IMPORTANCIA DEL PROTOCOLO EN EL DIAGNÓSTICO DEL CANCER DE MAMA. Mª Dolores Barrachina García Mª Ángeles Vidal Cerdá
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- Fernando Salazar Rubio
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1 IMPORTANCIA DEL PROTOCOLO EN EL DIAGNÓSTICO DEL CANCER DE MAMA. Hospital Verge dels Lliris.. Alcoi Mª Dolores Barrachina García Mª Ángeles Vidal Cerdá
2 Incidencia: Epidemiología Tumor más m s frecuente en la mujer. Tumor más m s frecuente en Europa. España: a: 4º curso fmcgeicam (NOV.2009) No existe registro nacional de cáncer. c Agencia Internacional de Investigación n del Cáncer C estima: 2002: casos nuevos (1/4 de los canceres en mujeres). 2006: casos por (tasa incidencia). 15º lugar de los 27 países de la UE. Según n registros poblacionales en los útimos años la incidencia ha comenzado a descender.
3 Mortalidad 4º curso fmcgeicam (NOV.2009) Único indicador disponible en nuestro país. Tumor femenino que causa mayor mortalidad a 2006: fallecimientos Tasa ajustada por edad último año: a muertes por 100.mujeres. Hasta 1992: % anual. Desde 1992 hasta hoy: -2 1% anual. Áreas de distribución n en España: a: en <50 a homogéneo.
4 Principales factores de riesgo Susceptibilidad genética: Antecedentes personales y familiares: familiar de 1º 1 grado (duplica el riesgo). BRCA1 y BRCA2: solo 10% de Ca.mama. Densidad mamográfica (genéticamente determinada). Sexo femenino. Carácter hormonal: Aumento estrógenos. 4º curso fmcgeicam (NOV.2009) Edad Menarquia temprana Menopausia tardía Embarazo (corto plazo) largo plazo Nuliparidad Edad tardía a 1º 1 embarazo Ausencia de lactancia A.O. T.H.S. Obesidad en post-menopausia menopausia..pre-menopausia Sedentarismo ejercicio físico f (adolescencia) Alcohol Patología a mamaria benigna (lesiones proliferativas con atípia pia). Exposición n a radiaciones ionizantes (primeros años a y adolescencia).
5 Prevención n secundaria: screening Objetivo: : disminuir la mortalidad, reduciendo la incidencia en estadios avanzados. Controversias. Efectos negativos del cribado. España: a: 1ª Unidad: Navarra 1990 (ya se ha observado que la mortalidad es menor que en los grupos no cribados). UDPCM de Alcoy 1992 (2ª): Desde los 45 hasta los 70 años. a Cada dos años, a 2 proyecciones de cada mama.
6 ALCOY Comité de Tumores de mama Formación n del comité mama (COMITÉ DE TUMORES) año a o Protocolo del Cáncer C mama Oncoguía del Cáncer C de mama de la Comunidad Valenciana ª Revisión n del protocolo de Cáncer C Mama ª Revisión n del protocolo de Cáncer C de mama
7 Comité multidisciplinar hoy: reunión n semanal. Servicio Oncología Servicio Cirugía Servicio Radiodiagnóstico. Radiólogo Resonancia Magnética (ERESCANNER) Radioterapia (IVO). Servicio Anatomía a Patológica. Unidad Diagnóstico Precoz Cáncer C Mama (screening( screening). Otros (ginecólogos, residentes,.). Objetivos: Registro de todos los casos de Ca. Mama. Supervisar el cumplimiento del protocolo en el hospital, diagnóstico, tratamiento, seguimiento. Tomar decisiones en casos problemáticos. Actualizar el protocolo.
8 Oncoguía del Cáncer C de mama Comunidad Valenciana.
9 Protocolo diagnóstico stico-terapéutico del cáncer c de mama.
10 El informe radiológico incluirá una precisa descripción de los hallazgos anormales y los clasificará según el Sistema de Lectura de la Comunidad Valenciana BI-RADS compatible.
11 Resonancia magnética: -Estudio de extensión previo a la cirugía. Puede cambiar el tipo de cirugía. -Seguimiento de pacientes ya tratadas. Neoadyuvancia. -Neoplasia oculta con adenopatías positivas. -Estudio de pacientes <40 años. Consulta consejo genético. Procedimientos intervencionistas: -P.A.A.F -Biopsia por ecografía o esterotaxia. -Galactografía -Marcajes con arpón precirugía diagnósticos o terapéuticos. -Marcajes del tumor en neoadyuvancia.
12 Diagnóstico radiológico Sistema BI-RADS RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) Sistema de Informes y registros de Datos de Imagen de mama. La mamografía es la técnica de elección para el diagnóstico del cáncer de mama. Observación, Detección Anomalías. Localización geográfica. Si la anormalidad NO es una variante del patrón normal de la mama se describe como: Nódulo/masa Desestructuración Calcificaciones Asimetría Alteraciones piel/pezón Prótesis Múltiples Cuerpos extraños Otras lesiones categoría inferior Clasificar los hallazgos según su probabilidad de Malignidad en las siguientes CATEGORIAS
13 Categorías as BI-RADS CATEGORÍA A 1: Normal Normal -Grasa -Densa Nada que reseñar o hallazgos con características radiológicas inequívocamente benignas CATEGORÍA A 2: Benigna CATEGORÍA A 3: Probablemente Benigna (VPP 0,5 CATEGORÍA A 4: Probablemente Maligna (VPP 3 VPP 0,5-2%) VPP 3-94%) Se usa para la gran mayoría a de hallazgos que inducen a procedimientos Intervencionistas 4a 4b 4c CATEGORÍA 5: Maligna Maligna (VPP>95%) Seguimiento BIOPSIA
14 algoritmo Clínica Mamografías as (desde los 40 años a cada 2 años) a >30 añosa <30 añosa Consulta consejo genético Ecografía Procedimiento intervencionista: biopsia con guía ecográfica o estereotáxica Rebiopsia: : guía a radiológica / quirúrgica rgica
15 Exploración Clínica Normal PB PB PM PB PM ALGORITMO Mamografía Normal grasa PB PB PM PM PM Ecografía -- B PB PM PM PM Resultado anat.pat. de biopsia B M M B Actitud a seguir BIRADS 1 Controles según edad BIRADS2 Controles según edad BIRADS2 Controles según edad BIRADS5 Tratamiento BIRADS5 Tratamiento -Rebiopsia -Biopsia quirúrgica rgica PB PM PB B -Rebiopsia -Biopsia quirúrgica rgica PM PB PB B -Rebiopsia -Biopsia quirúrgica rgica
16 Realizado el estudio mamográfico fico... Cuándo y Qué? pruebas complementarias realizaremos para llegar al diagnóstico y definir la categoría BIRADS
17 MX BIRADS 1 NORMAL
18 MX BIRADS 2 BENIGNA
19 1...ECOGRAFÍA. A. 2...INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO.
20 BIRADS 3 P BENIGNA MX ECO Quiste
21 INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO EN LA MAMA Diagnóstico y/o Terapéutico. Cuándo? -Lesiones no palpables sospechosas. -No sospechosas pero que se desee extirpar.
22 Elección n del procedimiento Siempre valoración individual : BIRADS. Tipo de lesión n. Qué técnica percutánea? Con que guía? ECO / Estereotaxia. Localización n de la lesión,(estado n,(estado- colocación n de la paciente, accesibilidad...). Experiencia
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24 Consentimiento informado Todo procedimiento intervencionista debe ir precedido del consentimiento informado. en qué consiste la prueba?.riesgos (dolor, hematoma, infección...) n...). toma medicación n que retrase la coagulación n?. alergias conocidas?.alternativas al procedimiento elegido.
25 Procedimientos intervencionistas percutáneos Punción n aspiración n con aguja fina (PAAF). Biopsia = aguja gruesa. ( BAG / BAV ) Señalizaci alización n con arpón para extirpación quirúrgica rgica (diagnóstico/ stico/terapeútico). Señalizaci alización n con coil en quimioterapia adyuvante. Galactografía.
26 Punción n aspiración n con aguja fina Material: (PAAF)
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29 Punción n aspiración n con aguja fina (PAAF) Paciente en decúbito supino u oblicuo. Control ecográfico : cuando la aguja G esté en el interior de la lesión n aspirar, movilizándola y manteniendo la presión n negativa. Interrumpir la presión n antes de extraer la aguja. Extender la muestra en porta-objetos objetos con banda mate para la identificación n y sumergir en alcohol / o depositar el líquido l en tubo para citología. Apósito para cubrir y bolsa de hielo.
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31 BIOPSIA aguja gruesa Material: (BAG)
32 BIOPSIA AGUJA GRUESA La La punción n puede ser dirigida por ECO/ Estereotaxia. Anestesia local e incisión n con bisturí de punta fina. Trocar Trocar + Aguja gruesa ( G). Pistola Pistola para biopsia (con aguja desechable). Bolsa Bolsa de hielo, para evitar hematomas y dolor. Vendaje Vendaje compresivo. Recipiente con formol para enviar los cilindros a AP para estudio histológico. Si Si son microcalcificaciones comprobar si éstas se han obtenido, con Mx de los cilindros (en placa Petri con suero) Marcaje Marcaje metálico ( coil ).
33 BIOPSIA aguja gruesa BAG Introducción n de un trocar (guía a coaxial), su grosor (G) en relación n al de la aguja de biopsia. A su través s la aguja de biopsia de G x 13cm (desechable) cargada en la pistola (magnum BARD), automática tica o semiautomática, tica, para hacer los pases necesarios y obtener los cilindros ( de 2-6 ).
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41 BIOPSIA aguja gruesa aspiración n por vacío (BAV) Trocar (guía a coaxial), su grosor (G) en relación n al de la aguja de biopsia. Aguja 10G x 13cm. cargada en la pistola (vacora)). para hacer los pases necesarios y obtener los cilindros ( de 2-6 ). Con estereotaxia: Guías para anestesia y para aguja de biopsia.
42 BIOPSIA aguja gruesa Material: (BAV) BAV)
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63 Señalizaci alización n con arpón Monitorización n por ECO o por Estereotaxia *. Sin incisión n cutánea. Colocar con el trayecto más m s corto. Anestesia local Arpón n (aguja 20G x 9cm) Somatex. Tiras de sutura cutánea para sujeción n a piel (omnistrip). (*) Mx craneo-caudal caudal y lateral (confirmar la colocación). Mx de la pieza quirúrgica, rgica, para confirmar la extirpación n o necesidad de ampliar la resección. Remitir la pieza a AP para histología, con marcaje de coordenadas.
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69 Señalizaci alización n en Quimioterapia neoadyuvante Colocamos un tutor o coil metálico en la zona tumoral o varios en los bordes caso de ser muy grande. Antes de iniciar la quimioterapia neoadyuvante y después s de haber realizado la biopsia percutánea diagnóstica. Caso de respuesta completa, facilitará la resección n del área donde se localizaba el tumor inicial.
70 Señalizaci alización n en Quimioterapia neoadyuvante Anestesia local. Introducción n de la aguja con el Coil de 19.5 G x 9cm (COOK). Monitorización n por ECO o Estereotaxia,en este último caso comprobar la colocación n por Mx.
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74 Galactografía Realización n de estudio mamográfico, tras relleno con contraste del galactóforo foro. En secreción n espontánea nea hemática por uno o dos orificios del pezón. No es indicación n la secreción n bilateral o unilateral por múltiples m orificios. Contraindicada : en infección n aguda.
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76 Galactografía Paciente en decúbito supino. Desinfección n de piel y areola. Gasas empapadas en agua caliente. Canalización n del galactóforo con el catéter. ter. Repleción n con contraste hidrosoluble (hasta que refluya o la paciente note dolor). Realización n de Mx para visualizar el galactóforo y detectar posibles alteraciones en el mismo.
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78 BIRADS 3 P BENIGNA MX ECO BIOPSIA Fibroadenoma Fibroadenoma
79 BIRADS 3 P BENIGNA MX Biopsia ETX Calcificaciones distróficas
80 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración n Clínica: Nódulo N palpable de nueva aparición en CII MI. 40ª. MX: normales densas. BIRADS 1. Ecografía: a: Anat. Pat:
81 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración n Clínica: Nódulo N palpable de nueva aparición en CII MI. 40ª. MX: normales densas. BIRADS 1. Ecografía: a: nódulo n PM. BIRADS 4. Anat. Pat:
82 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración n Clínica: Nódulo N palpable de nueva aparición en CII MI. 40ª. MX: normales densas. BIRADS 1. Ecografía: a: nódulo n PM. BIRADS 4. Anat. Pat: Ca. Ductal infiltrante
83 Exploración: MX de UDPCM (screening( screening). Mx de UDPCM hace 2 años a normal. 53ª. Mx : nódulo n PM. BIRADS 4. Eco: Anat. Pat: BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno
84 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: MX de UPCM. Mx de UPCM hace 2 años a normal. 53ª. Mx : nódulo n PM. BIRADS 4. Eco: área mal definida con sombra post. PM. Anat.
85 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: MX de UPCM. Mx de UPCM hace 2 años a normal. 53ª. Mx : nódulo n PM. BIRADS 4. Eco: área mal definida PM. Anat. Pat: Ca. Ductal infiltrante.
86 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: nódulo n palpable en CSE MD. Mx : Asimetría a PM CSE MD. BIRADS 4. ECO: Anat. Pat:
87 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: nódulo n palpable en CSE MD. Mx : Asimetría a PM CSE MD. BIRADS 4. ECO: Nódulo N lobulado hipoecoico PM. BIRADS 4. Anat. Pat:
88 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: nódulo n palpable en CSE MD. Mx : Asimetría a PM CSE MD. BIRADS 4. ECO: Nódulo N lobulado hipoecoico PM. BIRADS 4. Anat. Pat: Ca. Ductal infiltrante.
89 Exploración: Nódulo N palpable con induración n y retracción n de piel MX: nódulo n PB. BIRADS 3 ECO: Biopsia y PAFF: Cirugía: BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno
90 Exploración: Nódulo N palpable con induración n y retracción n de piel MX: nódulo n PB. BIRADS 3 ECO: nódulo n lobulado heterogéneo (sólido/qu lido/quístico) PM. BIRADS 4 Biopsia y PAFF: Cirugía: BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno
91 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: Nódulo N palpable con induración n y retracción n de piel MX: nódulo n PB. BIRADS 3 ECO: nódulo n lobulado heterogéneo (sólido/qu lido/quístico) BIRADS 4 Biopsia y PAFF: Ausencia de malignidad Cirugía: Carcinoma papilar intraquístico
92 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: sin hallazgos. Mx : microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotaxia: : Ca. Ductal tipo comedocarcinoma. Colocación n de arpón n localizador previo a cirugía.
93 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: sin hallazgos. Mx : microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotaxia: : Ca. Ductal tipo comedocarcinoma. Colocación n de arpón n localizador previo a cirugía.
94 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Mx: Microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotaxia: : NO.(muy superficiales) Biopsia quirúrgica: rgica: cambios mastopáticos ticos con calcificaciones intraluminales.. BENIGNO.
95 Exploración: sin hallazgos. Control neo mama 2 años, a con cirugía a conservadora y bordes libres. Mx: microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotáxia xia: BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno
96 Exploración: sin hallazgos. Control neo mama 2 años, a con cirugía a conservadora y bordes libres. Mx: microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotáxia xia: BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno
97 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: sin hallazgos. Control neo mama 2 años, a con cirugía a conservadora y bordes libres. Mx: microcalcificaciones PM. BIRADS 4. Biopsia estereotáxia xia: : Ca. Ductal infiltrante.
98 BIRADS 4-PM4 Probablemente maligno Exploración: masa palpable en CSI y CII MI. 28ª.. 2 meses evol. Mx : Desetructuración difusa. BIRADS 4. ECO: Desestructuración n no nodular. Biopsia por palpación n cutánea y de la masa. Anat. Pat: Carcinoma inflamatorio.
99 Exploración: nódulo n palpable y retracción n cutánea en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado y retracción n de piel. BIRADS 5. ECO: Anat. Pat: BIRADS 5-M5 Maligno
100 Exploración: nódulo n palpable y retracción n cutánea en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado y retracción n de piel. BIRADS 5. ECO: Nódulo N hipoecoico mal definido. Anat. Pat: BIRADS 5-M5 Maligno
101 BIRADS 5-M5 Maligno Exploración: nódulo n palpable y retracción n cutánea en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado y retracción n de piel. BIRADS 5. ECO: Nódulo N hipoecoico mal definido. Anat. Pat: Ca. Ductal infiltrante
102 Exploración: nódulo n palpable en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado con microcalcificaciones pleomórficas rficas. BIRADS 5. ECO: Anat. Pat: BIRADS 5-M5 Maligno
103 BIRADS 5-M5 Maligno Exploración: nódulo n palpable en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado con microcalcificaciones pleomórficas rficas. BIRADS 5. ECO: nódulo n espiculado mal definido hipoecoico. Anat. Pat:
104 BIRADS 5-M5 Maligno Exploración: nódulo n palpable en CSI MI. Mx : Nódulo N espiculado con microcal. pleomórficas rficas.. BIRADS 5. ECO: nódulo n espiculado mal definido hipoecoico. Anat. Pat: Carcinoma ductal infiltrante.
105 Conclusiones Todas las pruebas (exploración, Mx,, Eco, biopsias) deben ser congruentes. En caso de discordancia tiene más s valor la peor catalogada. El seguimiento del protocolo y la intervención n del Comité de Tumores de Mama multidisciplinario son el mejor control de calidad en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer c de mama en este hospital. Todas las patologías as oncológicas se verían beneficiadas si tuvieran esta consideración n multidisciplinar.
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