Eficiencia ventilatoria Uso de la capnografía volumétrica durante la ventilación mecánica Gerardo Tusman Dept. Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Argentina
CINETICA del CO 2 ELIMINACION TRANSPORTE PvCO 2 46 mm Hg PaCO 2 = 40 mmhg PRODUCCION
Análisis de la cinética del dióxido de carbono Producción CO2 Metabolismo Transporte CO2 Perfusión pulmonar Eliminación CO2 Ventilación CAPNOGRAFÍA
Tipos de capnografía: Basada en el tiempo - Capnografía estándar - Basada en el volumen - Capnografía volumétrica -
Capnografía basada en el tiempo: utilidad clínica Tendencia en el cambios del PETCO 2 da idea sobre hipo/hipercapnea Intubación esofágica Detección de apnea Pérdidas en el circuito/manguito TET Reinhalación CO 2 Intubación bronchial Broncoespasmo Adaptación del paciente al ventilator Monitor hemodinámico Sospecha de embolismo pulmonar Monitor de maniobras de RCP
Capnografía basada en el volumen: CO 2 vs volumen
La capnografía volumétrica Variables derivadas de la curva
Capnografía volumétrica : utilidad clínica Todas las virtudes de la capnografía basada en el tiempo adicionando el análisis de: Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Eficiencia del intercambio gaseoso Relación ventilación/perfusión Eficiencia hemodinámica (medición de la perfusión pulmonar) Evaluación del metabolismo (estimación de la VCO2)
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo de la ventilación alveolar VE = VT x FR VE = VA + VD VA = VE - VD
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria La eliminación de CO 2 se afecta con cambios mínimos en el seteo ventilatorio
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Definición de espacio muerto: Ventilación ineficaz o porción del VT que no está en contacto con alvéolos perfundidos y, por lo tanto, no participa en el intercambio gaseoso
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Concepto de Fowler + Fórmula de Bohr
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Concepto de Fowler
Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Fórmula de Bohr VD/VT = FACO2 - FECO2 FACO2 - FICO2 VD/VT = PACO2 - PECO2 PACO2 - PICO2 VD/VT = PACO2 - PECO2 PACO2
Clasificación del VD: El VD fisiológico (VD phys ) o espacio muerto total esta formado por dos componentes: VD anatómico o de la vía aérea (VD aw ) VD alveolar (VD alv ) VDfisio = VD/VT x VT VDfisio = VD aw + VD alv VDalv = VD phys - VD aw
VD anatómico (VDaw) El VD anatómico se extiende desde el extremo del tubo endotraqueal hasta la interfase existente entre el transporte de CO 2 por convección y por difusión dentro de la vía aérea. Esta interfase no es estática; su posición se modifica por muchas causas alterando el valor del VD aw y el VD alv.
Factores que afectan el VDaw Disminución Menor tamaño corporal Jóvenes Supino Flexión de cuello TET, ML o traqueostomía. Ventilación espontánea sin P + Con pausa inspiratoria. Aumento Mayor tamaño corporal Ancianos Sentado Extensión de cuello Ventilación con máscara facial. Ventilación mecánica P + (PEEP). Sin pausa inspiratoria
VD instrumental El VD instrumental esta formado por cualquier dispositivo o conector por delante de la Y del circuito anestésico. Esta forma de VD se la considera muchas veces como parte del VD anatómico.
Importancia del VD instrumental en pediatría 0 ml < 1ml 5 ml 12 ml
VD alveolar (VDalv) Es el VD distal a la interfase entre los transportes de CO2 por convección-difusión. Dicha interfase se localiza en algún punto de la vía aérea cercana a la entrada del acino pulmonar (bronquíolo respiratorio) al final de la inspiración y migra proximalmente hacia la boca durante la espiración.
Cuál es la modificación que Enghoff ha hecho en la fórmula de Bohr?
Tipos de VDalv VDalv real VDalv aparente = D + A
Factores que afectan el VDalv Shunt: Atelectasias, neumonía, shunt D-I Zonas de V/Q baja: EPOC Zonas de V/Q altas: Sobredistesión x VC y PEEP muy elevados, hipovolemia, hipotensión arterial, embolia pulmonar de cualquier origen.
Eficiencia del intercambio gaseoso La Pa-ETCO2 es un índice de intercambio de carbónico a través de la membrana alvéolo-capilar, similar a la A-aO2. PaO2 PAO2 PETCO2 PaCO2
La Pa-ETCO 2 es sensible (0.95) y específica (0.93) para diagnosticar el colapso pulmonar (área ROC 0.94). Intensive Care Med 2006; 32:1863-1871
La Capnografía volumétrica como reflejo de la relación V/Q Broncoespasmo Tto con agonista B2
SIII se correlaciona con la relación V/Q
La Capnografía volumétrica como reflejo de la relación V/Q SIII se correlaciona con la relación V/Q
Importancia clínica de la capnografía volumétrica y del espacio muerto en pacientes ventilados
El VD no es un valor fijo!
El VD/VT como factor predictor de mortalidad en el SDRA N Engl J Med 2002, 346: 1281-1286
El VDalv/VTalv como herramienta para titular la PEEP VDalv - VDalv/VTalv - Pa-ETCO2 son útiles para titular el PEEP óptimo luego de una maniobra de reclutamiento. La VDalv/VTalv es sensible (1.00) y específica (0.82) para diagnosticar el colapso pulmonar (área ROC 0.99). Intensive Care Med 2006; 32:1863-1871
La VTCO2,br es sensible a la sobredistensión y al colapso pulmonar
El VDBohr y sus componentes detecta sobredistension
Conclusiones: La capnografía volumétrica es no-invasiva y barata. Tiene una respuesta rápida, respiración a respiración. La CV refleja cambios ventilatorios, hemodinámicos y metabólicos a través de la su morfología y de la VTCO2,br. La VA y el espacio muerto dan información sobre la eficacia de la ventilación. La Pa-ETCO 2 refleja cambios en el intercambio de CO 2. La pendiente de la fase III se correlaciona con el V/Q. Parámetros derivados de la CV son útiles para diagnóstico y seguimiento de tratamiento de alteraciones cardiopulmonares.
Gracias! Mar del Plata, Argentina
Eficiencia hemodinámica Aplicación de la Capnografía volumétrica como monitor hemodinámico a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar PETCO2 VTCO2,br
5. Evaluación del metabolismo Cálculo de la VCO2 VCO2 = VTCO2,br x FR VCO2 será igual a la producción metabólica de CO2 solamente cuando la VA y la hemodinamia sean constantes
Tipos de VDalv VDalv real : representa una zona pulmonar ventilada pero no perfundida (Zona I West). VDalv ficticio, aparente o VD shunt : es el efecto VD alveolar generado por el shunt y zonas de V/Q bajo cuando se usa la ecuación de Bohr-Enghoff. No representa la ventilación de ningún espacio pulmonar real.
a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Válvula de reinhalación del NICO
a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK
b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br
a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Comparación en el GC entre el NICO y el Swan-Ganz
CO = Shunt + EPP
a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Cálculo del gasto cardiaco con el NICO
Qué mide realmente el NICO? Concepto de Perfusión Pulmonar Efectiva
Concepto de Perfusión Pulmonar Efectiva
L/min SDRA Niveles diferentes de PEEP PEEP óptimo 7 6 5 4 3 2 1 0 PCCO shunt EPP
b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br FSP
Capnografía: gráfico de la concentración del carbónico en el gas espirado medido con la absorción de luz infraroja Tipos de capnógrafos:
VTCO2,br se relaciona con el V/Q El área bajo la curva (VTCO2,br) es la principal variable de la CV la cuál representa la cinética del carbónico
Capnografía basada en el tiempo: ejemplo utilidad clínica
Capnografía basada en el tiempo: ejemplo utilidad clínica
Efecto del embolismo pulmonar sobre la CV
b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br cirugía de aorta abdominal a ventilación constante
Otros ejemplos comunes de VD instrumental 45 ml 65 ml 45 ml + 12 ml + 65 ml 122 ml de VD instrumental!!!
Resumiendo: La morfología de la CV nos ayuda a diagnosticar problemas y a ajustar la ventilación en nuestros pacientes
CO2 (mmhg) La morfología de la CV cambia por numerosas causas! VC during PEEP titration in PCV 70 20PEEP 10PEEP 16PEEP 60 50 14PEEP 40 6PEEP 12PEEP 30 18PEEP 20 10 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Volume (ml)
La morfología de la CV
Posibles cambios en la morfología de la CV