Ecografía de alta resolución en la valoración de tumores de partes blandas.

Ecografía de alta resolución en la valoración de tumores de partes blandas. Poster no.: S-1039 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 M. Martínez Hervás, V. de Lara Bendahan, M. D. Moreno 2 1 1 Ramos, J. Vivancos García, M. A. Garcia Sanchez, F. J. Ramos 1 1 2 Medrano ; Sevilla/ES, Bormujos/ES Palabras clave: Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, RM, Tejidos blandos / Piel, Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2012/S-1039 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 40

Objetivo docente - Revisión de la clasificación actual de los tumores de partes blandas, así como de múltiples condiciones que se pueden presentar en la práctica clínica como lesiones palpables de partes blandas pseudotumorales (tumor-like). - Mostrar los hallazgos ecográficos habituales de estas entidades, así como su correlación con otras técnicas de imagen. - Insistir en las ventajas de la ecografía como técnica de imagen de elección en el estudio inicial de pacientes que se presentan con tumoraciones de partes blandas. Revisión del tema Las masas y tumoraciones de partes blandas del tronco y extremidades representan un motivo de consulta frecuente en nuestro medio, pudiendonos encontrar lesiones benignas, malignas así como condiciones no neoplásicas que simulan o se pueden presentar como masas de partes blandas. En este trabajo se va a repasar la clasificación actual de tumores de partes blandas, haciendo énfasis en las entidades más frecuentes, repasando así mismo múltiples entidades que se pueden presentar como lesiones de partes blandas no primariamente tumorales. La clasificación actual de los tumores de partes blandas se resume en la tabla de la figura 1. Página 2 de 40

Fig. 1: CLASIFICACIÓN ABREVIADA DE LA OMS -2002- DE TUMORES DE PARTES BLANDAS Página 3 de 40

LESIONES PSEUDOTUMORALES: 1. COLECCIONES DE LÍQUIDO SINOVIAL: - QUISTES SINOVIALES: Colecciones de líquido revestidas de sinovial y con comunicación con la cavidad articular (fig. 2). Ecográficamente se muestran como lesiones nodulares de bordes bien definidos, con contenido anecoico, o con finos ecos en su interior. A veces se identifican calcificaciones-osificaciones (focos de osteocondromatosis sinovial). Fig. 2: QUISTE SINOVIAL - GANGLIÓN: Lesiones de contenido mixoide-gelatinoso, con conexión con una articulación o con vaina sinovial adyacente. Más frecuentes en muñecas y manos. Página 4 de 40

El aspecto ecográfico es de lesión nodular de bordes bien definidos, normalmente anecoicas (fig.3). Fig. 3: GANGLIÓN. - TENOSINOVITIS: Inflamación de un tendón y su vaina sinovial. Ecográficamente se observa aumento de grosor y alteración de ecoestructura de tendón afecto así como líquido en su vaina tendinosa, a veces de una manera tan evidente que se muestran como hinchazón o tumoración de partes blandas (fig. 4). Página 5 de 40

Fig. 4: TENOSINOVITIS - BURSITIS: Inflamación de una bursa. Ecográficamente se muestra como una colección de bordes bien definidos anecoica, o con finos ecos en su interior, en localización habitual de bursa. 2. LESIONES INFLAMATORIO-INFECCIOSAS: - FLEMÓN/ ABSCESO: Cambios infecciosos en diferente fase evolutiva. En fase flemonosa se observa maracada desestructuración del músculo y partes blandas afectas. En los abscesos se objetiva colección purulenta líquida rodeada de cápsula o bordes relativamente bien definidos con hipervascularización (inflamación). El contenido Página 6 de 40

interno varía desde líquido hiperecogénico a hipoecogénico, pudiendo presentar septaciones y debris en movimiento (remolino) en su interior (fig. 5). Fig. 5: TUMORACIONES DE ORIGEN INFECCIOSO - REACCIÓN-GRANULOMA A CUERPO EXTRAÑO: Cambios inflamatorios del organismo ante la presencia de un cuerpo extraño. La ecografía es una excelente técnica de imagen para identificación de los cuerpos extraños, mostrándose normalmente hiperecogénicos con hipoecogenicidad e hipervascularización periférica en la valoración doppler (inflamación reactiva - reacción a cuerpo extraño) (fig. 6). Página 7 de 40

Fig. 6: REACCIÓN GRANULOMATOSA A CUERPO EXTRAÑO (PUA DE PALMERA) 3. LESIONES TRAUMÁTICAS: - HEMATOMAS: Pueden mostrar aspecto radiológico similar a las neoplasias (importante valorar clínicamente antecedente traumático directo o indirecto). Pueden mostrarse como colecciones expansivas heterogéneas y de bordes mal definidos en modo-b, con evolución a colecciones líquidas mejor definidas y/o resolución (fig. 7). Puede exitir hipermia periférica reactiva en la valoración con doppler. En ocasiones es necesaria la realización de biopsia o valoración histológica para descartar malignidad. Página 8 de 40

Fig. 7: HEMATOMA POSTRAUMÁTICO - COLECCIONES LINFOSEROSAS (SEROMA DE MOREL-LAVALLÉ): Colección subcutánea serosa o serohemática localizada por fuera de la aponeurosis muscular. Se produce por cizallamiento de los tejidos debido a fuerzas tangenciales (p.e. típicamente en partes blandas de muslo-cadera por traumatismo sobre asfalto en accidente de tráfico). Ecográficamente la imagen varía en función del tiempo de evolución. En fase aguda tras el traumatismo se observan cambios en el tejido celular subcutáneo de aspecto inflamatorio (celulitis), con evolución hacia la típica colección inmediatamente superficial a fascia muscular anecoica y de bordes bien definidos (fig. 8). Página 9 de 40

Fig. 8: SEROMA POSTRAUMÁTICO DE MOREL-LAVALLÉE - HERNIAS MUSCULARES: Consiste en la herniación focal de un músculo a través de un defecto ubicado en la fascia que lo envuelve. Ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, especialmente en el compartimiento tibial anterior. La ecografía permite su diagnóstico debido a la valoración dinámica de la zona palpable solicitando al paciente la contracción del músculo afectado (fig. 9). Página 10 de 40

Fig. 9: HERNIA MUSCULAR 4. TUMORACIONES DE LOS ANEJOS CUTÁNEOS: - QUISTE EPIDERMOIDE: También llamado quiste de inclusión. Proliferación de una pared epidérmica dentro de la dermis, con producción de queratina dentro de su luz. En ecografía se muestra como una lesión de bordes bien definidos y finos, con contenido interno de ecogenicidad variable en función de su contenido, con posibilidad de observar capas (fig. 10). No se demuestra vascularización en su interior en la valoración doppler (en la puede existir cierta hiperemia periférica). Página 11 de 40

Fig. 10: QUISTE EPIDERMOIDE 5. ENDOMETRIOSIS: Crecimiento anormal de tejido endometrial funcionante fuera de su localización habitual. Ante la presencia de una lesión nodular de partes blandas en zona de cicatriz quirúrgica ginecológica u obstétrica, con variación de tamaño (con los cambios hormonales de la paciente), habría que pensar en un foco de endometriosis. Ecográficamente se muestran como lesiones de partes blandas hipoecogénicas, con bordes irregulares y con vascularización interna variable (fig. 11). Página 12 de 40

Fig. 11: FOCOS ENDOMETRIÓSICOS EN PARED ABDOMINAL 6. LESIONES VASCULARES: Existen diferentes tipo de afectación vascular que se puede presentar como una tumoración de partes blandas en la exploración, como elongación vascular arterial (normalmente en pacientes con hipertensión arterial), aneurismas y pseudoaneurismas arteriales (fig. 12). Página 13 de 40

Fig. 12: LESIONES PSEUDOTUMORALES DE ORIGEN VASCULAR 7. HERNIAS DE PARED ABDOMINAL: Las herniaciones a través de defectos en la pared abdominal se pueden presentar como masas palpables. Es importante valorar su localización y contenido. Las más frecuentes que se pueden presentar como tumoraciones clínicamente palpables son las hernias inguinales y periumbilicales. La ecografía normalmente es diagnóstica. El aspecto ecográfico dependerá del contenido herniario (fig. 13). Página 14 de 40

Fig. 13: PATOLOGÍA HERNIARIA LESIONES TUMORALES DE PARTES BLANDAS 1. TUMORES ADIPOCÍTICOS: Los tumores adiposos son los más frecuentes del grupo de tumores mesenquimales (debido a la gran incidencia de los lipomas). Los lipomas se localizan habitualmente en el tejido celular subcutáneo. Ecográficamente se muestran como lesiones normalmente hiper o isoecogénicas con bordes bien o mal definidos (no indicando malignidad), con diámetro mayor paralelo a la piel y con finos septos hiperecogénicos en su interior. Con la valoración doppler generalmente no se identifica vascularización (fig. 14). Página 15 de 40

Fig. 14: LIPOMA DE PARTES BLANDAS INTRAMUSCULAR La lipomatosis de nervio o fibrolipoma neural es una proliferación grasa en el interior de un nervio, que se produce más frecuentemente en el nervio mediano (fig. 15). Página 16 de 40

Fig. 15: FIBROLIPOMA NEURAL Los liposarcomas bien diferenciados o lipomas atípicos, son tumoraciones grasas localmente agresivas, con un contenido graso normalmente mayor al 75%. Ecográficamente muestran aspecto de tumoración lipomatosa, normalmente de mayor tamaño y vascularización (fig. 16). Página 17 de 40

Fig. 16: LIPOSARCOMA BIEN DIFERENCIADO El aspecto radiológico de los liposarcomas malignos va a depender del componente graso, mixoide, celular, vascular y de necrosis que pueda presentar (en ocasiones no se consigue demostrar contenido graso con las diferentes técnicas de imagen) (fig. 17). El gran reto desde el punto de vista radiológico es la diferenciación entre lipomas de liposarcomas bien diferenciados. Hallazgos para un diagnóstico a favor de liposarcoma bien diferenciado son: - Crecimiento y/o dolor de la tumoración - Localización profunda - Tamaño mayor a 10 cms Página 18 de 40

- Engrosamiento nodular no adiposo o quístico/ necrótico en su interior - Hipervascularización Fig. 17: LIPOSARCOMA MIXOIDE 2. TUMORES FIBROBLÁSTICOS/ MIOFIBROBLÁSTICOS: Representan un grupo muy numeroso de tumores mesenquimales con componente tanto fibroblático como miofibroblástico. FASCITIS NODULAR: Se suele mostrar como lesión focal nodular de partes blandas de bordes bien definidos, ovoidea o lobulada, hipoecogénica bien superficial o dependiente de fascia muscular profunda (fig. 18). Página 19 de 40

Fig. 18: FASCITIS NODULAR PREESTERNAL MIOSITIS OSIFICANTE: Proceso proliferativo benigno con osificación heterotópica de partes blandas consecuencia de un traumatismo. Ecográficamente mostrará aspectos diferentes en función de la evolución temporal. En la fase precoz puede existir únicamente hipoecogenicidad de las fibras musculares lesionadas, progresando hacia áreas hiperecogénicas pseudonodulares que terminan osificando, fundamentalmente en la perifería de la lesión, donde también puende coexistir hipervascularización. A veces es difícil la diferenciación de esta entidad con lesiones tumorales malignas (como por ejemplo, con osteosarcoma paraóseo), pudiendo ser necesaria la realización de biopsia o exéresis quirúrgica. Este proceso también se puede producir en el tejido graso subcutáneo (fig. 19). Página 20 de 40

Fig. 19: MIOSITIS Y PANICULITIS OSIFICANTE ELASTOFIBROMA DORSAL: Lesión focal tumoral-pseudotumoral que muestra un aspecto radiológico y localización típico (subescapular) originada por microtraumatismo repetido. Ecográficamente se muestra como una lesión de bordes relativamente mal definidos, con ecoestructura heterogénea, globalmente hiperecogénica, con un patrón interno fibrilar (fig. 20). Página 21 de 40

Fig. 20: ELASTOFIBROMA DORSAL FIBROMATOSIS: Grupo de lesiones proliferativas de partes blandas, que pueden ser superficiales (fasciales) o profundas (músculoaponeuróticas). Dentro de las superficiales destacamos las fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren) y plantar (enfermedad de Ledderhose). Se muestran como lesiones nodulares hipoecogénicas, con morfología alargada y bordes no bien definidos, de localización superficial, afectando a la fascia plantar o palmar, sin componente de necrosis ni calcificación (fig. 21). Estas lesiones pueden mostrar hipervascularización en su fase proliferativa (sintomática). Las fibromatosis musculoesqueléticas profundas, como el tumor desmoide, suelen mostrar un mayor tamaño, crecimiento rápido y un comportamiento más infiltrativo y agresivo. Página 22 de 40

Fig. 21: FIBROMATOSIS PLANTAR HEMANGIOPERICITOMAS: Son lesiones tumorales de localización periférica, que afecta más frecuentemente a adultos de mediana edad, con aspecto radiológico inespecífico, de ecoestructura heterogénea, con áres hipo e hiperecogénicas, pudiendo mostrar componente quístico- hemorrágico (fig. 22). Página 23 de 40

Fig. 22: HEMANGIOPERICITOMA FIBROSARCOMAS: Lesiones expansivas heterogéneas (áreas hipo e hiperecogénicas), pudiendo mostrar focos de calcificación u osificación, relativamente hipovasculares, a veces con formación de pseudocápsula y con tendencia a la invasión de estructuras adyacentes (fig. 23). Página 24 de 40

Fig. 23: FIBROSARCOMA 3. TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS: TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE LA VAINA TENDINOSA: También llamada tenosinovitis nodular localizada. Segundo tumor más frecutente de la mano (tras los gangliones). ece como una lesión nodular hipoecogénica, normalmente homogénea, en contacto con un tendón, de lento crecimiento, pudiendo producir erosión ósea. Con el estudio doppler se puede demostrar vascularización interna o periférica (fig. 24). Página 25 de 40

Fig. 24: TUMOR DE CÉLULAS GIGANTE DE VAINA TENDINOSA HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMÓRFICO (SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO): La mayoría de tumores que en el pasado se consideraban histiocitomas fibrosos malignos deben ser considerados actualmente como fibrosarcomas (fig. 25). Página 26 de 40

Fig. 25: HISTIOCITOMA FIBROSA MALIGNO 4. TUMORES DE MÚSCULO-LISO: ANGIOLEIOMIOMA: tumor benigno de músculo liso, de localización subcutánea, de crecimiento lento, de bordes bien definidos, hipoecogénica y con moderados signos de vascularización en su interior (fig. 26). Página 27 de 40

Fig. 26: ANGIOLEIOMIOMA 5. TUMORES PERICÍTICOS (PERIVASCULARES): TUMOR GLÓMICO: lesión infrecuente que se localiza habitualmente en zonas acras (típica localización subungueal). Típicamente son dolorosos ante estímulos como el frío, presión o cambios de temperatura. Histológicamente corresponde a una proliferación de células glómicas entremezcladas con vasos capilares. Ecográficamente se muestra como una lesión hipoecogénica, alargada y con importante vascularización en el estudio doppler (fig. 27). Página 28 de 40

Fig. 27: TUMOR GLÓMICO SUBUNGUEAL 6. TUMORES DE MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Los rabdomiomas son tumoraciones infrecuentes, que se dividen entre rabdomiomas cardiacos y extracardiacos. El rabdomiosarcoma es indistinguible radiológicamente de otros tipo de sarcomas. 7. TUMORES VASCULARES: HEMANGIOMAS y MALFORMACIONES VASCULARES: Son los hamartomas de partes blandas benignos más frecuentes. Ecográficamente se suelen presentar como lesiones de bordes mal definidos, con ecoestructura marcadamente heterogénea, y Página 29 de 40

que a veces contienen áreas internas pseudoquísticas, así como flebolitos (que se manifiestan como imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior) (fig. 28). Pueden tener un casquete hiperecogénico (graso) en la periferia de la lesión. Se debe realizar un estudio complementario con RM para valorar su completa extensión (a veces más amplia que la observada en ecografía). Fig. 28: HEMANGIOMA DE PARTES BLANDAS 8. TUMORES OSTEO-CONDRALES: El condroma es el tumor representativo de los tumores osteo-condrales benignos, siendo el osteosarcoma de partes blandas y condrosarcoma mesenquimatoso los tumores malignos de este grupo. El aspecto ecográfico va a variar en función de su componente matriz ósea, hemorragia o necrosis (figs. 29, 30 y 31). Página 30 de 40

Fig. 29: OSTEOSARCOMA CONVENCIONAL CON MASA DE PARTES BLANDAS Página 31 de 40

Fig. 30: OSTEOSARCOMA EXTRAESQUELÉTICO Página 32 de 40

Fig. 31: CONDROSARCOMA DE PARTES BLANDAS 9. TUMORES NEUROGÉNICOS: Son tumoraciones no incluidas en la actual clasificación de la OMS. SCHWANOMAS (neurilemomas): Son tumores benignos de la vaina nerviosa. En ecografía muestran un aspecto relativamente característico, con una forma fusiforme, de bordes bien definidos, hipoecogénico, con conexión a un nervio periférico (entrada y salida de un nervio) (fig. 32). También pueden contener diminutos pseudoquistes en su interior. Normalmente están bien vascularizados típicamente sin áreas necróticas, a diferencia con los schwanomas ancianos, que pueden presentar áreas de trasformación quística interna. Página 33 de 40

Fig. 32: SCHWANOMA NEUROFIBROMAS: Tumores bien delimitados, liso, localizado sobre un nervio periférico, en forma de huso, con una típica forma en capas (signo de la diana). A diferencia con los schwanomas presentan muy escasa vascularización (fig. 33). Los neurofibromas multifocales o plexiformes son una variante que puede ocurrir en la neurofibromatosis tipo 1. Página 34 de 40

Fig. 33: NEUROFIBROMAS EN PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 TUMOR MALIGNO DE NERVIO PERIFÉRICO: Puede mostrar un aspecto variable, desde tumoraciones bien definidas a grandes masas infiltrativas. Normalmente existen áreas de necrosis, hemorragia y calcificaciones, que confieren un aspecto heterogéneo (fig. 34). Página 35 de 40

Fig. 34: TUMOR MALIGNO DE NERVIO PERIFÉRICO 10. TUMORES DE DIFERENCIACIÓN INCIERTA: Este grupo incluye tumores sin una clara diferenciación celular. El SARCOMA SINOVIAL es el cuarto tipo de sarcomas de partes blandas en frecuencia. Es un término equívoco ya que no se origina de células sinoviales. La localización es paraarticular, generalmente cerca de tendones, bursas o cápsulas articulares (fig. 35). Ante una masa de partes blandas sólida, lobulada, paraarticular, altamente vascularizada, particularmente si calcificada (30%), en un miembro inferior de un paciente joven, hay pensar en que pueda tratarse de un sarcoma sinovial. Página 36 de 40

Fig. 35: SARCOMA SINOVIAL 11. LINFOMAS: El tejido subcutáneo puede ser el sitio primario de asentamiento de linfomas periféricos de células T (no Hodgkin). El linfoma de células T subcutáneo puede presentarse clínicamente como una celulitis o cambios inflamatorios. En ecografía se puede presentar con un importante aumento de la ecogenicidad e inflamación de los lóbulos de la grasa, con mala diferenciación entre la piel y el tejido subcutáneo (fig. 36). Página 37 de 40

Fig. 36: LINFOMAS DE PARTES BLANDAS 12. METÁSTASIS: Metástasis de carcinoma, sarcomas o melanomas son normalmente hipoecogénicas, de bordes discretamente mal definidos y con ecoestructura heterogénea. En el estudio doppler suelen presentar moderada-significativa hipervascularización (fig. 37). Página 38 de 40

Fig. 37: LESIONES METASTÁSICAS EN PARTES BLANDAS Conclusiones La ecografía debe ser la técnica de imagen de elección en la valoración inicial de un paciente con una masa o tumoración de partes blandas, por sus múltiples ventajas (accesibilidad, precio, no uso de radiaciones ionizantes, contacto directo con el paciente ). Es fundamental el conocimiento de los diferentes tipos de tumores y pseudotumores que se pueden presentar como "masas" de partes blandas, así como de la clasificación actual, y de las principales características ecográficas, radiológicas, incluso, clínicas de las mismas. También es importante reconocer las limitaciones de la ecografía (como por ejemplo en masas de gran tamaño, de localización profunda, ), y de la radiología en Página 39 de 40

general (imposibilidad en muchos casos de caracterizar la masa a estudio), para decidir la actitud más correcta en cada caso de manera individualizada (necesidad de estudios radiológicos adicionales o de estudio histológico en lesiones de naturaleza incierta o probablemente malignas). Página 40 de 40