TC perfusión en el código ictus: existe tejido hipoperfundido viable? Poster no.: S-1454 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: V. Ruiz Perona, M. D. Garcia Roa, X. Manso Caño, P. P. Alcázar Romero, J. Martínez Bosch; Granada/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Embolismo / Trombosis, Agudo, Trombolisis, Procedimiento diagnóstico, TC-Cuantitativa, TC, Vascular, Neurorradiología cerebro DOI: 10.1594/seram2012/S-1454 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22
Objetivos El ictus es una causa muy importante de morbimortalidad en nuestra sociedad. Es la tercara causa de muerte, después de las enfermedades cardiacas y las neoplásicas. El diagnóstico precoz es esencial para decidir el tratamiento y pronóstico final. Desde el punto de vista radiológico, este debe incluir: 1. 2. 3. Descartar la presencia de hemorragia (TC cráneo en vacío/rm). Determinar la existencia y cuantificar la penumbra isquémica (TC/RM perfusión, difusión). Detectar oclusiones o estenosis en las arterias intra o extracraneales (Angio-TC/angio-RM de TSA y polígono de Willis). La existencia de penumbra isquémica se determina mediante un estudio de TC o RM de perfusión, si bien no existen aun criterios absolutos que establezcan como valorar dichos estudios. Mediante una revisión de nuestra experiencia en este ámbito nuestro objetivo es analizar la utilidad de la TC perfusión para determinar la existencia de penumbra isquémica en el territorio hipoperfundido. Material y método Revisamos retrospectivamente los estudios de TC-perfusión de 70 pacientes que fueron sometidos a fibrinolisis intravenosa o intraarterial durante los años 2009, 2010 y la primera mitad de 2011. En nuestro centro, a todos los pacientes considerados clínicamente como "código ictus" se les realiza un estudio de TC cráneo sin contraste iv., TC-perfusión y un estudio de angio-tc de polígono de Willis y troncos supraaórticos. El estudio de TC-perfusión se realiza mediante un TC de 64 coronas de detectores, que permite un volumen de cobertura para la TC-perfusión de 4cm (64 x 0 625mm). Habitualmente el estudio se presenta como 8 imágenes de 5mm de grosor. El protocolo incluye la administración de 50 ml de contraste yodado iv. con un caudal de 4mL/segundo seguido de un bolo de suelo fisiológico (30mL a 4mL/segundo). La adquisición dura 50 segundos. Página 2 de 22
El posprocesado lo hemos realizado mediante el programa Perfussion Mismatch Analyzer (v3.4.0.6) creado por el grupo Acute Stroke Imaging Standarization Group. Comparamos los hallazgos y principales parámetros (TTM y VSC, tanto en términos absolutos como en términos relativos con el área espejo contralateral) obtenidos en el TC-perfusión realizado al ingreso previo a la fibrinolisis, con una TC estándar o RM realizada días después del evento isquémico para determinar la correlación entre los hallazgos en el TC de perfusión y la existencia de tejido infartado final. Para ello por un lado hacemos un analisis cualitativo de los mapas de perfusión para establecer la existencia de penumbra isquémica o tejido hipoperfundido no viable y comparamos dichos hallazgos con el estudio de imagen posterior para determinar si existió infarto final, diferenciando aquellos casos en los que la fibrinolisis se consideró efectiva. Se consideró que existía penumbra cuando había asimetría en el mapa de tiempo de tránsito medio (TTM) de más del 20% y normalidad en el mapa de volumen sanguíneo cerebral (VSC). Se considerón que existiía tejido hipoperfundido no viable (core del infarto) cuando había asimetría de más del 20% del mapa de volumen sanguíneo cerebral. Página 3 de 22
Fig. 1: Estudio de TC-perfusión: imágenes alternativas de los mapas de TTM y VSC que muestran la existencia de una asimetría de los mismos, con área de penumbra isquémica (alteración solo del TTM) y área de tejido hipoperfundido no viable (alteración de TTM y VSC) en territorio de ACM derecha. Página 4 de 22
Fig. 2: Mapa de TTM y VSC en un determinado corte, que muestra alargamiento del TTM y disminución del VSC. Al colocar un ROI se obtienen valores que confirman una asimetría significativa (diferencia de más del 20% respecto al mismo área contralateral). Página 5 de 22
Fig. 3: Mapa de TTM y VSC en un determinado corte, que muestra alargamiento del TTM y conservación del VSC. Al colocar un ROI se obtienen valores que confirman un aumento del TTM respecto al contralateral y simetría en los valores de VSC. Esto sugiere penumbra isquémica. Página 6 de 22
Fig. 4: Comparación entre los mapas de TTM y VSC del TC-perfusión realizado previo al tratamiento (arriba) y RM realizada una semana después (abajo derecha). Para buscar un corte similar en ambos estudios utilizamos la imagen base de la TCperfusión (abajo izquierda). En este caso existe infarto final coincidiendo con el área de alteración del VSC. El éxito de la fibrinolisis se establece por la visualización de recanalización del vaso ocluido en un estudio de angio-tc o angio-rm posterior a la fibrinolisis en aquellos casos con diagnóstico de oclusión vascular en estudio de angio-tc inicial. O bien por la mejoría clínica en la escala NIHSS en aquellos casos en los que no se dispone de angio-tc/rm de control. Página 7 de 22
Fig. 6: Imagenes MIP (izquierda) y VR (derecha) de angio-tc de polígono de Willis que muestra oclusión completa de M1 derecha. El paciente fue sometido a fibrinolisis intravenosa. Página 8 de 22
Fig. 7: Imágenes VR de angio-rm de troncos supraaórticos y polígono de Willis correspondiente al mismo paciente de las anteriores imágenes, en donde se aprecia recanalización de la oclusión de M1 derecha, por lo que se considera la fibrinolisis como efectiva. Por otro lado, retrospectivamente, analizamos los valores de TTM y VSC (absolutos y relativos respecto al área espejo) en el territorio infartado final y en el territorio no infartado que mostraba alteraciones cualitativas en los mapas de perfusión; unicamente en casos de éxito de la fibrinolisis. Página 9 de 22
Fig. 8: Análisis del TTM y VSC en el área correspondiente al infarto final. Página 10 de 22
Fig. 9: Análisis del TTM y VSC mediante colocación de un ROI coincidiendo con área no infartada pero que inicialmente mostraba alteración de los mapas de perfusión. Resultados Hemos revisado retrospectivamente 70 pacientes a los cuales se les administró tratamiento fibrinolítico ante la sospecha de ictus agudo de origen isquémico, en ventana terapeútica y con ausencia de contraindicaciones en estudio de TC craneal. De todos ellos, 21 casos fueron descartados, bien por encontrarse el estudio de perfusión artefactado, por no incluir el área infartada final o bien por no disponer de estudios posteriores con los que hacer la comparación (exitus temprano). Por tanto disponemos de datos de 49 pacientes. Página 11 de 22
El análisis inicial realizado de forma cualitativa (sin cuantifiación) de los mapas de perfusión (TTM y VSC) mostró que: Coexistían áreas de penumbra isquémica y de tejido hipoperfundido no viable en 33 de los 50 casos (66%) En 4 casos (8%) existía unicamente penumbra isquémica. A la inversa, en 8 casos solo existían áreas de tejido hipoperfundido no viable (16%). En los 4 casos restantes no se apreciaban alteraciones en los mapas de perfusión analizados (10%). Fig. 10: Diagrama que muestra la proporción de las alteraciones evidenciadas en los mapas de perfusión. Página 12 de 22
Fig. 12: Mapas de TTM y VSC en dos localizaciones distintas de un mismo paciente, que muestra alteración de la perfusión en territorio de ACM izquierda, coexistiendo área de penumbra isquémica (imágenes de arriba) con áreas de tejido hipoperfundido no viable (imágenes de abajo) Del total, se consideró la fibrinolisis efectiva en 33 casos, bien por poder constatar en algún estudio la existencia de recanalización del vaso ocluido (20 de los 33) o bien por mejoría clínica (12 de 33) al no disponer de angio-tc o angio-rm posterior o no visualizarse la obstrucción en el estudio inicial. Solo en dos casos existió recanalización pero ausencia de mejoría clínica. Por otra parte, en 16 casos no se consideró la fibrinolisis como efectiva al no cumplirse ninguno de los anteriores criterios. En 5 de estos casos, existía mejoría clínica a pesar de permanecer la oclusión vascular. Es necesario separar los resultados obtenidos en función del éxito de la fibrinolisis, pues el ictus es un proceso dinámico en la que una teórica área de penumbra isquémica Página 13 de 22
evidenciada en un momento determinado puede evolucionar a infarto establecido en caso de no resolverse la oclusión vascular. Comparación en casos de fibrinolisis efectiva 1. TC-perfusión pretratamiento --> TC/RM post-tratamiento De los 33 casos incluidos en este grupo, existía penumbra isquémica en 24 y áreas indicativas de tejido no viable en 25. En 4 casos no se evidenció ninguna alteración en los mapas de perfusión. En 22 de los 24 casos (91 6%) de penumbra isquémica no se evidenció infarto en el estudio de imagen realizado días después en el área correspondiente a la alteración inicial. En los 2 casos restantes (8 4%) existía tejido infartado que afectaba parcialmente, en algo menos del 50% al área de alteración en la TC-perfusión. En cuanto a las 25 zonas de tejido hipoperfundido no viable, solo en 3 de ellas (12%) no se evidenció tejido infartado final mientras que en el resto (88%) existía infarto final a pesar del teórico éxito de la fibrinolisis. En ninguno de los 4 casos en los que el estudio de perfusión resultó normal se apreciaron signos de infarto. Página 14 de 22
Fig. 13: Gráfico que muestra la distinta evolución de las alteraciones en los mapas de perfusión en casos de fibrinolisis considerada como exitosa. Página 15 de 22
Fig. 14: Correlación entre alteración en mapa de VSC (izquierda)y TC realizado una semana después, que muestra infarto temporal izquierdo que coincide con la alteración inicial. Fig. 15: Mismo paciente que imagen anterior correspondiente a un corte más superior, en donde solo había alteración de TTM (penumbra isquémica) y no se ha producido infarto (derecha). Página 16 de 22
Fig. 16: Imágenes de VSC (arriba) y FLAIR (RM, abajo) que muestran como solo se ha producido un pequeño infarto cortical insular posterior izquierdo. La mayor parte del área alterada en la TC-perfusión no se ha infartado constituyendo un falso positivo. Página 17 de 22
Fig. 5: Imágenes en un mismo corte de TTM (arriba izquierda), VSC (arriba derecha), imagen base (abajo izquierda) de una TC-perfusión realizada al ingreso compatible con área de penumbra isquémica en territorio de ACM derecha. Se compara con RM realizada una semana después del tratamiento en donde se aprecia que no se ha producido infarto final en el área de alteración de la perfusión 2.- TC/RM post-tratamiento --> TC-perfusión Al comparar los valores de TTM y VSC entre ROIs coincidentes con el área de infarto final con ROIs coincidentes con áreas no infartadas que mostraban alteraciones en la perfusión, encontramos que: La media de TTM en las áreas infartadas fue de 13 6s mientras que en las áreas no infartadas fue de 13 28s. En cuanto a la diferencia relativa entre áreas patológicas y áreas no alteradas, en todos los casos el valorar patológico era de al menos el 130% respecto al contralateral, sin apenas variaciones entre áreas infartadas y no infartadas. Página 18 de 22
Fig. 19: Gráfico que muestra los distintos valores de TTM en valores absolutos (arriba) y relativos respecto al área espejo (abajo). La línea azul muestra los valores en áreas infartadas y la línea roja los valores en áreas no infartadas. En cuanto al VSC, teniendo en cuenta valores relativos, en todas las áreas infartadas el lado patológico mostraba un valor que representaba menos del 80% respecto al contralateral (disminución de al menos un 20%), mientras que en las áreas no infartadas esto solo ocurrió en en dos casos. Página 19 de 22
Fig. 20: Diagrama de las distintas diferencias relativas entra lado patológico y sano en el VSC de áreas infartadas (línea azul) y no infartadas (línea roja). Comparación en casos de fibrinolisis no efectiva Se incluyen 16 pacientes en este grupo, en los cuales existen áreas de penumbra isquémica en 13 y en todos ellos existían áreas de tejido hipoperfundido no viable. En cuanto a las áreas de penumbra isquémica, se produjo infarto final en 10 de los 13 casos (77%). Todos los casos de alteraciones sugerentes de tejido hipoperfundido no viable coincidian en el estudio posterior con áreas de infarto final. Página 20 de 22
Fig. 17: Diagrama que representa la evolución de las alteraciones de la TC-perfusión en pacientes con fibrinolisis no efectiva. Página 21 de 22
Fig. 18: Paciente con fibrinolisis no efectiva en el que se ha producido un infarto parietal izquierdo que se extiende más allá del área de alteración de VSC inicial, afectando a la periferia que correspondía a penumbra isquémica. Conclusiones Según estos resultados, de forma similar a lo que muestra la literatura, existe una alta correlación entre las áreas consideradas en el estudio de perfusión como "de penumbra isquémica" (determinadas como áreas de alteración del TTM y conservación del VSC) y la presencia de tejido no infartado tras fibrinolisis, y entre las áreas de alteración del VSC (consideradas como tejido hipoperfundido no viable) con áreas de infarto final. 1. 2. El hecho de existir una muy alta correlación entre las áreas de VSC alterado e infarto final tanto en casos de éxito como fracaso de la fibrinolisis sugiere que este parámetro predice la existencia de tejido cerebral insalvable Por otra parte, la gran diferencia (8% vs 77%) de casos de infarto final en áreas donde unicamente existe alteración del TTM entre los casos de fibrinolisis exitosa y fibrinolisis no efectiva, sugiere que este parámetro indica áreas de potencial tejido cerebral salvable con riesgo de evolucionar a infarto final en caso de no instaurarse tratamiento. La TC-perfusión es una prueba disponible y accesible que ayuda a tomar la decisión de administrar terapia fibrinolítica a pacientes con un evento isquémico agudo ya que puede determinar la existencia de penumbra isquémica en el tejido hipoperfundido; es decir, la existencia de tejido cerebral potencialmente salvable en caso de restituir adecuadamente el flujo sanguineo y que tiene riesgo de evolucionar a infarto. Por el contrario, permite descartar la presencia de penumbra isquémica y la existencia de zonas de infarto irreversible, permitiendo ahorrar un tratamiento con posibles complicaciones como es la terapia trombolítica. Página 22 de 22