Estudio Ecográfico del Carcinoma Vesicular Poster no.: S-0444 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Zevallos, M. J. Ruiz Lopez, G. A. Gonzalez Alvarado, M. V. Redondo Carazo, M. F. Cegarra Navarro, N. Martinez Molina; Murcia/ES Palabras clave: Neoplasia, Educación, Ultrasonidos, Vía biliar / vesícula DOI: 10.1594/seram2012/S-0444 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17
Objetivo docente Describir los hallazgos ecográficos del carcinoma vesicular, con la finalidad de realizar un diagnostico correcto y precoz, y así contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad. Revisión del tema MATERIAL Y METODOS: Se realizo un estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron los casos de carcinoma vesicular con ecografía realizada y confirmados por anatomía patológica, del Hospital General Universitario Reina Sofía del periodo 2000 a 2011. Se describen y analizan los hallazgos ecográficos encontrados. RESULTADOS: Se hallaron 14 casos. Todos los pacientes eran de nacionalidad española, con edad promedio de 77 años, 8 (57 %) eran mujeres y 6 (43 %) varones. Presentaban como factores de riesgo asociado: Colelitiasis en 12 casos (86 %), tabaquismo en 2 casos (14 %) y obesidad en 3 casos (21 %). En cuanto a la clínica el síntoma más frecuente fue el dolor abdominal intenso presente en 11 casos (79 %), seguido de fiebre (4 casos), pérdida de peso (3 casos), ictericia (3 casos), abdomen a tensión (1 caso) y 3 pacientes no tuvieron ningún signo. CUADRO Nº 1. Es por ello y apoyado en las imágenes ecográficas que el diagnostico prequirúrgico mas frecuente fue el de colecistitis aguda (7 casos, 50 %), y solo en 3 casos (21 %) hubo la sospecha de carcinoma vesicular antes de la cirugía. El carcinoma vesicular más frecuente en nuestro estudio, fue el adenocarcinoma registrado en 11 casos (79 %), hallándose 1 caso de carcinoma anaplásico (FIG. º1) y 1 caso de carcinoma tipo linfoepitelioma-like. En cuanto a las características ecográficas halladas, podemos incluirlas dentro de los patrones morfológicos ecográficos ya descritos en la literatura. En nuestro estudio el patrón más prevalente fue el engrosamiento focal o difuso de la pared presente en 8 casos (57 %) (FIG. º 2 al 4), en 1 caso (7 %) el patrón fue de masa que reemplaza la vesícula (FIG. º 5), y en los otros 4 casos (29 %) el patrón fue de masa intraluminal, donde 3 de ellos tenía también engrosamiento focal de la pared (FIG. º 6 al 7). Un Página 2 de 17
caso de carcinoma vesicular no presentó ninguno de estos patrones, describiéndose ecográficamente una vesícula atrófica y contraída (FIG º 8). CUADRO Nº 2. Siguiendo la clasificación del TNM para el cáncer vesicular del Comité Americano del Cáncer (AJCC), en nuestro estudio se registraron 4 pacientes (29 %) con un tumor primario vesicular categoría Tis (carcinoma in situ), presentando en las imágenes ecográficas 2 de ellos una masa de crecimiento intraluminal; y los otros 2 casos un engrosamiento difuso de la pared. Se registro 1 caso T1b que presento un engrosamiento difuso e irregular de la pared vesicular. De los casos de tumor primario T2 (6 casos, 43 %), 3 de ellos presentaron un engrosamiento difuso de la pared en la ecografía, 1 caso presentaba una masa intraluminal con engrosamiento difuso de la pared, 1 caso un engrosamiento focal con masa polipoidea de crecimiento intraluminal y 1 caso se mostraba como una vesícula atrófica y contraída en las imágenes ecográficas. De los 2 casos con tumor primario T3, 1 de ellos presentó un patrón de masa que reemplaza la vesícula y el otro caso presentaba un engrosamiento difuso de la pared con masa dependiente de la misma, con crecimiento hacia el exterior del órgano. Nuestro único caso de tumor primario T4 presentó en las imágenes ecográficas y tomográficas una vesícula desestructurada con pérdida de su morfología, y una masa en pared excrecente hacia el exterior de la vesícula. CUADRO Nº 3. Se comprobó que en 7 casos (50%), la única prueba inicial antes del acto quirúrgico fue la ecografía, ya que el diagnostico clínico era de colecistitis y sólo en dos de estos pacientes se realizo TC abdominal con contraste e.v. por sospecha de perforación vesicular. También se hizo TC abdominal en los 3 pacientes con sospecha prequirúrgica de carcinoma, en 1 caso de colelitiasis y antecedente de pancreatitis aguda y 1 caso de colecoledocolitiasis DISCUSIÓN: El carcinoma de vesícula biliar es una neoplasia poco frecuente, representa el 2 al 4 % de los tumores malignos. Es la neoplasia maligna más frecuente del sistema biliar y la quinta del aparato digestivo. Presenta una mayor incidencia en países latinoamericanos (población de alto riesgo), y una menor incidencia en el norte de Europa (población de bajo riesgo). España tendría una incidencia intermedia. En nuestro estudio, como esta mencionado en la literatura el factor de riesgo más frecuentemente asociado fue la colelitiasis (86%), la que causaría una irritación e inflamación crónica de la vesícula, que podría conllevar a una displasia y subsiguiente aparición de carcinoma. La presentación clínica frecuentemente se confunde con patología inflamatoria aguda benigna (Colecistitis aguda), como sucedió en nuestro estudio en el 50 % de casos. Así mismo en nuestra serie los 3 casos con sospecha de carcinoma prequirúrgica, sólo 2 pacientes presentaban dolor abdominal y el otro caso no tenia síntomas no signos asociados. Página 3 de 17
Por lo que la ecografía y en algunos casos apoyada en la tomografía nos orientan hacia el diagnóstico de neoplasia vesicular. En cuanto a los patrones ecográficos, la forma de presentación más frecuentemente hallada en la literatura es la masa que reemplaza la vesícula (40-65 %), visualizándose como una masa de ecos heterogéneos de bordes irregulares, con áreas de necrosis o calcificación en su interior. Los focos de ecogenicidad y sombra acústica asociados al tumor pueden estar relacionados a la coexistencia de litiasis. La extensión directa al hígado y árbol biliar es común, no pudiéndose establecer un limite ecográfico entre la masa que reemplaza la vesícula y el parénquima hepático. Se debe hacer diagnostico diferencial con metastasis, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma principalmente. En nuestro estudio el caso con patrón de masa presentaba extensión directa al hígado representando un estadio T3. El segundo patrón en frecuencia es el de engrosamiento difuso o focal de la pared (20-30%), siendo la forma de presentación más difícil de diagnosticar, ya que es muy inespecífico y se presenta en múltiples patologías vesiculares y extravehiculares. Pero existen algunos datos que nos sugieren malignidad y que debemos recordar: Engrosamiento mural e irregular superior a 12 mm, marcada asimetría mural, perdida de la interfase entre la pared de la vesícula y el hígado, calcificaciones de la pared, adenopatías y obstrucciones biliares. En nuestro estudio este patrón se presento tanto en tumores en estadio temprano (carcinoma in situ), como en estadios del tumor primario T 2 y T3. El tercer patrón de masa intraluminal se presenta en el 15-25 % de casos, y se presenta como nódulos o pólipos homogéneos, bien definidos, sin sombra posterior y fijados a la pared. Cuando son menores de 10 mm son indistinguibles de los pólipos de colesterol o de adenomas. Suelen representar neoplasias en estadio temprano En nuestro estudio 2 casos correspondieron a carcinoma in situ y otros 2 carcinoma estadio del tumor primario T2, por lo que como dice la literatura este patrón se suele asociar a neoplasias confinadas a la pared Hemos utilizado en nuestro estudio la calcificación del TNM del Comité Americano del Cáncer para el Estadiaje del tumor primario vesical. CUADRO Nº 4. Images for this section: Página 4 de 17
Table 1: CUADRO Nº 1 Página 5 de 17
Fig. 1 Página 6 de 17
Fig. 2 Página 7 de 17
Fig. 3 Página 8 de 17
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Fig. 8 Página 13 de 17
Table 2: CUADRO Nº 2 Página 14 de 17
Table 3: CUADRO Nº 3 Página 15 de 17
Table 4: CUADRO Nº 4 Página 16 de 17
Conclusiones 1.- El carcinoma vesicular es una patología que por su clínica inespecífica y superponible con otras enfermedades benignas, tiene un diagnostico tardío, sin embargo el estudio ecográfico que es la primera prueba a realizar para evaluar patología vesicular, nos aporta hallazgos que debemos tener presente ya que nos orienta hacia una probable enfermedad neoplásica de la vesícula 2.- Las imágenes ecográficas del carcinoma vesicular in situ y T1b, es decir estadios tempranos, en nuestro estudio, presentaron un patrón de engrosamiento de la pared, lo que representa un reto diagnostico ya que las patologías inflamatorias agudas y crónicas más comunes de la vesícula presentan un patrón ecográfico semejante. Dos casos de carcinoma in situ presentó el patrón de masa de crecimiento intraluminal, patrón que suele estar asociado a estadios tempranos según la literatura y que amerita realizar un diagnostico diferencial con patologías benignas muy frecuentes. 3.- El patrón ecográfico de masa que reemplaza la vesícula, está asociado a estadios más avanzados de la enfermedad. 4.- En nuestro estudio el patrón más frecuente fue el engrosamiento de la pared vesicular (57%), mientras que en la literatura es el de masa que reemplaza la vesícula (65%). Esto se puede deber a que sólo se registro un diagnostico en estadio tardío, es decir el 7 % de casos, que esta mas asociado a este último patrón. 5.- Las características demográficas (grupo etario, sexo) y la presencia de colelitiasis como factor de riesgo asociado, siguen la tendencia de lo establecido en la literatura. Página 17 de 17