Radiocirugía en Tumores Primarios del SNC

Transcripción

1 Radiocirugía en Tumores Primarios del SNC III Congreso Internacional de Oncología del Interior XII Jornadas de Oncología del Interior Córdoba, 3 de Noviembre de 2010 Dra. Silvia Zunino Instituto de Radioterapia Fundación Marie Curie

2 Tumores intracraneales abarca Cerebrales benignos y malignos meningiomas y linfomas Diferente biología, pronóstico y tratamiento Sin embargo para la mayoría de ellos el método diagnóstico y la primera línea terapéutica es similar N Eng J Med 344 (2), 2001

3 Incidencia USA Tumores Primarios / año en menores de 19 a en menores de 15 a. Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010

4 Técnicas Radioquirúrgicas Definiciones

5 Lesiones Intracraneales Radiocirugia: ablación sin incision de lesiones u obturación de vasos mediante un haz externo de radiación ionizante en condiciones estereotácticas Radiocirugia estereotáctica (SRS/SRS-IM) = 1 a 5 Fr fijación con marco estereotáctico invasivo o máscara esterotáctica no invasiva Radioterapia estereotáctica fraccionada con o sin intensidad modulada (SRT / SRT-IM) Colimador micro-multiláminas > 5 Fracciones

6 Lesiones Extracraneales Radioterapia estereotáctica extracraneal Stereotactic body radiotherpy (SBRT) ablación sin cirugía de metástasis o tumores primarios en otra parte del cuerpo, en pocas fracciones en condiciones estereotácticas Vertebral y paravertebral - hígado - pulmón otros

7 Objetivos de las técnicas radioquirúrgicas Acceder a tumores o lesiones no resecables Otra opción a la cirugía (meningiomas o neurinomas) Entregar con precisión alta dosis a un blanco en una o varias fracciones Baja dosis en áreas elocuentes - OAR Irradiar vol. blanco con mínimo margen Alta Tecnología Equipo multidisciplinario

8 Indicaciones de Radiocirugía Tumores benignos intracraneales Neurinoma acústico o Schwanoma vestibular Glioma del nervio óptico Meningioma Adenoma de hipofisis funcionante o cromofobo Craneofaringioma Tumores pineales Hemangioblastoma hemangiopericitoma Astrocitoma G1- G2 Tumores de base de cráneo Cordoma, Condrosarcoma, tumor del glomus de la yugular, carcinoma nasofaringeo entre otros

9 Tumores malignos de cerebro Gliomas de alto grado Meduloblastomas (boost en fosa posterior) Ependimoma Metástasis única o múltiple Tumores residuales o recidivados Patología NO neoplasica Malforamación arterio-venosa (MAV) Funcional: neuralgia del trigémino, epilepsia, otros

10 Equipos y Procedimiento

11 Novalis Acelerador Lineal dedicado moduleaf Gamma knife Cyberknife

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13 Máscara estereotáctica BrainLab

14 Planificador para radiocirugía Fusión de imágenes múltiples

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16 Procedimiento Imágenes de Resonancia Marco Preparación del paciente: marco o mascara TAC Spirit Power Siemens Máscara estereotáctica Imágenes estereotácticas (TAC) iplan Fusión de Imágenes automática CT / MRI / PET / SPECT / fmri

17 Planificación iplan BrainLab SRS -Arcos SRT IM Control de calidad. Sistema localización Análisis de fluencias

18 Verificación del sistema total: Auditoria externa Plan de acuerdo al RTOG Quality Assurance Guidelines Características de fantoma Blanco Φ = 19mm (esfera de nylon) Films GAF chromic MD-55 planos sagital y coronal 2 TLD-100 centro del blanco

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20 Estadística Tumores primarios SNC: 31pac. Tumores Benignos Pac Técnica Schwanoma del acústico 5 SRS ± IM (1 REFIM) Meningioma 2 SRS ± IM Meningioma 11 REF IM Adenoma de hipófisis 1 SRS ± IM Adenoma de hipófisis 2 REF IM A. Pilocitico 1 REF IM Craneofaringeoma 2 REF IM Tumores Malignos Neurocitoma 2 REF IM / IMRT Hemangiopericitoma 1 REF IM Glioblastoma 4 REF hipofrac. IPRO Enero Oct 2010

21 Neurinoma del Acústico o Schwanoma vestibular Leksell 1971, Acta Chir Scand 137: Seminars in Radiation Oncology 18: , 2008

22 Neurinomas del acústico Radiocirugia vs cirugía / no randomizado 104 pac. Radiocirugía 110 pac. Cirugía Seguimiento 4 años Radiocirugía vs Cirugía Retorno al trabajo 99% 56% Tiempo de retorno 7 días 130 días Régis et al J. Neurosurg 97: , 2003

23 Neurinoma

24 Neurinoma 1 fracción con marco 13 Gy (D mínima)

25 Meningioma 20% intracraneales / 7,8 casos x Mujeres 3:2 / único o múltiple asociado a neurofobromatosis ó cáncer de mama (< 10%) Eur J Surg Oncol 1998; 24:332-4 Síntomas / compresión de estructuras adyacentes (difícil resección completa) Diagnóstico por neuroimágenes dural tail 5% atípicos, 2% francamente malignos Pequeños y asintomáticos seguimiento N Eng J Med, 344 (2), 2001

26 Meningioma Tratamiento Cirugía depende de ubicación Recidiva local o progresión Resección completa 20% a 10 años Resección parcial > 80% Radiocirugia estereotáctica TT < 3 cm Radioterapia estereotáctica fraccionada con o sin IM en tumores mayores y próximos a estructuras críticas N Eng J Med, 344 (2), 2001

27 Int J Radiad Oncol Biol Phys 61 (3), , 2005

28 Int J Radiad Oncol Biol Phys 76 (1), , 2010

29 Meningioma

30 REFIM GTV:60 Gy en 30 fr Tronco <1% 55 Gy Coclea izq. - D ½ 38 Gy

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32 Meningioma

33 SRS (1fr) máscara 15 Gy D mín Tronco: 9 Gy

34 Craneofaringioma Int J Radiad Oncol Biol Phys 58 ( 3) , 2004

35 Craneofaringioma HC

36 Craneofaringioma DT ½ 58.5 Gy 95% 55 Gy HC

37 Micro multiláminas

38 Adenomas Hipofisarios 10-20% de todos los tumores primarios cerebrales/ 30% no funcionantes Tratamiento primario resección tranesfenoidal Tasa de recidiva postoperatoria 20 a 50% crecimiento local síntomas endocrinos o pérdida de visión Seminars in Radiation Oncology 18: , 2008

39 Adenomas de Hipófisis Seminars in Radiation Oncology 18: , 2008

40 35 series pacientes

41 Complicaciones (N = 1.621) Neuropatía óptica 1% Radionecrosis 0,8 % Estenosis carotídea 0,25 % Hipopituitarismo 0 36% Neoplasias radioinducidas 0 %

42 Tolerancia tejido sano

43 Adenoma no funcionante de hipófisis

44 REFIM 50 Gy / 25 fr Vía óptica < 50 Gy Cóclea: D ½ < 30 Gy

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46 Adenoma residual de hipófisis

47 SRS IM 18 Gy / 95% del volumen Vía óptica <8 Gy Tronco <1% 13 Gy

48 Tumores Malignos

49 Neurocitoma central

50 Neurocitomas Tumor poco frecuente < 500 reportados desde El término atípico fue propuesto para tumores alto índice de proliferación Ki 67 >2% o necrosis focal, proliferación vascular ó incremento de actividad mitótica Neurocitoma atípico RT vs No RT 67 pacientes resección incompleta sola vs RI + RT p< 0.001

51 Atypical neurocytomas Resección parcial ± RT

52 RTEFIM/ Neurocitoma central / Kl67 5% HC

53 Neurocitoma central Ki 67 5% 60.5 Gy / 27 Fr 53.3 Gy Vía óptica < 50 Gy Tronco 10% 49 Gy HC

54 Enero 2010 Setiembre 2010 Abril 2010

55 Neurocitoma / 2da. Rec. K67 2% IMRT- Boost REFIM

56 Neurocitoma / IMRT / REFIM Boost

57 Glioblastoma / 7 fr. 6 Gy / 42Gy Int J Radiad Oncol Biol Phys 64 ( 5) , 2006

58 Glioblastoma multiforme HC

59 Glioblastoma multiforme REF IM Tumor 42 Gy en 7 fr BED 83 Gy (α/β 6 Gy) HC

60 Ependimoma Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

61 Ependimoma G2-3 AIEOP / 41 pac Seg medio 100 meses (14 181) 4 pac < 1 año; 22 entre 1 y 2 a.; 15 de 2 a 3 años Ubicación Fosa posterior o supratentorial Resección completa o máxima SIN RT adyuvante Quimioterapia esquema 1 por un año esquema 2 por 6 meses RT solo en caso de tumor residual o progresión a Quimioterapia Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

62 Resultados Cirugía completa vs parcial NS Tiempo medio de progresión 9 meses SLP 27% a 3 y 5 años. RL 29 / 41 pac Efectos adversos en 31 pacientes Sin RT De 13 pac. vivos en seg. 6 no recibieron RT Cociente Intelectual normal en 3/5 niños SIN RT y 3 / 5 con RT Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

63 Los autores sugieren que RT no sería única causa de secuelas neurológicas, sino también un año de QT, cirugías totales y reoperaciones. SLP es pobre para todas las edades por lo que se debería considerar RT como tratamiento local y remplazar grandes cirugías por Radiocirugía, REF, IMRT, Protones, para disminuir secuelas Int J Radiad Oncol Biol Phys in press, 1-8, 2010

64 Meduloblastoma Int J Radiad Oncol Biol Phys 70 (3) , 2008

65 / 86 pac / 3 a 21 años / Seg.1/2-61m. Radioterapia C-E 23,4 Gy + boost 36 Gy Fosa posterior vs lecho tumoral 3DCRT Resultados < dosis media a Lob temporal (p<0.001), cóclea (P< 0.001, tronco (P< 0,003) e hipotálamo (P< 0.016) Incremento dosis media al volumen de cerebro total SLE y CL NS Int J Radiad Oncol Biol Phys 70 (3) , 2008

66 Int J Radiad Oncol Biol Phys 77 (1) pp , 2010

67 Sindrome de Fosa Posterior Resección Completa Disartria Ataxia e hipotonía Déficit en la palabra Neuropatía de pares craneales Disfagia, labilidad emocional, déficit neurocognitivo, otros Int J Radiad Oncol Biol Phys 77 (1) pp , 2010

68 Diferencias en las Técnicas de Irradiación

69 FOSA POSTERIOR completa 3DCRT

70 FOSA POSTERIOR completa IMRT

71 COMPARACION DVH COCLEA FOSA POSTERIOR Completa 3DCRT vs. IMRT CRT3D IMRT

72 COMPARACION DVH TUMOR FOSA POSTERIOR Completa 3DCRT vs. IMRT

73 Fosa Posterior - Solo TUMOR 3DCRT

74 Fosa Posterior- solo TUMOR IMRT

75 IMRT Solo tumor con radiocirugía

76 HDV Tejido Normal IMRT Fosa Posterior IMRT SOLO TUMOR

77 Cambio de Concepto Volumen estricto dosis / mm3 Precisión estereotáctica Pequeñas variaciones en el radio de un volumen de tratamiento aumentan mucho (dependencia cúbica) la cantidad de tejido sano irradiado

78 Cambio de Concepto en los Objetivos 1- Control local y cuidado de la función neurológica Calidad de vida medida por CI Capacidad de aprendizaje Tasa de ceguera, sordera y otros daños a pares craneales 2- Si es posible SVG

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