PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL

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1 Capítulo 44 PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL Marín ME, Kazlauskas S, Zapardiel I Introducción El diagnóstico precoz del cáncer genital, es un método de prevención secundaria, que trata de detectar, en estadios iniciales, una serie de patologías previsiblemente tratables y con una repercusión importante en el ámbito socio sanitario, en individuos aparentemente sanos o de riesgo, con el propósito de establecer un tratamiento precoz y eficaz. Cáncer de cérvix El cáncer de cuello de útero ha sido uno de los cánceres ginecológicos cuya etiología ha sido más ampliamente estudiada en las últimas décadas. Con el diagnóstico precoz a través de la citología cérvico-vaginal y la extensión del uso de métodos anticonceptivos de barrera, lo que ha supuesto un descenso del contagio del HPV, se ha conseguido una progresiva disminución en cuanto a su mortalidad e incidencia en los países desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo sigue comportándose como un importante problema socio-sanitario. Representa un 20-25% de los tumores ginecológicos, con una incidencia general de 4-8 casos / mujeres, máxima en pacientes de edades comprendidas entre los 45 a los 55 años. La localización más frecuente es en la unión escamo-columnar. FACTORES DE RIESGO Se conoce la existencia de factores de riesgo para la aparición del cáncer de cuello uterino, como son: - Comportamiento sexual: El inicio de las relaciones sexuales a edades precoces, la promiscuidad y el contagio de ETS (HIV, HSV-2, N.gonorrheae, Clamydia trachomatis) se asocia con una mayor incidencia. Se encuentra en estudio la relación entre el uso de anticonceptivos orales (más de 5 años) y el cáncer de cérvix. - Paridad: mayor incidencia en multíparas. - Antecedentes de lesiones precancerosas y el estado de inmundepresión. - Hábito tabáquico. - Detección del Virus del Papiloma Humano: es el factor más importante. El ADN del HPV se encuentra presente en el 70% de las lesiones de bajo grado, el 90% de las de alto grado y en el 95% de los cánceres infiltrantes. Según el riesgo oncogénico los diferentes genotipos del HPV se pueden diferenciar en: Bajo riesgo: 6, 11, 41, 42, 43, 44. Indeterminado: 31, 33, 35, 39, 51, 52. Alto riesgo: 16, 18, 45, 56. Diagnóstico del HPV: detección de DNA o RNA virales o de proteína de la cápside viral. (hibridación y PCR). HISTOLOGÍA La introducción de métodos de screenig para el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, tiene como objetivo la detección de las lesiones precursoras de la enfermedad en la etapa asintomática, con el fin de interferir en la evolución natural de dicha patología. En el cáncer de cérvix se acepta la existencia de lesiones precursoras, cuya nomenclatura se basa en la clasificación Citológica de Bethesda frente a la anatomo-patológica clásica de Richart: [ 543 ]

2 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) L-SIL o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: incluye CIN-I y los casos de detección de HPV sin CIN. Es una displasia leve. H-SIL o lesión intraepitelial escamosa de alto grado: incluye CIN II (displasia moderada) y CIN III (displasia severa y carcinoma in situ). También podemos encontrarnos con alteraciones histológicas tipo atipias de células escamosas (ASC): -ASC-US: células atípicas de significado incierto. -ASC-H: atipias que no permiten descartar H-SIL. Otras lesiones con mayor dificultad diagnóstica serían las lesiones glandulares y los adenocarcinomas. DIAGNÓSTICO: Disponemos de las siguientes técnicas diagnósticas: - Citología: Método de screening de elección. La SEGO propone, en pacientes de bajo riesgo, su realización a los 3 años de haber iniciado las relaciones sexuales, estimando que si 2 controles anuales resultan negativos, pueden espaciarse cada 3 años y finalizar a los años si las 3 citologías anteriores fueron negativas. Baja sensibilidad para atipias de bajo grado y de un 75-80% para las de alto grado. Permite la visualización de cambios morfológicos como la presencia de coilocitos. - Citología medio líquido: Busca disminuir la tasa de falsos negativos. Tiene la ventaja de poder detectar el ADN del HPV. Implica un mayor coste, siendo la sensibilidad para lesiones de alto grado similar al Papanicolaou. - Colposcopia: Visualización del exocérvix, vagina y vulva a través de un microscopio binocular tras la instilación de ac. acético y/o Lugol. Baja especificidad, pero asociado a la citología permite alcanzar una sensibilidad del 90 al 98%. Indicada su realización ante: Citología anómala (es la principal indicación). Identificación de la zona sospechosa para biopsia dirigida. Control SIL en gestación. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento posterior de la lesión. - Biopsia: aporta el diagnóstico definitivo mediante estudio histopatológico de la lesión. Se realizará la toma bajo control colposcópico sobre la imagen sospechosa o, en caso de no visualizarse, se hará una toma de exocérvix en los cuatro cuadrantes. También podremos obtener muestras mediante legrado endocervical. - Microcolpohisteroscopia: Visualización a mayor aumento de la región del ectocervix y zona accesible de endocervix. Útil en casos de discordancia citocolposcópica y los casos de CIN donde no se visualice la unión escamocolumnar. - Detección del ADN del papilomavirus humano: en la práctica clínica por su sensibilidad y capacidad de reproducir se utilizan las siguientes técnicas: PCR (ampliación en cadena de secuencias de ADN por la polimerasa): precisa poco material de análisis. Puede detectar infecciones latentes sin alteración citológica. Su alta sensibilidad hace que tenga una tasa elevada de falsos positivos. Hibridación in situ: alta especificidad. Permite la tipificación del HPV. No detecta infecciones sin alteración citológica. (Hibrid Capture II). Ya se propone como método de screening alternativo a la citología en algunos protocolos. CONTROVERSIA - Periodicidad de las citológicas: no se llega a un acuerdo de si se debe mantener su indicación anual o en el caso de tomas repetidas negativas distanciar el estudio cada 2 o 3 años. - Realización sistemática de colposcopia o mantener su indicación sólo a casos con citología sospechosa. - Actitud ante SIL de bajo grado: Expectante: controles citológicos periódicos cada 6 meses. Activa: colposcopia y tratamiento de la lesión. El cáncer de cuello de útero por su incidencia y sus graves consecuencias, la posibilidad de actuar sobre la etiología (íntimamente ligada con el VPH) y el conocimiento de su historia natural, aporta las características necesarias para poder desarrollar campañas de diagnóstico precoz, basado en una prueba sencilla como es la citología cérvicovaginal, de modo que se detectan lesiones en estadios precancerosos permitiendo un tratamiento efectivo de la patología. Con ello se ha conseguido crear unidades de patología cervical para la detección, control, tratamiento y seguimiento de aquellas pacientes de riesgo, y por lo tanto reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix (figura 1). La llegada de las vacunas y la detección del ADN del HPV va a cambiar el panorama en los próximos años. Cáncer vulva Constituyen un 3-4 % de las neoplasias ginecológicas, siendo el tipo más frecuente (90%) el carcinoma esca- [ 544 ]

3 PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL VIN 1 o displasia leve. VIN 2 displasia moderada. VIN 3 displasia grave o carcinoma in situ. La progresión a carcinoma invasor se asocia a factores de riesgo como: edad avanzada, inmunodepresión y enfermedad en línea media o multifocalidad. c) Lesión no escamosa intraepitelial: Melanoma in situ: 2º en frecuencia. Enfermedad de Paget DIAGNÓSTICO Figura 1: Cáncer de cérvix moso. Se presentan en mujeres de edad avanzada (65-75 años) y los síntomas más comunes son el prurito persistente o aparición de una masa o ulceración a nivel de la vulva. Localización más frecuente: 2/3 anteriores de los labios mayores. Al tratarse de síntomas tan inespecíficos su diagnóstico suele demorarse y aunque la evolución natural de la enfermedad es lenta, el 50 % de las pacientes al diagnostico presenta ya metástasis ganglionares. De ahí la importancia del establecimiento de medidas de diagnóstico precoz. El aumento de la incidencia del cáncer vulvar en la población joven, se encuentra relacionado con la infección por VPH. Factores de riesgo: edad avanzada, prurito vulvar crónico, menarquía tardía, menopausia precoz, promiscuidad, escasa higiene, tabaco, inmunodepresión, lesiones tipo granulomatoso o víricas (VPH), carcinomas previos del área genital, o distrofia con atipia. LESIONES PRECURSORAS a) Distrofias vulvares: se trata de alteraciones degenerativas de la vulva. Aproximadamente un 50% de los cánceres de vulva se desarrollaran en zonas de displasia, con más riesgo sobre las que presentan atipias. Liquen escleroso o distrofia atrófica: la más frecuente. Hiperplasia celular escamosa o distrofia hipertrófica. b) Lesión escamosa o neoplasia intraepitelial vulvar (VIN): representan el %. Su aparición en jóvenes se asocia a infección por HPV (subtipos 16 y 18), condilomas acuminados y multifocalidad, mientras que en ancianas suele ser unifocal y no se detecta HPV. Basado en: Sintomatología y exploración de genitales externos. Vulvoscopia: para la visualización directa de la vulva tras la aplicación de ácido acético. En cada lesión se valorará el color, los vasos, ulceración, superficie, focalidad, tamaño y localización. Estudio histológico: Diagnóstico definitivo. Indicada realización de biopsia o punch de eynes sobre toda lesión sospechosa, dirigida mediante vulvoscopia o por el Test de Richart-Collins (azul de toluidina 1%, que se fija a los núcleos de las células, donde persista la coloración azul se hace la toma, tasa de FP 68%). La citología del cáncer vulvar no tiene rentabilidad diagnóstica por su baja sensibilidad y especificidad. CONTROVERSIA Factores como la nuliparidad, obesidad, diabetes e hipertensión, antes relacionados con la epidemiología de cáncer de vulva, son hoy poco valorados. Actualmente en estudio otros posibles factores asociados como: la mayor incidencia de cáncer vulvar en regiones con aguas ricas en arsénico, irradiación de la región vulvar, las enfermedades granulomatosas, el VHS-2 o la toma de anticoncepción oral. Necesidad de concienciación de la población de la importancia del uso de métodos de anticoncepción de barrera para disminuir el contagio por el HPV. El objetivo debe centrarse en evitar la demora en el diagnóstico del cáncer de vulva (figura 2), ya que por la lenta evolución natural de la enfermedad y la facilidad de su diagnóstico mediante biopsia, se puede establecer un tratamiento en estadios iniciales con resultados excelentes. [ 545 ]

4 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 3: VAIN III con cúpula vaginal Figura 2: Cáncer vulvar (flecha) Cáncer de vagina Tan sólo suponen entre 1-2% de los cánceres ginecológicos. La edad media al diagnóstico es de 60 años. Localización preferente en fondo de saco vaginal. El tipo histológico más frecuente es el metastásico y, como neoplasia primaria, el carcinoma epidermoide de vagina. Se manifiesta clínicamente por: hemorragia y leucorrea sanguinolenta o como lesión en mucosa vaginal. Entre los factores favorecedores destacan: antecedente de cáncer de cérvix o de vulva, histerectomía, uso prolongado de pesario, higiene insuficiente, infección por HPV, estado de inmunodepresión, irradiación pélvica o tratamiento intraútero con dietilestilbestrol. Lesiones precursoras: neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN 1, VaIN 2 y VaIN3), en muchos casos asociada a CIN (figura 3). El diagnóstico puede ser clínico por la observación mediante espéculo de una lesión de aspecto exofítico. En los casos asintomáticos se detecta mediante el resultado anómalo de una toma citológica vaginal. La prueba de Schiller con Lugol y la colposcopia pueden ser útiles para a realización de biopsias dirigidas. La asociación del cáncer de vagina con otros cánceres ginecológicos orienta a una posible etiología común. De ahí la existencia de múltiples estudios sobre el HPV. Cáncer de ovario Constituyen un 15 % de los cánceres ginecológicos. El 80-90% son de tipo epitelial. La edad media al diagnóstico es de 60 años (40-45 años en los de carácter familiar). Suponen la 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico en los países industrializados, sin que se haya podido demostrar que la utilización de métodos de cribado, para su diagnóstico precoz, disminuya la mortalidad asociada a dicha neoplasia (figura 4). FACTORES DE RIESGO Son conocidos como factores de riesgo para el cáncer de ovario: Características demográficas: países desarrollados, medio urbano y nivel socio-económico alto. Teoría de la Ovulación incesante : Nuliparidad, menarquía precoz o menopausia tardía. Edad: entre 45 y 60 años. Niveles elevados de gonadotropinas (endógenas o por tratamientos de fertilidad), Sd. Morris, disgenesia gonadal XY. Antecedentes familiares: es el factor más importante. Suponen el 10% de los casos. Se debe a mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2. Transmisión autosómica dominante: síndrome de cáncer de mama y de ovario, forma familiar de cáncer de mama aislado, forma familiar de cáncer de ovario aislado, síndrome de Li-Fraumeni y síndrome de Lynch. En estudio: THS, obesidad, radiaciones, determinados agentes químicos. [ 546 ]

5 PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL b) Marcadores tumorales: el CA 125 es el marcador más útil, sobre todo en tumores epiteliales serosos (80 % de los tumores) y disgerminoma. Valor normal por de bajo de 35 U I/ml. Presenta una sensibilidad del 85 %, pero una baja especificidad (29%). Por eso la determinación del CA 125 no debe hacerse de forma sistemática en todo hallazgo ecográfico de masa anexial, salvo que ésta tenga características sospechosas de malignidad. Figura 4: Carcinoma ovárico Existen también factores protectores como son: Los anticonceptivos hormonales. La multiparidad. Lactancia materna. Ooforectomía bilateral profiláctica en pacientes con mutaciones en BRCA1 o BRCA2. La ligadura de trompas y la histerectomía: por un mecanismo aun desconocido. DIAGNÓSTICO La mayoría de las pacientes se encuentran asintomáticas, el síntoma más frecuente es la distensión abdominal. La exploración física se ha demostrado ineficaz para el diagnóstico precoz. Podemos ayudarnos de pruebas complementarias: a) Ecografía transvaginal: La ecografía, asociada al doppler, es la técnica de diagnóstico por imagen de elección. Son características ecográficas que nos orientan a malignidad: una imagen multilocular, bilateral, >10 cm, contornos mal definidos, pared gruesa de más de 3 mm, contenido predominantemente sólido, ecogenicidad no homogénea, presencia de papilas o vegetaciones, presencia de ascitis. El uso del doppler color junto con la ecografía, abre nuevas expectativas diagnósticas, puesto que parece aumentar la especificidad de la técnica. Sin embargo, no se utiliza aún de rutina y principalmente nos permite diferenciar imágenes intraquísticas vascularizadas (tabiques) de las avasculares (coágulos), orientando el diagnóstico. No hay evidencia de que exista en la actualidad una técnica de cribado poblacional eficaz sobre el cáncer de ovario, puesto que la ecografía transvaginal con doppler asociado a la determinación serológica del CA 125, no interfieren en la diminución de la tasa de mortalidad asociada a este tipo de tumores. Sigue tratándose de tumores agresivos y de mal pronóstico. El uso de las técnicas de screenig indicadas quedaría limitado a los cánceres de ovario de carácter familiar, teniendo en cuenta que este tipo de tumores suponen sólo un 10 %. Cáncer endometrio Es el tumor maligno ginecológico más frecuente en los países industrializados, tras el cáncer de mama. El 80% son de tipo endometrioide. La edad media de aparición es entre años, es el cáncer de la mujer menopáusica. No se ha demostrado que la aplicación de pruebas de screenig sobre el cáncer de endometrio repercuta sobre su mortalidad asociada. Esto se explica puesto que cerca de un 75 % de estos tumores son diagnosticados en estadio I, confinado al cuerpo uterino, ya que son sintomáticos en fases iniciales y por tanto se puede establecer un tratamiento temprano. FACTORES DE RIESGO La etiopatogenia de este tipo de tumores es bien conocida, de ahí la importancia del seguimiento de pacientes de riesgo para conseguir el objetivo en el diagnóstico precoz, que sería su detección en un estadio 0 (carcinoma in situ). El riesgo aparece ante cualquier situación que suponga una sobrexposición mantenida del endometrio a estrógenos, no equilibrada con un aporte adecuado de progesterona. Esta situación se puede dar en: tratamientos estrogénicos sin progestágenos asociados, nulíparas, es- [ 547 ]

6 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 5: Ecografi a transvaginal. Groso endometrial aumentado. Figura 6: Grosor endometrial aumentado. Carcinoma de endometrio. terilidad e infertilidad, menopausia tardía o menarquía precoz, obesidad, anovulación crónica, ingesta excesiva de grasas, mujeres en tratamiento con tamoxifeno Pero existe un pequeño grupo de cánceres de endometrio no asociados a estrógenos, sino que forman parte del síndrome de cáncer colorrectal no polipoideo (AD). Otros factores de riesgo son: raza blanca, mayores de 50 años, diabetes, HTA, nivel socioeconómico alto Los anticonceptivos orales y el tabaco se consideran como factores protectores. Se consideran lesiones precursoras de cáncer de endometrio a los cuadros de hiperplasia endometrial, de manera que debemos conocer los diferentes tipos de hiperplasia y su riesgo asociado de malignización: 1. Hiperplasia simple o quística: menos de un 1% malignizan a los 10 años. 2. Hiperplasia compleja sin atipias o adenomatosa: 3% malignizan a los 10 años. 3. Hiperplasia atípica o compleja con atipias: malignizan más del 20% a los 10 años. DIAGNÓSTICO El síntoma de alarma es la metrorragia postmenopáusica o spotting en mujeres perimenopáusicas con algún factor de riesgo. Aunque el 90 % de los tumores provocan sangrado, sólo un 9-14 % de las metrorragias postmenopáusicas se deben a un cáncer de endometrio. Ante la sospecha de cáncer de endometrio la primera prueba diagnóstica a realizar sería la ecografía transvaginal (con doppler) (figuras 5 y 6): nos indicaría la necesidad de ampliar el estudio si describimos un endometrio mayor de 5 mm en menopáusicas o de 15 mm en el resto, un endometrio dishomogéneo y con límites irregulares o la detección de una vascularización anárquica mediante doppler color. Considerando como punto de corte un espesor endometrial de 5 mm, la sensibilidad es de un 96% y la especificidad de un 61%. El siguiente paso sería el diagnóstico de confirmación que se consigue solamente a través del estudio anatomopatológico: a. Citología endometrial: Se utiliza como screenig en pacientes de riesgo, presenta una sensibilidad del 81-99% y una especificidad del 98%. El aspirado endometrial se realiza con una cánula de Cornier, de manera ambulatoria y no precisa sedación. Mejores resultados en pacientes sintomáticas que asintomáticas. La citología endometrial por cepillado, sin embargo, tiene una menor sensibilidad y especificidad. b. Legrado endometrial fraccionado: al no poder realizarse de manera ambulatoria y precisar anestesia para la dilatación cervical, toma de biopsias de los 4 cuadrantes y legrado de cavidad, supone un mayor coste y por tanto no cumple los criterios de técnica de screenig (figura 7). c. Histeroscopia con biopsia dirigida: que se puede realizar de manera ambulatoria y permite una muestra concreta de las zonas sospechosas de malignidad. En las pacientes menopáusicas con metrorragia y grosor endometrial es actualmente >5 mm (figura 8). No se ha demostrado que el screenig para el cáncer de endometrio disminuya la tasa de mortalidad asociada. Este es el aserto más importante. [ 548 ]

7 PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL Figura 7: Legrado endometrial diagnóstico Figura 8: Histeroscopia. Carcinoma de endometrio. La ecografía transvaginal junto con el aspirado endometrial, por su coste/beneficio, se consideran técnicas de screenig para el diagnóstico precoz de cáncer de endometrio en pacientes de riesgo. El consumo excesivo de grasas y la obesidad son los principales factores de riesgo, presentes en más de un 50% de las pacientes. U na adecuada educación sanitaria actuaría como prevención primaria. Sigue siendo controvertido el manejo de las pacientes con hiperplasia endometrial, puesto que aunque se acepta que son lesiones precursoras no en todos los casos de cáncer endometrial pasan por una fase precoz de hiperplasia. Es decir, sólo podremos prevenir entre un50-60 % de los cánceres endometriales. El futuro en la prevención del cáncer de endometrio se encuentra en el estudio genético, conocer qué pacientes son más susceptibles de padecer la enfermedad. Lecturas recomendadas - Ardaens Y, Coquel P. Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario. [680-A-26]. - Baldauf JJ, Hamid D, Ritter J, Walter P. Neoplasias intraepiteliales del cuello uterino. [597-A-10]. - College of American Pathologists. Cancer Protocols and Checklists. - di Paola G. Cáncer de vulva. [520-A-10]. - Elsevier Masson: Enciclopedia médico-quirúrgica. - Faure M, Pelisse M. Neoplasias intraepiteliales de la vulva: [510- A-25]. - González-Merlo J. Tratado ginecología. - Gull B, Carlsson S, Karlsson B et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy?. Am J Obstet Gynecol..182(3): Gull B, Karlsson B, Milsom I et al. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer.188(2): Maroto GA, Gómez ML, Gómez O. Prevención y diagnóstico precoz del cáncer genital. Hospital Santa Cristina, Madrid. - Norström A, Radberg T. Problemas de detección precoz de los cánceres del cuello uterino. [605-A-20]. - Renaud-Vilmer C, Dehen L, Belilovsky C, Cavelier Balloy B. Patología vulvar. [510-A-20]. - S.E.G.O. Protocolos de ginecologia oncológica. - Sasco AJ. Epidemiología de los tumores del ovario. [630-A-10]. - Sasco AJ. Epidemiología del cáncer de cuello uterino: [605-A- 10]. - Shafi M, Jordan J. Diagnóstico del cáncer invasivo del cuello uterino. [605-A-30]. - Touboul E, Lefranc JP, Deniaud-Alexandre E, Tranbaloc P. Tumores de la vagina y lesiones similares. [530-A-10]. - Usandizaga. J.A., de la Fuente P. Tratado de obstetricia y ginecología. - Villet R, Gadonneix P, Salet-Lizee D, Van den Akker M. Estrategia diagnóstica en los tumores de ovario. [630-G-10]. - Vinatier, P. Collinet, E. Poncelet, M.-O. Farine. Cáncer de endometrio. [620-A-10]. [ 549 ]

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