1. Flora cutánea en acné. 2. Resistencia bacteriana a los antibíoticos tópicos. 3. Eficacia terapéutica de las combinaciones tópicas.

Transcripción

1 1. Flora cutánea en acné. 2. Resistencia bacteriana a los antibíoticos tópicos. 3. Eficacia terapéutica de las combinaciones tópicas. Dra. Minerva Gómez Flores

2 Microbiota cutánea Bacterias, hongos, virus, ácaros Variación topográfica Áreas con alta densidad de glándulas sebáceas predominan organismos lipofílicos: Propionibacterium y Malassezia Nature Reviews. Microbiology 2011, Vol. 9:

3 Flora cutánea Acinetobacter spp.(axilas, ingles, antecubital) Pseudomonas y Proteus (interdigital de pies) son los patógenos más frecuentes Brevibacterium spp (interdigital en pies) Dermabacter (no asociado con enfermedad) Corynebacterium diphteriae minutissimum Staphylococcus aureus haemolyticus hominis Streptococcus β-hemolítico Noble W.C. Br J Dermatol 1998; 139:9-12

4 Microorganismos involucrados en acné Estafilococos coagulasa negativos Desarrollan resistencia a los pocos días de tratamiento Levaduras de la especie Malassezia No mejoran con antimicóticos Propionibacterium acnes Acné: un enfoque global,1ª edición, CILAD 2007, Ana Kaminsky Jappe U. Acta Derm Venereol 2003; 83:

5 Propionibacterium acnes Flora normal de piel, conjuntiva, oído externo, orofaringe, colon y tracto genital femenino. Produce ácidos propiónico, láctico y acético a partir de glucosa. Densidad: de 10 a 1,000,000 bacterias por cm 2 (en la cara y tronco). Forma biocapas. McDowell A, Valanne S, Ramage G, Tunney MM, Glenn JV, McLorinan GC, et al. J Clin Microbiol 2005; 43 (1): Kishishita M, Ushijima T, Ozaki Y, Ito Y. Appl Environ Microbiol 1979; 38(4):

6 Propionibacterium acnes Bacteria anaeróbica gram positiva. Residente de los folículos pilosebáceos. Sintetiza: Neuraminidasas Glicoceraminidasas Lipasas Factores preformados

7 Productos de P. acnes Factores de daño tisular Factores quimiotácticos Factores estimulantes de citoquinas Ácidos grasos Lipasa Proteínas de shock térmico Porfirinas Peroxidasas de escualeno Proteasas, hilauronidasas neuraminidasas Queratina De PMN e inmunocitos C5a Citoquinas inflamatorias IL-1α IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α IFN-γ Cutis 2010;85:15-24

8 Factores en el desarrollo del acné Obstrucción del canal pilosebáceo por hiperqueratosis del conducto excretor. Alteración de la producción de sebo (cuantitativa y/o cualitativa). Cambios bioquímicos en los lípidos de superficie. Modificación de la flora bacteriana y el factor inmunológico en la respuesta inflamatoria.

9 Al aumentar la queratinización Aumenta la colonización ductal por Propionibacterium acnes y Staphylococcus epidermidis (actividad de lipasas) Los triglicéridos del sebo se hidrolizan a ácidos grasos libres Desarrollo de lesiones de acné.

10 La resistencia bacteriana Desde finales de los 70 s, P. acnes ha desarrollado resistencia a eritromicina, clindamicina e incluso tetraciclina. En Europa se reporta que hasta un 29 % de los aislados de P. acnes son resistentes al menos a un antibiótico probado. Espersen F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice. Br J Dermatol. 1998; 139: 4-8 Oprica C, Nord CE. European surveillance study on the antibiotic susceptibility of Propionibacterium acnes. Clin Microbiol Infect 2005; 11:

11 Resistencia bacteriana a tratamientos tópicos Retinoides: No se conoce. Peróxido de benzoílo: No se conoce. Antibióticos Mayor: TMP/SMX, azitromicina. Menor: tetraciclinas.

12 Estrategias para disminuir resistencia a antibióticos tópicos Uso concomitante de POB. POB 5% + Clindamicina 5% es mejor que clindamicina sola. Retinoides. Ácido azelaico. Antiandrógenos. Nicotinamida 4%. Combinación de trietilcitrato + etilinoleato. Nuevos macrólidos: BAL Nadifloxacino. Compuestos de zinc. Compuestos botánicos. Dermatol Clin 2009; 27: 25-31

13 Peróxido de benzoílo 1934: se emplea en erupciones acneiformes. 1958: Fishman lo propone para la terapéutica del acné. Desde los años sesentas es adoptado ampliamente. Antibacteriano ++++ Antinflamatorio++ Comedolítico+ Lipofílico: penetra en el folículo. Libera en la superficie radicales de O 2 y ácido benzoico. Skin Therapy Letter 2010 Nov Dec;15(10):45-47 Cutis 2012;89:

14 Peróxido de benzoílo Amplio espectro antibacteriano. ê concentración de ácidos grasos libres en sebo tetraciclinas. Mejoría clínica desde los 4 días. En una mínoría es irritativo. NO SE HA ENCONTRADO RESISTENCIA En concentración al 6% como dermolimpiador, aplicado por 20 segundos durante 3 semanas, reduce la cantidad de P. acnes. Mejor tolerado al 2.5% y en partículas pequeñas. Skin Therapy Letter 2010 Nov Dec;15(10):45-47 Cutis 2012;89:

15 Clindamicina Lincosamina. Se une a subunidad 50S ribosomal. Inhibe síntesis de la cápsula bacteriana. Aumenta la susceptibilidad a la fagocitosis. Efectos antiinflamatorios Directos: antibiótico, inhibe la síntesis proteínica, la producción de lipasas y los niveles de ácidos grasos en sebo. Indirectos: ê la quimiotaxis leucocitaria, é la opsonización bacteriana y la fagocitosis. Cutis 2010;85:15-24

16 Tratamiento del acné El común denominador en todas las variedades y grados de acné es el tratamiento tópico. Los principales grupos terapéuticos son: Peróxido de benzoílo Antibióticos

17 Efectos de los agentes en la terapia tópica Agente Normaliza la queratinización Reduce P. acnes Reduce la inflamación Antibióticos no sí sí Retinoides sí no sí Peróxido de benzoílo sí sí sí

18 Combinaciones Su elección en el marco de la patogénesis La mayoría de consensos y guías terapéuticas apoyan el uso de combinaciones tópicas para manejo de acné leve a moderado. Objetivo: abarcar la mayor cantidad de procesos fisiopatogénicos simultáneamente: Reducir la colonización bacteriana Reducir la inflamación Normalizar la queratinización Aumentando la eficacia clínica (lesiones) y antimicrobiana (colonización) Mejorando la tolerabilidad: adherencia

19 El agregar peróxido de benzoílo a un antibiótico tópico aumenta su eficacia antimicrobiana 0 Eritromicina Clindamicina + PB + PB PB Clindamicina Eritromicina Reducción de P acnes (Log cm 2 ) Leyden. Semin Cutan Med Surg. 2001;20:

20 El agregado de pb a un antibiótico tópico aumenta su eficacia antimicrobiana Ensayo clínico aleatorizado, paralelo, doble ciego. (N:79) eficacia y seguridad duración: 16 semanas acné facial leve a moderado. Recuentos de P. acnes > o = 10mil UFC/ cm2 de piel CDM 1%/PB 5% (gel) vs. CDM 1% (gel). Cunliffe W et al. Clin Ther. 2002; 24(7)

21 Recuento total de P. acnes con respecto a línea base 100 % de P. acnes Total * * * * (n 28) (n 24) Gel de clind.fosfato 1% POB 5% Gel de clind.fosfato 1% placebo monoterapia Porcentaje de recuento total de Propionibacterium acnes con respecto a la línea base, durante 16 semanas de tratamiento con la combinación de Clindamicina fosfato 1%/ Peroxido de Benzoílo 5% o Clindamicina monoterapia. *Semanas en las que la diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa (P 0.004) Cunliffe W et al. Clin Ther. 2002; 24(7)

22 Recuento de P. acnes resistente a clindamicina con respecto a línea base 2000 % P. acnes resitente respecto a la Línea Base (n 28) * 0 (n 24) Gel de clind.fosfato 1% POB 5% Gel de clind.fosfato 1% placebo monoterapia Porcentaje promedio de recuentos de Propionibacterium acnes resistente a Clindamicina con respecto a la línea base, durante el tratamiento de 16 semanas, con la combinación de clindamicina fosfato 1%+ Peróxido de Benzoílo 5% y la monoterapia de clindamicina. *P=0.018 versus gel combinación. Cunliffe W et al. Clin Ther. 2002; 24(7)

23 Clindamicina/pb vs. adapaleno 0.1% reducción de lesiones inflamatorias *Langner A, Goulden V et al.,2005. Poster presented at the 14th EADV Congress

24 Clindamicina/pb vs. adapaleno 0,1% reducción de lesiones no inflamatorias *Langner A, Goulden V et al.,2005. Poster presented at the 14th EADV Congress

25 Combinaciones de atb/pb + retinoides Del Rosso, et al. J Drugs Dermatol. 2007;6:

26 Reducción de lesiones inflamatorias C/PB+A 8 A 12 C/PB+A 12 Del Rosso, et al. J Drugs Dermatol. 2007;6:

27 Reducción de lesiones no inflamatorias C/PB+A 8 A 12 C/PB+A 12 Del Rosso, et al. J Drugs Dermatol. 2007;6:

28 Importancia del vehículo humectantes/emoliente En pacientes con acné facial, la combinación de clindamicina al 1%/peróxido de benzoílo al 5% + agentes humectante y emolientes en comparación con la combinación de adapaleno o.1% & PBO al 2.5% brinda una eficacia semejante o mejor, con un perfil de tolerabilidad notablemente superior que redunda en una mejor aceptación y adherencia al tratamiento. Zouboulis CC, et al. Cutis. 2009;84:

29 Fagundes y col. Resultados 2003 Media después de 1 Semana Evaluaciones ciegas de tolerabilidad local después de 1 semana NS Clindamicina/PB con humectantes Clindamicina/PB P = P = Eritema Sequedad Descamación Escala: 0 = ausente 1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa La formulación que contiene humectantes fue bien tolerada hubo significativamente menor exfoliación (basada en escala con investigador ciego) y menor ardor (basado en escala de pacientes) Reference: Fagundes et al. Today s Ther Trends. 2003;21: Dermatology at Hammersmith

30 Tanghetti y col. Resultados 2005 Tolerabilidad local luego de 2 semanas Exfoliación* Sequedad* Porcentaje de sujetos Clindamicina/PB con humectantes Clindamicina/PB Empeora Igual o mejora Porcentaje de Sujetos Clindamicina/PB con humectantes Clindamicina/PB Muy seco Algo Leve Nada * P < 0.05 Exfoliación (cambios desde el inicio) fueron evaluados por el investigador, sequedad fue evaluada por los sujetos La formulación que contiene humectantes fue superior en la tolerabilidad local Tanghetti et al. Poster presented at: 63rd Annual Meeting of the American Academy of Dermatology; February 18-22, 2005; New Orleans, La. Dermatology at Hammersmith

31 Conclusiones Las combinaciones fijas son el tratamiento de elección en el manejo del acné leve a moderado. Las combinaciones fijas son la alternativa de segunda elección para el tratamiento tópico del acné severo, asociada con antibióticos o isotretinoína (retinoide). Am J Clin Dermatol 2012;13(3): , JAAD 2007;56:651-63