TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES DE SLAP Dr. Raúl Sáinz Septién Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro (Burgos) Desde el advenimiento de la artroscopia se han comprendido mejor ciertas patologías del hombro y cómo tratarlas. Entre ellas se encuentran las llamadas lesiones SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior), descritas inicialmente por Snyder en 1990. Se trata de una desinserción del labrum glenoideo que comprende la zona de inserción del tendón largo del bíceps (polo superior de la glenoides). 1
CLASIFICACIÓN Inicialmente fueron clasificadas por Snyder en 4 tipos: - Tipo I: desflecamiento o degeneración del borde libre del labrum (similar al aspecto degenerativo del borde libre de un menisco) - Tipo II: desinserción del complejo labrum superior TLB del reborde glenoideo superior. Es el tipo más frecuente. - Tipo III: lesión del labrum en asa de cubo con inserción del TLB intacto - Tipo IV: lesión en asa de cubo con extensión al TLB 2
Posteriomente se han añadido otros tipos según la extensión de la desinserción. Así: - Tipo V: lesión de Bankart que se continúa con un despegamiento anterosuperior que incluye el anclaje del bíceps - Tipo VI: rotura inestable del labrum en colgajo con desinserción del anclaje del bíceps - Tipo VII: desinserción del anclaje del bíceps que se prolonga hacia abajo y anterior bajo el ligamento glenohumeral medio. - Tipo IX: desinserción del labrum en toda su circunferencia, 360º. 3
ETIOLOGÍA Hay muchas teorías acerca de los mecanismos de producción de estas lesiones, pero las podemos dividir en dos grandes grupos: Aguda: en varios estudios se han observado traumatismos agudos por caída con el brazo en ciertas posiciones Crónica: atletas de lanzamiento, mecanismo repetitivo con actividades que exigen mantener elevados los hombros 4
PRESENTACIÓN CLÍNICA Antecedente de caída con el brazo en abducción con o sin sensación de crujido en algunos casos con síntomas mecánicos, pero a veces el paciente refiere dolor nocturno. En otros casos, como en el lanzador, se refiere una sensación de que el brazo se queda muerto en la fase de brazo armado del lanzamiento. No obstante, ningún síntoma es claramente significativo de lesión SLAP 5
DIAGNÓSTICO Exploración clínica Ha de hacerse una exploración habitual y completa del hombro, con inspección, palpación de puntos dolorosos, rango de movilidad activa y pasiva, maniobras de pinzamiento y musculares y sobre todo de inestabilidad, dada la frecuente asociación con ésta. Se ha descrito varias pruebas específicas de lesión SLAP, sin que ninguna sea realmente clarificadora de forma contundente. Quizás la maniobra exploratoria más popular sea la de O Brien: con el brazo flexionado hacia delante 90º, aducción de 10º y rotación interna máxima el paciente se opone a una fuerza de dirección inferior sobre el brazo; si aparece dolor y después al hacer la misma maniobra pero con el hombro en rotación externa no aparece dolor la prueba se considera positiva. 6
Pruebas complementarias de imagen - Rx. Habitualmente normal - RMN y, sobre todo, la ARTRO-RMN con contraste, que es la prueba de elección: además diagnostica lesiones de inestabilidad asociadas y quistes o gangliones paralabrales, que se consideran patognomónicos de lesión del labrum. En la imagen de la derecha la flecha roja indica la lesión SLAP. Las amarillas señalan un gran ganglión asociado. 7
TRATAMIENTO Una vez sentado el diagnóstico de lesión SLAP y agotadas las medidas conservadoras (en general poco efectivas) se indica el tto quirúrgico mediante artroscopia. Lo primero es confirmar la lesión SLAP, cosa no siempre fácil, ya que no está claro en muchas ocasiones si lo observado es un verdadero SLAP o una variante de la normalidad. 8
Algunos signos artroscópicos que nos puede ayudar: - Si el labrum se levanta más de 5mm al traccionar es sugestivo de SLAP. - Si hay irregularidad en el polo superior del labrum también es sugestivo. - Si hay continuidad del cartílago de la glena hacia ese polo superior es sugestivo de normalidad. 9
Con los tipos III y IV no hay problema en su identificación, pero son raros. El problema se presenta con los tipos I y II, frecuentes pero difícil de interpretar si son patológicos o no. Hoy se considera que puede haber un sobrediagnóstico de SLAP tipo II tanto mediante artrormn como en el momento de la artroscopia, considerando patológico algo que no lo es, con el riesgo de sobretratamiento y aparición de problemas derivados de éste, como dolor y rigidez. En general, se considera que por encima de los 40 años y en casos no traumáticos no se trata de una verdadera lesión SLAP y no debería tratarse. Qué SLAP fijaremos - Pacientes jóvenes de < de 40 años - Asociadas a Bankart - Síntomas y signos de inestabilidad - Lanzadores con fracaso del tto conservador - Signos objetivos de lesión de SLAP previos a la artroscopia Qué SLAP no fijaremos - Pacientes > de 40 años - Lesiones degenerativas - En el contexto de rupturas completas del manguito - Impingement subacromial - Artropatía acromioclavicular 10
Según el tipo - Tipo I: desbridamiento de la lesión - Tipo II: reinserción con anclajes, - Tipo III: similar a un asa de cubo, resección del fragmento de labrum roto - Tipo IV: dependerá del estado del bíceps, de forma que si la afectación de éste en menor del 40% del espesor del mismo, podria valer con un desbridamiento y en caso de una afectación mayor tenodesis o tenotomía dependiendo de la edad del paciente (a mayor edad más tenotomía), además de reinsertar la zona despegada del labrum En el caso de existir quistes paralabrales la posibilidad de éxito con el tto artroscópico es muy grande, con el vaciado del quiste y sobre todo con la fijación del labrum despegado. 11
TÉCNICA DE LA REINSERCIÓN Posición del paciente Puede usarse tanto la posición de decúbito lateral como en silla de playa, aunque la primera tiene la ventaja del uso más fácil del portal de Neviaser si se desea usarlo. Portales 1- Portal posterior estándar para visión. 2- Portal anterior estándar: para exploración 3- Portal de Snyder: próximo al ángulo anterolateral del acromion, ideal para la reparación, y st para la introducción del o de los anclajes. Respeta el mangito rotador, pues atraviesa el manguito rotador justo en el borde anterior del tendón del supraespinoso. 4- Portal de Wilmington: más posterior al de Snyder, facilita el acceso a la parte más posterior de la lesión, pero atraviesa en tendón del supraespinoso en su centro. 12
Con los portales posterior, anterior y de Snyder es suficiente para reparar estas lesiones, aunque hay quien utiliza sólo en anterior y el posterior y quien se ayuda también del portal de Neviaser (5) para el paso de las suturas y así no dañar el manguito rotador. 13
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Preparado de la zona Desbridamiento de la zona y cruentación suave del hueso del borde superior de la glenoides 15
Anclajes Para la reparación estándar pueden usarse un anclaje con dos suturas o dos anclajes con una sutura cada uno. Pueden ser metálicos, de peek o reabsorbibles. Se colocan a través del portal de Snyder habitualmente, recomendándose no invadir la cara articular de la glena como se hace en cambio cuando se repara una inestabilidad anterior o posterior. Paso de las suturas Pueden utilizarse instrumentos indirectos (transportadores de suturas o pasasuturas) o directos ( penetrators ). Podemos usar el portal de Snyder, el de Neviaser o incluso el de Wilmington como decíamos antes. 16
Tratamiento artroscópico de las lesiones de SLAP (R. Sáinz Septién) 17
Una vez pasadas las suturas recuperamos los cabos de los hilos por un portal superior para hacer el anudado, con nudo corredizo y refuerzo con varios nudos simples. Es importante que los nudos no queden excesivamente asomados a la articulación por el riesgo real de lesión del cartílago articular de la cabeza humeral al rozar con él. Hay quien realiza puntos de colchonero para conseguir mejor esto y además dejar el borde libre del labrum no tan apretado, para que quede un aspecto similar a un menisco de la rodilla. Por fin, se evalúa la calidad de la reparación y se da por terminada la intervención. Tratamiento postoperatorio 1- Brazo en cabestrillo, ejercicios pasivos y activos suaves en un rango limitado del movimiento, movilización de codo y muñeca. 2- Fisioterapia analgésica, antinflamatoria inicialmente, isométricos. 3- A partir de las 4 6 semanas se comienza con una rehabilitación del movimiento con intensidad creciente. 18