Valor pronóstico del coeficiente de difusión aparente ( CDA) y su correlación con el estado de metilación del promotor metilguanina -ADN- metiltransferasa (MGMT) en el glioblastoma multiforme (GBM ) Premio: Magna Cum Laude Poster no.: S-1298 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: L. R. Zalazar, M. Páramo, M. Hernández, P. Garcia Barquin, J. L. ZUBIETA, M. R. Garcia de Eulate; Pamplona/ES Palabras clave: Neoplasia, Secuencias de imagen, RM-Difusión/Perfusión, Neurorradiología cerebro DOI: 10.1594/seram2014/S-1298 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39
Objetivos Introducción Glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor primario maligno más frecuente de los gliomas que afectan el parénquima cerebral, con pronóstico muy sombrío y con una media de supervivencia, estimada en unos 15 meses. Sin embargo, se ha observado una gran variabilidad en el prónostico entre diferentes pacientes. Existen biomarcadores que han sido relacionados con el pronóstico y la respuesta al tratamiento en estos tumores, como es el estado de metilación del promotor metilguanina-adn-metiltransferasa (MGMT). Por otra parte, el coeficiente de difusión aparente (CDA) tiene una relación inversa con la celularidad tumoral y con el grado de glioma, por esta razón, ha sido propuesto como un predictor pronóstico de estos tumores. Objetivo ( Fig. 5 on page 6) El objetivo de nuestro estudio fue determiner si los valores del CDA en el Glioblastoma multiforme, se correlacionan con la supervivencia y con el estado de metilación del promotor del MGMT. Images for this section: Página 2 de 39
Fig. 1 Página 3 de 39
Fig. 2 Página 4 de 39
Fig. 3 Página 5 de 39
Fig. 4 Página 6 de 39
Fig. 5 Página 7 de 39
Material y método Realizamos un estudio retrospectivo entre los años 2007 y 2012, donde estudiamos 78 pacientes con diagnóstico reciente de GBM. Todos los pacientes de nuestro estudio tenían una RM antes de la cirugía y al menos unos 12 meses de seguimiento o hasta la fecha de su fallecimiento. Otro importante criterio de inclusión fue que no tuvieran tratamientos previos. ( Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page 10) Sólo 21 pacientes fueron excluídos de nuestro estudio, debido a un examen radiológico incompleto o a falta de seguimiento. Por lo tanto, se incluyeron en nuestro estudio a 57 pacientes con diagnóstico de GBM, histológicamente confirmado. El protocolo de nuestro estudio incluyó las siguientes secuencias: T1 sin y con contraste paramagnético T2 FLAIR, Secuencias de susceptibilidad paramagnética (SWI y T2*) Secuencias de difusión con valor b 1000, a partir de la cual los mapas del CDA fueron calculados. ( Fig. 8 on page 11) En primer lugar se identificó y se localizó en el mapa del CDA, la región más restrictiva del componente sólido tumoral, observada en la secuencia de difusión. ( Fig. 9 on page 12) Se confirmó que esta área correspondía a una parte sólida tumoral, observando la secuencia T1 con contraste paramagnético.( Fig. 10 on page 13) Posteriormente se verificó, en las secuencias de susceptibilidad paramagnética, que esta área no correspondía a una zona de sangrado. ( Fig. 11 on page 14) Los valores del CDA fueron obtenidos manualmente colocando 2 regiones de interés en el mapa del CDA. La primera región fue dibujada en el componente sólido tumoral ( Fig. 12 on page 15) que presentaba mayor restricción a la difusión, basándonos en la secuencia de difusión y en T1 con contraste. Página 8 de 39
La segunda area de interés fue localizada en la sustancia blanca de apariencia normal contralateral ( Fig. 13 on page 16), basándonos en secuencias T2 FLAIR y en T1 con contraste. Esto se realizó porque en nuestro estudio no sólo se analizó el mínimo valor del CDA del componente sólido del tumor, también se analizó el índice del CDA, que resulta de la proporción entre el mínimo valor del CDA del componente sólido tumoral y la media del CDA de la sustancia blanca de apariencia normal contralateral. ( Fig. 14 on page 17) Se evaluaron diferentes variables como factores pronósticos (Clinicas, moleculares, quirúrgicas y de imagen). Para ello se usó Método de Kaplan-Meir y Modelo de regresión de Cox. Las curvas ROC fueron obtenidas para observar si el valor del CDA podía predecir el estado de metilación del promotor de MGMT. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: ( Fig. 15 on page 18) El primer grupo, incluyó los pacientes con marcadores moleculares y de imagen considerados como de buen pronóstico. El segundo grupo incluyó marcadores moleculares y de imagen considerados de mal pronóstico. Por último en el tercer grupo los pacientes fueron subclasificados en dos grupos; el primer subgrupo correspondía a pacientes con estado metilado del MGMT y el segundo subgrupo correspondía a pacientes con estado no metilado del MGMT. Images for this section: Página 9 de 39
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Resultados Resultados La mediana de la edad de nuestros pacientes fue de 60,5 años con similar número de mujeres y de hombres. ( Fig. 16 on page 21 ) El 50% de los tumores de nuestro estudio tenían estado metilado del promotor de MGMT. ( Fig. 17 on page 21) No se observaron diferencias significativas en los valores del CDA para diferenciar a los pacientes con estado metilado de MGMT de los pacientes con estado no metilado de MGMT. ( Fig. 18 on page 22) En el análisis univariante, sólo la edad, el estado de MGMT y los valores del CDA fueron predictores significativos de la supervivencia global. ( Fig. 19 on page 23 Fig. 20 on page 24 Fig. 21 on page 25) Cuando se realizó el análisis multivariante, ajustado por edad, sexo y puntuación de Karnofsky, sólo la edad, el estado de metilación del MGMT y el valor mínimo del CDA tuvieron diferencias significativas en el pronóstico. En las curvas de Kaplan Meyer, el grupo con estado metilado del MGMT mostró mayor tiempo de progresión libre de enfermedad y mayor supervivencia global, aunque el resultado fue solo significativo para la progresión libre de enfermedad. ( Fig. 33 on page 27) Cuando los valores del CDA del componente sólido del tumor fueron dicotomizados por su mediana, se observó mayor supervivencia en el grupo con valores más altos del CDA. ( Fig. 23 on page 28) Se observaron similares resultados con valores más altos del índice del CDA, asociándose éstos valores a un mejor pronóstico.( Fig. 24 on page 29) El grupo 1 (con marcadores considerados como de buen pronóstico) tuvieron mayor tiempo de progresión libre de enfermedad y una mayor supervivencia global que el grupo 2 (con marcadores cosiderados de mal pronóstico). ( Fig. 25 on page 30 Fig. 26 on page 31) Por otro lado en el grupo 3, el subgrupo con estado metilado del MGMT y valor del índice del CDA menor a 0,7 mostraron menor supervivencia global. ( Fig. 27 on page 32) Página 20 de 39
Sin embargo, el subgrupo con estado no metilado del MGMT y valor del índice del CDA mayor a 0,7 tuvieron mayor supervivencia global.( Fig. 28 on page 33) Limitaciones ( Fig. 29 on page 34) Estudio retrospective Pequeño número de pacientes Images for this section: Fig. 16 Página 21 de 39
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Conclusiones El valor mínimo del CDA del componente sólido y el valor índice del CDA tuvieron una correlación significativa con la supervivencia global independientemente del estado de metilación del MGMT. ( Fig. 30 on page 36 ) Por otra parte, en nuestro estudio los valores del CDA no pudieron predecir el estado de metilación del MGMT.( Fig. 31 on page 36) ( Fig. 32 on page 37) Images for this section: Fig. 30 Página 36 de 39
Fig. 31 Página 37 de 39
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Bibliografía Página 39 de 39