OBESIDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

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1 Página 1 de 20 Y LA ADOLESCENCIA Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre 1

2 Página 2 de 20 Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia, aumentando su prevalencia en las últimas décadas. Las tasas más altas se observan en EE.UU. y Europa, pero la tendencia de incremento es bastante generalizada en países tan diversos como Brasil y China. La prevalencia de obesidad en los estudios realizados en la Argentina en la última década oscila entre 4,1% y 11%. La tendencia al aumento de la obesidad en los niños podría ser el resultado de cambios culturales y ambientales relacionados con la inactividad física en las sociedades modernas y se considera que los riesgos están más relacionados con circunstancias externas que personales o genéticas. Desde el año 1998 la OMS considera la obesidad como una epidemia global y en la Argentina, al igual que otros países del mundo occidental, forma parte de la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). En los niños y adolescentes obesos, se observa un incremento de hiperlipidemia, hipertensión y tolerancia anormal a la glucosa. Además, la obesidad infantil constituye un potente predictor de la obesidad en el adulto, especialmente cuando se da en la segunda década de la vida. Se estima que la probabilidad de que la obesidad infantil persista en la edad adulta aumenta de aproximadamente del 20% a los 4 años de edad hasta el 80% en la adolescencia. La persistencia de la obesidad desde la infancia o adolescencia hasta la adultez ha sido demostrada constantemente en todas la poblaciones en las que ha sido estudiada. Muchas de las complicaciones metabólicas y cardiovasculares y algunas formas de cáncer asociadas con la obesidad del adulto tienen su comienzo en la infancia y la comprensión de las relaciones entre la obesidad del niño y el adolescente y la del adulto es valiosa para tratar de implementar mediadas adecuadas para su tratamiento y prevención. Para conseguir resultados óptimos, las estrategias de prevención de la obesidad infantil, deben abordar conjuntamente la dieta y el sedentarismo, iniciarse lo más precozmente posible y mantenerse a lo largo de la vida; como en muchas oportunidades los resultados del tratamiento tanto dietético como de cambios de vida es muy limitado y tiene altos índices de fracaso, la prevención es prioritaria. Las mediadas preventivas deben iniciarse lo antes posible, desde el nacimiento, con el fin de involucrar a la familia en la corrección de hábitos dietéticos y en el estilo de vida. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible a cerca de: El diagnóstico de obesidad La identificación de factores de riesgo para una intervención temprana La detección del Síndrome Metabólico Los tratamientos y Recomendaciones para su mejor manejo Las medidas de prevención Fuente Principal: Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Obesidad, Subcomisión de Epidemiología y Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) 2005, Prevención de sobrepeso y obesidad infantil, Academia Americana de Pediatría (AAP) 2003, Prevención de la Obesidad Infantil, Previnfand (AEPap/PAPPS infancia y adolescencia) 2004, Manejo de la Obesidad en la Infancia y adolescencia, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003 y otras fuentes. 2

3 Página 3 de 20 Síntesis de la evidencia: Definición La obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa corporal, definida como tal en 1997 por la OMS. En la mayoría de los casos se acompaña de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Clasificación de Obesidad Se pueden considerar dos grandes formas de Obesidad desde el punto de vista etiológico: Obesidad Nutricional, simple o exógena, idiopática o esencial, es la más frecuente, representa el 95% de los casos. Su etiología está todavía por esclarecerse debido a los múltiples factores implicados, que serán expuesto mas adelante. Obesidad Secundaria o sindrómica, que forma parte de una afección conocida, como síndromes dismórficos, endocrinopatías, y lesiones del SNC. Representa el 5% restante. Prevalencia: La prevalencia de la obesidad se ha incrementado en las últimas décadas, considerándose una epidemia global y la enfermedad crónica no transmisible más prevalente en el mundo. Este incremento en la prevalencia está asociado a profundos cambios socioeconómicos, tecnológicos, poblacionales y familiares que han ocurrido en el mundo en las últimas dos o tres décadas y que afecta tanto a países desarrollados como en vía de desarrollo, llevando a un balance energético positivo a una gran parte de la población. La rapidez del cambio de la prevalencia de obesidad excluye una base genética como causa principal, ya que el pool genético no puede variar en períodos de tiempo tan cortos, por lo que los factores enumerados previamente tendrían un papel preponderante. En países como EEUU la prevalencia entre niños y adolescentes se ha duplicado en las últimas dos décadas. En la actualidad la prevalencia de obesidad (IMC > Pc 95) es de 15,3% en niños de 6 a 11 años de edad y de 15,5% entre los 12 a 19 años. Según el último estudio epidemiológico realizado en la población española de 2 a 24 años de edad (estudio enkid) la prevalencia de obesidad es del 13,9% (Pc97 según sus tablas de referencia). La prevalencia de obesidad en los estudios realizados en Argentina en la última década oscila entre 4,1% y 11%, cifras que concuerdan con otras poblaciones a nivel mundial. Como dato relevante, la cuarta parte de la población infanto-juvenil estudiada en nuestro país presenta sobrepeso. Etiología de la Obesidad Nutricional La obesidad nutricional simple o exógena es un trastorno multifactorial, donde interaccionan factores genéticos, ambientales, metabólicos conductuales y de estilo de vida. Factores genéticos: Si bien se ha estimado que el 25-30% de los casos de obesidad ocurren en familias en las que el peso de los padres es normal, el riesgo es mayor si los padres son obesos, siendo 4 veces mayor si lo es uno de sus padres y 8 veces mayor si ambos lo son. Así mismo, el patrón de distribución de la grasa corporal sigue también la misma tendencia que el observado en los padres. Por lo tanto el riesgo de ser obeso, puede estar atribuido al 3

4 Página 4 de 20 seguimiento de hábitos similares de alimentación en la familia genéticamente predispuesta. Existe por lo tanto una base genética heredada de una forma poligénica en un 40-80% de los casos de Obesidad. Es probable que el contenido corporal de grasa esté modulado a lo largo de la vida de una persona mediante una diversidad de efectos surgidos de interacciones entre genes, factores ambientales y estilo de vida. Factores ambientales: Estarían implicados en la patogénesis de la obesidad en la infancia, el exceso de alimentación durante el período neonatal y la lactancia, el nivel socioeconómico, la falta de ejercicio físico y el fácil acceso a la comida. Un factor ambiental que ha provocado un aumento de la obesidad, es ver la televisión durante muchas horas. Datos del National Health Examination Survey han demostrado que el número de horas que se ve la televisión tiene una relación directa con el riesgo de obesidad. Existen varias explicaciones a este hecho por un lado la publicidad de alimentos con alto contenido calórico, el consumo de alimentos mientras miran la televisión y por reemplazar la televisión otras actividades al aire libre que consumen más energía, como los juegos o deportes. Factores relacionados con el gasto energético: El camino final que conduce a la ganancia de peso es el balance energético positivo debido a una ingesta mayor que la consumida. Factores de Riesgo: a) Antecedentes Familiares y de la Infancia Obesidad de los padres De los estudios publicados podría concluirse que existe una asociación significativa entre el IMC de los padres y el de los hijos a partir de los 3 años y que la correlación es positiva y significativa con los hijos de 7 años en adelante. (Nivel de Evidencia II). El riesgo relativo varía en razón del sexo, de la afectación de uno o los progenitores y del grado de obesidad de los mismos, siendo máximo el de los hijos varones de ambos padres obesos y mínimo el de hijas de un solo progenitor con sobrepeso. Precocidad del rebote adiposo, antes de los 5 años El análisis de las curvas de IMC en función de la edad ha permitido describir su evolución a lo largo de la infancia. Se ha identificado una pendiente de crecimiento durante el primer año de la vida que decrece a partir de esta edad llegando a sus valores mínimos entre los 4 y 8 años momento en el que se produce un nuevo aumento hasta la edad adulta. Se ha observado que este incremento, al que se ha denominado rebote adiposo, cuando se produce precozmente, antes de los 5 años, conduce a una elevación más rápida del IMC y se asocia significativamente a un mayor riesgo de obesidad en la edad adulta. Este carácter predictivo de la precocidad del rebote adiposo ha sido confirmado en al menos 6 estudios de cohortes realizados en diferentes países del mundo y actualmente es admitida por todos aunque se desconoce su carácter modificable o genéticamente programable. (Nivel Evidencia II-2) La importancia del valor del IMC antes y en el momento del rebote adiposo deberá ser tenida en cuenta en próximos estudios para poder hacer una valoración mas ajustada del riesgo. Peso elevado y Bajo Peso al nacimiento Los datos de la literatura van a favor de una asociación positiva entre macrosomía (peso superior a 4 kg al nacimiento) y padecer obesidad en la infancia y la adultez. (Nivel de Evidencia II-3 y III) 4

5 Página 5 de 20 También hay literatura que muestra una relación positiva, entre el bajo peso al nacimiento y el exceso de mortalidad por infartos y en general con los diversos componentes del síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, dislipemias) siendo la combinación de bajo peso al nacimiento y desarrollo de obesidad central la de mayor riesgo. Protección de la Lactancia materna Un reciente meta análisis demuestra su pequeño pero consistente efecto protector de la obesidad en la infancia. De momento no se ha llegado a concluir la relación de causalidad ni la duración de la misma que se asocia significativamente. (Nivel de Evidencia II-2) b) Estilos de vida Inactividad Física La escasa actividad física y el sedentarismo, indirectamente estimado por el número de horas consumidas en actividades lúdicas sedentarias (televisión, ordenador, videojuegos) están significativamente asociado a la obesidad (Nivel de Evidencia II-2). Además, varios estudios epidemiológicos han evidenciado una relación directa entre la cantidad de horas consumidas en ver televisión y la ingesta energética y grasa. Por el contrario, la actividad física moderada se identifica como un factor protector (Nivel de Evidencia II-2 y II-3) Característica de la Alimentación Una revisión sistemática que evaluó la fuerza de evidencia científica de estos factores clasificó como fuertemente implicados en la etiología la elevada ingesta de alimentos densos en energía, como probables, la poderosa publicidad para el consumo de estos alimentos y el elevado consumo de refrescos con azúcar y como posible (con menor nivel de evidencia) el gran tamaño de las porciones. En el estudio español enkid, a partir de los 6 años, la prevalencia de obesidad fue más elevada en niños y jóvenes que aportaban mayor proporción de energía a partir de la ingesta grasa(>40% kcal). En el estudio enkid ( ) que evaluó a niños mayores de 6 años de edad, demostró que la prevalencia de obesidad era más elevada en aquellos que consumían mayor proporción de grasas (>40% de las calorías diarias),, los que no desayunaban o realizaban desayuno incompleto y los que fraccionaban en menor número de comidas la ingesta total diaria (1 a 2 comidas frente a 4 al día). Anamnesis y Exámen Físico Antecedentes Familiares y Personales: Familiares -Peso y talla de los padres y hermano (actual) -Hábitos alimentarios de la familia -Antecedentes de enfermedades cardiovascualres, dislipemias, hipertensión arterial, diabetes -Hábitos de ejercicio en la familia -Nivel socioeconómico Personales -Edad de comienzo de la obesidad, encuesta dietética -Actividad física -Afectación psicológica, existencia de situaciones de Strees -Relaciones con la comida (saciedad, ansiedad, rapidez) 5

6 Página 6 de 20 Datos Clínicos El niño con obesidad nutricional o exógena generalmente tiene: Talla alta superior al Pc50 Maduración ósea acelerada y pubertad anticipada La adiposidad que suele ser generalizada con predominio troncular, lo que origina una pseudoginecomastia y el enterramiento de los genitales externos del varón en la grasa suprapúbica Estrías en la piel en forma frecuente En la obesidad endógena los niños suelen tener tallas inferiores al Pc5 y maduración ósea retrasada. Exploración Física En la exploración física se debe incluir: Medición : Peso, Talla, IMC, Circunferencia de la Cintura, TA Estadio Puberal Fenotipo Piel Diagnóstico: Su diagnóstico está subordinado a la cuantificación del exceso de contenido graso del organismo y debido a que la medición directa de la masa grasa es impracticable en la práctica clínica, se han aceptado los métodos indirectos de valoración del tejido adiposo como medida de la obesidad. Por su buena correlación con otros métodos indirectos de valoración del tejido adiposo y su factibilidad, el Índice de Masa Corporal es la medida más aceptada para el diagnóstico de Obesidad Infantil y del adolescente. El IMC o índice de Quetelet se calcula dividiendo el peso (en Kg) por la talla (en metros) al cuadrado (Peso/Talla 2 ). La valoración de la obesidad es más difícil en niños y adolescentes que en el adulto debido a los cambios que se producen durante el crecimiento en los diferentes parámetros antropométricos, por lo tanto no debe utilizarse un valor absoluto para expresar los límites de normalidad o el grado de obesidad, si no que estos deben relacionarse con tablas de referencia para su edad, sexo y talla. El IMC relacionado con la edad y el sexo es un indicador para la estimación de la obesidad en niños de 2 a 18 años, tanto para estudios epidemiológicos como para el screening clínico (Nivel de Evidencia II). La OMS recomienda para el diagnóstico de obesidad infantil las tablas de referencia internacionales (2000) del National Center for Health Statistics (NCHS), considerándose como punto de corte los percentilos 85 (Pc85) para sobrepeso y percentilos 95 (Pc95) para obesidad (Nivel de Evidencia II). Anexo1 Tabla 1 y 2. También se ha propuesto aplicar a la población infantil el consenso de la OMS que define como sobrepeso el IMC > 25kg/m 2 y obesidad como IMC > 30kg/m 2 en mayores de 18 años. En el seguimiento longitudinal de los niños, un cambio de 2 puntos en el IMC en un año, podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal. Otras medidas indirectas para la evaluación de la Obesidad en la práctica clínica son: Peso relativo del P/T, Puntaje Z Pliegues cutáneos Circunferencia de la cintura para valorar la distribución grasa 6

7 Página 7 de 20 Porcentaje del P/T (peso relativo o PR): Según este índice se define sobrepeso como aquella adecuación entre 110% y 120% y mayor de 120% para el caso de obesidad, siendo leve hasta 130%, entre 130 y 150% moderada, grave entre 150 y 170% y mórbido mayor de 170%. Si bien el porcentaje de adecuación P/T (peso relativo o PR) no se emplea en todas las edades como criterio para definir obesidad, estudios actuales han evaluado que se correlaciona con el porcentaje de la grasa corporal y es de utilidad para estudios epidemiológicos en niños menores. La curva de P/T es la misma para ambos sexos y el rango de edad es de 1 a 6 años. Pliegues cutáneos: El IMC guarda relación con la grasa corporal medida por los pliegues cutáneos y se asocia con marcadores de complicaciones secundarios de obesidad, incluidos hipertensión arterial, niveles de insulina sérica y mortalidad a largo plazo. Se pueden medir los pliegues tricipital, bicipital, subescapular; el más utilizado es el pliegue tricipital. Utilizando esta medida se acepta como indicativo de obesidad un pliegue tricipital superior al percentil 95 en prepúberes y al 85 en adolescentes. Puntaje Z: Otra definición de la OMS considera que más de dos desviaciones estándares del puntaje Z del peso para la talla se define obesidad infantil. Se define puntaje Z a la distancia que existe entre el peso o la talla de un individuo determinado y el percentilo50. (Talla-Pc50talla a la edad del paciente/ds) Circunferencia de la cintura: Es un buen predictor de la distribución central de la grasa. Se asocia a mayor riesgo de padecer el síndrome metabólico. Ver Anexo1 Tabla 3. Morbilidad Asociada: 1) A corto plazo A) Complicaciones Metabólicas, cardiovasculares y endócrinas -Síndrome Metabólico La obesidad desempeña un papel central en el síndrome metabólico que se caracteriza por la asociación de hiperinsulinemia, insulinoresistencia, hipertensión, dislipemia, diabetes tipo2 y aumento de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular. Investigaciones recientes han demostrado que el proceso de arterioesclerosis y factores de riesgo asociados con su desarrollo comienzan en la infancia y se relacionan tempranamente con la obesidad. El incremento de la prevalencia de obesidad, ha ocasionado paralelamente mayor incidencia de complicaciones asociadas como diabetes Tipo2 y el mencionado Síndrome Metabólico. Definición: no hay definición en pediatría, son los criterios del adulto que pueden ser extrapolados a los niños y adolescentes según las últimas evidencias epidemiológicas. El Grupo de Diabetes de la OMS en el año 1998 propone para su definición la presencia de ciertos criterios que se enumeran a continuación: Hiperinsulinemia o Glucosa en ayuna > a 110mg% o Curva de Tolerancia oral a la Glucosa alterada con valor >200mg% Más dos de los siguientes: Obesidad abdominal, definida como la circunferencia de la cintura >Pc90tanto en varones como mujeres Dislipemias definida como Triglicéridos >110mg/dl o C-HDL <40mg/dl 7

8 Página 8 de 20 Tensión Arterial >Pc90 según las tablas para sexo, talla y Tensión Arterial de la AAP (Academia Americana de Pediatría) El panel de tratamiento de colesterol en adultos (ATP III) lo define como la presencia en adultos, niños y adolescentes de al menos tres de los cinco criterios que se presentan en la siguiente tabla: Tabla 1. Criterios Diagnósticos de ATP III Criterios Niños Aumento de Triglicéridos (mg/dl) >110 C-HDL bajo (mg/dl) Varones <40 mujeres <40 Obesidad Abdominal (circunf.cintura) cm Varones Mujeres >Percentilo90 >Percentilo90 Glucosa ayunas (mg/dl) >110 Tensión Arterial >Percentilo90 La Federación Internacional de Diabetes (IDF), define al Síndrome Metabólico en el 2004, según los siguientes criterios, siendo la obesidad Abdominal un elemento esencial para su definición: Incremento de la circunferencia de la cintura, >Pc90 Más 2 de los siguientes: Triglicéridos >110mg/dl C-HDL <40mg/dl Tensión arterial >Pc90 En esta guía los criterios que seguimos para la definición del síndrome Metabólico son los del panel de tratamiento de colesterol en adultos (ATPIII). -Hipertensión: De los estudios que relacionan la obesidad infantil con la hipertensión puede concluirse que esta es significativamente mas frecuente y que la tensión arterial media es significativamente más elevada que en los menores no obesos (Nivel de Evidencia II-3). Además la tensión arterial presenta una correlación positiva con el IMC. -Diabetes Tipo2: En los últimos 10 años se ha informado un incremento de la diabetes tipo2 en niños y adolescentes; esto se asociaría paralelamente con el aumento de la prevalencia de la obesidad en la infancia y adolescencia. Sinha et al demostraron mayor insulinorresistencia e intolerancia a la glucosa cuanto mayor era el grado de obesidad y una prevalencia de diabetes tipo2 de 4% en los obesos. En el Hospital de Niños R. Gutiérrez se observó una prevalencia de diabetes tipo2 de 3% he igual porcentaje de intolerancia a la glucosa en 203 niños y adolescentes en el período B) Complicaciones Respiratorias En estudios descriptivos se ha detectado una correlación positiva entre el índice de apnea nocturna y el grado de obesidad así como una elevada prevalencia de este trastorno en la población infantil obesa estudiada (Nivel de Evidencia III) 8

9 Página 9 de 20 C) Complicaciones Osteoarticulares y trastornos de la estática No han sido identificados estudios específicos que evalúen la incidencia o prevalencia de este tipo de trastornos aunque existen estudios descriptivos de series de casos que han estimado una mayor prevalencia de genu valgum y de epifisiolisis de la cabeza femoral en niños con obesidad (Nivel de Evidencia III) 2) A largo plazo A) Persistencia de la obesidad en la edad adulta Una revisión de la literatura sobre este tema establece que la probabilidad de que la obesidad de la infancia persista en la edad adulta oscila entre 20-50% antes de la pubertad y entre 40-70% después de esta. Esta frecuencia se incrementa cuando se asocia al antecedente de obesidad en los padres. No se ha podido demostrar en lactantes obesos un incremento en el riesgo de obesidad adulta ni en la morbilidad asociada a la obesidad infantil. B) Mortalidad en la Edad Adulta En los adultos obesos con antecedentes de obesidad durante su infancia o adolescencia, se ha demostrado un incremento de la mortalidad en comparación con los que no presentan este antecedente. Evaluación del Laboratorio del Paciente Obeso: Las recomendaciones respecto a la realización de screening son variables, ya que aunque existe insuficiente evidencia (en cantidad) sobre la efectividad de la intervención en los casos detectados, la actividad resulta recomendable por la importancia del problema a prevenir y la sufieciente evidencia que relaciona las técnicas de screening propuestas con la detección del problema de salud. El Comité de Nutrición de la SAP Recomienda: Estudiar a todo niño con antecedentes familiares o co-morbilidad asociada a su sobrepeso y todo niño con diagnóstico de obesidad, evaluando: Perfil Glucémico -Glucemia basal (ayuno de 8 horas) VN: <110mg%, mg% Intolerancia a la glucosa, >126m% Diabetes Hiperinsulinismo: -Insulina Basal: VN <15UI/l, >20UI/l hiperinsulinismo -Índice HOMA IR: VN <3,5, >3,5 hiperinsulinismo ((Insulina en ayunas x glucemia en ayunos en mg/18)/22.5) Perfil lipídico Colesterol Total, Triglicéridos, CHDL y CLDL (Ayuno de 12 horas) Perfil Hepático Hepatograma Perfil Tiroideo Si el paciente presenta talla y velocidad de crecimiento adecuado o incrementado, se recomienda no realizar función tiroidea Hemograma para evaluar niveles de Hb por posibles ferropenias. 9

10 Página 10 de 20 Tratamiento y Recomendaciones Para el Comité de Nutrición de la SAP y el SIGN deben ser tratados: (Fuerza de Recomendación D). Pacientes definidos como obesos (IMC >Pc95) Pacientes con IMC>Pc85 con presencia de complicaciones (Dislipemias, Hipertensión) La obesidad es una enfermedad crónica, por lo cual frecuentes controles, monitoreo continuo y refuerzo periódico de las pautas de cambio, son un requisito fundamental. Al ser una patología crónica, su enfoque interdisciplinario (nutricionistas, endocrinólogos, psicólogo) con respecto a la terapéutica y al diagnostico de complicaciones, es de fundamental importancia. Diferentes profesionales de la salud aportan las pautas para el manejo integral de la obesidad pediátrica. Dado que la obesidad es difícil de tratar una vez instaurada y que cualquier esfuerzo encaminado a su prevención resulta importante, nos ha parecido interesante proponer intervenciones, para realizar desde la atención pediátrica primaria, a pesar de sus limitaciones en cuanto a evidencia científica. La intervención debe ser temprana. El riesgo de persistencia de obesidad aumenta con la edad. Toda la familia debe estar lista para el cambio. Los clínicos deben educar a las familias sobre los problemas médicos de la obesidad: el niño y su familia deben conocer los riesgos a largo plazo de la obesidad, incluyendo hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes. Los antecedentes familiares positivos de estas enfermedades deben ayudar a las familias a tratar de prevenirlos en los hijos. Los clínicos deben conversar con las familias acerca de su inclusión en el tratamiento. Los cambios familiares en relación a los hábitos alimentarios y de actividad física son esenciales para el éxito a largo plazo del tratamiento. El clínico debe asesorar a la familia sobre las características del tratamiento: los programas adecuados deben instituir cambios permanentes; no dietas de corto plazo que busquen un descenso rápido del peso. El objetivo primordial del tratamiento, es promover un estilo de vida que incluya alimentación sana y variada y un patrón de actividad física regular para todo el grupo familiar y conseguir un peso adecuado a la talla y conservar posteriormente un peso dentro de límites normales. Establecer un objetivo de mantenimiento del peso frente a pérdidas de peso depende de la edad del paciente, el percentilo de IMC y la presencia de complicaciones médicas. En los niños mayores de 3 años el primer escalón es mantener su peso; esto permite ir disminuyendo el IMC con el tiempo ya que el niño crece en altura. Para los menores de 7 años, en ausencia de complicaciones se debe mantener el peso, pero con complicaciones se debe conseguir reducción de peso. Sin embargo, para los mayores de 7 años sólo se recomienda el mantenimiento del peso en los que presentan sobrepeso sin complicaciones, el resto debe perder peso. Algoritmo 1 10

11 Página 11 de 20 Estrategias generales del tratamiento (Recomendaciones del Comité de Nutrición de la SAP) Involucrar a la familia en el tratamiento: cuando la familia forma parte del tratamiento se producen mejores resultados en el descenso de la adiposidad y en el sostenimiento a largo plazo. Los cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad, deben ser graduales y pequeños, pero permanentes. La familia debe aprender a: 1. Comprar alimentos saludables. Saber clasificar los alimentos según su contenido graso y de azúcares refinados. Utilizar el gráfico nacional de alimentos como herramienta educativa.( Anexo 2) 3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación familiar. 4. Acerca de porciones adecuadas para cada edad. 5. A resaltar las conductas positivas y alentar al niño. Las consultas deben ser frecuentes para permitir al pediatra evaluar los logros, reconocer las dificultades y realizar los cambios necesarios en la estrategia del tratamiento. El profesional debe empatizar con la familia y no criticar. Cada logro alcanzado debe ser estimulado. La familia debe reemplazar conductas sedentarias por otras de mayor gasto de energía. La actividad debe estar incorporada dentro de la rutina diaria, en forma espontánea y programada. Recomendaciones prácticas para realización de actividad física de Comité de Nutrición de la SAP Los niños deben participar todos los días en una variedad de actividades acordes a su edad para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar. Dicha actividad física debe ser: 1. Espontánea a través del estímulo del juego propio de cada edad. Plaza, patio escolar, caminata para el traslado hacia y desde la escuela. 2. Programado. Se recomienda actividades grupales que favorezcan la sociabilidad del niño. La actividad deportiva no debe ser competitiva, dando la posibilidad de participar 11

12 Página 12 de 20 activamente a todos los niños independientemente de sus destrezas naturales. Los niños deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor parte de la semana. Esta actividad debe incluir actividades moderadas y vigorosas, de características intermitentes por su naturaleza. No debe esperarse actividad física vigorosa de mucha duración en los chicos. La actividad vigorosa es desarrollada a lo largo del día en períodos variables de segundos o minutos de duración. Algunos ejemplos de actividad física de duración variable repartidos a lo largo del día son: juegos en el recreo escolar, actividad física programada como parte del programa educativo, períodos de juego libre y participación en actividades deportivas. Seguimiento: La obesidad es una enfermedad que requiere atención de por vida respecto a mantener un alimentación saludable y una actividad física regular. Se precisa seguimiento regular del niño y de la familia para revisar y reforzar los comportamientos respecto a la dieta y actividad aprendidos, así como la colaboración de otros profesionales: nutricionistas, psicólogos, endocrinólogos. La frecuencia de visitas sería: 1º Visita: Anamnesis, Antecedentes Familiares y personales, Exploración Física, Peso, Talla, IMC, TA, Diagnóstico, exámenes complementarios, tratamiento recomendado. 2º Visita: (al mes): Peso, Talla, IMC, TA. Resultados de Laboratorio. Derivación al Especialista (Nutricionista, Psicopatología y al Médico Nutricionista solo en aquellos pacientes con alteraciones del perfil lipídico y alteraciones de la glucosa) e Ingreso al Programa de Seguimiento y Tratamiento de Obesidad Infantil y de la Adolescencia 3º Visita (mensuales o quincenales): Peso, Talla, IMC, TA. Evaluar adherencia al tratamiento. A partir de esta visita los controles estarán a cargo de la Licenciada en Nutrición, 4º Visita: Peso, Talla, IMC, TA, velocidad de crecimiento Adherencia al Programa 5º Vista: Peso, Talla, IMC, TA. 6º Visita y sucesivas: cada 6 meses. Mediadas de Prevención El incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes hace que su prevención se haya incorporado como una prioridad en Salud Pública. Hay limitados estudios que apoyan la efectividad de los programas de prevención y que permitan conclusiones válidas. Los ensayos controlados y randomizados son los más adecuados para evaluar los efectos de intervenciones sobre el modo de vida y la conducta alimentaria. Se tomaron las bases de datos de Cochrane 2003 que incluyó 10 estudios de prevención de obesidad. Esta revisión pone en evidencia una situación paradojal: mientras que la magnitud del problema hace que la prevención de la obesidad sea una prioridad para la Salud Pública, no hay evidencias claras de la efectividad de los programas de prevención en los distintos grupos de riesgo. 12

13 Página 13 de 20 La reducción de las conductas sedentarias y el incremento de la actividad física parecen ser las estrategias más útiles; sin embargo hay necesidad de estudios bien diseñados que evalúen los distintos tipos de intervención y poder generalizar sus conclusiones. Las recomendaciones para la prevención primaria de la obesidad que propone AEPAP/PREVINFAD y dirigidos a toda la población se enumeran a continuación: Intervención prenatal sobre factores relacionados con el peso elevado al nacimiento. Potenciar los patrones de alimentación saludable: -Promoción de la lactancia materna y correcta introducción de la alimentación complementaria a partir del 6º mes - Respetar el apetito de los niños y no forzar la alimentación. - Restringir el consumo de alimentos energéticamente densos (tentempiés) y refrescos azucarados. - Dieta equilibrada con consumo adecuado de grasas, frutas y verduras. (Ver en ANEXO 2, Nueva Rueda de Alimentos ) Práctica de actividad física regular Reducción de actividades sedentarias (televisión, video, ordenador y videojuegos) limitándolas a un máximo de 1-2 horas día. Implicar a toda la familia en las actividades recomendadas. Potenciar estilos de vida saludables en padres y madres como modelos de sus descendientes. Tener en cuenta las posibilidades del entorno y las características culturales y sociales de la familia al realizar las recomendaciones. Ofrecer un entorno de la consulta pediátrica coherente con los consejos evitando la televisión en las salas de espera y las recompensas de caramelos Las recomendaciones para la prevención a cargo del Comité de Nutrición y el Subcomité de Epidemiología de la SAP se describen a continuación: Supervisión en salud Identificar pacientes en riesgo. Calcular y registrar IMC anualmente en niños y adolescentes. Detectar la excesiva ganancia de peso para promover modificaciones en el modo de vida tendientes a prevenir la obesidad. Promover, proteger y sostener la lactancia materna. Promover patrones de alimentación saludables. Promover la actividad física cotidiana en todos los ámbitos posibles. Limitar horas frente al TV y videojuegos. Reconocer tempranamente los factores de riesgo de las enfermedades crónicas del adulto. Indicaciones según la etapa biológica Lactante En el primer semestre se destaca la importancia de la lactancia materna exclusiva porque a todos sus beneficios conocidos se agrega el de autorregulación de la ingesta. Si recibe fórmula controlar su preparación y de los agregados (sacarosa, cereales) evitando particularmente el exceso de mono y disacáridos. El lactante no deberá ser obligado a 13

14 Página 14 de 20 terminar siempre lo que le ofrecen (reconocer saciedad); evaluar el número de tomas según la edad en los primeros dos años. La introducción de la alimentación complementaria se hará al sexto mes de vida con adecuada selección de alimentos. Se deberá ayudar a la madre o cuidadora a diferenciar las señales de reclamo de comida de las otras demandas del niño; no limitar el aporte de grasas durante los primeros dos años de vida por el riesgo de carencia de ácidos grasos esenciales. Segundo año de vida Junto con la integración a la mesa familiar pueden aparecer cambios en el apetito; recomendar a los padres establecer gradualmente los horarios de comida favoreciendo la comensalidad. Asesorar sobre el valor nutricional de los alimentos con el objetivo de lograr una alimentación completa y variada. Preescolar (2 a 5 años) Reconocer que puede haber rechazo a nuevos alimentos ( neofobia ). No utilizar el alimento como recompensa o gratificación, muestra de afecto o castigo. Aceptar que el apetito es variable. Incorporar frutas y verduras a la alimentación. Resaltar la importancia del desayuno. Insistir en que la alimentación debe ser variada, estimulando el consumo diario de frutas y verduras en especial las de estación (menor costo y mayor valor nutricional). Alentar el consumo de agua en lugar de jugos. Reconocer que las comidas especiales en relación a eventos sociales, (cumpleaños, fiestas en el jardín) constituirán la excepción y no la regla. En aquellos niños con factores de riesgo para obesidad se podrán indicar lácteos descremados. Estimular la actividad física recreativa al aire libre: en la plaza, uso de triciclo, bicicleta, etc. Limitar horas frente a TV, videojuegos, etc. Escolar La alimentación seguirá los lineamientos del período anterior. Estimular la práctica de deportes grupales no competitivos, la actividad física cotidiana favoreciendo las caminatas, el uso de la escalera en reemplazo del ascensor, reducir el uso del transporte para distancias cortas. Tener en cuenta el acceso al kiosco, fuente de golosinas y alimentos de alta densidad calórica y baja calidad nutricional. Adolescencia Durante el período de rápido crecimiento del adolescente, las variaciones biológicas según sexo se hacen más evidentes y los cambios que se producen en un tiempo relativamente breve son muy diversos, con patrones de ingesta muy dispares y hábitos distorsionados con riesgo de aparición de trastornos de la conducta alimentaria. Además de controlar el aporte calórico se debe evitar la carencia de vitaminas y micronutrientes y la alimentación monótona y rica en grasas saturadas que habitualmente ocurre fuera de la casa. Se deberá equilibrar con la comida familiar, facilitando la disponibilidad en el hogar de alimentos saludables para su consumo. Promover la realización de deportes y actividad competitiva. Las recomendaciones de la AAP son similares a las del Comité de Nutrición de la SAP. 14

15 Página 15 de 20 Conclusiones El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad y su co-morbilidad en la infancia tiene características de epidemia. Su tratamiento es complejo y poco exitoso. Es importante reconocer tempranamente en el control pediátrico la excesiva ganancia de peso en relación al crecimiento lineal. Se debe realizar la educación de la familia guiando para el desarrollo de hábitos saludables perdurables (actividad física y comportamientos con la alimentación). La dirección óptima hacia la prevención debe combinar intervenciones en la dieta y en la actividad física. Bibliografía 1. Obesidad Infantil y adolescente: un desafío para la prevención. Arch Argent. Pedaitr 2002, 100(5) Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cadiovascular en pediatría. Obesidad Arch. Argen. Pediatr 2005; 103(3) Regulación ponderal y Obesidad mongénica Infanto-Juvenil Dra Florinda Hermoso,2006 aepap.org 4. Obesidad Infantil. M Chueca, C Azcona, M Oyarzabal. Anales Sis San Navarra 2002, Vol25, Suplemento 1 5. Experiencias de tratamiento integral de la Obesidad Infantil en pediatría de Atención Primaria. M. Fernández Segura. Revista Pediatría de Atención Primaria (7) 35-47, Suplemento 1 6. Situación Actual de la Obesidad en la Infancia y en la Adolescencia y Estrategias de prevención. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer. Dirección General de Salud Pública. Comisión de Expertos para la Prevención y Control del Sobrepeso y Obesidad en la Infancia y Adolescencia Plan de Salud de la Comunidad Valencia Prevención de la Obesidad Infantil. Julia Revuelta 2004 Previnfad (AEPap) / PAPPS Infancia y Adolescencia 8. Obesidad. Luis A. Moreno Aznar y José E. Olivera. Aeped.es/protocolo/nutrición 9. Prevntion of Pediatric Overweight and Obesdity. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Comité on Nutrition. Pediatrics (2) Management of Obesity in Children and Young people. SIGN 2003 Scottish Intercollegiate Guidelines Network 11. USPSTF Guidelines: Screening and interventions for overweight in Children and adolescents: Recommendation Statement 12. The metabolic syndrome (insulin resistnace syndrome or syndrome X) James B Meigs 2006 Up to Date. 15

16 Página 16 de 20 ANEXO 1 TABLAS PARA EVALUCION DE OBESIDAD EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA TABLA1 IMC EN NIÑOS 16

17 Página 17 de 20 TABLA 2 IMC EN NIÑAS 17

18 Página 18 de 20 TABLA 3. Percentilos de Circunferencia de Cintura según Edad y Sexo Edad Varones Mujeres Percentilos Percentilos

19 Página 19 de 20 ANEXO 2 NUEVA RUEDA DE ALIMENTOS (2005) Como Guía, para realizar una dieta equilibrada y adaptada a sus requerimientos, le recomendamos consultar la rueda de los alimentos y elaborar sus menús de manera que, durante el plazo de una semana, haya elegido el mismo número de veces los alimentos pertenecientes a cada uno de los sectores de la rueda. (aquellos alimentos representados en tamaño reducido, se recomiendan de consumo esporádico) 19

20 Página 20 de 20 Tabla 4 Peso de Raciones de cada grupo de alimentos y medidas casera (SENC, 2004) 6 Grupo de Alimentos Frecuencia Recomendada Peso de Cada Porción (en crudo y neto) Mediadas Caseras Papa, arroz, pan, pan integral y pasta 4 raciones al día Aumentar formas Integrales 60g arroz, pasta 40-60g pan 150g papas Verduras y Hortalizas >2 raciones al día g Frutas >3 raciones al día g 1 plato normal 3-4 rebanadas o un pan 1papa grande o 2 pequeñas 1plato ensalada variada 1 plato verdura cocida 1 tomate grande, 2 zanahorias 1 pieza grande 1 taza de frutillas, cerezas, etc 2 rodajas de melón Aceite de Oliva 3-6 raciones al día 10ml 1 cucharada sopera Leche y derivados 2-4 raciones al día ml de Leche g yogurt 40-60g de queso duro 125g de queso fresco 1 taza de leche 2 unidades de yogurt 2-3 lonjas de queso 1 porción individual Pescados 3-4 raciones a la semana g 1 filete individual Carnes Magras, aves y huevos 3-4 raciones de cada uno a la semana. Alternar su consumo g 1 filete pequeño 1 cuarto de pollo 1-2 huevos Legumbres 2-3 raciones a la semana 60-80g 1 puñado Frutos Secos 3-7 raciones a la semana 20-30g Embutidos y carnes grasas Dulces, snacks, refrescos Manteca, Margarina y facturas Ocasional y Moderado Ocasional y Moderado Ocasional y Moderado Bebida: Agua 4-8 raciones por día 200ml aprox.. 1 vaso o botella Práctica de Actividad Física Diario > 30 minutos 20