Diagnóstico, clasificación y complicaciones del atrapamiento femoroacetabular

Diagnóstico, clasificación y complicaciones del atrapamiento femoroacetabular Poster no.: S-0834 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. Arias Ortega, C. I. Lopez Lafuente, J. L. Venegas 2 3 2 Hernandez, J. J. Cortes Vela, J. C. Garcia Nieto, J. Gonzalez2 1 2 Spinola San Gil ; AlcáZar De San Juan/ES, Alcazar de San 3 Juan/ES, Alicante/ES Palabras clave: Patología, Procedimiento diagnóstico, Músculoesquelético hueso, Sistema músculo esquelético, Anatomía, Radiografía convencional DOI: 10.1594/seram2014/S-0834 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

Objetivo docente Describir la anatomía normal de la articulación femoroacetabular para poder valorar la presencia de pinzamiento femoroacetabular. Analizar los diferentes tipos de pinzamiento femoroacetabular y sus complicaciones. Revisión del tema El atrapamiento femoroacetabular (AFA) es una entidad relativamente reciente que ha sido denominada también como pinzamiento femoroacetabular, síndrome del borde acetabular o atrapamiento cervicoacetabular. El atrapamiento femoroacetabular consiste en un contacto prematuro entre la cabeza-cuello femoral y el acetábulo que puede ocasionar una artrosis precoz en la cadera Fig. 1 on page 7. Se caracteriza por afectar a pacientes jóvenes, preferentemente entre los 20 y 40 años y se estima que tiene una prevalencia de aproximadamente el 10-15%. HALLAZGOS CLÍNICOS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Los pacientes refieren dolor inguinal con la rotación de la cadera en sedestación, durante o tras la realización de ejercicio físico. También pueden presentar dolor troncantéreo con irradiación a la cara externa del muslo. No obstante, suelen debutar primero con una limitación del movimiento, que se manifiesta en la exploración física con: Movimiento disminuido a la flexión y rotación interna de la cadera. Signo de Drehmann positivo: al flexionar la cadera a 90º activa o pasivamente en decúbito supino, la cadera realiza una rotación externa para evitar el pinzamiento doloroso. En caso de atrapamiento anterior: rotación interna con adducción forzosa dolorosa en flexión a 90º de la cadera. En caso de atrapamiento posterior: rotación externa en extensión completa de la cadera dolorosa. ESTUDIO DE RADIOLOGÍA SIMPLE Página 2 de 24

La radiología simple permite no solo valorar la existencia de atrapamiento femoroacetabular sino descartar la presencia de otra patología que cause el dolor en la cadera como artrosis, artritis o necrosis. Para el estudio básico de sindrome femoracetabular se deben realizar dos proyecciones radiológicas, una anteroposterior y otra axial de Johnson o en su defecto de Dunn-Rippstein, intentando evitar la colocación de protectores gonadales en el estudio inicial. Para poder valorar correctamente la existencia de atrapamiento deben cumplirse estrictamente los parámetros referidos a continuación, de lo contrario, habrá que valorar con cautela los hallazgos. Proyección pélvica anteroposterior Fig. 2 on page:se 7 coloca al paciente en decúbito supino con las piernas en 15º de rotación interna ya que permite una mejor visualización de la porción lateral de la unión de la cabeza y el cuello femoral al compensar la anteversión femoral. La distancia del foco a la película debe ser de 1,2 m y el rayo debe dirigirse al punto medio de la línea que une el borde superior de la sínfisis púbica con la línea que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores. Proyección axial de Johnson con rayo horizontal Fig. 3 on page se 8. coloca la pierna con rotación interna, con una distancia del foco a la película de 1,2 m, y con el rayo dirigido al pliegue inguinal a 45º de angulación con respecto al eje de la pierna. Proyección axial de Dunn-Rippstein: flexión a 45º de la cadera para identificar alteraciones morfológicas de la porción anterior de la unión de la cabeza y cuellos femorales. Como proyecciones adicionales se puede optar por: - Proyección de falso perfil de Lequesne y de Séze: para cuantificar el exceso de cobertura anterior y valorar la porción posteroinferior de la cadera en caso de sospechar lesiones de contragolpe. - Proyección lateral pura: permite valorar el grado de inclinación pélvica, de modo que una inclinación neutra es aquella con un ángulo de 60º entre la horizontal y la línea que conecta el borde superior de la sínfisis púbica y el promontorio sacro. Debemos tener en cuenta que la proyección anteroposterior centrada en caderas tiende a sobreestimar el atrapamiento acetabular, de modo que los parámetros que definen cada tipo solo deben valorarse en la proyección anteroposterior centrada en pelvis. Página 3 de 24

CLASIFICACIÓN DEL ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR (Figura 4) AFA TIPO PINCER: El atrapamiento tipo pincer es más frecuente en mujeres de edad media (aproximadamente 40 años). Está casado por una alteración en la morfología acetabular de forma que existe una sobrecobertura acetabular de la cabeza y el cuello femoral que puede ser focal o difusa. - Sobrecobertura acetabular difusa: en la radiografía de pelvis anteroposterior en la cadera normal la línea de la fosa acetabular debe quedar situada lateral a la línea ilioisquiática de modo que podemos encontrar dos tipos: - Coxa profunda: la línea de la fosa acetabular sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática Fig. 5 on page 8 - Protrusión acetabular: la línea de la fosa acetabular y el margen medial de la cabeza femoral sobrepasan la línea ilioisquiática Fig. 6 on page 9. Para valorar si existe sobrecobertura acetabular se puede calcular el índice acetabular y el índice de extrusión. - El índice acetabular es el ángulo entre la horizontal y la línea que une el extremo medial del acetábulo con su borde lateral. En los dos tipos de sobrecobertura acetabular difusa este ángulo es 0 o negativo Fig. 7 on page 10. - El índice de extrusión corresponde al porcentaje de cabeza femoral que no esta cubierto por el techo acetabular, de modo si hay sobrecobertura acetabular difusa es inferior al 25% Fig. 8 on page 11. - Sobrecobertura acetabular focal: en la proyección anteroposterior de pelvis de la cadera normal la línea acetabular anterior debe quedar situada medial a la línea acetabular posterior Fig. 9 on page 12. Dependiendo de la configuración que adopten las líneas acetabulares la sobrecobertura acetabular focal puede ser clasificada en dos tipos: - Sobrecobertura anterior (retroversión acetabular craneal o retroversión acetabular focal anterior): la línea del borde anterior acetabular se extiende lateralmente hasta cruzar y superponerse a la línea acetabular posterior, configurando un dibujo en "8" o "signo del cruce" Fig. 10 on page 13. Página 4 de 24

- Sobrecobertura posterior: en la cadera normal la línea acetabular posterior, que es aquella que surge del borde inferior acetabular, pasa por el centro de la cabeza femoral, de modo que cuando se extiende medialmente estaríamos ante una pared posterior deficiente (que se asocia a sobrecobertura anterior y displasia) y cuando se extiende lateralmente ante una prominencia o sobrecobertura posterior (que se asocia a coxa profunda o protrusión acetabular) Fig. 10 on page 13. AFA TIPO CAM: El atrapamiento femoroacetabular tipo cam es más frecuente en varones jóvenes (media aproximada de 32 años). Está causado por una alteración en la morfología de la unión de la cabeza y el cuello femoral, que adquiere una configuración anómala prominente o giba, condicionando un choque repetido de la giba con el cartílago del acetábulo que puede llegar a erosionarse, laminarse e incluso fisurarse siendo infrecuente que altere su espesor. La giba puede localizarse en la pared lateral dando lugar a una morfología en "empuñadura de pistola" visible en la radiografía anteroposterior de pelvis, o en la pared anterosuperior visible en la proyección axial de Johnson Fig. 11 on page 14. La formación de la giba femoral puede ser tanto de causa idiopática como ser secundaria a una epifisiolisis subclínica, a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes o fracturas. El grado de giba femoral puede estimarse con: - Ángulo #: ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el punto donde comienza la giba en la cabeza femoral, siendo anormal si es superior a 50º Fig. 12 on page 15. - Offset: distancia entre el margen superior del cuello y la cabeza femoral en la proyección axial de Johnson, que sugiere atrapamiento femoroacetabular tipo cam cuando es inferior a 8 mm Fig. 12 on page 15. Otras causas de atrapamiento femoroacetabular tipo cam son: - Retroversión femoral primaria o postraumática: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el eje bicondileo posterior del fémur distal, que solo puede ser calculado mediante tomografía computariazada y que es normal si es inferior a 15º Fig. 13 on page 16. - Coxa vara: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el eje de la diáfisis femoral, que en pacientes con coxa vara está disminuido, inferior a 125º Página 5 de 24

Ambos tipos de atrapamiento femoroacetabular, pincer y cam, pueden superponerse Fig. 14 on page 17. ESTUDIO CON RM O ARTRO-RM En aquellos pacientes con signos en la radiología simple indicativos de atrapamiento femoroactebular, ya sea tipo pincer o cam, la resonancia magnética (RM) y la artro-rm nos permite valorar las posibles complicaciones de un choque repetido entre la cabezacuello femoral y el acetábulo como lesiones del labrum o del ligamento Fig. 15 on page 18. En nuestro centro el procedimiento utilizado para realizar las artro-rm consiste en la introducción de 15 a 18 cc de contraste articular (0,1ml de gadolinio diluido en suero fisiológico en una jeringa de 20 cc), con guía ecográfica en el receso articular anterior, que se muestra anecoico Fig. 16 on page 19. Las secuencias de artro-rm que se realizan son: T1 con saturación grasa en los gres planos, secuencia vibe 3D axial y secuencia STIR coronal. COMPLICACIONES Las posibles complicaciones que pueden surgir de unchoque repetido entre la cabezacuello femoral y el acetábulo se valoran mejor con la artro-rm y en su defecto con la RM, ya que permite visualizar los contornos óseos, las lesiones cartilaginosas y las partes blandas adyacentes. - Lesión del labrum acetabular: el atrapamiento femoroacetabular tipo pincer o cam condiciona en fases iniciales una lesión del labrum acetabular y una consecuente osificación reactiva que va a agudizar el atrapamiento Fig. 15 on page 18. - Os acetabuli: fractura o desprendimiento de la osificación prominente del margen acetabular superior por el continuo choque entre el acetábulo y la cabeza-cuello femoral Fig. 17 on page 20. - Hernia sinovial: focos radiolúcidos de 3-15 mm con fino margen esclerótico, que se localizan en el margen anterosuperior y proximal del cuello femoral Fig. 18 on page 21. Página 6 de 24

- Quiste paralabral: lesiones quísticas de tamaño variable, más frecuentes en caderas displásicas. Es un signo secundario de ruptura específico de ruptura labral Fig. 19 on page 22. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento quirúrgico del atrapamiento femoroacetabular es disminuir el choque de la cabeza-cuello femoral con el acetábulo, de modo que la cadera pueda movilizarse libremente. Se puede optar por una osteotomía del borde acetabular o de la giba y menos frecuentemente por una osteotomía periacetabular, siendo los resultados prometedores Images for this section: Fig. 1: Evolución en dos años de un atrapamiento femoroacetabular tipo cam que ocasionó una artrosis precoz en un paciente de los 26 a 28 años. Fig. 2: Proyección anteroposterior de pelvis en paciente con pinzamiento femoroacetabular tipo cam. Página 7 de 24

Fig. 3: Proyección axial de cadera. Fig. 4: Clasificación del pinzamiento femoroacetabular. Página 8 de 24

Fig. 5: AFA tipo pincer. Coxa profunda. Página 9 de 24

Fig. 6: AFA tipo pincer. Protrusión acetabular. Página 10 de 24

Fig. 7: Cálculo del índice acetabular (IA) en el AFA tipo pincer. Página 11 de 24

Fig. 8: Cálculo de la extrusión acetabular en el AFA tipo pincer. Página 12 de 24

Fig. 9: Localización normal de las lineas acetabulares. Página 13 de 24

Fig. 10: AFA tipo pincer. Sobrecobertura difusa anterior y posterior. Página 14 de 24

Fig. 11: AFA tipo cam. Presencia de giba o "empuñadura de pistola". Página 15 de 24

Fig. 12: Cálculo del ángulo alfa y offset femoral en proyección axial. Página 16 de 24

Fig. 13: Valoración de la presencia de anteversión femoral como posible causa de AFA tipo cam. Página 17 de 24

Fig. 14: AFA mixto: tipo pincer y cam. Página 18 de 24

Fig. 15: Artro-RM. Imagen coronal. Fractura del labrum como complicación de un AFA. Página 19 de 24

Fig. 16: Introducción de contraste intraarticular (gadolinio diluido) con guía ecográfica para la realización de artro-rm. Página 20 de 24

Fig. 17: Os acetabuli como complicación de un AFA tipo cam. Página 21 de 24

Fig. 18: RM axial. Hernia sinovial en el cuello femoral como complicación de un AFA. Página 22 de 24

Fig. 19: RM de caderas, secuencias eco de gradiente axial y stir y eco de gradiente coronales, con quiste paralabral asociado a rotura labral en paciente con AFA tipo cam. Página 23 de 24

Conclusiones La radiología simple permite valorar la presencia de atrapamiento femoroacetabular, que ocasiona una artrosis precoz en pacientes jóvenes por choque repetido de la cabezacuello femoral y el acetábulo. Se clasifica en dos tipos, pincer o cam, dependiendo del origen de la alteración morfológica. La Rm o artrorm de caderas permite una mejor valoración de las complicaciones secundarias. Bibliografía - M. Tannast, K. A. Siebenrock, S. E. Anderson. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber. Radiología. Actualización. 2008;50:271-84. - Helms, Major, Anderson, Kaplan, Dussault. RM Musculoesquelética. editorial MARBAN. 2011. Capítulo 14. Página 24 de 24