TESIS MAESTRIA 7ª edició ON-LINE FARMACOEPIDEMIOLOGIA FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA (FICF)

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1 1 EVALUACION DE LA PROFILAXIS PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA EN UNA ENTIDAD HOSPITALARIA PRIVADA DE TERCER NIVEL EN COLOMBIA. ESTUDIO DE UTILIZACION DE MEDICAMENTOS TESIS MAESTRIA 7ª edició ON-LINE FARMACOEPIDEMIOLOGIA FUNDACIÓ INSTITUT CATALÀ DE FARMACOLOGIA (FICF) FERNANDO GUERRERO LOPEZ UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA BOGOTA BARCELONA COLOMBIA-ESPAÑA Tutores. Dr. Josep M Castel Dra. Eva Montané 2007

2 2 DEDICATORIA A Claudita, Sarita Monserrat y Miki. A mis padres Carmen y Rafael.

3 3 AGRADECIMIENTOS Realizar un proyecto de Maestría On line tiene una gran diferencia a un modelo convencional de enseñanza asistencial, en donde los profesores y compañeros son virtuales pero paradójicamente están mas presentes. Creo que lo más importante de este proyecto es transformar la invisibilidad en algo concreto y útil. Debo agradecer a mis tutores Jep y Eva, a los profesores Dolors Capellà, Eduard Diogène, Marta Duran, Albert Figueras, Clàudia Morralla, Xelo Pedrós, Mònica Sabaté, Xavi Vidal, Joan Ramon Laporte y a mis compañeros de maestría, ya que sin ellos no hubiese discusión y aprendizaje. A la Organización Sanitas Internacional muy especialmente a los Drs. Diego Arboleda y Marta Duarte (GEEM) que desde un comienzo apoyaron el proyecto de Farmacoepidemiologia. Al Departamento de Anestesia, Estadística y al comité de Ética de la Clínica Reina Sofía. Al Programa Alßan de cooperación entre la Unión Europea y América Latina por permitirme finalizar la tesis de Maestría en Barcelona.

4 4 1. RESUMEN La Enfermedad Tromboembolica Venosa ETV ha sido catalogado como la causa prevenible mas común de muerte hospitalaria. Los factores clínicos de riesgo para desarrollar ETV están bien definidos y son altamente prevalentes El desarrollo de guías para la tromboprofilaxis no ha corrido de manera paralela con su implementación en los pacientes con riesgo. El Sexto consenso de trombosis señalo que el 56 % de los pacientes que fallecieron por ETV no recibieron profilaxis a pesar de tener mayor riesgo y no tener contraindicaciones para su uso. En Colombia esta descrito que el 51% de hospitalizaciones cuentan por lo menos con un factor de riesgo y existe un inadecuado uso de las medidas de profilaxis. Este trabajo tuvo como objetivo identificar cual es el manejo actual de la profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en los pacientes ingresados en una Clínica privada en Bogota y determinar el cumplimiento del protocolo institucional. Metodología: Se realizó un estudio de corte transversal de utilización de Medicamentos tipo indicación-prescripción. Se seleccionaron pacientes mayores a 15 años de edad, ambos géneros, que pertenecieran a las especialidades médicas y quirúrgicas, excluyendo a las mujeres en embarazo, pacientes que pertenecieran a la UCI, y con tratamiento anticoagulante. Se realizo una muestra sistemática y una selección aleatoria de los casos. Los pacientes se clasificaron en tres grupos: Alto, Medio y Bajo y se comparó con el riesgo establecido por el protocolo de la Clínica para la asignación de profilaxis. Resultados: Se incluyeron 167 pacientes, 74 (44%) médicos y 93 (56%) quirúrgicos. 21(13%) de riesgo bajo, 54 (32%) moderado y 92(55%) alto. La profilaxis se realizo en 80(48%) pacientes. La profilaxis de acuerdo a la especialidad quirúrgica se realizo en 14(37%) de cirugía general, 18(81%) de ortopedia, 7(46%) de ginecología, 6(85%) de neurocirugía y 7(58%) de urología. La profilaxis farmacológica PEF se realizo en 61(36%) pacientes. La profilaxis con CNI se utilizo en 30(18%) pacientes y las medias elásticas ME en 47(28%) pacientes. El protocolo de la clínica se uso en 56(34%) pacientes, 43(58%) Médicos y 13(14%) quirúrgicos. La probabilidad de usar el protocolo es fue 4 veces mayor en los pacientes médicos que en los quirúrgicos y La razón de usar el protocolo/no usarlo fue 8 veces mayor en el grupo medico. Conclusión La ausencia de profilaxis es similar a la obtenida en otros estudios y existe un inadecuado cumplimento del protocolo Institucional. Se recomienda incluir una metodología que permita que las guías se realicen en consenso tanto en el desarrollo como en su divulgación.

5 5 2. INTRODUCCIÓN La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar se consideran una misma enfermedad denominada enfermedad tromboembólica venosa (ETV). El Tromboembolismo pulmonar (TEP) sintomático ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con Trombosis venosa profunda (24). Diversos estudios necrópsicos muestran que el TEP es la principal causa de muerte hospitalaria representando un 10% a 20% de los casos totales y ubican a la ETV como la tercera causa principal o secundaria de mortalidad hospitalaria, con cifras de la mortalidad del Tromboembolismo pulmonar estable que oscilan entre un 3.8 % y 8.6 %, sin embargo este valor aumentara en un 30% si no es diagnosticado.(6,43). Los estudios del comportamiento de la mortalidad ajustada por edad por embolismo pulmonar presentan datos contradictorios que señalan un incremento en Canadá y declinación en los estados unidos. Sin embargo estos datos parecen estar demostrando la influencia de factores étnicos, genéticos y ambientales por lo que se plantearían dificultades al extrapolar riesgos entre poblaciones diferentes. (3) La ETV ha sido catalogado como la causa prevenible mas común de muerte hospitalaria. Los factores clínicos de riesgo para desarrollar ETV están bien definidos y son altamente prevalentes. A pesar de existir una evidencia favorable de utilizar métodos farmacológicos y no farmacológicos para evitar la trombosis venosa profunda, una amplia proporción de pacientes no los reciben. (24) Un estudio administrativo descriptivo realizado en nuestra entidad de medicina prepagada que incluyo las clínicas de la ciudad de Bogotá, registró una incidencia de ETV (trombosis venosa profunda [TVP] y TEP) durante los años 2003 y 2004 con tasas entre 75 y 82 casos por afiliados, cifra muy similar a la descrita en la literatura medica. (8) La Clínica Reina Sofía esta ubicada en la ciudad de Bogota y es la Institución de mayor complejidad de la Organización Sanitas. Atiende pacientes de tercer nivel de complejidad por contrato de medicina prepaga. Estudios exploratorios administrativos en la clínica con respecto al uso de heparinas, plantearon un posible inadecuado uso de la profilaxis farmacológica en los pacientes quirúrgicos, por lo que se divulgo desde el mes de diciembre del año 2005 un protocolo denominado Guías para la profilaxis de la enfermedad Tromboembólica Venosa en pacientes médicos y quirúrgicos que tuvo dos versiones y una amplia difusión. Este trabajo tuvo como objetivo identificar cual es el manejo actual de la profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en los pacientes ingresados en la Clínica Reina Sofía de Bogotá y determinar el cumplimiento de la 2a versión del protocolo institucional.

6 6 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El desarrollo de guías para la tromboprofilaxis no ha corrido de manera paralela con su implementación en los pacientes con riesgo de ETV. Sin esta profilaxis diversos estudios han calculado que el riesgo de ETV para los eventos médicos se encuentra entre un 16% en patología medica general, 20 a 40 en ICC, 55% en ictus cerebral, 33 % en lesiones agudas de medula espinal, 22% en neurocirugía, 50% en cirugía ortopédica y 33% en procedimientos quirúrgicos generales. (9, 10, 11, 45,46,48). Los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para tromboembolismo venoso son altamente prevalentes, presentando entre uno a cuatro factores 78%, dos o más 48% y tres o más 19%.(23) El numero requerido de pacientes para obtener diferencias fiables en la mortalidad por ETV con el uso de profilaxis con heparina en cirugía podría ser del orden de a , por lo que los datos de mortalidad hasta 1988 dependían de un estudio multicéntrico internacional publicado hacia 1975 que mostraba resultados favorables con una reducción en un 47% de embolismo pulmonar. A pesar de esto solamente el 25 % de cirujanos generales y el 5 % de cirujanos ortopedistas en Estados unidos y Gran Bretaña reportaban el uso de rutinario de heparina perioperatorio.(17) Hacia 1988 fue publicado un metanálisis que señalaba como la mortalidad de la embolia pulmonar después de cirugía dependía fuertemente de la edad, el tipo y duración de la cirugía. El estudio confirma una reducción del riesgo en un 67% para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar en pacientes con cirugía urológica, ortopédica y trauma ortopédico con duraciones de tratamiento 5 a 10 días y sin diferencias significativas entre los regímenes de tratamiento cada 8 y 12 horas, con una diferencia significativa en la reducción de la mortalidad total.(18) En encuestas realizadas en EU, Inglaterra, Suecia, Suiza, España y Australia la utilización de la tromboprofilaxis varia entre un 28% al 100%. En un estudio en EU un 90% de fellows de la escuela de cirujanos la utilizaba, sin embargo la tasa de respuesta era limitada y la presencia de sesgos en sus resultados al no utilizar una población representativa de todos los médicos hace pensar que su proporción de utilización era mucho menor.(23) Un estudio transversal que evaluó la adherencia a un protocolo en 397 pacientes de diferentes especialidades, concluye que la profilaxis de TVE es generalmente usada en pacientes con riesgo pero que la adherencia al protocolo es menos frecuente y es variable para cada área, por lo que recomienda una regular educación medica con discusión y difusión de los protocolos para mejorar su practica. En este estudio la profilaxis fue usada en el 72% de pacientes con moderado riesgo y 90% en pacientes con alto riesgo pero con una adherencia al protocolo del 42%. Esta adherencia fue alta tomando en cuenta factores de riesgo del paciente y el uso del tipo apropiado de profilaxis, pero fue muy poco apropiada para la dosis de heparina y dosis preoperatorio. La profilaxis usada fue más adecuada en cuidado crítico y en el área quirúrgica que en las áreas medicas.(14) Un estudio que evaluó la adherencia al 4o Consenso de terapia antitrombótica en 10 hospitales de enseñanza entre 1996 y 1997 en Estados Unidos encontró que la profilaxis se uso en 93% en los grupos ortopédicos y 75% en el grupo de cirugía abdominal, mostrando como uno de cada 4 pacientes fallo en recibir una adecuada profilaxis.(22)

7 7 En 20 hospitales de Oklahoma en mayores de 65 años con cirugía torácica o abdominal, de los pacientes considerados de alto riesgo la tromboprofilaxis fue usada solamente en un 39% y una tercera parte de estos recibieron una profilaxis inadecuada de acuerdo a las guías publicadas. Sin embargo, este estudio cuenta con limitaciones tales como la comparación entre hospitales con un número de camas muy diferente que influye en las tasas de utilización, y a pesar de encontrar un 80% de los pacientes de alto riesgo existió una infraestimación en algunos pacientes por datos perdidos de su registro.(10, 24) Otro estudio en 16 hospitales en pacientes de alto riesgo hospitalizados encontró que solamente el 32% recibió profilaxis (rango de 9 a 56%). Otro estudio transversal en 414 pacientes con enfermedad renal Terminal encontró que solamente el 30% que requerían una profilaxis la recibió.(25,30) Una cohorte retrospectiva en 38 hospitales en los EU en pacientes con diagnostico de TVP y TEP con cirugía de rodilla, reemplazo total de cadera y fractura de cadera, encontró que solamente el 56 % recibieron profilaxis, de los pacientes de cirugía ortopédica y el 14 % recibió ninguna o inadecuada profilaxis.(29 ) Estudios que se han realizado para evaluar si existen diferencias frecuentes entre el conocimiento y la práctica clínica han encontrado por ejemplo en el Brigham and Women's Hospital que la mayoría (54%) de las TVP y EP que se trataron, procedían de servicios de medicina más que de cirugía u ortopedia, y que en la mayoría de los casos, la TVP ocurría por profilaxis inadecuada más que de ausencia de profilaxis y además han señalado como medidas de detección electrónica de pacientes en riesgo disminuyen las tasas de ETV. (47) El 5 o y 6 o Consenso de terapia antitrombótica señalan como un estudio británico que documento TEP fatal en pacientes quirúrgicos, encontró que el 56 % de los pacientes que fallecieron no recibieron profilaxis a pesar de tener mayor riesgo y no tener contraindicaciones para su uso. El uso de profilaxis fue mayor en hospitales con enseñanza que sin ella. (10,24) Los resultados de un metaanálisis señalan que solamente un cuarto de los cirujanos en estados unidos y la mitad en Europa usaban la profilaxis(16,17) La falta de utilización de profilaxis tiene explicaciones tales como la existencia de datos contradictorios de mortalidad y descensos de incidencia que afectan la percepción del medico y hacen parecer el evento embolico como infrecuente. Otra razón es el sangrado especialmente en pacientes quirúrgicos y la posibilidad de hematomas con sus complicaciones. Los costos han sido otra explicación pero ya ha demostrado ser una medida costo efectiva.(23) Un estudio que evaluó 59 guías clínicas en la práctica médica concluyó que estas mejoran la práctica clínica cuando se introducen en un contexto de rigurosa evaluación y dependen de muchos factores pero principalmente en el método de su desarrollo, difusión, e implementación.(27) Un estudio que evaluó el impacto de la educación medica continua en la calidad de los programas para el uso de profilaxis en trombosis venosa, encuentro como esta se incrementa en 3 años de 29 % a 52 % en aquellos hospitales en los cuales existió una participación de los médicos en un programa formal.(25) En un estudio de tipo transversal en Colombia en 308 pacientes sometidos a reemplazo total de cadera se encontró una prevalecía de eventos confirmados clínicamente de TEP de 2.9%, en donde 4 pacientes presentaron TVP después de 35 días y en todos ellos se

8 8 había seguido un protocolo de profilaxis; 2 pacientes presentaron TEP y 2 pacientes se encontraban sin dosis prequirúrgica de HBPM y un paciente que había seguido el protocolo presento TEP hasta el día 35 de observación; sin embargo los eventos se encontraron con cifras menores a las reportadas internacionalmente pero existen diferencias en el método diagnostico utilizado; los autores señalan la necesidad de evaluar la necesidad de cambiar ciertas normas de los protocolos actuales.(44) Un metaanálisis publicado en 1988 que comparo los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la eficacia y el riesgo de los métodos de profilaxis de TVP en pacientes con riesgo quirúrgico moderado y alto, encontró que los métodos que reducían la incidencia de TVP fueron: Bajas dosis de heparina, Dextrano, Heparina, Dihidroergotamina, Compresión Mecánica Intermitente y Medias Elásticas graduadas, pero no encontró diferencias en el uso de ASA. El régimen de aplicación cada 8 horas de bajas dosis de heparina resulto más eficaz que la administración cada 12 horas. (18 ) Un metanálisis en 1992 que comparó la heparina de bajo peso molecular con heparina estándar postoperatoria, en cirugía ortopédica y general, concluye que no hay evidencia que la HBPM genere un importante beneficio en cirugía general, pero en cirugía ortopédica puede ser preferible, y el riesgo de sangrado postoperatorio en ambos casos es similar. (11) Otro metaanálisis de cirugía ortopédica comparando la HBPM con placebo, Dextrano y Heparina no fraccionada HNF, encuentra que la HBPM tiene mayor disminución del riesgo en la prevención de trombosis peri operatoria, sin diferencia en la incidencia de sangrado entre estos dos. (19) Un metaanálisis en reemplazo total de cadera encontró que todos los métodos, excepto el ASA reducen el riesgo de trombosis venosa profunda TVP, y la HBPM y las Medias de Compresión tienen mayor eficacia en la prevención de Tromboembolismo Pulmonar TEP, además señala como un 28 % de los ortopedistas no usaban ningún método de profilaxis. (20) En el año 2000 se publica un metaanálisis que compara la HBPM y la HNF en neurocirugía, encontrando que ambas muestran ser efectivas para la profilaxis sin un excesivo riesgo de sangrado. Además, señala como solamente el 32 % de los neurocirujanos la utiliza. (9) Algunos estudios económicos de costo efectividad publicados en Suecia, Alemania y EU que comparan Enoxaparina y Warfarina en bajas dosis y Heparinas de bajo peso molecular HBPM con Heparina fraccionada HF, encontraron que a pesar de ser más costoso el tratamiento con enoxaparina este es costo efectivo comparado con otras intervenciones medicas y que las HBPM postoperatorias son mas costo efectivas en comparación con HNF ( 31-33) 4. JUSTIFICACIÓN La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las principales causas de mortalidad durante el ingreso hospitalario. (1) Los datos disponibles de mortalidad por esta causa, ponen de manifiesto la relevancia del problema. (2). Existe una amplia variabilidad en los estudios de mortalidad por ETV (3). Dichas discrepancias pueden deberse a la influencia de factores étnicos, genéticos, ambientales y locales que, sumados a las diferencias descritas en la aplicabilidad de

9 9 medidas profilácticas, plantean dificultades a la hora de extrapolar dichos riesgos a otras poblaciones (por ejemplo a la hispánica)(4,5) Este hecho explicaría posiblemente los amplios rangos de incidencia de ETV en diferentes países que oscilan entre el 5 y el 500 por habitantes según sean los grupos de edad analizados. (6,7). En nuestro medio, un estudio descriptivo realizado en nuestra entidad de medicina prepagada que incluyo las clínicas de la ciudad de Bogotá, registró una incidencia de ETV (trombosis venosa profunda [TVP] y TEP) durante los años 2003 y 2004 con tasas entre 75 y 82 casos por afiliados. (8). Dichas tasas son muy similares a las descritas en otros medios. (7). Diversas Instituciones, grupos e iniciativas han colaborado en clasificar y establecer los factores que se relacionan o predisponen a mayores riesgos de ETV (7). Aunque se han publicado resultados contradictorios sobre la eficacia y seguridad de la profilaxis farmacológica antitrombótica, el beneficio de la disminución de la morbilidad y mortalidad por ETV, en los pacientes con riesgo parece evidente. (12). Algunos de los datos contradictorios sobre dicha eficacia se deben principalmente a una amplia variabilidad en la cuantificación del riesgo del paciente a desarrollar una complicación tromboembólica lo que repercute en el seguimiento de las recomendaciones de la profilaxis de la ETV (13,14). En Colombia existen estudios que demuestran que la aplicación de dichas medidas profilácticas es variable. Un estudio realizado en 1996 evaluó la prevalencia de factores de riesgo en nuestra población y el uso de profilaxis. Los resultados constataron que el 51% de los pacientes que requerían hospitalización contaban por lo menos con un factor de riesgo de trombosis pero no existía un adecuado uso de las medidas de profilaxis farmacológica. También se constató que, según el tipo de institución, no se consideró algunos factores de riesgo (15). Actualmente existen consensos internacionales que han realizado guías de actuación para la tromboprofilaxis (12), sin embargo, dado que en nuestro medio no se ha evaluado el cumplimiento de estas recomendaciones decidimos realizar una evaluación de un protocolo institucional de una clínica de Bogotá que tiene mas de egresos hospitalarios anuales para correlacionarlos con los factores de riesgo que presentan los pacientes que requieren de hospitalización. 5. FUNDAMENTO TEÓRICO El tromboembolismo venoso es la tercera causa de enfermedad cardiovascular después de la isquemia miocárdica y el ictus. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene una incidencia poblacional anual en Europa del Norte entre 1,6 y 3 por cada habitantes. El TEP es la principal causa de muerte hospitalaria en los países desarrollados, en Gran Bretaña representa del 10% al 20% mortalidad. La incidencia Hospitalaria de TEP se calcula en 0,046% y de 1,0%, esta ultima estimada a partir de autopsias. En series de necropsias, la ETV se ha encontrado entre 3,8% y 8,6%. En los casos no tratados puede seguir un TEP fatal en el 11% para TVP y del 26% en TEP. (1, 26, 46)

10 FACTORES DE RIESGO Están descritos adecuadamente los factores de riesgo para ETV. Existe asociación entre la edad y el desarrollo de Trombosis Venosa Profunda (TVP), el riesgo relativo es 4 en los mayores de 60 años con respecto a los menores de 60 años, con un aumento del riesgo del 5-10% por cada 10 años. La incidencia anual (x 1.000) por grupos de edad entre los años de 1,56, entre los años 4,6 y de años 6,25. (2, 36,48,49) Se encuentran pequeñas diferencias en la incidencia de ETV en relación con el género (Ratio hombre / mujer 1,2-1,4/ 1). (2,36,49) La incidencia de TVP se encuentra entre 0,26-0,7 (1 caso de TVP por cada embarazos), con una mayor frecuencia en el tercer trimestre (incidencia 1,06 por mujeres-año). Un estudio de casos y controles encontró un riesgo de TVP de OR 11,4 (IC 95% 1,4-93). En mujeres con más de tres embarazos previos 1,74 (IC 95% 1,06-2,87). Los factores asociados a un mayor riesgo de TVP son: trombofilia, amenaza de parto prematuro con reposo de al menos tres días (OR, 18), varices en miembros inferiores (OR, 11) y edad mayor de 35 años (OR, 4,6). En el puerperio la incidencia de ETE es de 3,2 por mujeres-año. Un estudio poblacional señala que la TVP previo en embarazo o puerperio no es un factor de riesgo de recurrencias. La recurrencia de TVP durante el embarazo se encuentra entre un 2,5% y 11%. (36,48). Se encuentra un riesgo de TVP/TEP de 4 a 5 veces superior en mujeres que toman anticonceptivos orales. Los Anticonceptivos orales de tercera generación que contienen Desogestrel o Gestodeno tienen un riesgo 1,7 veces superior. Las mujeres que usan ACO de 3ª generación por primera vez tienen 3 veces superior. El uso como píldora del día después no ha mostrado mayor riesgo. Están descritos que el sobrepeso y el tabaquismo aumentan el riesgo de 2 a 6 veces. (36,48). Las trombofilias y entre ellas la más frecuente, la presencia del factor V de Leiden (resistencia a la acción anticoagulante de la proteína C activada), se asocia a un riesgo de TVP/TEP 15 y 30 veces superior en los 6 primeros meses de utilización de ACO. (6, 36, 48-50). Parece existir más riesgo en mujeres en terapia con tamoxifeno, como coadyuvante tras mastectomía, y prevención de cáncer de mama posthisterectomía. Un estudio encontró un mayor riesgo de TEP en mujeres mayores de 50 años, OR: 3 (1,2-9). La incidencia de TVP en mujeres que reciben tamoxifeno es de 8-10 en tratamiento de 5 años. Un ECA que analizó raloxifeno en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis encontró también un mayor riesgo de TVP, OR: 3. (36) Diversos estudios de cohortes han encontrado riesgo para ETV entre 2 y 3 veces mayor al usar terapia hormonal sustitutiva THS, principalmente en el primer año de tratamiento OR 3,5 (IC 95% 2,3-5,6). El riesgo desaparece a partir de los 6 meses de suspender el tratamiento. No hay datos suficientes para concluir si hay mayor riesgo con el uso de estrógenos solos frente a estrógenos combinados, ni de la forma de administración transdérmica frente a oral. Sí se observa, en cambio, una tendencia de mayor riesgo de TVP a mayor dosis de estrógenos (>1,25 mg/día). (36,48). Un estudio de cohortes encontró una asociación entre la obesidad (IMC mayor de 28) y el desarrollo de TVP con un RR de 2,9 (IC 95% 1,5-6). Un estudio de una cohorte en

11 11 hombres, la obesidad abdominal (perímetro abdominal > 95 cm) tuvo un aumento de riesgo de 2,6 (IC 95% 1,1-6).Una IMC > 30 tiene un riesgo de 2,3. (36,48,51). Los estudios sobre la relación entre el hábito tabáquico y la ETV han encontrado datos contradictorios. Una cohorte señala un mayor riesgo de TVP en el grupo de fumadores de 35 cigarrillos RR: 3,3 (IC 95% 1,7-6,5) con una correlación directa entre la magnitud del riesgo y el nº de cigarrillos consumidos. Sin embargo un estudio de casos-controles no encontró diferencias. (36,49) Un estudio que evaluó el riesgo de TVP en encamamiento tuvo una incidencia del 8%, 27% entre 5-7 días, 75% entre 8-14 días y 80% para más de dos semanas de encamamiento. Sin embargo, la calidad de dicho trabajo no es adecuada y no estudia el problema del hábito de vida sedentario en situación ambulatoria. Otro estudio de cohorte de buena calidad que analiza la asociación entre actividad física y TVP no encuentra una mayor incidencia ni riesgo en las personas con hábito de vida más sedentario. (36,48,51). Un estudio caso-control comunitario encontró una incidencia de TVP de 6,1 personasaño. Presentado el riesgo como factor de riesgo atribuible, la institucionalización (definida como hospitalización domiciliaria, hospitalización actual o en los 90 días previos) representaba el 60% de dicho riesgo. Se deben considerar dos situaciones de riesgo distintas, el encamamiento crónico tipo domicilio asistido con riesgo bajo de ETV, y el encamamiento incidental por descompensación aguda de una enfermedad crónica con riesgo moderado. En la primer a situación, la profilaxis farmacológica durante los días de ingreso evitaría el 50% Eventos que se producirían en mayores de 50 años. En el caso de encamamiento crónico domiciliario, la profilaxis durante un año de sujetos evitaría 1 de las 13 TVP que se producirían. La incidencia de TVP asociada a catéter venoso central cuando se realiza flebografía se ha estimado en 0,33-0,92 por catéteres-día. La incidencia varía del 60% al 12% cuando se realiza una búsqueda activa de TVP (sintomática o no). La mayoría de los sujetos incluidos en dichos estudios son pacientes oncológicos o con nutrición parenteral. La incidencia es similar para los distintos tipos de catéter. Los factores asociados a un mayor riesgo son el aumento de diámetro del catéter, la inserción por vía subclavia izquierda, mala colocación del catéter (craneal a la unión entre vena cava superior y venas innominadas). (36,49) En un Metanálisis que comparó los efectos de las HBPM frente a placebo en accidente vasculo-cerebral no hemorrágico, la incidencia de ETV durante el episodio agudo (2 primeras semanas) fue de 5,6% para TVP y 1,9% para TEP. Hubo una reducción absoluta del riesgo de ETV del 2,7% para TVP y 1,2% para TEP. Se observó un aumento de riesgo de hemorragia extracraneal grave (NND 83) y de hemorragia intracerebral OR 1,7(0,95-3,3). Una revisión sobre eficacia preventiva en accidente vasculocerebral y el uso de medidas físicas concluye que no existe evidencia que apoye el uso rutinario de medidas físicas. Varios estudios observacionales, con cohortes seguidas más de 6 meses y déficit al moderado de en un miembro inferior encuentran una incidencia del 12 % de ETV cuando se realiza flebografía y del 1% de ETV sintomática. (36,46,49) Existen datos contradictorios como evidencia para la enfermedad inflamatoria intestinal como riesgo de TVP. (36,49) Estudios transversales sobre la TVP en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) señalaron una prevalencia entre 89 y 440 casos/ (36,49,51)

12 12 En pacientes ingresados por infección aguda grave la incidencia de TEP fue de 0,26% a las 6 semanas de seguimiento.(35,36, 49) Se encontró asociación entre insuficiencia cardiaca grado III-IV de la NYHA y TVP (OR entre 1,4 y 2,9). La incidencia de TVP fue del 2,2 %, el riesgo de TVP fue muy elevado en disfunción sistólica grave (FE < 20%) (OR 38, IC 95% 9,6-125).(35, 36, 48,49) Parece existir una asociación entre el síndrome nefrótico y el desarrollo de ETV con una prevalencia entre el 9 y el 19,2% en los pacientes hospitalizados por esta causa. En pacientes ambulatorios la incidencia de TVP en el síndrome nefrótico se apróxima al 50. La incidencia de TVP en Insuficiencia renal crónica (IRC) se encuentra sobre el 2,5%, sin embargo, no es posible determinar actualmente su asociación. (36, 49) Los pacientes con neoplasia se consideran con un riesgo elevado de ETV, constituyendo el 4% de las TVP de una muestra hospitalaria. Un estudio de casos y controles poblacionales señaló una OR de 4,05 (IC 95% 1,93-8,52); y el riesgo respecto a pacientes institucionalizados es OR 2,37 (IC 95% 1,89-2,85). Hay evidencias que apoyan una recurrencia de TVP, sin o con quimioterapia, hasta dos y cuatro veces mayor, respectivamente. (48,49) La presencia de trombosis venosa superficial previa y el riesgo para ETV presenta cifras descritas entre OR 2-4 y 4,3 (IC 95% 1,76-10).(36,48,49) La existencia de venas varicosas en piernas no parece tener un mayor riesgo (RR, 0,85) para TVP a lo largo de 10 años. (36,49) La tendencia hereditaria a la trombosis que tienen algunos pacientes (Trombofilia) se ha demostrado en portadores heterocigotos del factor V Leiden, en donde la incidencia de ETV espontánea varía del 10 al 52 personas-año, a partir de los 50 años, siendo las tasas más elevadas en los sujetos mayores de 70. La mutación en el gen de la protrombina (G20210A) no mostró diferencias significativas en cuanto a este riesgo. Diversos trabajos han obtenido resultados contradictorios en cuanto a la relación de la hiperhomocisteinemia (> 17,25 μmol/l) como factor independiente de riesgo. Existe riesgo aumentado de ETV en portadores de anticuerpos antifosfolípidos, independiente que tengan o no un lupus eritematoso sistémico. El riesgo está claramente establecido en pacientes con niveles de anticuerpos muy elevado. El riesgo de trombosis es 5 veces superior en la cohorte portadora de anticuerpos anticardiolipina IgG, en niveles superiores al percentil 95 (>32 GPL) y se encuentra un riesgo de TVP 11 veces superior asociado al anticoagulante lúpico. En los deficits de proteína C, S o antitrombina el riesgo de trombosis asociado al déficit de AT III es 11 veces superior al basal, siendo 5 veces superior para el déficit de proteína C y S. (6, 36,48,49,50). El riesgo relativo de padecer ETV durante el tratamiento con antipsicóticos es de 7,1. Dicho riesgo es variable en función del tiempo de exposición al fármaco y del tipo de antipsicótico administrado.(36,49)

13 CLASIFICACION DE RIESGO El riesgo de un episodio de TVP se incrementa durante la cirugía, particularmente en la cirugía ortopédica y la neurocirugía. En la cirugía de rodilla y de cadera el riesgo de TEV puede alcanzar entre el 30% y el 50%. La cirugía abdominal, ginecológica y urológica presentan un riesgo superior al 30%. El riesgo de ETV aumenta en traumatismo mayor, oscilando entre un 80% en fractura de fémur y el 54% en traumatismos craneoencefálicos. La figura 1 muestra diferentes rangos de riesgo de cuatro grupos de pacientes médicos y quirúrgicos que dependen de la naturaleza de la enfermedad de base y la existencia de factores de riesgo. (7,12, 23,24,35,42,52,53) Fig. 1 incidencia de Riesgo por grupos de pacientes Hacia los años 80, a partir del THRiFT (Thromboembolic Risk Factors Consensus Group), se establecieron una serie de factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y TEP. Actualmente existen parámetros establecidos por sociedades científicas que permiten seleccionar el tipo de profilaxis de acuerdo con el riesgo del paciente y/o de la circunstancia que la indica. Para esta investigación se utilizo una clasificación de riesgo de la Sociedad francesa de anestesiología que define el riesgo por el tipo de cirugía (véase las figuras 2, 3, 4, 5 y 6). (42). Fig. 2 Clasificación de cirugía Ortopedia Fig. 3 Clasificación de cirugía digestiva

14 14 Fig4. Clasificación de cirugía Urológica Fig. 5 Clasificación de cirugía Ginecológica

15 15 Fig. 6 Clasificación de Neurocirugía El riesgo final para los eventos quirúrgicos se estructura de acuerdo a los parámetros de Salzman y Hirsh en tres grupos: Alto, Medio y Bajo que son los que determinan el tipo de profilaxis farmacológica y no farmacológica a utilizar (véase la tabla 1). Tabla 1 Clasificación del nivelde riesgo Salzman y Hirsh (7,12,23,24,52,53).

16 16 Factores de riesgo Bajo riesgo Riesgo moderado Riesgo alto Muy alto riesgo Cirugía menor 40 años Sin otros factores Cirugía mayor sin factores de riesgo. Cirugía menor, edad 40 a 60 años, sin factores de riesgo. Cirugía menor con factores de riesgo. - Cirugía mayor en mayores a 60 años sin factores de riesgo. - cirugía mayor, edad 40 a 60 años con factores de riesgo. Infarto del miocardio. Pacientes médicos con factores de riesgo. TVP 2 10 a a a 80 DISTAL % TVP a 4 4 a 8 10 a 20 proximal % TEP % a 2 2 a 4 4 a 10 TEP fatal % a a 1 1 a 5 Prevención Deambulación temprana LDUH cada 12 horas, LMWH Compresión mecánica (si está disponible) y ES LDUH cada 12 horas cada 8 horas, LMWH e IPC Cirugía mayor con edad 40 años, con TVP o TEP previo, malignidad, o hipercoagulabilidad. Cirugía electiva mayor de MII de ortopedia, o fractura de cadera, o traumatismo múltiple o traumatismo medular. LMWH, anticoagulantes orales, IPC Heparina de bajo peso a dosis altas. Dosis ajustada de heparina El 75% de los pacientes que presenta TEP tiene diagnostico medico. Sin embargo para el riesgo medico no existe un consenso establecido por tipo de patología, lo que explicaría en parte la baja utilización de medidas profiláctica en este grupo de pacientes agregado a dudas en el costo- beneficio, difícil estratificación de riesgo y selección de pacientes. Las recomendaciones de Leizorovicz y Mismetti (35) parecen las más acertadas para utilizar (vease la figura 7). Fig. 7 Criterios de Tro m boprofilaxispara pacientes médicos.leizorovicz y Mis metti 5.3 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE PROFILAXIS

17 17 La figura muestra las diferentes reducciones de riesgo en pacientes quirúrgicos obtenidas con diversos métodos de Prevención. (7,12,23,24) Fig. 8 Tipos de profilaxis y Reducciones de Riesgo. La HNF y las HBPM son los fármacos que tienen mas pruebas en la profilaxis de ETV en pacientes médicos. Diferentes estudios contra placebo han demostrado reducciones hasta un 56% de TVP asintomático y del 52% en TEP, pero tienen un ligero mayor riesgo en hemorragia mayor (vesae la figura 9). La disminución en la incidencia de TEP en pacientes quirúrgicos se ha logrado disminuir desde el 0.8% al 0.3% y de mortalidad de un 3,3% a un 2,4%.(35,37, 38,53) Fig. 9 Reducciones de ET V y TE P con Heparinas. Este beneficio se ha confirmado con la aparición de los estudios MEDENOX, PREVENT y ARTEMIX que incluyeron pacientes con ICC e insuficiencia respiratoria. (7,12, 23,24,34,37,53). Fig. 10 Estudios de Eficacia de Enoxaparina, Dalteparina y Fondaparina. Incidencia de T V P Proximal o T V E sintomático hasta el día 2 vs.placebo. Recomendaciones de profilaxis por tipo de procedimiento (7,12, 23,24,34,37,53). Reemplazo de cadera

18 18 Se recomienda heparina de bajo peso molecular administradas a dosis fijas dos veces al día, iniciando 12 a 24 horas antes de la cirugía; o anticoagulación oral de baja intensidad (INR 2-3) con warfarina, iniciada preoperatoriamente o inmediatamente después de la cirugía; o dosis ajustada de heparina no fraccionadas, comenzando en el preoperatorio. La profilaxis con heparina de bajo peso o con warfarina debe durar 7 a 10 días, basado en recomendaciones grado A1. Hay una recomendación grado A2 para continuar la profilaxis 29 a 35 días, pero está por confirmar el riesgo/beneficio y costo/efectividad de esta medida. Reemplazo de rodilla Recomendación grado A, basada en nivel I. Se recomienda heparina de bajo peso molecular administradas dos veces al día, es el esquema de elección. También se puede usar warfarina a dosis recomendada; la profilaxis no farmacológica más efectiva es la comprensión neumática intermitente que brinda una protección similar. La profilaxis con heparina de bajo peso o con warfarina debe durar 7 a 10 días, basado en recomendaciones grado A1. Hay una recomendación grado A2 para continuar la profilaxis 29 a 35 días, pero está por confirmar el riesgo/beneficio y costo/efectividad de ésta medida. Fractura de cadera Recomendación grado A, basada en nivel II. Se recomienda heparina de bajo peso molecular a dosis fija cada 12 horas o anticoagulación oral con warfarina (INR 2-3). La comprensión elástica intermitente combinada con cualquiera de los dos métodos brinda protección adicional. Los datos son insuficientes para recomendar la colocación de filtro de vena cava inferior profilácticos en los casos de cirugía ortopédica. Los filtros de vena cava inferior profilácticos deben limitar su uso a pacientes de alto riesgo en los cuales la profilaxis basada en la anticoagulación no puede ser utilizada por sangrado activo. Recomendación grado C, basada en nivel IV y V. Neurocirugía Recomendación grado A, basada en nivel I. Se recomienda la comprensión neumática intermitente (si está disponible) con o sin medias elásticas. La heparina de bajo peso molecular o la heparina a bajas dosis puede ser una alternativa aceptable. La comprensión neumática intermitente y dosis bajas de heparina no fraccionadas pueden ser más efectivas en combinación que individualmente y debe considerarse en pacientes de muy alto riesgo. Cirugía general, urología, ginecología Señalado en la Clasificación del nivel de riesgo Salzman y Hirsh (Tabla 1). Heparina no fraccionada

19 19 La heparina se adhiere a la Antitrombina III plasmática a través de una combinación de un pentasacárido entonces se produce el efecto anticoagulante. Para que se produzca el efecto anticoagulante es necesario que la antitrombina III neutralice el enzima coagulante activa ( factor II activado o trombina, Factor X activado, Factor IX activado). A dosis bajas o a las dosis habituales, las cadenas de alto peso molecular de que esta formada esta heparina, se eliminan por un sistema saturable en el sistema retículoendotelial o en el endotelio. La cinética de aclaramiento plasmático se denomina no-lineal puesto que las constantes de aclaramiento dependen de la dosis y la vía de administración. La vida media plasmática es de 60 a 90 minutos. Si se inyecta heparina cálcica subcutánea el pico plasmático se alcanza a las 2 a 3 horas de la inyección, su aclaramiento plasmático se deberá por un lado a la velocidad de absorción y su eliminación. Las dosis diarias son casi idénticas a las usadas en tratamiento curativo y deben realizarse dos inyecciones diarias. Cuando se administran pequeñas cantidades de heparina esta se elimina por el sistema reticuloendotelial o el endotelio, pero este sistema es saturable, y cuando se alcanza se produce una eliminación renal, cuya velocidad es mucho más lenta (3 a 4 horas). Existen situaciones en que se produce una absorción de la heparina por proteínas del tipo reactivo impidiendo su acción. Esta circunstancia debe conocerse cuando al intentar monitorizar un tratamiento heparínico se observa que no aumenta la capacidad de alterar el tiempo de cefalina con la dosis administrada, obligándonos a aumentar la cantidad de heparina a administrar y llegando a sospecharse una resistencia a la heparina. Dado que la heparina se neutraliza por el sistema retículo-endotelial y el endotelio, existe una gran variabilidad entre individuos así como en un mismo individuo varía con el tiempo y el estado del sujeto. Heparina fraccionada o de bajo peso molecular Se producen por la despolimerización, química o enzimático de las heparinas convencionales. Estas heparinas poseen poca acción inhibidora de la trombina y si en cambio conservan la acción inhibidora sobre el Factor X activado. Es importante conocer la relación anti Xa / anti IIa del producto a usar, así esta relación es de 1 en la heparina estándar e infinito en el pentasacárido sintético. La nadroparina ( Fraxiparina ) es la que posee el mejor cociente de las heparinas existentes, seguida de la enoxaparina ( Clexane ). La nadroparina cálcica se expresa en unidades suyas ( Choay ), mientras que la enoxaparina sódica lo hace en miligramos. Hoy día existe un estándar internacional, una Unidad Internacional (UI) anti Xa al que se refieren las dos heparinas según el siguiente criterio: 1 Unidad Instituto Choay ( Unidades Fraxiparina ) = 0.41 UI 1 mg de enoxiparina ( Clexane ) = 100 UI Así se pueden asimilar las dosis a emplear de estas heparinas en tratamiento curativo de trombosis venosas; en cambio su uso en profilaxis no puede extrapolarse dado que las dosis y frecuencia de administración varían considerablemente entre los estudios utilizados para validar los resultados e indicaciones. Desde el punto de vista de su uso clínico, estas características se traducen en un aumento de la biodisponibilidad (>90%); prolongación de la vida media desde la circulación, lo que permite su uso una o dos veces al día, y respuesta antitrombótica predecible, lo que

20 20 posibilita usarla sin monitorización de laboratorio. Algunas de las HBPM actualmente disponibles para uso clínico se muestran en la Tabla 2. Tabla 2 Tipos de heparinas de Bajo Peso M olecular Tabla Heparinas de bajo peso molecular Agente Nombre comercial Peso molecular Razón anti- Xa:IIa Dalteparina Fragmin ,1:1 Enoxaparina Clexane ,7:1 Nadroparina Fraxiparin ,2:1 Tizaparina Logiparin ,9:1 La administración se realiza por vía subcutánea, alcanzándose un pico plasmático a las 2 o 3 horas. Las pocas cadenas largas que poseen estas heparinas se neutralizan por el sistema retículo-endotelial pero con un menor aclaramiento. El resto de cadenas pequeñas se elimina por el riñón de forma muy lenta. La vida media de la eliminación de la actividad anti Xa es de 3 a 4 horas. En total el tiempo medio de permanencia del producto en el compartimiento plasmático es de varias horas, permitiendo la administración de solo dos inyecciones al día o hasta de una. Deben reducirse las dosis y adaptarse al grado de insuficiencia renal. Si no existe insuficiencia renal, no es necesario monitorizar la cantidad de heparina de bajo peso molecular a administrar, dada la poca variabilidad interindividual que existe y las pocas variaciones que se producen en el transcurso del tiempo La HBPM son Incompatibles con el uso simultáneo de otros anticoagulantes, entendiéndose como tales los antiagregantes plaquetarios, fibrinolíticos y anticoagulantes orales ( warfarina, acenocumarol ). Efectos secundarios de la heparina. Frecuentes (10-25%): - Hemorrágias En el tratamiento del tromboembolismo venoso con heparina utilizada en forma de infusión continua, la tasa de complicaciones hemorrágicas es menor al 5%. No existe evidencia de que el uso de heparina no fraccionada en bajas dosis subcutáneas para profilaxis perioperatoria, se asocie a sangrados mayores o fatales, aunque se ha demostrado una mayor frecuencia de sangrados menores y pérdida total de sangre. El riesgo de hemorragia por la heparina se acrecienta en los casos siguientes: Dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente; Forma de administración de la heparina; Condición clínica del paciente; Uso concomitante de fármacos antiplaquetarios o agentes fibrinolíticos. Afectación del estado general; Existencia de diátesis hemorrágica congénita o adquirida: hepatopatía crónica; Antecedente de paro cardíaco recuperado; Traumatismo o intervención quirúrgica en los dos meses precedentes; Anemia severa; Insuficiencia renal crónica; Cáncer en evolución; Superar las U / m2 / día y

21 21 Administración endovenosa a intervalos -Trombosis -trombopenia La disminución del recuento de plaquetas es una complicación reconocida del tratamiento con heparina. Existen dos formas de trombocitopenia inducida por heparina (TIH): una forma precoz, benigna, no inmune y reversible y una forma más tardía, grave, mediada por anticuerpos. Típicamente la TIH se manifiesta por trombocitopenia que aparece 5-15 días después de iniciado el tratamiento con heparina (media, 10 días), que en la mayoría de los casos progresa a niveles muy bajos de recuento de plaquetas. La TIH se asocia frecuentemente a trombosis venosa y arterial, siendo esta última la forma más grave del cuadro. Es arriesgado administrar una heparina de bajo peso molecular al enfermo que ha presentado una trombopenia con la heparina tradicional. Para su prevención es necesario controlar el recuento de plaquetas de forma periódica en los enfermos tratados con heparina. Si existe una reducción de la cifra de plaquetas al 50 % de la dosis inicial o si desciende por debajo de plaquetas / mm3 debe detenerse el tratamiento. En caso de necesitar un tratamiento anticoagulante debe continuarse con anticoagulantes orales Ocasionales (1-9%) Reacciones alérgica y de hipersensibilidad. Rinitis al shock anafiláctico, pasando por reacciones cutáneas. Excepcionales (< 1%) Existe evidencia de que el uso de heparina por largo tiempo produce osteoporosis. La gran mayoría de los estudios que demuestran osteoporosis se han realizado en pacientes que fueron tratados con al menos U/día por al menos 3 meses. Raras (< 1%) La heparina puede producir lesiones cutáneas urticaria les y necrosis. La necrosis cutánea ocurre en los sitios de inyección subcutánea, con una forma menos grave caracterizada sólo por enrojecimiento y pápulas dolorosas. Se han comunicado algunos casos de hipoaldosteronismo y priapismo asociados al uso de heparina. - Otras reacciones Se ha observado aumento de los enzimas hepáticos, pero nunca por encima de dos veces su valor basal, tampoco posee importancia, ya que al suprimir el tratamiento se recuperan los valores normales. Se observa una reducción de la síntesis de aldosterona que solo tiene valor en enfermos diabéticos, insuficiencia renal o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores del enzima de la conversión, en que se produce una hiperkaliemia. Este dato debe considerarse en la supresión heparínica en enfermos cardíacos.

22 22 Contraindicaciones del uso de la heparina Se considera una contraindicación absoluta al tratamiento la existencia de un cuadro hemorrágico activo grave o la prevención de una posible aparición de un cuadro hemorrágico, existencia de una alergia a la heparina o la presentación de una trombopenia secundaria a la heparina. Contraindicaciones absolutas: Alergia a heparina. Trombopenia en pacientes con agregación in Vitro a la heparina de bajo peso molecular. Hay un mayor riesgo de hemorragia o posible agravamiento de ésta en pacientes con: Discrasias sanguíneas, hemofilia Hipertensión no controlada Hemorragia cerebral, gastrointestinal, genitourinaria u otras lesiones orgánicas Son susceptibles de sangrar en: Úlcera gastroduodenal activa Endocarditis bacteriana aguda Traumatismos o cirugía reciente ocular o del SNC Tratamiento concomitante con fármacos ulcero génicos o antiagregantes plaquetarios. Las HBPM deben administrarse con precaución en las siguientes situaciones: Insuficiencia hepática grave Insuficiencia renal grave Hipertensión arterial no controlada Retinopatía hipertensiva o diabética Todas las heparinas pueden inducir plaquetopenia. Se debe controlar la aparición de este efecto adverso mediante la realización de recuentos plaquetarios periódicos. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente presente un recuento de plaquetas inferior a /mm3. Interacciones farmacológicas Las HBPM deben administrarse con precaución en pacientes que siguen tratamiento con fármacos que actúan sobre la hemostasia como: Ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios Antiinflamatorios no esteroideos Anticoagulantes orales Dextranos Trombolíticos. Tabla 3 Reco mendaciones de uso de H B P M y esquema de tratamiento Riesgo Heparina Inyecciones/dia Dosis/ Volumen / Inicio tto antes intervención

23 23 inyección inyeccion Moderado Cálcica UI 0.2 ml 2 h Fraxiparina U antixa 0.3 ml 2 a 4 h IC Enoxaparina UI antixa 0.2 ml 2 h Dalteparina UI antixa 0.2 ml 2 a 4 h Reviparina UI antixa 0.25 ml 2 h Elevado Fraxiparina en cirugía ortopédica y oncológica Fraxiparina en otras situaciones U anti Xa IC 0.3 ml 2 a 4 h Enoxaparina UI antixa 0.4 ml 12 h Dalteparina 1 o UI antixa total Reviparina UI anti -Xa 0.2 ml 2 h media dosis, dando la otra media a las 12 horas postintervención h Tabla 4 Reco mendaciones de esquema de tratamiento con H B P M y riesgo Quirúrgico Tabla Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular Dosis recomendada Agente Cirugía general Cirugía ortopédica Tratamiento de la trombosis venosa (riesgo bajo) (riesgo alto) Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg /kg/12 horas Dalteparina UI UI 200 U/kg/24 horas Tinzaparina UI 50 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas 5.4 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS DE PROFILAXIS Compresión Elástica Externa (7,12, 23,24,36,37,53). La compresión elástica externa es un método de profilaxis seguro, simple y moderadamente eficaz. Las medidas de compresión elástica externa mejoran la hemodinámica venosa por varios mecanismos: reducen la distensión patológica de las venas, restauran la insuficiencia valvular y reducen el volumen de sangre venosa acelerando el retorno venoso. Adicionalmente, dichas medidas aumentan la actividad Fibrinolítica de la pared venosa disminuyendo el riesgo de trombosis. Las medias de compresión elástica gradual se caracterizan porque la compresión decrece continuamente desde el talón hasta el muslo. Se utilizan dos gradientes de compresión: baja presión (en torno a 18 mmhg a nivel del tobillo) en pacientes encamados y compresión Clase I (20-30 mmhg) en pacientes que pueden caminar y en aquellos encamados considerados de alto riesgo. Contraindicaciones Isquemia arterial Edema secundario a insuficiencia cardiaca Gangrena de miembros inferiores. Dispositivos De Compresión Neumática Permiten aplicar una presión intermitente o secuencial sobre los miembros inferiores que acelera el flujo venoso y aumenta la actividad fibrinolítica endógena. Su utilización resulta incómoda para el paciente y tienen un elevado coste, motivos que han limitado su uso en tromboprofilaxis.