Síndrome Metabólico. Palabras clave: Síndrome metabólico; Factores de riesgo cardiovascular.

Transcripción

1 Dr. Oscar Bazzino Cardiólogo de la Clínica del Estadio de SUAT. Asistente G II del Depto. de Cardiología del Hospital de Clínicas. Universidad de la República, UdelaR. Dr. Guillermo Vázquez. Gerente de los Servicios Complementarios de SUAT. Federico Detomasi Encargado de Marketing de SUAT. Resumen El (SM) es una condición altamente prevalente y constituye un marcador de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Descripta hace ya varios años, controversial en la actualidad, tiene la importancia de representar los cambios desfavorables del estilo de vida moderno de las sociedades occidentales. En el presente artículo se revisa la definición, los criterios diagnósticos y una aproximación terapéutica a esta condición. Por último, se presentan los resultados de una encuesta realizada con motivo de la celebración del Día Mundial del Corazón, en setiembre del año 25. Palabras clave: Síndrome metabólico; Factores de riesgo cardiovascular. Summary The Metabolic Syndrome is a highly prevalent condition and constitutes a risk marker for cardiovascular diseases. Descripted long ago, nowadays controversial, represents the unfavorable changes of modern life style of the western societies. The present article is a review of the definition, the diagnostic criteria and the thera peutic approach. Finaly, we present the results of a survey done in September 25 as cellebration of the World Heart Day. Keys words: Metabolic Syndrome. Cardiovascular Risk Factors. Correspondencia: obazzino@adinet.com.uy Introducción El es un desorden metabólico frecuente que resulta del incremento en la prevalencia de la obesidad. Esta condición está asociada a un incremento en el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y algunas formas de cáncer. Más que una entidad nueva, existen referencias del SM en un artículo de un médico sueco del año 1923, quien describe la asociación de hipertensión arterial, hiperglicemia e hiperuricemia. Ya en 194, en Francia, se introduce el concepto de las consecuencias metabólicas vinculadas a la adiposidad central. A partir de la década de los 8 se comienzan a manejar términos como Síndrome X, Síndrome de Resistencia a la Insulina y, por último,. En la primera parte de este trabajo analizaremos el marco teórico de este síndrome; posteriormente haremos el análisis de un trabajo de campo realizado por el Servicio de Emergencia, Urgencia, Asistencia y Traslado (SUAT) en conmemoración del Día Mundial del Corazón durante el año 25. Definición Existe más de una definición para SM. Las más conocidas son las de la OMS y la del ATP III. Para evitar confusiones y con el objetivo de homogeneizar los criterios, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en el año 25, elaboró un consenso para definir los criterios diagnósticos. Según la nueva definición de la IDF, para que una persona sea considerada como portadora del (SM), debe cumplir con las siguientes condiciones: Obesidad central, definida como una circunferencia abdominal de 94 cm para hombres europeos y de 8 cm para mujeres europeas; con valores étnicos específicos para otros grupos. A esta condición indispensable, deben agregarse dos de los siguientes cuatro factores: 214

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3 Triglicéridos elevados 15 mg/dl, o estar recibiendo tratamiento específico para esta anormalidad lipídica. HDL colesterol descendido, < 4 mg/dl en hombres, < 5 mg/dl en mujeres; o estar recibiendo tratamiento específico para esta anormalidad lipídica. Incremento de presión arterial (PA), PA sistólica 13 o PA diastólica 85 mmhg; o estar recibiendo tratamiento para hipertensión arterial previamente diagnosticada. Glicemia en ayunas aumentada, 1 mg/dl; o diabetes tipo II previamente diagnosticada. (En el caso de que la glicemia de ayuno se encuentre por encima de 1 mg/dl, no es necesario para el diagnóstico de SM, la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa). Si bien la patogenia del, y de cada uno de sus componentes, es compleja y no completamente comprendida, existe consenso en la importancia de la obesidad central y la resistencia a la insulina, como principales factores causales. La obesidad central, fácilmente evaluable mediante la medición de la circunferencia abdominal, está asociada en forma independiente con cada uno de los integrantes del SM (incluyendo a la resistencia a la insulina), y, actualmente, se considera un requisito indispensable para su diagnóstico. La resistencia a la insulina, difícil de evaluar en la práctica clínica cotidiana, no constituye un requerimiento diagnóstico esencial. La dislipemia aterogénica, se refiere a la combinación de triglicéridos elevados y baja concentración de HDL-C, junto a niveles elevados de apolipoproteina B (Apo B), partículas pequeñas de LDL y partículas pequeñas de HDL; todas ellas independientemente aterogénicas, y comúnmente presentes tanto en individuos con diabetes tipo II como con SM. Niveles bajos de HDL-C y niveles elevados de triglicéridos se asocian, frecuentemente, con resistencia a la insulina, en individuos con o sin diabetes tipo II; constituyendo factores de riesgo para enfermedad coronaria aterosclerótica. Criterios Metabólicos Adicionales El consenso de IDF resalta otros parámetros que parecen estar relacionados con el SM, los cuales deberán ser incluidos en trabajos de investigación, para determinar su poder predictivo de enfermedad cardiovascular y/o diabetes. La utilización de estos factores adicionales en investigación, permitirá modificar y validar las nuevas definiciones clínicas en los diferentes grupos étnicos. Algunos de estos parámetros adicionales son los siguientes: Distribución de grasa corporal anormal Dislipemia aterogénica Disglicemia Resistencia a la insulina Desregulación vascular Estado proinflamatorio Estado Protrombótico Factores Hormonales Distribución de grasa corporal general. Distribución de grasa central. Biomarcadores de tejido adiposo. Contenido graso hepático. Apo B (No HDLC-C). Partículas pequeñas LDL. Prueba de tolerancia oral a la glucosa. Insulinemia en ayunas. HOMA-IR Resistencia a insulina Ácidos grasos libres elevados (ayunas y PTOG). Medición de la disfunción endotelial. Microalbuminuria. PCR-HS (proteína C reactiva de alta sensibilidad) Citoquinas Inflamatorias (TNF-α IL-6). Niveles plasmáticos descendidos de adiponectina. Factores fibrinolíticos (PAI-1). Factores trombóticos (fibrinógeno). Eje pituitario-suprarrenal. Recomendaciones Terapéuticas. Una vez establecido el diagnóstico de SM, el tratamiento deberá ser agresivo, con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2. Intervención Primaria La IDF recomienda que el manejo inicial del SM consista en la promoción de un estilo de vida saludable. Esto incluye: Reducción calórica moderada (pérdida de 5-1% de peso corporal en el primer año). Incremento moderado de la actividad física. Cambio en la composición dietética. 216

4 Intervención Secundaria En individuos en quienes el cambio a un estilo de vida saludable no es suficiente, y se encuentran en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, debe implementarse tratamiento farmacológico. Se necesitan fármacos que modulen los factores subyacentes del SM como un todo, y promuevan así, la reducción del impacto de los factores de riesgo que lo componen. Dado que aún no se conocen bien cómo operan los factores que subyacen al SM, se recomienda el tratamiento individual de sus componentes (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, hiperglicemia). De esta manera, una reducción del riesgo individual de estos componentes, promueve una disminución del impacto global del SM sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. Incidencia de Factores de en Voluntarios de una Muestra al Azar de la Población General. Desde hace años SUAT participa en estrategias de prevención primaria y secundaria a nivel cardiovascular con programas específicos que se desarrollan en la Clínica del Estadio. En ocasión de la celebración del día mundial del corazón, SUAT decide participar a través de una acción comunitaria en la que se realizó en forma gratuita la medición de talla, peso, diámetro de cintura, presión arterial y hemoglucotest a todas las personas que demostraron interés sean o no socios de SUAT. Para ello dispuso de la infraestructura necesaria en las bases de Sarmiento, Ciudad de la Costa y Prado, así como en los shoppings de Tres Cruces y Portones, en locales especialmente acondicionados por la dirección de los mismos para esta ocasión. El personal a cargo de los procedimientos fueron los médicos y enfermeros de policlínica y los asignados específicamente para esa tarea en los shoppings. El objetivo de la acción era constatar factores de riesgo en la población estudiada y despertar conciencia comunitaria de la importancia que tiene la prevención para evitar la enfermedad cardiovascular. Criterios para obtención de medidas antropométricas: Talla: se utilizó tallómetro dispuesto a tales efectos, debiendo estar el participante descalzo. Peso: se tomó descalzo y sin abrigo. La cintura se midió colocando el centímetro en el punto medio entre los últimos arcos costales y la cresta ilíaca, se tomó la medida al terminar la espiración. 1 Se consideraron medidas normales: hasta 8 cm en la mujer y hasta 94 cm en el hombre. Presión arterial. Se le solicitó al paciente que se sacara la ropa que cubría uno de sus brazos. La persona debía estar sentada de manera confortable con las piernas en posición de descanso no cruzadas y la espalda y el brazo apoyados. El manguito se colocó en la parte media del brazo al nivel de la aurícula (punto medio del esternón). Se tomó la precaución que el paciente estuviera relajado y a que no hablara durante el procedimiento de medición. Se intentó en todos los casos posibles que el paciente descansara los 5 minutos previos a la medición El borde distal del manguito se colocó tres centímetros por encima del pliegue del codo, dejando lugar suficiente para colocar el estetoscopio que no se sujetó con el manguito. El manguito se infló hasta 3 cm por encima de la presión sistólica habitual de paciente. La velocidad de desinflado del manguito se intentó estuviera entre dos o tres milímetros por segundo. La presión se tomó, como mínimo, dos veces y el promedio obtenido fue considerado como la presión arterial del paciente en ese momento. El intervalo entre mediciones fue de un minuto. Si la diferencia entre medidas fue mayor que cinco milímetro, se realizó una medición adicional, utilizándose a los fines del registro el promedio. Índice de Masa Corporal (kg/m²) Sobrepeso Obesidad > 3 1 En personas que no portadoras de obesidad mórbida, este punto coincide con el ombligo. 217

5 IMC HGT (94-8) HTA Total % Sin Sin Sin Sin 21 12,4% PREHTA 2 1,2% HTA 4 2,4% Sin 6 3,6% PREHTA 5 3,% HTA 8 4,7% Sin Sin 6 3,6% PREHTA 1,6% HTA 1,6% HTA PreHTA Sin 4 2,4% PREHTA 1,6% Gráfico 1. Distribución según PA. Sobrepeso Sin Sin Sin Sin 6 3,6% PREHTA 1,6% HTA 1,6% Sin 14 8,3% PREHTA 7 4,1% HTA 14 8,3% Sin 1,6% PREHTA 1,6% HTA 1,6% Sin 6 3,6% PREHTA 4 2,4% HTA 5 3,% Sin Sin 2 1,2% Obesidad Sobrepeso Grafico 2. Distribución según IMC. Obesidad Sin Sin 13 7,7% PREHTA 1 5,9% HTA 1 5,9% Sin 5 3,% PREHTA 7 4,1% HTA 2 1,2% Total general 169 1,% Resultados Se tomaron datos de una población de 169 individuos adultos que concurrieron en forma voluntaria a los Puestos de SUAT. Un total de 11 personas (65%), presentaron sobrepeso/obesidad. El 71 % correspondiente a 121 de los encuestados presentaron obesidad central (cintura > 94/8). En 46 casos (27%) y 39 casos (23%) se diagnostico hipertensión arterial y pre-hipertensión respectivamente. En 45 individuos (26.6%) se detectó hiperglicemia. Gráfico 3. Distribución según Glicemia. 218

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7 Obesidad/sobrepeso Obesidad/Sobrepeso HTA/PreHTA Gráfico 4. Distribución según Glicemia (% de pacientes sobre total de examinados) 4 Gráfico 7. HTA + PRE HTA. Obesidad + Sobrepeso. (% de pacientes sobre total de examinados) Obesidad Sobrepeso HTA Pre HTA Obesidad Central Gráfico 5. Prevalencia de HTA en % en los grupos discriminados por IMC. (% de pacientes sobre total de examinados) HTA + Pre HTA Obesidad Sobrepeso HTA/PreHTA Gráfico 6. HTA + PRE HTA según Índice de masa corporal. (% de pacientes sobre total de examinados) Gráfico 8. Incidencia de HTA en función de la Abdominal (% de pacientes sobre total de examinados). Observaciones La obesidad, sobrepeso y el normopeso tienen una distribución en tercios. Si sumamos la obesidad y el sobrepeso, cuyo fundamento es que comparten un aumento del riesgo cardiovascular global, la prevalencia es de 65% (dos terceras partes). La prevalencia de HTA y de prehipertensión juntas, alcanzan el 5% de la muestra. Cuando analizamos la prevalencia de HTA + prehta de acuerdo al grupo de IMC al que pertenecen, vemos que la HTA/PreHTA es mucho más frecuente en los obesos (en este grupo la HTA supera a la PA ). 22

8 Este hallazgo, que es comparable a otras series publicadas, reafirma la hipótesis que propone a la obesidad como una etiología de HTA, y que la HTA Esencial, en la práctica, debe ser considerada una HTA secundaria a la obesidad. Está demostrada la mejoría de la HTA con la pérdida de peso, siendo ésta una de las principales recomendaciones de los Programas de prevención primaria y secundaria. Uno de los mecanismos fisiopatológicos implicados es la resistencia periférica a la insulina. Esto explica la mayor incidencia de diabetes tipo II, que junto a una variante de dislipemia muy aterogénica (HDL baja y TG elevados), constituyen el perfil del. Resultados de Series Publicadas En un estudio realizado en Uruguay por Schettini y col., la prevalencia del SM fue del 28% (32% en Hombres y 25% en Mujeres). En la Primera Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO I; Pisabarro y col. 2) el 51% de la población adulta del Uruguay presenta sobrepeso/ obesidad, y el 26% tiene un perímetro abdominal que supera los 1 cm. En esa misma encuesta, pero en el grupo de niños, la prevalencia de sobrepeso/ obesidad fue de 26%. En un estudio uruguayo de Bianchi y col. (23), la prevalencia de HTA en Uruguay era de 34%. En Uruguay, a raíz de una encuesta del Programa Nacional de Diabetes (25) se estima una prevalencia de diabetes de 8% (6.4% conocidos y 1.6% desconocidos antes de la encuesta). Asimismo se encontró una glicemia en ayunas alterada en el 8% de la población estudiada. Bibliografía Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The Metabolic Síndrome. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Lancet 25; 365: Romero Carlos.. Rev Med Urug 26; 22: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et.al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. American Heart Association, 25. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr 26; 83: Reaven GM. The Metabolic Syndrome: Requiescat in Pace. Clinical Chemistry 25; 51(6): Bloomgarden ZT, Alberti G, Kahn R. Debating the Metabolic syndrome. American Diabetes Association. 66th Scientific Sessions. June 9-13, 26. Washington DC [ Controversia Recientemente se ha puesto en tela de juicio la utilidad y la propia existencia del SM. A este respecto, en un documento de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes, no se debate acerca de la importancia y del riesgo que conllevan los factores de riesgo que componen el SM, sino al propio SM como entidad nosológica. Sin entrar en la polémica, el concepto de SM está vigente a juzgar por la cantidad de publicaciones de primer nivel que se ocupan del tema, y por la importancia del SM en la difusión del riesgo que implica la constelación de factores de riesgo. 221