Evaluación radiológica de la artritis.

Evaluación radiológica de la artritis. Poster no.: S-0806 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 2 J. I. CERVERA MIGUEL, I. Elía Martínez, P. Nogués Meléndez, 1 1 1 2 B. Cano Garcia, Y. Pallardó Calatayud ; Valencia/ES, Manises/ ES Palabras clave: Sistema músculo esquelético, Radiografía convencional DOI: 10.1594/seram2014/S-0806 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

Objetivo docente - Conocer los hallazgos radiológicos claves de las artropatías más frecuentes, con el uso de la radiología convencional como primer estudio de imagen. - Incluimos la artritis reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas y la artritis séptica, como artropatías inflamatorias, y la osteoartritis como artropatía degenerativa. Revisión del tema INTRODUCCION Ante la presencia de una disminución del espacio articular, debemos ser capaces de diferenciar si se trata de una artropatía degenerativa o inflamatoria. En el primer caso la distribución es asimétrica, con presencia de esclerosis y osteofitos. La enfermedad degenerativa articular u osteoartritis se clasifica en primaria, con afectación de las manos, o secundaria en cualquier articulación, sobre todo rodillas, cadera y columna. En la enfermedad inflamatoria articular existe una disminución del espacio articular simétrica, erosiones y tumefacción de partes blandas. La artritis séptica es predominantemente monoarticular. Dentro de las formas poliarticulares tenemos a la artritis reumatoide (proximal, sin proliferación ósea) y a las espondiloartropatías seronegativas (distal, con proliferación ósea). OSTEOARTRITIS Es la enfermedad articular que con mayor frecuencia ven los radiólogos. Se caracteriza por disminución del espacio articular, esclerosis, quistes/geodas subcondrales y osteofitos, con mineralización normal. Puede existir también erosiones en las articulaciones temporomandibular, acromioclavicular, sacroilíaca y sínfisis de pubis. Tipos: - Primaria: Existe una predisposición familiar y afecta a mujeres de mediana edad. Las manos son la localización más frecuente (IFD, IFP y base del pulgar), con distribución bilateral y simétrica (Fig.1). Existe un subtipo denominado osteoartritis erosiva que solo Página 2 de 32

afecta a las manos. Esta entidad en muy dolorosa y debilitante, con osteoporosis severa y erosiones centrales (Fig. 2). - Secundaria: Su etiología se relaciona con traumatismos u otras entidades como artropatías neuropática o microcristalina. Puede afectar a cualquier articulación, sobre todo rodillas, cadera (Fig.3) y columna. Es importante no confundir la enfermedad degenerativa articular con la hiperostosis esquelética difusa idiopática (HEDI). Este cuadro no es una artropatía sino un trastorno formador de hueso, con osificación de tendones y ligamentos. El espacio discal y/o el espacio articular están preservados. Existe osteofitosis sin esclerosis ni estrechamiento de espacio articular. No se relaciona con traumatismos y no suele ser dolorosa ni incapacitante (Fig. 4 y 5). En algunos pacientes en fases tardías de la enfermedad puede formarse una pseudoartrosis vertebral que frecuentemente está precedida de un traumatismo, que puede ser de carácter leve y pasar desapercibido (Fig. 6). ARTRITIS SEPTICA Ante una artritis inflamatoria monoarticular siempre hay que descartar una artritis infecciosa. En las formas agudas la siembra hematógena es el mecanismo más frecuente. Los microorganismos responsables suelen ser estafilococos o estreptococos. Existen formas de evolución subaguda o crónica si la etiología es fúngica o por micobacterias. En el estudio radiológico se observa engrosamiento de partes blandas periarticulares. En las fases iniciales no aparecen erosiones y aumenta el espacio articular por derrame. Posteriormente disminuye dicho espacio de forma uniforme y podemos visualizar erosiones. Es fundamental el contexto clínico-analítico para el diagnóstico, con presencia de signos inflamatorios, fiebre, leucocitosis, aumento de VSG etc Las localizaciones más frecuentes son: rodilla en niños y adultos, cadera en niños y esqueleto axial en adultos. El estudio mediante RM permite confirmar el diagnóstico, determinar la extensión y detectar la aparición de complicaciones como colecciones organizadas (Fig. 7). Página 3 de 32

ARTRITIS REUMATOIDE Se trata de una artropatía de curso crónico y fluctuante. Afecta a mujeres entre 30 y 60 años con Factor Reumatoide positivo en la mayoría. Tiene una distribución simétrica, proximal y bilateral. Se caracteriza por disminución uniforme de espacio articular, erosiones marginales, osteoporosis, tumefacción de partes blandas, ausencia de formación de hueso y subluxaciones. La localización anatómica en orden decreciente de frecuencia es: manos, pies, rodillas, raquis cervical, hombros y codos. Característicamente respeta el esqueleto axial (excepto la columna cervical). Se afectan las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpo / metatarsofalángicas (MCF y MTF) y carpo (Fig. 8 y 9). Puede evolucionar a alteraciones en la alineación con subluxaciones como desviación cubital de MCF (Fig. 10), deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de IFP y flexión de IFD) y deformidad en Boutonniére (flexión de IFP e hiperextensión de IFD). En AR de larga evolución la artrosis secundaria se superpone con menos esclerosis y osteofitosis, no proporcionales a la disminución del espacio articular. Mediante RM podemos detectar erosiones más precozmente, edema de médula ósea (que precede a las erosiones), derrame articular y sinovitis (los enfermos con sinovitis tienen más riesgo de desarrollar erosiones en 1-2 años) (Fig.11). ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS Son un grupo de espondiloartropatías FR negativo y HLA-B27 positivo, donde incluimos la espondilitis anquilosante, la espondiloartritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la artritis reactiva. Espondilitis anquilosante y espondiloartritis asociada a la EII: Presencia de sindesmofitos marginales y simétricos (caña de bambú). Afectación SI bilateral y simétrica (erosión>esclerosis>fusión). Artritis psoriásica y artritis reactiva: Se observan sindesmofitos no marginales y asimétricos. Afectación SI unilateral o bilateral asimétrica. Afectación distal con Página 4 de 32

erosiones proliferativas, periostitis, entesitis y tumefacción de blandas. Existen formas severas con anquilosis y deformidades mutilantes. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Mas frecuente en hombres con rango de edad entre 20 y 40 años. El 96% de los pacientes son HLA-B27 positivo. Es una artritis de predominio axial (mas osificante que erosiva). La mineralización es normal antes de la anquilosis, con osteoporosis después de la misma. La columna osteoporótica y anquilosada puede sufrir una fractura transvertebral o transdiscal. Existe formación de hueso subcondral antes de la anquilosis, con sindesmofitos (apariencia de "columna de bambú") (Fig. 12), proliferación ósea (apariencia de "vertebra en cuadro") y osificación del ligamento vertebral común posterior (signo de la "daga") (Fig 13). Las erosiones son pequeñas, localizadas y poco prominentes. En los cuerpos vertebrales suelen aparecer en el margen anterior o posterior del platillo vertebral. En fases iniciales se observa como focos de osteítis con edema óseo o realce en RM (lesión de Romanus). Posteriormente se transforman en lesiones escleróticas ( "signo de la esquina brillante"). La participación inflamatoria de los discos intervertebrales se conoce como espondilodiscitis no infecciosa o lesión de Andersson (Fig. 14). En la columna dorsal se pueden afectar también las articulaciones costo-vertebrales (Fig. 15). La evolución es hacia la anquilosis con ausencia de subluxaciones (Fig. 16). La distribución es bilateral simétrica en SI y raquis (progresión ascendente). Otras localizaciones menos frecuentes son caderas (Fig. 17), hombros, rodillas, manos y pies. En la sacroileítis diferenciamos dos tipos de lesiones: Lesiones inflamatorias agudas: - Edema óseo y osteitis. Página 5 de 32

- Sinovitis. - Entesitis. - Capsulitis. Lesiones estructurales: - Esclerosis subcondral. - Erosiones. - Depósito de MO grasa periarticular. - Puentes óseos o anquilosis. Se requiere la presencia de edema óseo (STIR) u osteítis (T1-SG-GD) para cumplir el criterio de "RM positiva para sacroileítis" (Fig. 18). ARTRITIS PSORIÁSICA La artritis puede coincidir con o anteceder a las lesiones cutáneas (10-15% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica). El 60% de los pacientes son HLAB27. Se caracteriza por tumefacción fusiforme de partes blandas ("dedo en salchicha") con mineralización normal. Existe pérdida acentuada de espacio articular, proliferación ósea y periostitis. En las falanges distales, especialmente en el 1º dedo, puede existir esclerosis, entesitis, periostitis y edema de partes blandas ("falanges de marfil). Son características las erosiones en "lápiz en copa" (Fig. 19, 20 y 21). La distribución es bilateral y asimétrica. Afecta a manos (sobre todo articulaciones IFD e IFP), pies, SI y columna toracolumbar (en orden decreciente). Mediante RM podemos valorar la presencia de osteítis, edema de médula ósea, periostitis, sinovitis, entesitis y erosiones. ARTRITIS REACTIVA. Página 6 de 32

Artritis asociada a conjuntivitis y uretritis. Suele existir una infección urogenital o entérica seguida de artritis inflamatoria estéril (rango de edad entre 25 y 30 años). Se observa tumefacción fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxta-articular precoz con restablecimiento de la mineralización normal, pérdida uniforme de espacio articular, proliferación ósea y erosiones mal definidas, similares a la artritis psoriásica. Pueden desarrollar erosiones agresivas con el aspecto de "lápiz dentro de copa". La distribución es bilateral y asimétrica. Afecta a pies, tobillos, rodillas y SI (menos frecuente en manos, caderas y columna). Images for this section: Página 7 de 32

Fig. 1: Rx mano PA. Osteoartritis. Pinzamiento articular, osteofitos y esclerosis subcondral en IF de primer dedo, IFD del segundo e IFP+IFD del tercer dedo. Fig. 2: Rx mano PA y oblicua. Osteoartritis erosiva. Pinzamiento articular, osteofitos y erosión central en la articulación IFD del 2º dedo. Página 9 de 32

Fig. 3: Rx pelvis AP. Osteoartritis. Pinzamiento articular y esclerosis subcondral en cadera izquierda. Página 10 de 32

Fig. 4: TC cervical reconstrucción sagital. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. Calcificación y osificación en la vertiente anterolateral de por lo menos 4 somas vertebrales contiguos. Preservación relativa de la altura de los discos intervertebrales. El paciente presentaba disfagia. Página 11 de 32

Fig. 5: Rx columna dorsal lateral. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. Calcificación y osificación en la vertiente anterolateral de los somas vertebrales, con preservación relativa de la altura de los discos intervertebrales. Radiolucencia lineal entre la osificación y el cuerpo vertebral característico de esta entidad. Página 12 de 32

Fig. 6: TC columna lumbar reconstrucción sagital. Hiperostosis esquelética difusa idiopática con pseudoatrosis vertebral. Antecedente de fractura de barra ósea anterior. Fig. 7: RM sacroilíaca. Axial T2 (a) y axial y coronal T1 FS con Gd (b y c): artritis séptica de sacroilíaca derecha, con realce en ala sacra y absceso en el músculo psoas-ilíaco homolateral. Abscesograma (d) que muestra la colección organizada en el psoas-ilíaco derecho. Página 14 de 32

Fig. 8: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Cambios por artropatía inflamatoria pancarpiana. Página 16 de 32

Fig. 9: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Cambios tardios por artropatía inflamatoria proximal, con anquilosis en carpo. Página 18 de 32

Fig. 10: Rx mano PA. Artritis reumatoide. Alteración en la alineación con subluxación y desviación cubital de MCF. Fig. 11: Rx mano PA (a) sin alteraciones significativas. RM muñeca. Artritis reumatoide precoz. Coronal T1 (b): erosiones en carpo y engrosamiento sinovial. Coronal y axial T1 FS con Gd (c y d): realce de las erosiones y marcado engrosamiento y realce sinovial por sinovitis. Página 19 de 32

Fig. 12: Rx abdomen AP. Espondilitis anquilosante. Presencia de sindesmofitos por osificación de las fibras de Sharpey del anillo fibroso. Página 21 de 32

Fig. 13: Rx abdomen AP. Espodilitis anquilosante. Osificación del ligamento vertebral común posterior (signo de la "daga") Fig. 14: RM columna lumbar y Rx columna lumbar lateral. Espondilitis anquilosante. Sagital STIR (a y b): Foco de edema óseo en el margen anterior del platillo inferior de L3, correspondiente a osteitis (lesión de Romanus activa), junto con hiperseñal en el disco L5-S1 (lesión inflamatoria de Andersson). Rx columna lumbar (c): Focos de esclerosis en márgenes anteriores de L2, L3 y L4 correspondiente a lesión de Romanus inactiva ("shiny corner"). Página 23 de 32

Fig. 15: RM columna lumbar. Sagital T1 FS con Gd. Afectación inflamatoria de articulaciones costovertebrales. Página 24 de 32

Fig. 16: Rx columna cervical lateral. Espondilitis anquilosante. Sindesmofitos, osteoporosis y anquilosis de las articulaciones interapofisarias. Página 25 de 32

Fig. 17: Rx pelvis AP. Espondilitis anquilosante. Pinzamiento articular uniforme en caderas con migración axial. Anquilosis de sacroilíacas. Osificación del ligamento longitudinal posterior y de las inserciones ligamentosas en las tuberosidades isquiáticas (apariencia "barbuda"). Página 26 de 32

Fig. 18: RM sacroilíaca. Sacroileitis. Sagital STIR (a): edema óseo subcondral. Coronal T1 FS con Gd (b): signos de capsulitis (flechas). Axial T1 FS con Gd: realce óseo subcondral (osteitis) y en espacio articular (sinovitis). Página 27 de 32

Fig. 19: Rx mano PA. Artritis psoriásica. Erosiones severas en articulaciones IFD de 2º y 4º dedos y en MCF del 2º, con aspecto de "lapiz en copa" o "copa y platillo". Anquilosis de IFP del 2º dedo. Mineralización normal. Fig. 20: Rx manos PA. Artritis psoriásica. Erosiones severas de predominio en articulaciones MCF de ambos pulgares, con aspecto de "lapiz en copa" o "copa y platillo". Anquilosis en ambos carpos. La presencia de producción de hueso distingue este caso con afectación proximal de la artritis reumatoide. Página 29 de 32

Fig. 21: Rx pies AP. Artritis psoriásica. Erosiones severas en articulaciones IF y MTF, algunas con aspecto de "lapiz en copa". Hallux valgus bilateral. Página 30 de 32

Conclusiones La radiología simple sigue siendo la prueba de imagen principal en la valoración inicial de las artropatías degenerativas e inflamatorias. El diagnóstico específico por imagen se basa en las características morfológicas de la lesión articular y su distribución axial y periférica. Bibliografía Banegas Illescas ME, López Menéndez C, Rozas Rodríguez ML, Fernández Quintero RM. New ASAS criteria for the diagnosis of spondyloarthritis: Diagnosing sacroiliitis by magnetic resonance imaging. Radiologia. 2014;56:7-15. Narváez JA, Narváez J, De Lama E, De Albert M. MR imaging of early rheumatoid arthritis. Radiographics. 2010;30:143-63. Jacobson JA, Girish G, Jiang Y, Sabb BJ. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations. Radiology. 2008;248:737-47. Jacobson JA, Girish G, Jiang Y, Resnick D. Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory conditions. Radiology. 2008;248:378-89. Hermann KG, Althoff CE, Schneider U, et al. Spinal changes in patients with spondyloarthritis: comparison of MR imaging and radiographic appearances. Radiographics. 2005;25:559-70. Sommer OJ, Kladosek A, Weiler V, et al. M. Rheumatoid arthritis: a practical guide to state-of-the-art imaging, image interpretation, and clinical implications. Radiographics. 2005;25:381-98. Karchevsky M, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:119-22. Bennett DL, Ohashi K, El-Khoury GY. Spondyloarthropathies: ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Radiol Clin North Am. 2004;42:121-34. Página 31 de 32

Gupta KB, Duryea J, Weissman BN. Radiographic evaluation of the osteoarthritis. Radiol Clin North Am 2004. 42:11-42. Brower AC. Arthritis: in Black and White. Hardcover. Second edition 1996. Página 32 de 32