página 7 de 27

Fig. 4: Se observa aneurisma de la arteria ilíaca interna izquierda. Fue tratado con embolización distal de las ramas de la arteria ilíaca interna seguido de colocación de prótesis cubierta en la arteria ilíaca común y externa. Izda) Imagen TC MPR Sagital muestra un aneurisma de la arteria ilíaca interna izquierda localizado a corta distancia de la bifurcación de la arteria ilíaca. Centro)Angiografía obtenida después del procedimiento muestra la exclusión del aneurisma. Dcha)Imagen TC MPR Coronal muestra completa trombosis del aneurisma. Página 8 de 27

Fig. 5: Esquema de aneurisma de arteria ilíaca tipo IIIa. Página 9 de 27

Fig. 6: Esquema de aneurisma de arteria ilíaca tipo IIIb. Página 10 de 27

Fig. 7: TC axial antes del tratamiento endovascular, se observa anuerisma de arteria ilíaca común derecha con afectación de la hipogástrica. Página 11 de 27

Fig. 8: Angiografía: aneurisma de arteria ilíaca común derecha con afectación de la hipogástrica. Página 12 de 27

Fig. 9: Mismo paciente que figuras 7 y 8, durante el procedimiento endovascular y colocación de endoprótesis cubierta en arteria ilíaca común y externa derecha, excluyendo al aneurisma conocido. Página 13 de 27

Fig. 10: Mismo paciente que figs 7, 8 y 9, control tras tratamiento - AngioTC 3D: se observa la prótesis cubierta en arteria ilíaca común y externa derecha, con exclusión completa del aneurisma tratado. Resultado técnico satisfactorio, sin complicaciones. Página 14 de 27

Fig. 11: Esquema de aneurisma de arteria ilíaca tipo IV. Página 15 de 27

Fig. 12: Esquema de aneurisma de arteria ilíaca tipo V. Página 16 de 27

Fig. 13: AngioTC MIP Coronal: se observa aneurisma de arteria ilíaca común e interna izda previo al tratamiento. También aneurisma de arteria ilíaca común derecha. Página 17 de 27

Fig. 14: AngioTC MIP Sagital : aneurisma de arteria ilíaca común-interna izquierda previo al tratamiento. Página 18 de 27

Fig. 15: TC axial: aneurisma arteria ilíaca común - interna izquierdo, parcialmente permeable, previo al tratamiento. Página 19 de 27

Fig. 16: Imagen de ecografía doppler color, se observa el aneurisma de la arteria ilíaca común e interna izquierdas, parcialmente permeable. Abordaje percutáneo guiados por ecografía. Página 20 de 27

Fig. 17: Angiografía : tratamiento endovascular mediante embolización con coils y trombina de la arteria hipogástrica y de las arterias que irrigan retrogradamente el aneurisma. Página 21 de 27

Fig. 18: Angiografía : tratamiento endovascular mediante embolización con coils y trombina de la arteria hipogástrica y de las arterias que irrigan retrogradamente el aneurisma. Página 22 de 27

Fig. 19: Angiografía : tratamiento endovascular mediante embolización con coils y trombina de la arteria hipogástrica y de las arterias que irrigan retrogradamente el aneurisma. Buen resultado técnico y ausencia de complicaciones. Página 23 de 27

Fig. 20: Control tras tratamiento. TC Axial: aneurisma de la ilíaca común-interna izquierda excluido, con coils y de menor tamaño. Página 24 de 27

Fig. 21: Control tras tratamiento. Angio TC MIP Axial: aneurisma de la ilíaca comúninterna izquierda excluido, con coils y de menor tamaño. Fig. 22: Control tras tratamiento, (mismo paciente figs. 13-23). Angio TC Reconstrucción 3D : aneurisma de la ilíaca común-interna izquierda excluido, con coils, de menor tamaño. Se observa el aneurisma de la arteria ilíaca común derecha que hemos tratado recientemente. Página 25 de 27

Fig. 23: Control tras tratamiento, ( mismo paciente figs. 13-23 ). AngioTC MIP 3D : aneurisma de la ilíaca común-interna izquierda excluido, con coils, de menor tamaño. Se observa un aneurisma de la arteria ilíaca común derecha que hemos tratado recientemente. Página 26 de 27

Conclusiones El tratamiento endovascular de los aneurismas de arteria hipogástrica es factible, seguro y efectivo. Implica una complejidad técnica que debe contemplarse. Bibliografía -Cynamon J, Marin ML, Veith FJ et al. Endovascular repair of an internal iliac artery aneurism with use of a stented graft and embolization coils. JVIR 1995; 6 : 509-512. -Abderhalden S, Rancic Z, Lachat ML, Pfammatter T. Retrograde hypogastric artery embolization to treat iliac artery aneurisms growing after aortoiliac repair. J Vasc Interv Radiol 2012 ; 23 : 873-877. -Hollis HW, Luethke JM, Yakes WF, Beitler AL. Percutaneous embolization of an internal iliac artery aneurysm: Technical considerations and literature review. JVIR 1994 ; 5: 449451. -Sakamoto I, Sueyoshi E,Hazama S, Makino K et al. Endovascular treatment of iliac artery aneurisms. Radiographics 2005; 25 : 213-227. - Boules TN, Selzer F, Stanziale SF et al. Endovascular managment of isolated iliac artery aneurisms. J Vasc Surg 2006 ; 44 : 29-37. -Pua U, Tan K, Rubin BB et al. Iliac branch graft in the treatment of complex aortoiliac aneurysms : early results from a North American Institution. J Vasc Interv Radiol 2011; 22 : 542-549. -Castaño CH, Escalante E, Domínguez J, Sancho C. Tratamiento de los aneurismas de la arteria ilíaca mediante la colocación de endoprótesis recubierta. Radiología 1999 ; 41 :298-301. Página 27 de 27