Resumen A pesar del progreso en el desarrollo de diferentes agentes anestésicos, la incidencia de nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en las primeras 24 horas prácticamente no se ha modificado, siendo en promedio del 30%, oscilando en un rango del 12 al 67% según la literatura médica anestesiológica. El conocimiento de la neurofisiología del reflejo del vómito ha permitido el desarrollo de numerosos agentes farmacológicos antieméticos para intentar manejar tal situación. El objetivo del presente trabajo fue comparar dos drogas patrones y representativas: metoclopramida (bloqueante dopaminérgico) y ondansetrón (bloqueante serotoninérgico), utilizadas frecuentemente en la práctica anestesiológica. Para tal fin se realizó una búsqueda bibliografía exhaustiva en libros de texto e internet, priorizando los estudios comparativos entre ambas drogas con mayor nivel de evidencia, y analizando los resultados obtenidos en cada uno de ellos. Un estudio de meta-análisis (1999) concluyó que el ondansetrón fue 57% más efectivo en la prevención de vómitos que la metoclopramida. En cuatro estudios prospectivos analizados, no se encontraron diferencias estadísticas significativas en NVPO al comparar ambas drogas. Concluimos que estas drogas, metoclopramida/ondansetrón, han demostrado ser más efectivas que el placebo para la prevención de NVPO. Respecto a la comparación entre las mismas, no encontramos diferencias estadísticas significativas en la efectividad al ser administradas por vía endovenosa. Sabiendo que el costo de la metoclopramida es menor al 10% que el del ondansetrón, esta droga parece ser una opción costo efectiva superior. Introducción Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son unas de las eventualidades más comunes que se producen como efecto secundario de una anestesia dentro de las primeras 24 horas. Su importancia radica en la incomodidad y disconfort que generan en el paciente, la potencial complicación de aspiración broncopulmonar con sus consecuencias deletéreas, y en el incremento de costos económicos que genera su tratamiento en concepto de mayor tiempo de permanencia en sala de recuperación anestésica, salarios de personal médico y paramédico, drogas antieméticas, material descartable y readmisiones hospitalarias en caso de cirugías ambulatorias. La etiología de las nauseas y vómitos en el contexto quirúrgico es multifactorial: los factores de riesgo inherentes al paciente, la técnica anestésica utilizada, el tipo de cirugía y la patología quirúrgica implicada.
Se han confeccionado numerosos scores para catalogar a cada paciente dentro de un determinado grupo de riesgo de padecer nauseas y vómitos: score de Apfel, de Palazzo, de Koivuranta. Los factores de riesgo más representativos son: sexo femenino en edad fértil, historia de mareos o antecedentes de nauseas y vómitos postquirúrgicos, tabaquismo, duración de la cirugía mayor a 60 minutos, uso postquirúrgico de opiáceos 1 La incidencia de NVPO se va incrementando a medida que se suman factores predictivos, con uno de ellos es del 17 %, con dos 21 %, con tres 39%, con cuatro 61 %, con todos 79 % 2. Con respecto a la técnica anestésica, la anestesia intravenosa total (TIVA) con propofol tiene menor incidencia de nauseas y vómitos que el mantenimiento con agentes inhalatorios y óxido nitroso donde es del 20 % al 30% 2,3. Otras eventualidades durante la anestesia pueden favorecerlos, en la inducción pueden desencadenarse como consecuencia de la hiperreflectividad laríngea sumada a la relajación del esfínter esofágico superior, que permite el reflujo del contenido gástrico. Durante la etapa de recuperación, otro momento crucial, debido a la extubación y reflejos vasovagales, el uso de opiáceos, la atropina, el diazepam, el tiopental, agentes inhalatorios (fármacos que disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior), la hipotensión, la distensión gástrica por ventilación inadecuada. En cuanto al tipo de cirugía, las oftalmológicas, otológicas, testiculares, y laparoscópicas se relacionan con mayor probabilidad de presentar NVPO. Existe una amplia variedad de fármacos antieméticos como los antihistamínicos, butirofenonas, antagonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos. El objetivo de este estudio fue el de comparar la efectividad de dos antieméticos de uso frecuente (odansetrón y metoclopramida) en la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios. Material y métodos Se realizó una búsqueda sistemática de artículos que estudiaron la eficacia antiemética de la metoclopramida versus el ondansetrón luego de una anestesia general. La misma se obtuvo de MEDLINE (desde 1997). El día de la última búsqueda fue el 2 de julio del 2003. Se incluyó también, material extraído de la biblioteca de la A.A.A.R.B.A., y del Hospital Italiano de Buenos Aires. Resultados En el año 1999, Karen B. Domino et al, realizaron un meta análisis donde se comparó la eficacia del ondansetrón, droperidol y metoclopramida, en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. El mismo abarcó 58 artículos.
Los criterios de inclusión fueron: Estudio controlado, randomizado doble ciego. Cirugía bajo anestesia general. Nauseas, vómitos, o el uso de terapia antiemética de rescate, se incluían como uno de los objetivos del estudio. La terapia antiemética fue administrada profilácticamente. Al menos dos drogas (metoclopramida, droperidol u ondansetrón) fueron comparadas. Ondansetrón y droperidol fueron más efectivos que metoclopramida en la prevención de vómitos (p< 0.001). De los 58 artículos, 19 (2502 pacientes) compararon la eficacia del ondansetrón versus la metoclopramida. Con respecto a la prevención de nauseas, no se halló diferencia significativa (p=0.125). Sin embargo, el ondansetrón fue 57% más efectivo que la metoclopramida en la reducción de los vómitos (p<0.001)4. Analizamos 4 estudios prospectivos, randomizados, doble ciego. Todos ellos incluyeron la comparación de ondansetrón con metoclopramida en la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios. En 1997, se publicó un estudio en cirugía ambulatoria pediátrica bajo anestesia general, realizado en México D.F. por Flores Rivera y col. donde se incluyeron 75 niños divididos aleatoriamente en tres grupos de 25 cada uno. El grupo 1 recibió ondansetrón 100 mcg/kg.; al grupo 2 se le administró metoclopramida 150 mcg/kg.; y al grupo 3 (placebo), 10 ml de solución fisiológica. En los tres casos, se administraron en el período preanestésico. No se encontraron diferencias significativas entre ondansetrón y metoclopramida. Existió diferencia estadística en la comparación de estas dos drogas contra placebo (p< 0.05) 5. En un estudio realizado por Jokela et al en pacientes sometidos a cirugía tiroidea y paratiroidea con alto riesgo de náuseas y vómitos, se comparó el uso de ondansetrón, tropisetrón administrados por vía oral con respecto al uso de antieméticos tradicionales como la metoclopramida. Se incluyeron 179 pacientes, que recibieron 16mg de ondansetrón, 5mg de tropisetrón o 10mg de metoclopramida vía oral una hora antes de la cirugía. Se reportó la incidencia de NVPO y la necesidad de medicación antiemética de rescate dentro de las primeras 24 horas. No hubo diferencia significativa respecto a la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (68%, 58%, 75%, respectivamente), pero la incidencia de vómitos fue significativamente menor con la profilaxis con ondansetrón (34%) y tropisetrón (22%), comparado con metoclopramida (53%) 6. En The American Journal of Surgery, Wilson et al, publicaron en el año 2001, un artículo realizado sobre 232 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Los pacientes recibieron en forma aleatoria, por vía endovenosa, 4mg de ondansetrón (grupo 1), 10mg de metoclopramida (grupo 2) y solución fisiológica como placebo (grupo 3). No hubo diferencia significativa en la incidencia de nauseas en la sala de recuperación ni en las 24 horas postquirúrgicas entre los tres grupos. Tampoco, en la incidencia de vómitos entre metoclopramida y ondansetrón. Sin embargo, al comparar estas dos drogas contra placebo, se observó la eficacia de las mismas en la prevención de vómitos (p< 0.03) 7.
H. Quaynor y J.C. Raeder decidieron testear la eficacia de altas dosis de metoclopramida (20mg) administradas al final de la cirugía, en pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, usando 8 mg. de ondansetrón como referente. Este estudio lo realizaron en 122 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de NVPO o en la necesidad de tratamiento antiemético de rescate dentro de las primeras 24 horas de finalizada la cirugía (47% versus 43%, respectivamente) 8. Discusión Hemos analizado dos tipos de artículos. Un estudio multicéntrico del año 1999, en el cual se concluye que el ondansetrón es más efectivo que la metoclopramida en la profilaxis de vómitos postoperatorios, no así en la incidencia de náuseas. Sin embargo, desconocemos cómo fueron administradas estas drogas: dosis, momento de la cirugía y vías de administración. De los estudios prospectivos que hemos descripto, podemos concluir que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el uso de metoclopramida y ondansetrón para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Sólo un estudio mostró disminuir la incidencia de vómitos con el uso de ondansetrón por vía oral administrado una hora antes de la cirugía, motivo por el cual no creemos conveniente la comparación con los otros trabajos. Conclusión Estas drogas, metoclopramida/ondansetrón, han demostrado ser más efectivas que el placebo para la prevención de NVPO. Respecto a la comparación entre las mismas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad al ser administradas por vía endovenosa. Consideramos que la cantidad de trabajos encontrados no son suficientes como para arribar a una conclusión certera. Teniendo en cuenta el punto de vista farmacoeconómico, un factor no menos importante, la metoclopramida parece ser superior dado que el costo es mucho menor que el del ondansetrón. Esto justificaría la realización de nuevos estudios prospectivos para la prevención de las nauseas y vómitos postoperatorios.
Bibliografía 1. Eberhart LH et al: Evaluation of three risk scores to predict postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000, 44: 480-488. 2. Apfel CA et al: A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anaesthesiology. 1999, 91: 693-700. 3. Diemunsch P and Diemunsch AM: Economics and antiemetics. Current Opinion in Anaesthesiology. 2002, 15: 233-237. 4. Domino KB et al: Comparative Efficacy and Safety of Ondansetron, Droperidol, and Metoclopramide for Preventing Postoperative Nausea and Vomiting: A Meta-Analysis. Anaesth. Analg. 1999, 88: 1370/9. 5. Flores Rivera I y col: Estudio comparativo de ondansetron y metoclopramida en prevención de nauseas y vómitos postoperatorios en cirugía ambulatoria pediátrica bajo anestesia general. Rev. Mex. Anest. 1997, 20: 3: 132-135. 6. Jokela R et al: Oral ondansetron, tropisetron or metoclopramide to prevent postoperative nausea and vomiting: a comparison in high-risk patients undergoing thyroid and parathyroid surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2002, 46: 519-524. 7. Wilson EB et al: Metoclopramide versus ondansetron in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy. Am. Jour. Surg. 2001, 138-141. 8. Quaynor H and Raeder JC: Incidence and severity of postoperative nausea and vomiting are similar after metoclopramide 20mg and ondansetron 8mg given by the end of laparoscopic cholecystectomies. Acta Anaesthesiol. Scand. 2002, 46: 109-113. 9. Polati E et al: Ondansetron versus Metoclopramide in the Treatment of Postoperative nausea and vomiting. Anaesth. Analg. 1997, 85: 395-9. 10. Bliss A: Profilactic antiemetics for laparoscopic cholecystectomy: ondansetron versus droperidol plus metoclopramide Anesth analg.1997, 84: 938-43. 11. Harper CM et al: Ondansetron compare with metoclopramide in the treatment of PONV. British Journal of Anaesthesia. 1998, 80: 406-410. 12. Henzi I et al: Metoclopramide in the Prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies. British Journal of Anaesthesia. 1999, 83: 761-771. 13. Lance Lichtor J: Los Fines de la Premedicación. Editorial F.A.A.A., Buenos Aires, vol 23, 1995: 159-161. 14. Miller R D: Anesthesia. Editorial: Churchill Livingstone, New York, fifth edition, 2000: 307/8-914. 15. Paladino MA y Col: Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas. Editorial: Estudio TEC-PRO, Buenos Aires, 2001: 74-84.