Atlas radiológico de patologia duodenal por TC Poster no.: S-0114 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Eisman Hidalgo, Y. Núñez Delgado, E. Titos Vilchez; Granada/ ES Palabras clave: Intestino delgado, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-0114 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12
Objetivos Describir y conocer los hallazgos que con mayor frecuencia son observados en la patología duodenal por tomografía computarizada y realizar un diagnóstico diferencial de las mismas. Material y método Revisión de casos de TC abdominopélvico en los que se ha visualizado patología duodenal, realizando una descripción sobre las distintas patologías y entidades más frecuentes. Resultados Dentro de los casos revisados, destacan: 1.La presencia de divertículos duodenales: como imágenes extraluminales paraduodenales, comunicadas por el cuello del diverticulo (fig.1). En el caso de la diverticulitis, el divertículo se acompañará de engrosamiento parietal, rarefacción de la grasa adyacente, y la presencia de absceso o neumoperitoneo en la diverticulitis perforada. 2.Los lipomas duodenales se identifican como lesiones intraluminales de densidad grasa (fig.2), normalmente asintomáticos, aunque si adquieren gran tamaño, pueden ocasionar obstrucción debido a la ocupación de la luz intestinal o invaginación. 3.El engrosamiento parietal de causa inflamatoria más frecuente es la del ulcus duodenal, que asienta normalmente en el bulbo. En éste caso en la TC se puede observar engrosamiento parietal captante acompañada de cambios inflamatorios en la grasa adyacente, hematoma mural, sangrado activo y retro o neumoperitoneo en caso de perforación (fig.3). En otros casos se puede observar engrosamiento parietal con estenosis de la luz y obstrucción al vaciamiento gástrico. 4.Dentro de los tumores malignos primarios destaca por su elevada frecuencia el adenocarcinoma, el cual constituye hasta el 90% de las lesiones malignas detectadas en el duodeno, y hasta el 50-70% de los adenocarcinomas del intestino delgado. Página 2 de 12
Este tumor normalmente aparece como una masa sólida intraluminal o parietal, con o sin extensión extramural, que ocasionan un engrosamiento asimétrico e irregular de la misma (fig.4), así como ictericia obstructiva si se localizan en la región ampular. Además es frecuente la presencia de adenopatías e invasión de la grasa mesentérica regional. Otros tumores primarios lo constituyen los linfomas, los tumores carcinoides y los leiomiosarcomas. 5. El duodeno también puede verse afectado por extensión de tumores vecinos, siendo los más frecuentes los de estómago, colon transverso, páncreas, vesícula, hígado y riñón derecho (fig.5). 6.Las fístulas aortoentéricas (FAE) (fig.6) son una complicación poco frecuente de los aneurismas abdominales antes o tras la intervención mediante un bypass o colocación de una endoprótesis. Normalmente debutan como una hemorragia digestiva alta o baja y poseen una elevada mortalidad. En caso de sospecha de FAE, no debe administrarte contraste oral para no enmascarar la posible fuga del contraste endovenoso. 7.Causa iatrogénica: El duodeno puede lesionarse por procedimientos endoscópicos y/o quirúrgicos, pudiendo aparecer como engrosamiento parietal con o sin hematoma mural o intraluminal,colecciones en vecindad, rarefacción de la grasa adycente, o neumoperitoneo (fig. 7 y 8) 8.El síndrome de Bouveret es una forma especial de íleo biliar que consiste en la impactación del cálculo en la zona del píloro o duodeno, producida por una fístula colecistoduodenal, y que provoca la obstrucción del vaciamiento gástrico (fig. 9). Images for this section: Página 3 de 12
Fig. 1: Reconstrucción sagital de un TC abdominopélvico sin CIV ni oral, donde se observa como de la tercera porción duodenal depende un divertículo que posee en su interior restos de contraste oral formando nivel(flecha blanca). Página 4 de 12
Fig. 2: Fi.2.TC adominopélvico con contraste intravenoso y contraste oral baritado, donde se aprecia como en la tercera porción duodenal existe un defecto de repleción intraluminal, de densidad grasa, que se corresponde con pequeño lipoma. Fig. 3: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal donde se aprecia engrosamiento duodenal circuferencial irregular, con hemoperitoneo, principalmente a nivel perihepático (estrella blanca),extravasación del contraste intravenoso a la cavidad (flecha roja) y punto de de sangrado activo (flecha blanca). El paciente fue intervenido Página 5 de 12
de manera urgente por inestabilidad hemodinámica, confirmando la existencia de un hematoma duodenal con sangrado activo secundario a una úlcera duodenal sangrante. Fig. 4: TC abdominopélvico con contraste oral baritado, y contraste intravenoso en fase portal, donde se observa masa adyacente a páncreas, sin visualización del duodeno, y desaparación del plano graso de separación entre ambas estructuras. El diagnóstico anatomopatológico fué de adenocarcinoma duodenal. Página 6 de 12
Fig. 5: TC abdominopélvico sin CIV (debido a la insuficiencia renal del paciente), en el que se aprecia una gran masa que depende de segunda/tercera la porción duodenal en un paciente nefrectomizado previamente por un carcinoma renal. Página 7 de 12
Fig. 6: Angio TC aorta abdominal en un paciente intervenido de aneurisma aórtico mediante un bypass aorto bifemoral,donde destaca la desaparición del plano graso de separación entre la tercera porción duodenal y la aorta,y aunque no se aprecian la extravasación de contraste intravenoso, la sola presencia de gas en la luz aórtica es altamente indicativa de fístula aorto-duodenal. Página 8 de 12
Fig. 7: TC abdominopélvico CIV en fase portal, sin y con contraste oral (gastrografin). Paciente intervenida por sangrado digestivo tras papilotomía por CPRE, por lo que se realiza mediante cirugía abierta, duodenotomía y coledocotomía con puntos hemostasiantes en papila. En el primer día post-operatorio se observa débito de aspecto biliar por el drenaje, por lo que se realiza TC abdominopélvico CIV sin y con contraste oral en el que se observa una colección adyacente a primera porción duodenal (flecha roja), que tras la administración de gastrografín, se rellena de contrastre,haciéndose visible el trayecto fistuloso entre el duodeno y la colección(flecha blanca). Página 9 de 12
Fig. 8: TC abdominopélvico sin CIV ni oral. Paciente al que se le habia colocado una endopróstesis biliar por estenosis benigna del colédoco. En el TC abdominopélvico sin contraste intravenoso ni oral se observa como la prótesis ha migrado, y se sitúa a nivel de la segunda y tercera porción duodenal. Página 10 de 12
Fig. 9: TC abdominopélvico sin contraste intravenoso ni oral, en el que destaca una gran dilatación gástrica (estrella blanca), con importante contenido líquido a pesar de que la paciente porta una sonda nasogástrica que se encuentra normoubicada. Igualmente se observa dilatación duodenal, principalmente de la primera porción, mientras que el resto del intestino distal se encuentra colapsado. En la segunda porción doudenal se observa una imagen de unos 44x27mm(APxT)intensamente calcificada en capas que ocupa a ese nivel toda la luz intestinal (flecha blanca). La vesícula biliar se encuentra levemente distendida con múltiples burbujas de gas intraluminales (flecha roja). Página 11 de 12
Conclusiones La técnica utlizada en las exploraciones es muy variable, y depende fundamentalmente de la orientación clínica recibida. La urgencia de la misma también condiciona el tipo de preparación oral de estos pacientes y la administración de contraste intravenoso. Siempre que se pueda, es aconsejable la administración de contraste intravenoso y un medio de contraste oral neutro o de baja atenuación (agua) que permita un mayor contraste entre la lesión y la luz. La distensión intraluminal también puede conseguirse además de con agentes líquidos, utilizando medios de contraste gaseosos o mixtos. El diagnóstico diferencial de la patología duodenal es muy amplio debido en parte a las diversas estructuras que lo rodean. La TC es una técnica útil en el caso de sospecha de patología del abdomen superior, ya que con frecuencia detecta el origen de los síntomas. Además en el caso del estudio doudenal es capaz de diferenciar entre patología parietal, intraluminal y extraduodenal, aunque en ocasiones debe de ser completada con otras técnicas como la ecografía, el tránsito baritado y la endoscopia. Página 12 de 12