Evaluación de la calidad del servicio de Atención al Paciente con diabetes en. Atención Primaria de la Región de Murcia. SEPTIEMBRE

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1 ORIGINAL Evaluación de la calidad del servicio de Atención al Paciente con diabetes en Atención Primaria de la Región de Murcia R. GOMIS CEBRIAN, P. PARRA HIDALGO, V. MARTÍNEZ NÚÑEZ, A. BARRAGÁN PÉREZ*, Y. GARIJO GARCÍA, A. CÁNOVAS INGLÉS Programa EMCA. Consejería de Sanidad y Consumo. Región de Murcia. *Gerencia de Atención Primaria de Cartagena. Murcia. Introducción La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de gran prevalencia, estimada en el 5% de la población general (1). Constituye uno de los problemas sanitarios más importantes en los países desarrollados, con una elevada utilización de recursos sanitarios (2). Las complicaciones crónicas junto con otros factores de riesgo y enfermedades asociadas, le confieren una alta tasa de morbimortalidad que limitan la calidad y la esperanza de vida. Precisa atención integral, pluridisciplinaria y cuidados sanitarios durante toda la vida del individuo (3). La Atención Primaria (AP) juega un papel fundamental en la asistencia a las personas con diabetes por sus características de accesibilidad y continuidad asistencial y ha asumido las funciones de detección, control, tratamiento y educación sanitaria de dichos pacientes (4). El objetivo del presente trabajo es evaluar el nivel de calidad de la atención prestada a pacientes con DM, a través de la valoración de su grado de control metabólico, factores de riesgo modificables y realización de pruebas complementarias básicas. RESUMEN Objetivo: Evaluar el nivel de calidad de la atención prestada a pacientes incluidos en el Servicio de Atención al Paciente con diabetes. Métodos: Diseño: Estudio observacional, transversal y retrospectivo. Evaluación de criterios de calidad mediante auditoría externa de Historias Clínicas por investigadores entrenados al efecto. Emplazamiento: Atención Primaria de la Región de Murcia. Participantes: Pacientes incluidos en Servicio de Atención al Paciente con diabetes (hasta el 30 de septiembre de 1998). Total: 920. Datos recogidos en dos períodos: inclusión en Servicio (datos de inclusión) y momento de evaluación (datos de seguimiento). Variables: edad, sexo, tipo de diabetes, año de diagnóstico, tipo de ingreso en el Servicio, datos analíticos, datos clínicos, otros factores de riesgo cardiovascular modificables y pruebas complementarias. Resultados: 91% diabéticos tipo II. Hay mayor porcentaje de registro en la HC de datos de inclusión que de seguimiento, excepto para la HBA1c. Destaca el bajo registro en ambos períodos de HDL-Col y HbA1c. Los porcentajes de buen control mejoraron significativamente al comparar ambos períodos en: tensión arterial(35±3 vs 42±3,4), triglicéridos (47±4 vs 57±4), fumador (19±3 vs 11±2) y consumo alcohol (7±2 vs 5±1). Criterios peor controlados fueron: glucemia, HDL-Colesterol y HbA1c. Las pruebas complementarias (ECG y Fondo de Ojo) tuvieron bajos porcentajes de registros en ambos períodos (54±3 vs 41±3), (30±2 vs 23±3), respectivamente. Conclusiones: Es claramente mejorable la realización de pruebas complementarias (ECG y Fondo de Ojo) y el grado de control metabólico. Palabras clave: Diabetes Mellitus. Atención Primaria. Control Metabólico. Calidad Asistencial. ABSTRACT Objetive: To assess the quality level of provided services to patients included in Primary Care Diabetes Programme. Methods: Desing: Retrospective observational and cross sectional study. Clinical record were evaluated by external examination with trained reviewers and standars criteria were complied with. Setting: Primary Health Care of Murcia Region. Patients: Those included in the Diabetes Programme until september A total of 920. Measurements were performed: one at the SEPTIEMBRE

2 CENTRO DE SALUD time to be included in Programme (initial period) and the other during evaluation time (follow up period). Main measurements: age, sex, diabetes type, diagnosis year, laboratory and clinical data, other risk cardiovascular factors and complementary proofs. Results: 91% were type II diabetes. There were more percentage of register in initial than follow up data, excepted to HbA1c. HDL-cholesterol and HbA1c were criteria least registered in both period. Significant percentage of change in criteria of good control comparing the two periods were: blood pressure (35±3 vs 42±3), tryglicerides (47±4 vs 57±4), smoking (19±3 vs 11±2), alcohol (7±2 vs 5±1). Criteria worst controled were: Glucemia, HDL-Cholesterol and HbA1c. Basic parameters as Electrocardiogram and Eyeground were lower complied in both periods with (54±3 vs 41±3), (30±2 vs 23±3), respectively. Conclusions: Quality control and basic parameters as Electrocardiogram and Eyeground can be clearly improved. Key words: Diabetes mellitus. Primary Care. Control Quality. Material y métodos Estudio observacional, tranversal y retrospectivo realizado en la totalidad de los Equipos de Atención Primaria (EAP) de Salud de la Región de Murcia. Total 72 EAP. Población de estudio: Pacientes nacidos antes de 1982, incluidos en Servicio de Atención al Paciente con Diabetes, hasta el 30 de septiembre de Cobertura del Servicio: diabéticos (Auditoría de Cartera de Servicios). Criterios de Exclusión: Historias Clínicas (HC) que no reflejen algún registro en los 2 últimos años anteriores al 30 de septiembre de 1998 y aquellas que no se encuentren disponibles. Muestra: Representativa por Gerencia de Atención Primaria (GAP), seleccionada a través de un procedimiento estratificado y sistemático, nivel de confianza del 95% y precisión del 5%, ponderando en función de la cobertura real de cada uno de los EAP que integran la GAP. El número total de pacientes seleccionados es de 920. Método de sustitución, la siguiente HC según orden del muestreo. Fuente de Datos: Para la identificación de la población es la base informática de pacientes por facultativo incluidos en el Servicio. Para la obtención de información del paciente es la HC. Método de Evaluación: Mediante auditoría externa realizada por 2 facultativos entrenados por las GAPs. Se realizó prueba piloto para determinar fiabilidad y concordancia interevaluador, mediante el Índice de Concordancia General y el Índice de Kappa. Variables Analizadas: Seleccionadas del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares y Diabetes en Atención Primaria de la Región de Murcia (5): edad, sexo, tipo de diabetes, año de diagnóstico, tipo de ingreso en el Servicio, datos analíticos (glucosa, triglicéridos, colesterol total, HDL-colesterol, hemoglobina glicosilada y creatinina), datos clínicos (tensión arterial y estado ponderal), otros factores de riesgo cardiovascular modificables (tabaquismo, consumo de alcohol y sedentarismo) y pruebas complementarias (electrocardiograma y fondo de ojo). Criterios de Calidad: Se han utilizado los criterios de control propuestos por el Consenso Europeo (6) (Tabla 1). Marco Temporal.- Datos recogidos en dos períodos: el momento de ser incluido en el Servicio (datos de inclusión) y en el año de la evaluación, hasta la fecha del 30 de septiembre de 1998 (datos de seguimiento). Análisis Estadístico: Mediante paquete SPSS-10. Análisis descriptivo general calculando proporciones con intervalos de confianza. Para la comparación de proporciones se utilizó el test de Chi Cuadrado, y prueba de McNemar, considerándose como estadísticamente significativas p< 0,05. Resultados El trabajo de campo se inició en febrero de 1999 y se prolongó hasta septiembre de En 10 pacientes se sustituyó la HC por no cumplir los criterios preestablecidos, y 19 fueron excluidos del estudio al detectar errores de codificación irresolubles. Resultados sobre 901 pacientes. La edad media es 67,39 años ± 11,5 (rango años), y 57,2% mujeres (515). Por grandes grupos de edad, el 41% tiene entre años, y el 24,6% >75 años. El 91,4% (825) son Diabetes Mellitus tipo 2. El tiempo medio de evolución de la enfermedad de 8,96 años (rango 0-44 años), y la inclusión de nuevos diagnósticos supone el 33,2% del total. Tabla 1. Criterios de control metabólico Bueno Aceptable Deficiente Presión Arterial (mmhg) <140/90 < 160/90 160/90 IMC (Kg/m 2 ) <25 < Glucemia en ayunas (mg/dl) < Triglicéridos (mg/dl) <150 < Colesterol total (mg/dl) <200 < HDL-Colesterol (mg/dl) >40 > HbA1c (%) <6,5 < 7,5 7,5 IMC: Índice de masa corporal; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada. Adaptado del : "Consenso para la atención a las personas con diabetes en España" SEPTIEMBRE 2002

3 ORIGINAL Tabla 2. Porcentaje de pacientes con niveles de control bueno y aceptable con respecto a variables clínicas y analíticas en el período de inclusión y en el período de seguimiento Bueno Aceptable Inclusión Seguimiento Inclusión Seguimiento n Proporción ± Proporción ± Significación Proporción ± Significación I.C. 95% I.C. 95% I.C. 95% Presión arterial ,8% ± 3,2 42,1%± 3,4 p=0 60%± 3,3 80%± 2,7 p=0 IMC ,6% ± 2,4 11,1% ± 2,3 NS 26,3% ± 3,2 25,9% ± 3,2 NS Glucosa 595 6,7% ± 1,9 9,7% ± 2,3 NS 31% ± 3,6 30,5% ± 3,6 NS Triglicéridos ,7% ± 4,4 56,7% ± 4,4 p<0,001 70% ± 4 77,7% ± 3,7 p<0,001 Colesterol ,9% ± 3,7 25,5% ± 3,6 NS 69,7% ± 3,9 72,2% ± 3,8 NS HDL-Colesterol 49 77,5% ± 11,7 83,6% ± 10,5 NS 77,5% ±11,7 83,6% ± 10,5 NS HbA1c 86 50% ± 10,5 45,3% ± 10,5 NS 67,4% ± 9,9 64% ± 10,2 NS Tabla 3. Porcentaje de pacientes con factores de riesgo cardiovascular modificables asociados a la diabetes en el período de inclusión y de seguimiento Nº de registros Inclusión (%) Seguimiento (% ) Significación n Proporción ± I.C. 95% Proporción ± I.C. 95% Tabaquismo 759 (84,2%) 19,5± 2,8 10,7 ± 2,2 p < 0,001 Consumo de alcohol 742 (82,3%) 6,7 ± 1,8 4,7 ± 1,5 p < 0,01 Sedentarismo 599 (66,4%) 50,4± 4 48,7± 4 NS Recibían insulinoterapia el 18,2% de pacientes diabéticos, antidiabéticos orales un 73,2% y dieta el 7,4%. El 32% de los pacientes lleva asociado un IECA, el 23% un antagonista del calcio y el 24% un diurético. La mayoría de los pacientes, el 85% ha recibido consejos higiénicodietéticos en el último año. Existe un mayor porcentaje de registro en la HC de datos de inclusión que de seguimiento, excepto para la HbA1c. Destaca el bajo registro en ambos períodos de HDL-Col y HbA1c (Figura 1). En la Tabla 2 se comparan los datos clínicos y analíticos de aquellas HC en las que constaban registros en el período de inclusión y de seguimiento. Se encontraron diferencias significativas entre los dos períodos evaluados únicamente en tensión arterial y triglicéridos. Del mismo modo, el factor de riesgo asociado al estilo de vida menos registrado es el sedentarismo, con diferencias significativas en porcentaje de fumadores y consumo de alcohol (Tabla 3). El 32% y el 58% de HC no tenían registrado ECG y FO, respectivamente, en ninguno de los períodos de estudio analizados, elevándose estos porcentajes al 59% y 77%, respectivamente, si valoramos su realización y registro en los datos de seguimiento (Tabla 4). Discusión La ausencia de datos de algunas variables en la HC, o las diferencias en los niveles de codificación de los profesionales sanitarios, puede subestimar las actuaciones realizadas sobre el paciente, ya que su no registro equivale a no realizado. Se considera que el registro es un acto clínico, y es difícil proporcionar una atención sanitaria de calidad sin ellos (7), puesto que la falta de información y la confianza en la memoria han sido descritos como fuente de errores (8). Para analizar la calidad de la atención se han utilizado SEPTIEMBRE

4 CENTRO DE SALUD 100% 80% 60% 40% Inclusión Seguimiento 20% 0% T.A. IMC GL CT TG HDL HbA1C CRE TAB ALC SED T.A.: tensión arterial. IMC: índice de masa corporal.. GL: glucemia. CT: colesterol total. TG: triglicéridos. HDL: HDL-colesterol. HbA1c: hemoglobina glicosilada. CRE:creatinina. TAB: tabaquismo. ALC: consumo de alcohol. SED: sedentarismo. Inclusión: datos de la inclusión del paciente en el Servicio de Diabetes. Seguimiento: datos registrados entre las fechas: 1 de octubre de 1997 y 30 de septiembre de Figura 1. Porcentaje de registro según datos de inclusión y datos de seguimiento. Tabla 4. Pruebas complementarias registradas y patologías asociadas ECG FO n Proporción ± I.C.95% n Proporción ± I.C.95% Sin ningún registro % ± % ± 3,2 Con algún registro % ± % ± 3,2 Registro en periodo de inclusión % ± 3, % ± 2,9 Registro en período de seguimiento % ± 3, % ± 2,7 Hipertrofia Ventricular Izquierda 40 7% ± 2 Cardiopatía Isquémica 43 7% ± 2 Retinopatía Hipertensiva 15 4% ± 1,9 Retinopatía Diabética 91 24% ± 4,2 los criterios propuestos por el Consenso Europeo (6), dichos criterios han sido modificados recientemente (9), aunuque no han sido incluidos, ya que los años evaluados en el estudio, son previos a dicha revisión. Los datos de este trabajo no pueden ser extrapolables a la totalidad de pacientes diabéticos existentes en la Región de Murcia, sino exclusivamente a los incluídos en el correspondiente Servicio de dicho nivel asistencial. Los resultados muestran una población envejecida, con predominio de mujeres y mayoritariamente con diabetes tipo 2. Dicho perfil sociodemográfico no difiere de otros estudios observacionales sobre diabéticos (10-12). Este perfil se verá reforzado en un futuro próximo, ya que su prevalencia va ligada al envejecimiento poblacional. Así, para el año 2025 se ha estimado que afectará al 10% de la población, y es previsible un incremento de los recursos a destinar para esta patología (13). Los pacientes incluidos en Servicio con diagnóstico reciente suponen el 33% de la muestra, proporción explicable por la incorporación de pacientes ya diagnosticados por EAP y Servicios de nueva creación. Por tanto, será necesario un mayor esfuerzo en el futuro en captación activa a pacientes diabéticos. La HbA1c es el mejor parámetro para valorar el control metabólico reflejando valores de glucemia de los 2-3 meses previos (6). Diversos estudios (14, 15) demuestran cómo una disminución de la HbA1c, resulta en una menor aparición de complicaciones. Nuestros resultados muestran bajos porcentajes de registro de HbA1c en las HC, al igual que otros estudios (10, 16). No obstante, dicho % se duplicó desde el período de inclusión, al de seguimiento, probablemente explicable por la escasa disponibilidad de esta prueba por parte de los profesionales de EAP a mediados de los años 90 y por la mayor aceptación actual de la importancia de este indicador de resultado. La glucemia capilar es el mejor método de autoanálisis, aunque actualmente se duda de ser un buen indicador de resultado (6). Este estudio mayoritariamente muestra un deficiente control metabólico (70%), incluso llegando al 90% si se consideran criterios más estrictos y sus resultados no difieren de otros estudios realizados (rangos entre 72% y 58% de control deficiente) (10, 16-18). 420 SEPTIEMBRE 2002

5 ORIGINAL La tensión arterial puede ser el factor de riesgo modificable capital en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Ensayos clínicos (19, 20) han demostrado una significativa reducción del riesgo cardiovascular con un control estricto de la tensión arterial. En nuestro estudio es la variable más registrada. Su control, junto con los triglicéridos, mejora significativamente en el período de seguimiento respecto al de inclusión. Estos porcentajes aunque son superiores a otros estudios (10, 21, 22) son susceptibles de mejora. El mejor seguimiento del paciente se explicaría como se expone en otro trabajo similar (23) por una actitud terapéutica más agresiva con antihipertensivos. Son conocidos los beneficios de la reducción de peso y el aumento de ejercicio como medida de disminuir el riesgo de padecer ECV en la DM (24, 25). Nuestros datos revelan un gran porcentaje de obesos y sedentarios, valores que no se modifican durante el período del estudio, como ocurre también en otros trabajos semejantes (21), lo que puede sugerir la dificultad que conlleva en una población crónica y envejecida promover cambios en los estilos de vida, circunstancias que no se reproducen en el caso de hábitos tóxicos (tabaco y alcohol). La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. Estudios de cohortes han evidenciado que hasta un 15% de hombres y 23% de mujeres diabéticas presentaban ECG indicativo de isquemia de miocardio (26). Por otra parte la retinopatía diabética se estima que está presente en un 40%-50% de la población diabética, y se aconseja realizar una exploración ocular una vez al año (6). Nuestros resultados muestran que a un gran % de pacientes no se les ha realizado, en ningún momento de su permanencia en el Servicio (media de 4 años), un ECG y un FO y, además, existe un menor registro en el período de seguimiento respecto al de inclusión. Adicionalmente, los pacientes con registros de estas pruebas complementarias presentan alta prevalencia de comorbilidad, lo que justifica aún más la necesidad e importancia de incidir en mejorar este deficiente resultado. En resumen, este estudio revela que existen deficiencias en la atención prestada en el Servicio de Atención al Paciente con Diabetes en AP de la Región de Murcia. Es prioritario intervenir sobre la cumplimentación de registros de HbA1c y de pruebas complementarias consideradas básicas para un correcto seguimiento del paciente diabético. Así mismo, es necesario que progresivamente se incorporen en los Centros de Salud "ciclos de mejora" que incrementen la calidad asistencial prestada. Agradecimientos A las Gerencias de AP de Murcia, Cartagena y Lorca y, especialmente, a los profesionales de EAP que nos facilitaron la realización del trabajo. Proyecto FIS nº 99/1221 y Proyecto EMCA nº48/0517. Bibliografía 1. World Health Organization. Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727. Ginebra, Rubio JA Álvarez J. Costes económicos de la diabetes mellitus: revisión crítica y valoración coste-eficacia de las estrategias propuestas para su reducción. Aten Primaria 1998; 22 (4): Grundy S, Benjamín I, Burke G, Chait A, Eckel R, Howard B, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease. Circulation 1999; 100: Instituto Nacional de la Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cartera de Servicios de Atención Primaria. Madrid Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Murcia Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Planificación Sanitaria. 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6 CENTRO DE SALUD Evaluación de la población diabética tipo II atendida en un equipo de atención primaria. Aten Primaria 1996; 17(7): Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38: UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: Barrett E, Wingard D. "Normal" blood glucose and coronary risk. BMJ 2001; 322: Mundet Tudurí X, Carmona Jiménez F, Gussinyer Canabal P, Tapia Mayor I, García Villena I, Farrús Palou M, Romea Lecumberri S. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2. Evolución tras 5 años de seguimiento. Aten Primaria 2000; 25(6): Tuominen P, Rintamaki T, Jussila M, Oksa H. Logra resultados el tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2 en los centros de salud?. Med General 2001; 32: Redondo de Pedro S, Soto García M, Alejandre Lázaro G, López Díaz J, Delgado Rubio A, Carmona de la Morena J, Orueta Sánchez R. Controlamos correctamente la presión arterial en nuestros pacientes diabéticos? (Evolución ). Hipertensión 2001; 18(6): Jaakko Toumilento MD, Jaana Lindstrom MS, Johan G Eriksson MD, Timo T Valle el al, Prevention of type 2 Diabetes Mellitus by changes in lifestyle among subjets with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: Parchman ML, Pugh JA, Noel PH, Larme AC. Continuity of care, self-management behaviors, and glucose control in patients with type 2 diabetes. Med Care 2002; 40(2): UK Prospective Diabetes Study Group VIII. Study desing, progress and performance. Diabetologia 1991; 34: Correspondencia: Rafael Gomis Cebrian Consejería de Sanidad y Consumo Ronda de Levante,11-3ª planta. Despacho Murcia rafael.gomis@carm.es 422 SEPTIEMBRE 2002