ANEXO AMPLIACIÓN PSICOTERAPIAS 2 Basado en el Manual de Terapia de Conducta. Miguel Ángel Vallejo Pareja (Coord.). Editorial Dykinson Psicología

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1 ANEXO AMPLIACIÓN PSICOTERAPIAS 2 Basado en el Manual de Terapia de Conducta. Miguel Ángel Vallejo Pareja (Coord.). Editorial Dykinson Psicología (2012)

2 2 06. PSICOTERAPIAS ANEXO BASADO EN EL MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA. MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA (COORD.). EDITORIAL DYKINSON PSICOLOGÍA (2012) En las páginas siguientes se resumen los principales avances dentro del marco de intervención de la Terapia de Conducta para algunos de los trastornos psicológicos. Parte de estos tratamientos ofrecen a día de hoy algunos resultados más concluyentes respecto a su eficacia (por ejemplo, la Terapia Dialéctica Conductual de Linehan aparece ya como un tratamiento bien establecido para el Trastorno Límite de Personalidad) 1, mientras que otros suponen propuestas más novedosas con estudios de resultado aun limitados. Fobias específicas (FE) Exposición en vivo (EV): tratamiento que cuenta con más datos de eficacia (reduce el miedo, la evitación, cogniciones amenazantes, valencia afectiva negativa del estímulo fóbico y la emoción de asco). En torno al 80% de las personas tratadas mejoran de un modo clínicamente significativo. La combinación de exposición con respiración controlada y/o relajación parece más eficaz en fobia dental y a volar, aunque aún hay datos contradictorios. El tratamiento de exposición más reestructuración cognitiva parece que ofrece mejores resultados que sólo EV en fobia a volar, alturas y claustrofobia. También se ha recomendado la exposición interoceptiva como complemento en el tratamiento de diversas fobias (volar, conducir, atragantarse y claustrofobia). En el tratamiento de fobia a la sangre, inyecciones y daño: eficacia de la Tensión aplicada de Öst y Stenner (1987) aunque no se ha diferenciado de la Tensión sin aplicación (ésta no incluye la exposición al estímulo sangre/inyecciones). Modelado participante (modelado + EV) es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y puede contribuir, al menos en niños, a que se mantengan los resultados conseguidos. El modelado simbólico o filmado resulta beneficioso en preparación a intervenciones médicas, pero es ineficaz para clientes veteranos e incluso puede tener un efecto sensibilizador en ellos. El tratamiento de una sola sesión de Öst (de 45min. a 3h) es también eficaz para la mayoría de FE monosintomáticas. Busca sobreaprendizaje e incluye modelado y EV 1 Para una revisión actualizada de los tratamientos empíricamente validados puede consultarse la página web de la división 12 de la APA (prolongada, gradual y sin escape) que se plantea como experimentos conductuales (probar cogniciones negativas). La exposición en imaginación, la DS y la EMDR también han resultado eficaces para la FE aunque menos que la EV o modelado participante. Especialmente útiles: a) para trabajar eventos internos (p.e. miedo a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad) o difíciles de programar en vivo b) cuando el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente o no se reduce por la EV y c) si el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve a EV. Otras alternativas eficaces son la exposición mediante realidad virtual o ERV (en fobia a las alturas, volar, arañas y claustrofobia) y mediante realidad aumentada (Botella y cols. 2010) en la que se superponen imágenes virtuales (por ej. Cucarachas) a imágenes reales; ésta última resulta más económica que la ERV y genera mayor sensación de realidad. Se han propuesto tres perspectivas en cuanto a la duración de la exposición: 1) Habituación: permanecer hasta reducción sustancial de ansiedad, es decir, disminución de al menos 50% de la ansiedad máxima o hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100). La habituación intersesiones es mejor predictor de éxito que la habituación intra-sesión. 2) Aprendizaje correctivo: el paciente permanece hasta que aprende que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad. Se evalúa antes y después de la sesión lo que le preocupa. 3) Autoeficacia: permanece hasta que sienta que tiene suficiente control en la situación. Trastorno de ansiedad generalizada Dos focos principales del tratamiento del TAG: las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (tensión y ansiedad). Tratamientos más estudiados: A. Relajación aplicada de Öst (2000). Aprendizaje de diversas técnicas de relajación que se aplican posteriormente a una variedad de estímulos (escenas imaginadas y ante situaciones cotidianas) B. Terapia cognitiva de Beck. Ha resultado superior a la lista de espera en varios estudios, pero no más eficaz que la relajación aplicada. C. Terapias Cognitivo-conductuales (TCC). Combinan los dos tratamientos anteriores e incorporan otros componentes. Principales propuestas: CEDE Tel.:

3 06. PSICOTERAPIAS 3 La TCC del grupo de Borkovec (2006). Incluye: Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos y eventos externos que producen ansiedad, relajación, reestructuración cognitiva, exposición graduada, estrategias de control de estímulos (posponer las preocupaciones); Más tarde incorporan: minimizar las expectativas y predicciones negativas focalizando la atención en el momento presente y vivir de acuerdo con los propios valores. La TCC de Barlow (2006). Incluye: entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la preocupación, prevención de conductas de seguridad, organización del tiempo/resolución de problemas y descontinuación de la medicación. La TCC del grupo de Dugas (2007). Comprende 6 módulos: psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual, reevaluación de la utilidad de la preocupación, entrenamiento en solución de problemas, exposición imaginal y prevención de recaídas. Nuevas perspectivas de tratamientos: - Terapia Integradora de Newman (2004). Amplían la TCC con técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a superar la evitación experiencial. - Terapia metacognitiva de Wells (2009). Centrada en el cuestionamiento de la meta-preocupación: creencias negativas sobre las preocupaciones (por ejemplo, incontrolabilidad) y creencias disfuncionales sobre su utilidad. - Terapia de regulación de las emociones de Mennin (2004). Conjuga la TCC con técnicas experienciales y de aprendizaje de habilidades de regulación emocional. - Terapia conductual basada en la aceptación de Roemer y Orsillo (2007). Integra la aproximación de conciencia plena y la aceptación de las propias experiencias internas con la TCC. Fobia social (FS) Los tratamientos empíricamente validados se centran en estrategias de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales (EHS), relajación y exposición. En la FS específica o circunscrita, con frecuencia, las técnicas de exposición suelen ser suficientes. Los programas para la FS generalizada incluyen varios de estos procedimientos y suelen aprovechar el formato grupal, por ejemplo: Terapia cognitivo conductual en grupo de Heimberg y cols. (1998): Reestructuración cognitiva, tareas conductuales en grupo y de exposición a situaciones cotidianas reales. Terapia cognitivo conductual comprensiva de Davidson y cols. (2004): añade a los anteriores componentes de EHS. A diferencia de los anteriores Clark y cols. (1995) propusieron un Protocolo de Tratamiento Individual más centrado en aspectos cognitivos (interpretación de situaciones sociales, la actuación social y el riesgo social, expectativas, foco de atención, etc) Ver Manual CEDE. Trastorno de angustia y agorafobia Los tratamientos cognitivo-conductuales para el trastorno de angustia y agorafobia son altamente efectivos: entre el 80% y el 100% de los pacientes estarán libres de pánico al finalizar el tratamiento y mantendrán las ganancias en dos años (Craske y Barlow, 2008). No obstante, todavía queda por resolver algunos aspectos: la sintomatología residual (en al menos 50% de pacientes tratados) y adaptar los tratamientos a pacientes resisten. Protocolos de intervención con mayor evidencia empírica: Terapia Cognitiva para el Trastorno de angustia de Clark (1989) y el Tratamiento para el control del Pánico de Barlow (1988). Ver manual CEDE. En los últimos años se han desarrollado otros enfoques terapéuticos que a pesar de no contar aun con estudios controlados aleatorizados sí ofrecen resultados muy prometedores: - Terapia intensiva focalizada en las sensaciones (Baker-Morissette y cols. 2005). Intervención de 8 días consecutivos de exposición masiva introduciendo sensaciones corporales a través de ejercicios físicos. Orientada a pacientes con agorafobia residual y con miedo a las sensaciones físicas. - Terapia cognitivo-conductual de aceptación incrementada pada el pánico (Levitt y Karekla, 2005). Incorpora a la TCC los componentes de Aceptación y Compromiso (no evitación de experiencias, búsqueda y realización de acciones valiosas, etc.) Trastorno obsesivo compulsivo Tratamiento de primera elección: La terapia de exposición y prevención de respuesta o EPR (ver manual CEDE): efectivo en el 75% de los casos (Abramovitz, 2006) sobre todo en obsesiones reactivas a estímulos externos y Tel.: CEDE

4 4 06. PSICOTERAPIAS compulsiones manifiestas, más que en obsesiones autógenas o puras. Las terapias cognitivo-conductuales se dirigen a modificar el significado de las obsesiones, la responsabilidad o la fusión pensamiento-acción, y con frecuencia se utilizan en combinación con las técnicas de exposición. La terapia cognitiva presenta una recuperación clínica significativa en el 53% de los casos (Fisher y Wells, 2005) Desarrollos terapéuticos más recientes: - La aplicación de la Entrevista Motivacional para aumentar la adherencia a la terapia de exposición (Simpson y Zuckoff, 2011) - Aplicación de Mindfulness (Sidonna, 2009). Es usada en combinación con la EPR. - La terapia Metacognitiva de Wells (2009). Dirigida a dos dominios de creencias metacognitivas: creencias sobre el significado o importancia de pensamientos y sensaciones y sobre la necesidad de realizar los rituales. También incluye mindfulness. - La Terapia de Aceptación y Compromiso (Twohig, 2009). Centrada en la aceptación de los pensamientos obsesivos y de la ansiedad y compromiso con arreglo a metas y valores. Trastorno de estrés post-traumático Aunque algunas de las terapias para el TEPT han demostrado ser eficaces, casi el 50% de las personas tratadas continúan con este trastorno al finalizar el tratamiento (Badley y cols. 2005); además, el grado de mejoría no es uniforme (los síntomas de entumecimiento emocional son los que peor responden) y el abandono en algunos casos supera el 30% (Benedek y cols. 2009). Entre los tratamientos que más eficacia han demostrado se encuentran: La Terapia de exposición (en vivo, imaginación o realidad virtual) Es la que posee mayor apoyo empírico. El mayor número de estudios corresponde a la Terapia de exposición prolongada y repetida de Foa y cols. (1986), que contiene también elementos de psicoeducación y entrenamiento en respiración. La Terapia cognitiva. Se dirige al significado que tiene el trauma para el paciente, la sensación de peligro actual, desconfianza hacia los otros y evaluaciones negativas de uno mismo. Dentro de este marco se encuentra la Terapia de procesamiento cognitivo de Resick y Schnicke (1993), consta de dos componentes: terapia cognitiva y elementos de exposición; estudios de eficacia diferencial reflejan que el componente activo es el cognitivo. Entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum 1974; Kilpatrick, Veronen y Resick, 1982). Ver Manual CEDE. La Terapia de movimientos oculares desensibilización y reprocesamiento (EMDR) (Shapiro, 1995). Consta de 8 fases: 1)Historia del paciente y planificación del tratamiento 2)preparación, explicación y práctica de la estimulación bilateral 3)Evaluación 4)DS y reprocesamiento 5)Instalación de la cognición positiva 6)Escaneo corporal 7)Cierre y 8)Nueva evaluación. Se considera un tratamiento eficaz (semejante a la exposición) para el TEPT, aunque han sido cuestionados dos de sus principales características: la estimulación bilateral y la brevedad de la intervención. Otros desarrollos: - Terapia Dialéctica Conductual específica para el TEPT (Wagner y Linehan, 2006). Se entrenan diversas habilidades (identificación y regulación emocional, aceptación, control de ira, etc.) como paso previo a la exposición. - Terapia de Ensayo en imaginación (Krakow y Zadra, 2006) dirigida a reemplazar las pesadillas por un sueño benigno, lo que permite mejorar la calidad del sueño y se reducen síntomas en los tres grupos asociados al TEPT. - Programa En busca de la seguridad (Najavitz, 2002) dirigido a TEPT co-morbido con abuso de sustancias. Es una terapia focalizada en el presente y el entrenamiento de estrategias para hacer frente a problemas relacionados con el TEPT. - Relajación y meditación. Las diversas técnicas de relajación funcionan como un coadyuvante efectivo de la terapia; utilizadas de forma aislada su eficacia es menor. Respecto a la meditación aún no existen datos suficientes sobre su eficacia pero es un campo emergente y prometedor. - Interapy. Intervenciones cognitivo-conductuales a través de internet. Estudios prometedores y favorece la posibilidad de llegar a un número mayor de personas. Depresión Principales tratamientos para la depresión propuestos en la revisión de Rehm (1995): Programas conductuales. Dirigidos al aumento de la actividad y a la recepción de refuerzo. Tradicionalmente orientados a cubrir los déficits concretos del paciente (Lewinshon 1974). CEDE Tel.:

5 06. PSICOTERAPIAS 5 Programas de entrenamiento en habilidades sociales. Suele constituir una parte de los programas conductuales para obtener mayor refuerzo social. También orientado a resolución de problemas interpersonales, por ejemplo problemas de pareja. Terapia cognitiva. Sobre todo la Terapia cognitiva de Beck. Ver Manual CEDE. Una alternativa a la terapia cognitiva especialmente en pacientes con depresión crónica y baja motivación, es el Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (McCullogh, 2000) orientada a las relaciones interpersonales. Programas de auto-control. Ver Manual CEDE Biblioterapia y recursos tecnológicos (seguimiento telefónico e internet). Muestran eficacia en depresiones leves o moderadas. Elevado índice de coste-eficacia. Nuevos desarrollos: - Terapia de Activación Conductual Jacobson y cols. (1994). Enfoque contextual, enfatiza el manejo de los acontecimientos vitales (sobre todo negativos) y reducir patrones de evitación conductual. Entre sus componentes esenciales se encuentran la aceptación y la puesta en marcha de planes de acción de acuerdo con intereses y valores del paciente. Considerado tratamiento bien establecido para la depresión (APA, 1998) - Terapia Cognitiva para la Depresión Basada en Mindfulness (Segal, Teasdale y William, 2001). Programa grupal de prevención de recaídas. El elemento esencial: que el paciente se implique de forma real (mindfulness) en las actividades, ya que la realización automática de las mismas se ha relacionado con la reactivación de la depresión (reaparición de contenidos verbales y emocionales). Terapia de pareja El modelo de tratamiento más estudiado es la Terapia Marital Conductual que tiene por objetivo facilitar una serie de cambios basados en promover una mayor satisfacción en la relación (adecuada y recíproca tasa de refuerzos y disminución de castigos), comunicación más eficaz y mejora de habilidades de solución de problemas. Nuevos modelos integrativos: - Terapia conductual integrativa de pareja (modelo de aceptación y tolerancia) de Jacobson y Christensen (1998). Propone abandonar la idea de que las diferencias sean irreconciliables e intolerables y la lucha por cambiar al otro (que se asemeje al ideal de cada uno) y propone convertir los problemas en vehículos para potenciar la intimidad. - Terapia de pareja cognitivo-interpersonal focalizado en las emociones (Caplan 2008). Plantea como esencial reconocer las necesidades emocionales que generan los comportamientos para poder establecer planes para satisfacerlas. Obesidad, Trastorno por Atracón (TA), Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) Los tratamientos psicológicos para el sobrepeso (IMC>25 Kg/m2) y obesidad (IMC>30 Kg/m2) muestran resultados desalentadores en relación al mantenimiento de reducción del peso corporal conseguido al finalizar el tratamiento. Terapia de conducta (TC), dieta y ejercicio físico. Constituye el tratamiento más recomendado. Se entrenan técnicas para el cambio en estilo de vida. Pueden incorporarse estrategias cognitivas. Formatos de intervención: tratamientos clínicos, manuales de autoayuda (p.e. Programa LEARN de Brownell: Lifestyle, Exercise, Attitude, Relationships, Nutrition) y administrados vía internet. TCC como el de Cooper y Fairburn (2001) Orientado a procesos psicológicos para facilitar la pérdida de peso, aceptar y valorar cambios más modestos en el peso y la apariencia y minimizar la recuperación del peso perdido. Hasta el momento no obtiene mejores resultados que la TC ni previene la recuperación del peso. Se han desarrollado varios tratamientos para el TA: Programa de TCC de Fairburn y cols. (1993) tanto para pacientes con bulimia nerviosa como para TA. Y su revisión más actual denominada TCC Reforzada (Fairburn y cols. 2008). Es el tratamiento más estudiado y considerado más eficaz. Terapia Interpersonal de Fairburn y cols. (1993). Muestra una eficacia comparable al TCC, se recomienda cuando no ha sido exitosa la TCC o para pacientes con baja autoestima y una elevada psicopatología relacionada con el TA. Tratamientos de autoayuda. Centrado en habilidades específicas. Se han demostrado eficaces, aunque no en todo tipo de pacientes, y tiene la ventaja del bajo coste. Terapia Dialéctico Conductual adaptada a la bulimia y TA. Concibe los atracones como estrategias desadaptadas para controlar estados emocionales negativos. Todavía son pocos los estudios realizados para estos trastornos. En el tratamiento psicológico de la AN destacan las siguientes estrategias: Tel.: CEDE

6 6 06. PSICOTERAPIAS Tratamientos cognitivos conductuales. Incluyen procedimientos de carácter conductual (p.e. manejo de contingencias, exposición, etc.) y cognitivos, dirigidos a intervenir sobre la naturaleza egosintónica de los síntomas, creencias específicas en relación a la comida, el peso y la imagen corporal, la interacción entre elementos psicológicos y fisiológicos y el déficit de auto-concepto. Abordan de forma específica la motivación al cambio. Los estudios muestran resultados confusos y contradictorios, pero sí se pone de manifiesto su capacidad para reducir el riesgo de recaídas después de haberse conseguido la recuperación del peso. Terapia familiar. La evidencia muestra que puede ser útil y efectiva para pacientes jóvenes y no crónicos, consiguiendo un incremento de peso significativo y una mejoría psicológica mayor que en tratamientos individualizados. Tratamientos para la BN: TCC de Fairburn. Constituye el tratamiento de elección, mostrando una mejoría significativa en la frecuencia de los síntomas. Ver Manual CEDE. Terapia interpersonal (Fairburn 2002). En algunos estudios ha mostrado ser tan eficaz como la TCC aunque con un proceso de recuperación más lento. Terapia conductual basada en EPR. Muestra resultados más confusos. Terapia Conductual Dialéctica. Muestra efectividad pero estudios aun limitados. Trastorno de conducta infantil El abordaje cognitivo-conductual actualmente es el que demuestra mayor efectividad, dentro de este marco se han desarrollado sobre todo Programas de entrenamiento a padres (habitualmente grupal, 2 h. semanales a lo largo de 1-2 meses), como por ejemplo: El de Forehand y McMahon (1981) supone la base de los demás programas (3 a 8 años) El de Barkley (1997) hasta 11 años Kazdin y Whitley (2003) con un entrenamiento específico en solución de problemas para reducir la carga de estrés. Se trabaja sobre todo con padres, aunque en la actualidad se complementan con intervenciones directas con los niños (para la mejora de su funcionamiento individual); esta combinación es la iniciativa más útil (Kazdin, 2003) Se pretende cambiar las contingencias que determinan actualmente las relaciones padres-hijos (por ejemplo estilo coercitivo) y son utilizados también como prevención secundaria (familias con déficits en pautas de crianza adecuadas) Contenidos: instrucción de los principios generales de aprendizaje; observación de la conducta del niño; entrenamiento en dar órdenes claras, cortas y específicas (elemento imprescindible); técnicas operantes para reducción/instauración de conductas; modelado y roleplaying. Más recientemente se incluye: capacitación a los padres sobre desarrollo infantil, entrenamiento en manejo del estrés (el estrés parental es uno de los factores mediadores más potentes en las conductas de desobediencia y agresividad infantil), solución de problemas y habilidades sociales y de comunicación (Cesar y Rey, 2006) Esquizofrenia Tratamientos psicosociales basados en la evidencia científica: Intervenciones familiares psicoeducativas. Incluyen los siguientes ingredientes: compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, educación sobre la esquizofrenia, entrenamiento en comunicación, entrenamiento en solución de problemas e intervención en crisis. Eficaces en la reducción de recaídas y otros índices (carga familiar, emoción expresada, cumplimiento terapéutico, adaptación social, etc.) Entrenamiento en Habilidades Sociales. Han ido evolucionando desde el uso de programas de economía de fichas (condicionamiento operante), modelado y role-playing de conductas sociales (años 70), hasta modelos de rehabilitación para la vida independiente en la comunidad que incluyen un procedimiento específico de solución de problemas (Liberman 1994). Resultados contradictorios actualmente con respecto a la eficacia. Terapia cognitivo-conductual. Tratamiento psicológico de elección para la sintomatología positiva. Supuestos: a) Se puede someter a pruebas de realidad las creencias delirantes. b) Influencia mutua entre pensamientos y emoción: por un lado, la forma de dar sentido a las experiencias anómalas, por ejemplo voces, es el principal factor causal del malestar; por otro, las emociones, principalmente depresión y ansiedad, están claramente implicadas en la ontogénesis de la psicosis (por ejemplo, tienen valor predictivo de recaídas) El núcleo de la TCC es la normalización, comprensión y verificación de las creencias y percepciones: CEDE Tel.:

7 06. PSICOTERAPIAS 7 Trabajo con los delirios: importancia de examinar los detalles históricos que condujeron al primer episodio psicótico e identificar cómo los pensamientos delirantes pueden estar ligados a sucesos desencadenantes. Dos componentes: debate verbal (no sobre la creencia misma sino sobre los datos en los que se basa; aproximación periférica) y comprobación empírica (se anima al paciente a argumentar en contra de sus creencias) Trabajo con alucinaciones. Orientado a reinterpretar el significado y origen de las alucinaciones (origen interno vs. externo). Se han propuesto distintas estrategias de afrontamiento: de distracción, de reducción de la ansiedad y, sobre todo, de focalización (ver manual CEDE) Rehabilitación cognitiva. Los déficits en funciones ejecutivas, memoria, atención y cognición social juegan un papel determinante para el ajuste psicosocial. La eficacia de este tipo de intervenciones aún se encuentra en entredicho (efectos beneficiosos de tamaño pequeño a moderado). Programas más destacados: RCT o Terapia Cognitiva de la Remediación (Wykes y Reeder, 2005) y CET o Terapia de Potenciación Cognitiva (Hogarty y Flesher, 1999). Principales estrategias: ejercicios de tareas cognitivas, estrategias compensatorias para la organización de la información y estrategias didácticas y conductuales. Tratamientos multimodales. IPT o Terapia Psicológica Integrada (Roder y cols. 1996) Otras: Tratamiento asertivo comunitario, Economía de fichas y Apoyo a la inserción laboral (empleo protegido) Nuevas perspectivas: Intervenciones preventivas con personas de alto riesgo (Grupo de Melbourne, Mc Gorry 1998), nuevas propuesta de intervención en psicosis más allá de la mera reducción de síntomas (desarrollo social y profesional, conseguir una vida con sentido, desarrollo de creencias positivas sobre uno mismo y los demás, aceptación, conciencia introspectiva ) y tratamientos específicos adaptados a cada fase del trastorno. Tel.: CEDE