EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Transcripción

1 Autores: EXACERBACIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Eduardo Parino, Dr. Juan Molinos. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 La EPOC es una enfermedad, caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada en respuesta a gases y partículas externas. Tanto las exacerbaciones, como las comorbilidades, contribuyen a aumentar la severidad de la enfermedad. Determinación del grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría. Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC (a partir del FEV, posbroncodilatador) En pacientes con cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70 GOLD 1 Leve FEV1 80% del valor de referencia GOLD 2 Moderada 50% FEV1 < 80% del valor de referencia GOLD 3 Grave 30% FEV1 < 50% del valor de referencia GOLD 4 Muy grave FEV1 < 30% del valor de referencia Exacerbación de la EPOC: La exacerbación es un evento agudo caracterizado por el empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente, más allá de las fluctuaciones diarias, que indefectiblemente llevan a un cambio en la medicación habitual del mismo. La causa más frecuente es la infección viral o bacteriana de la vía aérea superior y del árbol traqueobronquial (70% de los casos): el resto se asocia a IC, isquemia miocárdica, TEP, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico u otras condiciones. El diagnóstico se basa exclusivamente en la evaluación clínica del paciente cuyo síntoma cardinal es el empeoramiento respiratorio manifestado por aumento de la disnea habitual, empeoramiento en la frecuencia o severidad de la tos y cambios en el volumen o las características del esputo.

3 El objetivo principal del tratamiento es el de minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir nuevos episodios. Los beta 2 agonistas inhalados de vida media corta con o sin anticolinérgicos inhalados de vida media corta son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la exacerbación. Los corticoides sistémicos y los antibióticos disminuyen el tiempo de recuperación, mejoran la función pulmonar y la hipoxemia y reducen el riesgo de recaída, falla en el tratamiento y acortan la estadía hospitalaria. Las exacerbaciones pueden y deben ser prevenidas:

4 Manejo de las exacerbaciones: Indicaciones de internación: Marcado aumento en los síntomas respiratorios: ej. progresión de la disnea hasta hacerse de reposo, aparición de cianosis o edemas periféricos, etc. EPOC con criterios de severidad (grupos 3 y 4 de la clasificación GOLD). Falta de respuesta al tratamiento inicial. Presencia de comorbilidades: IC, DBT, IRC, arritmias cardíacas, etilismo, hepatopatía severa, etc. Antecedente de exacerbaciones frecuentes: 2 o más por año. Mayores de 65 años. Alteración del status mental. Falta de contención en el hogar. Evaluación: Saturometría de pulso. En los pacientes conocidos como retenedores de CO 2 o con criterios. Clínicos de internación (ver punto anterior) solicitar gases arteriales: una po 2 < 60 mmhg o pco 2 > 50 mmhg hablan de severidad. Rx tórax: necesaria para excluir otros diagnósticos: neumotórax, neumonía, IC, etc. ECG: puede develar hallazgos cardiológicos ya que la comorbilidad CV es muy frecuente. Cultivo de esputo: controvertido. Si tiene antecedentes de bronquiectasias puede servir para determinar colonización por Pseudomona aeruginosa. Química general: para pesquisar alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, insuficiencia renal y/o desnutrición. Espirometría: no recomendada en la exacerbación.

5 Opciones terapéuticas: O 2 : Si hay IR. titularlo hasta obtener una saturación entre 88 y 92%. Broncodilatadores: los beta 2 agonistas de acción corta con o sin anticolinérgicos de acción corta son los recomendados: administrar como nebulización o aerosol con aerocámara. Corticoides sistémicos: acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1, la hipoxemia, reducen el riesgo de recaídas, y la estadía hospitalaria. La dosis recomendable es de hidrocortisona 100 mg ev c/ 8hs ó 40 mg de prednidona durante 5 días. Antibióticos: deben ser administrados en los pacientes con: Presenten dos de tres síntomas cardinales (siendo uno de ellos la purulencia del esputo): aumento de la expectoración, aumento de la disnea y esputo purulento. A todos los pacientes que ingresen en ARM. Antibióticos: 1. Primera elección: Amoxi-clavulánico o ampicilina /sulbactam. 2. Alternativa: fluoroquinolonas 3. Si el paciente ha presentado reagudizaciones frecuentes y no se cumplieron + de 3 meses de la previa se sugiere utilizar un esquema distinto al último recibido. Considerar el tratamiento empírico antipseudomónico si el paciente tiene antecedentes de bronquiectasias y si ingresa a ARM. En epidemia de gripe y/o siempre que lo indique la autoridad sanitaria la exacerbación va a ser manejada y tratada como un IRAG (ver guía). Indicación de ventilación asistida en el EPOC reagudizado: Moderado a severo distress respiratorio Taquipnea > 24 Uso de músculos accesorios Ph <7,35 PCO2 <45 mmhg PA/Fio2 <200

6 Ventilación no invasiva: Siempre se debe hacer un intento de VNI antes de ingresar un paciente a ARM y siempre y cuando no tenga indicación inminente e indiscutible de intubación orotraqueal o contraindicación p/vni La VNI: mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, la severidad de la disnea y acorta la estadía hospitalaria Disminuye la mortalidad y la necesidad de intubación orotraqueal. Contraindicaciones de la VNI: Paro respiratorio Inestabilidad hemodinámica Incapacidad para proteger vía aérea Excesivas secreciones Excitación psicomotriz Cirugía recientes de vía aérea y/o gastrointestinal - TRATAMIENTO - Antibióticos usados en la reagudización de la EPOC: Vía oral:amoxicilina/clavulánico 875mg c/12 hs Vía Endovenosa (cuando la vía oral no sea aconsejable): o Ampicilia/sulbactam 1,5 g c/6 hs ev. o Levofloxacina 750mg /día vía oral o ev. Broncodilatadores: Salbutamol 2,5 mg (20 gotas) por nebulización hasta la mejoría clínica Ipratropio 0,25-0,50 mg (20 a 40 gotas) por nebulización c/ 4 o 6hs o según necesidad. Salbutamol / Ipratropio (3.01mg/ 0,53mg) 1 vial (2,5 ml) por nebulización C/ 6 hs o hasta mejoría clínica.

7 Mucolíticos N-acetilcisteína: no ha demostrado ser de utilidad en las reagudizaciones. Algunos agentes mucoactivos pueden empeorar el brocoespasmo. Metilxantinas Son consideradas drogas de segunda línea. La aminofilina por vía ev no ha demostrado proporcionar mayor eficacia a la lograda con el tratamiento broncodilatador + corticoides, además se asocian en mayor proporción a nauseas y vómitos y pueden causar asimismo temblor, palpitación y arritmias. Asistencia kinésica respiratoria: La fisioterapia sobre el tórax mediante movimientos de percusión o vibración, la respiración intermitente contra presión positiva o el drenaje postural no han demostrado ser beneficiosos durante las reagudizaciones y pueden inducir mayor broncoespasmo. Se sugieren en aquellos pacientes con bronquiectasias. Pronóstico Los pacientes con EPOC severo que se internan tiene una mortalidad aumentada; estimada entre un 3-9% durante la internación y de un 14% en los 3 meses siguientes al egreso sanatorial. Los factores independientes que se asocian con mayor mortalidad son: edad, severidad del EPOC, hipercapnia y colonización con Psaeruginosa. Aun cuando la exacerbación resuelva muchos pacientes no recuperan su clase funcional previa.

8 Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de atención por guardia, por favor asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes recomendaciones: Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable utilizar específicamente las palabras que refiere el paciente para describir sus síntomas. No escriba en este apartado directamente su interpretación diagnóstica (Ej. EPOC reagudizado), siendo preferible escribir, por ejemplo: refiere falta de aire progresiva de 6 hs. de evolución. En el apartado de EXAMEN FÍSICO dejar constancia de haber realizado una completa y correcta evaluación semiológica, con especial detalle en el aspecto respiratorio y cardiovascular (estado hemodinámico, signos vitales, oximetría de pulso, auscultación cardiopulmonar, mecánica respiratoria, etc.). Siempre aclarar si recientemente hubieron OTRAS ATENCIONES MÉDICAS por el mismo motivo o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares de aquellas consultas. Registrar detalladamente cual fue el MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en guardia. Consignar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. Es fundamental dejar registrado cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA.

9 En caso de decidir NO internar al paciente, es fundamental registrar las CONDICIONES CLÍNICAS AL MOMENTO DEL ALTA. Para el caso de un paciente cuyo diagnóstico de egreso fue EPOC REAGUDIZADO, es imprescindible dejar plasmado en la historia clínica cuales eran los signos vitales y el status respiratorio y hemodinámico al momento del alta. No hacerlo pone en riesgo la responsabilidad del médico en caso de que el paciente sufriera una descompensación grave a las pocas horas de haber sido externado. Registrar las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO DEL ALTA, como también las PAUTAS DE ALARMA establecidas y FECHA DEL PRÓXIMO CONTROL, aclarando si debe ser por guardia o consultorios. En el caso de haberse decidido el alta médica de guardia con tratamiento y seguimiento ambulatorio, es fundamental que todo lo registrado en la historia clínica acredite que el profesional ha descartado la presencia de los criterios de internación establecidos en la guía. En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.

10 Bibliografía: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). Niewoehner DE, Lokhnygina Y, Rice K, et al. Risk indexes for exacerbations and hospitalizations due to COPD. Chest 2007; 131:20. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest 2009; 135:975. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008; 133:756. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2223