ORGANIZACIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Transcripción

1 ORGANIZACIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 141

2 UNIDAD DIDÁCTICA 2 Organización financiera y administración del segur scial de salud CAPÍTULO 1 1. Cst de ls servicis de salud y medidas de cntrl Cmpnente de cst Paquetes básics de servicis de salud. 115 CAPÍTULO 2 2. Financiamient de la prtección y del segur de salud Fuentes de financiamient de la salud Financiamient de ls segurs sciales de la salud Las aprtacines del Estad (y de la sciedad) 128 CAPÍTULO 3 3 Administración y gestión de ls servicis de la salud Prvisión directa vs. Prvisión indirecta 131 Bibligrafía

3 ORGANIZACIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD 143

4 1. COSTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y MEDIDAS DE CONTROL Ls recurss financiers y ecnómics que ls países destinan a cubrir ls csts de las atencines a la salud de su pblación, enfrentan la restricción nrmal de recurss limitads cntra necesidades ilimitadas. En este sentid, ls prblemas de elección se dan en ds mments: i) en relación cn trs uss alternativs distints a bienes y servicis de salud, pr ejempl, educación, infraestructura pública, vivienda, subsidis a persnas de escass recurss, entre trs, ls cuales, en ciertas cndicines pueden mejrar el estad de salud de ls habitantes, tant más, que ls gasts incurrids en servicis de salud; y, ii) la decisión a l intern del sistema de salud, respect a cuáles intervencines favrecer de manera priritaria. Cnjunt paquete universal de atención a la salud. En un númer significativ de ls sistemas de salud de América Latina, ests paquetes han sid diseñads y puests en práctica. Han tenid múltiples prpósits: i) ampliar la cbertura priritaria a ls estrats de más bajs ingress y de alt riesg scial (paquetes matern-infantiles para adults mayres); ii) definir de manera precisa el cmprmis de las aseguradras privadas en sistemas cm el de Chile Clmbia;, iii) ampliar la cbertura en atención primaria a través de prveedres externs (el us de cperativas en Csta Rica u ONG s pr el Ministeri de Salud en Nicaragua). De manera cmplementaria, se han intrducid mecanisms de cntrl de csts cm cpags pag de usuaris, y el financiamient en alguns países de únicamente medicaments genérics. 144

5 1.1 Cmpnentes de cst En términs sencills, el cst glbal de la cbertura sanitaria de la pblación debe incluir al mens cinc cmpnentes: i) las prestacines médicas atencines a la salud prvistas a ls asegurads y beneficiaris del segur; ii) las prestacines ecnómicas, fundamentalmente, ls subsidis pr incapacidad tempral pr enfermedad cmún, licencias pr maternidad, y subsidis para gasts de funeral; iii) ls gasts de administración (unidades y dependencias de administración superir, n aquellas prpias de ls centrs de atención); y, iv) ls recurss dirigids a la frmación de reservas técnicas, tales cm, mejramient de infraestructura y equip fnds para enfrentar las cnsecuencias en salud de desastres naturales. v) Prestacines farmacéuticas 145

6 Prestacines Médicas Tabla 1 Cmpnentes, parámetrs e infrmación para la estimación de ls csts revelantes de un Segur Scial de Salud 55 Tip de Cst Parámetr Apertura recmendada de ls dats a emplear Pblación Siempre es cnveniente ampliar al máxim psible la lista de riesgs expuesta al La distribución pr edades, znas gegráficas, sex, cupación, etc. de la pblación ttal, riesg facilita la determinación de ls grups vulnerables Frecuencia del riesg Atencines necesarias pr cas de riesg L más deseable es que se psean dats histórics sbre acaecimient de ls distints riesgs para cada un de ls grups determinads en la distribución de la pblación nacinal y de ls grups vulnerables Listad de un mayr grup de riesgs afín al cálcul del cst Igualmente la mayr exactitud en la determinación del cnjunt de atencines que puede demandar un episdi de un riesg dad (inclusive pr grup étare) es una mejra cualitativa en el cste, para l cual cnviene la ayuda de prfesinales. Cst de las atencines Pblación expuesta al riesg La precisión en el cst de cada atención, será más apreciada que la apertura, especialmente si cada un de ls parámetrs antes cnsiderads fuern estimads cn la apertura más amplia psible. N bstante, el mayr númer de atencines diferenciadas que puedan ser sujet de cste, implicará mejras en el instrument de prnóstic. Siempre es cnveniente ampliar al máxim psible la lista de riesgs La distribución pr edades, znas gegráficas, sex, cupación, etc. de la pblación cupada, facilita la determinación de ls grups vulnerables, y en este cas psee una imprtancia indudable ls dats sbre ingres reprtad. Prestacines en diner Frecuencia del riesg Atencines necesarias pr cas de riesg Cst de las atencines Nuevamente l más deseable es que se psean dats histórics sbre acaecimient de ls distints riesgs para cada un de ls grups determinads en la distribución de la pblación cupada y de ls grups vulnerables. El listad de un mayr grup de riesgs afina el cálcul del cst El cnjunt de atencines que puede demandar un episdi de un riesg dad (inclusive pr grup étare) es en este cas el númer de días de incapacidad que serían pagads pr el Segur. Pr l general se ligará cn el ingres reprtad pr el afectad del riesg, pr est la infrmación sbre ingres reprtad, relacinada cn el nivel esperad de días trgads pr cada riesg resulta la más imprtante para la estimación. Administración Reservas técnicas Csts fijs La mayr apertura de ls gasts que la infrmación cntable permita alcanzar es sin duda el mejr punt de partida. Revisión histórica de niveles de gasts que pr su naturaleza se esperarían que fuesen fijs. Cmprbación de que su cmprtamient n está ligad al nivel de atencines (cnfirmar que sn gasts fijs) Búsqueda de relacines de ests gasts cn alguns parámetrs de la ecnmía, que puedan facilitar su pryección en cnjunt cn ls dats histórics. Csts variables Revisión histórica de niveles de gasts que pr su naturaleza se esperarían que fuesen variables. Cmprbación de que su cmprtamient si está ligad al nivel de atencines. Búsqueda de relacines de ests gasts cn alguns parámetrs de la ecnmía, que puedan cmplementar a las pryeccines sbre niveles de atencines para generar el prnóstic. Pr l general es un nivel prprcinal a algún parámetr antes estimad, pr l que n se requiere mayr apertura en su estimación. 55 Fuente: Elabración prpia, CIF, cn base en Durán (2005) 146

7 De frma cmplementaria al cst unitari de ls servicis característics, en el mdel de estimación seleccinad, se debe intrducir infrmación sbre la tasa de utilización prmedi de ests servicis y un cálcul de la demanda anual ttal de ésts. La demanda está cndicinada a la estructura demgráfica de la pblación y su distribución relativa pr sex, y en última instancia, a la accesibilidad de cada un de ls grups a las atencines de salud. Niñs menres de cinc añs, mujeres en edad reprductiva y persnas adultas mayres, tienen un patrón de cnsum superir a tras categrías de individus, en especial, a hmbres en edad labral. ii. Pr tr lad, ls csts de las prestacines ecnómicas, en particular, ls relativs a las incapacidades pr enfermedad y licencias pr maternidad, tienen cm pblación bjetiv únicamente ls ctizantes activs que desempeñan un trabaj remunerad al mment del acaecimient del event cubiert. Estas prestacines también se regulan pr ciertas cndicines previamente establecidas, tales cm, el día a partir del cual se recnce el benefici la tasa de pag del salari ingres reprtad (nrmalmente en ls últims tres meses). En una frma sencilla, las variables a cnsiderar en las prestacines ecnómicas pr enfermedad sn las siguientes: n = m = k = númer de ctizantes sujets al pag de prestacines ecnómicas pr enfermedad f = la prbabilidad de currencia de una incapacidad superir a tres días prmedi de días a cubrir pr la incapacidad cst prmedi pr día (en función del salari ingres prmedi ctizad) Cn base en estas variables, se establecen las siguientes relacines: n x f = x f x m = númer de incapacidades pr enfermedad pryectadas en el perid de tiemp dad n x f x m = númer ttal de días de prestacines que serán pagadas en el perid de tiemp n x f x m x k = cst ttal esperad de la prestación en el perid de tiemp. númer ttal de días de prestacines que serán pagadas en el perid de tiemp n x f x m x k = cst ttal esperad de la prestación en el perid de tiemp Dats de gestión de la incapacidad tempral prestación ecnómica; dats fundamentales: i. Cste medi afiliad mes. Para ell hay que cncer la magnitud ttal del gast, la cifra ttal de afiliads, así cm la evlución de las bases reguladras ( de las bases de ctización). ii. Cuadr de Resultads ecnómics de gestión pr Prvincias: Ctizacines Prestacines. iii. Duracines medias pr prcess y duracines medias pr prcess indemnizads iv. Incidencia (Cantidad de nuevs enferms en el sen de una pblación determinada y durante un laps determinad), y Prevalencia (la prevalencia de una enfermedad es el númer de cass que presentan la enfermedad, dividid pr el númer de individus que cmpnen el grup la pblación en un determinad mment). 147

8 Otrs dats, descmpuests pr Prvincias y Regímenes siempre que sea psible: i. Númer de prcess. ii. Días indemnizads pr afiliad. iii. Cste pr día de baja. Y a medi plaz: Descmpsición de duracines medias pr diagnóstics principales y su cmparación cn la standarización elabrada pr la entidad gestra (INSS). Hay que llegar a definir un mapa de mrbilidad, es decir: dónde y de qué se enferma, así cm el tiemp que se tarda en recuperarse. iii. iv. En el cas de ls gasts administrativs, en el mdel de cste, cmúnmente se intrduce un prcentaje fij del gast asistencial cn una tendencia de variación definida pr resultads histórics. Es también prbable, que pr una impsición nrmativa en calidad de meta de gestión, exista un prcentaje máxim permitid de ls gasts de administración, que bien, pudiera ser el parámetr a incluir en las estimacines requeridas. Pr últim, ls segurs sciales de salud incluyen en sus distribucines de recurss una prprción de fnds para reservas técnicas, que sn establecidas para paliar cntingencias en el desarrll de las funcines (un buen ejempl sería reparación de edificacines en cas de algún desastre). Nrmalmente el valr de las reservas es establecid pr ley y pr l general es una prprción de alguna tra variable del desempeñ del segur. Puede en alguns cass ptarse pr definir el valr del stck de reservas cm prprción de un valr establecid, pr ejempl, equivaler a tres veces el gast prmedi mensual del segur, en trs cass puede determinarse el nivel de recurss destinads a reservas en un perid nrmal de peración del segur, pr ejempl: el 1% de ls ingress ttales. Un análisis de ls csts del segur de salud, nrmalmente adquiere much más utilidad, cuand se acmpaña de estimacines en diverss escenaris de ls ingress del segur. En una situación clásica, la principal fuente de ingress deben ser las cntribucines aprtes de ls ctizantes, sean trabajadres asalariads, independientes pr cuenta prpia, y pensinads cntributivs, las cuales están en función de ls salaris, ingress pensines reprtadas y las tasas de cntribución fijadas en cada cas. Un segund cmpnente, si así estuviera establecid, pudieran ser las transferencias fiscales, que financian la cbertura de persnas pbres sin capacidad cntributiva. Finalmente, trs ingress de una participación relativa pequeña, pueden intrducirse cm un prcentaje fij de ls ingress pr cntribucines. 148

9 Las estimacines mejran, según se tengan dats y estadísticas más desglsadas pr actividad ecnómica, categría cupacinal, sectr institucinal, sex y edad, pr ejempl. Las pryeccines de cst/gasts e ingress, se llevan a cab, cn base en escenaris (nrmalmente: pesimista, intermedi y ptimista), ls cuales supnen ls valres futurs de ciertas variables, según hipótesis basadas en las experiencias bservadas en trs países en expectativas cncretas de su desempeñ. La cnfrntación de ls gasts e ingress estimads, dan señales sbre la sstenibilidad financiera n del segur, y de cuáles sn las variables (exógenas, semi-endógenas endógenas) que pudieran incidir más fuertemente en tales resultads. En el tema de la sstenibilidad financiera de ls segurs sciales de salud, Mesa- Lag (2006) reprta déficit en varis segurs sciales de la región. Un ttal de nueve países muestran déficit, en el rden del 2.8% y el 167% de ls ingress, que crrespnden según magnitud a: Chile, Csta Rica, Perú, Panamá, Méxic (sól IMSS), Uruguay (BPS enfermedad), República Dminicana, Ecuadr y Venezuela. Pr tr lad, únicamente cuatr segurs sciales presentan una superávit, entre el 6% y 30% de ls ingress, pr rden de mayr a menr: Nicaragua, El Salvadr, Hnduras y Guatemala. Tabla 2 Balance financier en ls sub-sectres de segur scial y privad, 1999 a en prcentajes del ingres 56 Países Balance Financier (% del ingres) Añ Segur Scial Privad Clmbia Csta Rica Chile Ecuadr El Salvadr Guatemala Hnduras Méxic Nicaragua Panamá Perú República Dminicana Uruguay Venezuela Fuente: CIF-Sec.Sc;Ref: Pinheir, Vinicius. 149

10 1.2 Paquetes básics de servicis de salud El términ paquete de prestacines de salud hace referencia al paquete, lista relación de servicis prestacines, financiads ttal parcialmente pr un sistema públic, que sn bjet ptencial de derechs y bligacines para ls actres de dich sistema. Las prestacines de salud garantizadas cn recurss públics a ls individus de menr renta se han calificad cm paquete mínim de prestacines. Cuand la ttalidad de la pblación tiene garantizada la cbertura de estas prestacines de salud se ha denminad, también, paquete universal. Un ejempl de paquete mínim es aquel gestinad pr las Administradras de Régimen Subsidiari en Clmbia, cualquier paquete de prestacines para regimenes n cntributivs estatales; en cambi, un paquete universal de prestacines es el típic de ls Sistemas de Salud glbales cm pr ejempl el Sistema Universal de Salud brasileñ, ls mdels de prvisión del Caribe de habla inglesa.. El paquete de prestacines cnvierte un derech difus a la prtección de la salud a recibir asistencia de salud, en un derech bjetiv: recibir uns servicis específics N bstante, el paquete de prestacines, más que una simple relación de servicis, es una relación de derechs y bligacines a recibir, suministrar pagar pr dichs servicis, pr l que resulta cnveniente detallar las circunstancias cndicines en que dichs derechs-bligacines sn efectivs. A grandes rasgs, ls pass necesaris para desarrllar un paquete de servicis cnsisten en basar la selección en una rdenación en un establecimient de priridades inicial entre ls servicis dispnibles, en función de un criteri criteris que reflejen ls bjetivs de la plítica de salud, para que después la dispnibilidad de recurss delimite el paquete de prestacines asignand a cada servici incluid en el paquete de prestacines ls recurss necesaris para prestarl a td beneficiari que tenga derech al mism. El paquete de servicis psee varias características deseables: i) incluye ls servicis cn un mayr nivel de priridad, ii) el nivel de priridad y la cnsiguiente selección de servicis se btienen cn métds analítics que pueden explicitarse y debatirse, para así mejrarse gradualmente, iii) se permite cnstituir una lista l más detallada y específica psible de servicis, en la cual se hagan explícitas las circunstancias en que sn bjet derech u bligación, y iv) estarán establecidas la viabilidad financiera y las cndicines de acces efectiv, así cm cumple un grup de bjetivs básics especificads en el siguiente cuadr. 150

11 Tabla 4 Objetivs básics de la definición de un paquete de servicis 57 Objetiv Sstenibilidad financiera Efectividad Eficiencia Equidad Seguridad jurídica Objetiv Explicación Garantía de que ls recurss financiers dispnibles permiten hacer frente a las bligacines del sistema de salud. Evita racinamient pr falta de accesibilidad pr listas de espera retrass en ls pags reemblss. N garantiza la equidad eficiencia del sistema, per si ayuda a su cnsecución. Es requisit para la seguridad jurídica de ls beneficiaris y prveedres. Incluir en el paquete de prestacines tan sól servicis (más cncretamente, pares de necesidad-servici 58 ) que tuviesen efectividad prbada. La sla efectividad n es una guía suficiente para el diseñ del paquete de servicis, pr l que puede cmplementarse cn una calificación de las intervencines pr su nivel de efectividad. La eficiencia cnsiste en maximizar el resultad de salud dads uns recurss en minimizar el cst de btener uns determinads resultads. Supne la utilización de técnicas tales cm la evaluación ecnómica para seleccinar pririzar ls servicis que han de incluirse en el paquete de prestacines. Equidad hrizntal significa que tds ls individus cn una misma necesidad reciban tengan acces a ls misms servicis en las mismas cndicines. La sstenibilidad financiera de cada servici es cndición necesaria, aunque n suficiente, para lgrar la equidad hrizntal. Pr La eliminación equidad vertical reducción se entiende la incertidumbre que individus respect cn a la distint btención grad efectiva de necesidad de ls servicis reciban en ls cas recurss de necesidad adecuads requiere a la misma. definir cn claridad ls servicis y las cndicines en que el beneficiari tiene derech a recibirls, así cm la sstenibilidad financiera que permita hacer efectiv su derech. Explicación. La eficiencia y la equidad vertical serían ls criteris ideales de prirización de ls servicis ante la inevitable limitación de recurss. La equidad vertical se reflejaría en el cálcul del cst agregad pr cada categría de servici y la suficiencia financiera sería necesaria para asegurar la viabilidad de la equidad hrizntal y la seguridad jurídica. 57 Fuente: Elabración prpia 58 Cm par necesidad-servici se entiende el cnjunt de la enfermedad padecimient y la intervención que pueda aplicarse, es imprtante diferenciar entre servicis y pares necesidad-servici ya que ls servicis n sn eficaces per se, sin que sn eficaces para padecimients específics. 151

12 Existen ds psibilidades para delimitar la pblación beneficiaria: i) elabrar un paquete de prestacines que sea garantizad a tda la pblación (cas de sistemas de salud glbales, Csta Rica) ii) establecer paquetes para clectivs específics (pr ejempl en Nicaragua, dnde hay un paquete de servicis diferenciad para grups de edad avanzada, cm en ls países dnde ls grups subsidiads tienen derech a un paquete de prestacines inferir al de la pblación cntribuyente). Según las cndicines de cada país región, la cbertura puede explicitarse para grups específics en función de sus características scidemgráficas, epidemilógicas, de factres de riesg de cualquier tr criteri cualitativ cnsiderad priritari. En casines, se pta pr la selección de intervencines cuya cbertura universal cnstituye una priridad básica, per cuya incidencia está claramente vinculada cn clectivs cncrets. La definición del cntenid del paquete de prestacines, puede entenderse cm el resultad de un prcedimient analític que cnsta de tres fases: i) la identificación y definición de las prestacines, ii) su rdenación pr priridad y iii) su selección según determinads criteris. La definición de las prestacines puede hacerse atendiend a ls siguientes elements: i) Las diferentes enfermedades situacines de riesg. ii) Las tecnlgías de salud prcedimients terapéutics específics iii) Ls pares de estad de necesidadtecnlgía 59 Ls criteris a emplear para la prirización deben reflejar ls bjetivs que mtivarn la definición del paquete de prestacines y, en última instancia, de la plítica de salud. A md de clasificación, se pueden diferenciar pr su naturaleza más cuantitativa y bjetiva pr sus características más cualitativas. Ls principales sn ls siguientes: i. sbre la base de técnicas analíticas, pr ejempl, la evaluación ecnómica, ii. mediante enfques demcrátic-participativs que incrpren la pinión y preferencias del ciudadan, iii. a partir de la pinión de ntables y experts, y iv. pr la cmbinación de las pcines anterires. 59 El estad de necesidad se refiere a una enfermedad situación de riesg, cnvenientemente matizads pr trs cndicinantes características del/de la paciente. 152

13 Tabla 5 América Latina: Paquetes de Garantías Explícitas Universales, País Paquete básic de prestacines Enfermedades catastróficas Argentina Prgrama Médic Obligatri de Emergencia (PMOE) Blivia Segur Básic de Salud (SBS) N Brasil Plan de Atención básica (PAB) Sí Clmbia Plan Obligatri de Salud (POS), Plan Obligatri de Salud Sí Subsidiad (POSS) Csta Rica Cuba Chile Plan de Acces Universal cn Garantías Explícitas (AUGE) Sí Sí Sí Sí Ecuadr (pryect del 2003) Guatemala Sistema Integrad de Atención de Salud (SIAS), limitad N N Haití (pryect) N Méxic Segur Ppular de Salud (SPS), parcial Parcial Nicaragua Muy limitad N Panamá Limitad Parcial Perú Segur Integral de Salud(SIS), parcial N República Dminicana Plan Básic de Salud (PBS), parcial Parcial Uruguay N definid Sí Muchs de ls paquetes, que pueden ser cnsiderads cm universales, l sn en un sentid limitad de la pblación nacinal, sea sn un cnjunt de prestacines frecids pr las aseguradras prveedras a tds ls asegurads de manera independiente a su riesg e ingres, en tras palabras la universalidad impide que le sean negads ests servicis a cualquier asegurad, per n implica que n asegurads ls reciban, sin que ests serían pblación bjetiv del plan mínim de salud (en cas de que este existiese), pr l que se ven ejempls de cnvivencia entre estas ds mdalidades. 60 Fuente: Carmel Mesa-Lag, Las refrmas de salud en América Latina y su impact en ls principis de la seguridad scial, dcument de trabaj, Santiag de Chile, Cmisión Ecnómica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2005, inédit. 153

14 Así puede bservarse que ls paquetes de servicis de Clmbia (en el cas cntributiv), Chile, Perú, República Dminicana y Uruguay, pseen sl cbertura sbre aquells que están asegurads en el sistema de salud, a ls cuales sin imprtar su aseguradr (puede ser públic privad) n pueden estar cubierts pr mens prestacines que las preestablecidas en el paquete, tds ests sistemas se caracterizan pr cnsistir en un sl paquete para tds aquells cubierts, cass aparte representan Argentina cn atencines preferenciales para grups vulnerables cm tercera edad y embarazadas Nicaragua, igualmente cn paquetes destinads a pblación asegurada, y a su vez diferenciads para asegurads en edad labral y adults mayres, ests últims cn un paquete de servicis más reducid. Ls cass de planes mínims, en cambi sn dirigids explícitamente a grups priritaris de atención, y pr l general cnsisten en atencines gratuitas, al mens de cst reducid. Ejempls de paquetes mínims sn el Segur Universal Matern Infantil de Blivia, dirigid cm su nmbre indica a mujeres embarazadas y niñs menres de cinc añ tal cm el Prgrama de Cuidads Básics de Salud paraguay, el Segur Integral de Salud; ls planes dirigids a grups de escass recurss cnsisten en el Plan Obligatri de Salud del Régimen Subsidiad (POSS) clmbian, Méxic cn su Segur Ppular de Salud y Panamá, Guatemala cn su Sistema Integral de Atención de Salud se cncentró en pblacines indígenas de znas rurales (experimentan también situacines de pbreza y las peres cndicines de salud). Cuba, Csta Rica y Brasil, se apartan de la clasificación anterir, ya que su sistema cumple cn las cndicines de universalidad en un sentid más ampli, cubriend la misma ferta de prestacines a tda la pblación que haga acces de ls servicis, sin diferenciación de la situación ecnómica de actividad de ls misms. Sbre las prestacines que se incluyen en ls paquetes, las más habituales cnsisten en servicis preventivs cm base, seguids de servicis de diagnóstic, la gama de servicis se reduce en el camp de ls tratamients médics y dntlógics, intervencines quirúrgicas y medicaments, en dnde se pririza cn base a eficacia, preferencias sciales y cst-efectividad. 154

15 ACTIVIDAD Describa, de acuerd a la clasificación efectuada en la sección 1.1., cuáles sn ls cmpnentes del cst de salud en su país, incluyend una breve descripción del mism, y su participación en el ttal glbal del sistema. Si desea discutir este tema cn trs/as participantes en el curs, le invitams a expner sus ideas en el Fr. Si necesita infrmación adicinal, acceda a ls dcuments dispnibles en la Bibliteca virtual bien envíe un mensaje a su tutr/a. 155