TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL CANCER COLORECTAL

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Victoria Rico Acosta
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1 38 ANIVERSARIO CONGRESO INTERNACIONAL DE RADIOLOGIA Vascular and Interventional Radiology TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL CANCER COLORECTAL GEORGE BEHRENS, MD RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA Chicago, IL

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL CANCER COLORECTAL

2 caso 1 paciente femenino de 37 años con diagnóstico de cancer de colon metastático en el hígado M1a biopsia AdenoCA poco Diff CT del tórax: normal CEA: 980 FOLFOX se inició Buena respuesta serológica y radiológica

biopsia AdenoCA poco Diff CT del tórax: normal CEA:

3 01/13 caso 1

4 06/13 caso 1

5 caso 1 enfermedad metastática unilobar embolizacion portal ipsilateral hepatectomía derecha a las 3 semanas CEA: 12

6 12/13 caso 1

7 03/14 caso 1

8 quimio-embolization con partículas/doxorrubicina (Drug Eluting Beads) 09/09/14

9 10/09/14 caso 1

10 10/14 caso 1

11 caso 2 paciente femenino de 74 años de edad que se presenta con dolor abdominal, nauseas y vómitos colonoscopia demuestra masa de 4 cm en el colon sigmoideo biopsia AdenoCA Mod Diff CT demuestra metástasis bilobar CT del tórax: normal

colonoscopia demuestra masa de 4 cm en el colon sigmoideo

12 04/11

13 caso 2 la paciente fue intervenida por obstucción intestinal resección anterior baja (LAR) 4/11 Patología: 4.6 cm AdenoCA mod Diff KRAS wild type 5/18 + ganglios pt2n2am1a 5/11-10/11 FOLFOX-Avastin con buena respuesta serológica y hepática CEA (11/11): 3.8

6 cm AdenoCA mod Diff KRAS wild type 5/18 + ganglios pt2n2am1a

14 10/11

15 1/12 caso 2 PET demuestra múltiples lesiones hipermetabólicas 1/12 el paciente fué referida a nuestra práctica para evaluación y posible tratamiento CEA (2/12): 4.4

16 mapping fué realizado 02/12 hepática der hepática izq AGD vena porta gástrica derecha

17 caso 2 la paciente fué tratada con Y-90 lóbulo derecho - 2/12 lóbulo izquierdo- 4/12 CEA (5/12): 1.0 CT s de seguimiento demuestran disminución del tamaño y capación de contraste de las lesiones

18 07/13

19 caso 2 CT a los 2 años: lesión única en el segmento III CEA (2/14): 25 función hepática normal

20 02/14 quimio-embolization superselectiva del segmento II con partículas/doxorrubicina (Drug Eluting Beads) Hepática izq Hepática izq Hepática izq

21 caso 2 seguimiento clínico en 3/14 ECOG: 0 CEA (3/14): 7.5 función hepática normal seguimiento clínico en 6/14 demuestra crecimiento de la lesión en el segmento III paciente fué referida a cirugía para resección seguimiento clínico en 10/14 no nueva lesiones

22 38 ANIVERSARIO CONGRESO INTERNACIONAL DE RADIOLOGIA Vascular and Interventional Radiology TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL CANCER COLORECTAL GEORGE BEHRENS, MD RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA

23 mcrc casos nuevos a nivel mundial 15% de los casos se presentan con enfermedad metastática hepática 60% de los pacientes desarrollaran metástasis hepáticas 90% muertes son secundarias a falla hepática Es clave el apropiado estadiaje del paciente M1a versus M1b

24 Metástasis hepática colorectal Sobrevida a 5 años 10% resectables 20% Sobrevida a 5 años 50% no resectables 80%

25 mcrc resección completa (R0) implica la remoción completa del tumor sin afectar al menos dos segmentos contiguos del hígado con buena preservación del flujo sanguíneo y un remanente de al menos 20% del parénquima Chasangavel Ann Surg Oncol. 2006

26 mcrc Metástasis hepática colorectal Objetivo: convertir más pacientes a un estado resecable Sobrevida a 5 años 10% resectables 20% Sobrevida a 5 años 50% no resectables 80%

27 Enfermedad metastática hepática Resecable No resecable Terapia neoadjuvante 2-3 meses Hepatectomía (uno o dos pasos) +/- Embolización portal Resecable 1ra línea de quimioterapia re-evaluación 3 meses 2da línea quimioterapia Quimioterapia adjuvante 3ra línea quimioterapia

28 terapia sistémica

29 terapia sistémica Régimen Pts Respuesta R0 tasa de resección Sobrevida libre de enfermedad FOLFOX FOLFIRI FOLFIRINOX FOLFOX/FOLFIRI + Cetuximab 114 WT 70 MUT 41 WT 38 MUT 30 FOLFIRI + Cetuximab FOLFOX + Cetuximab FU + Chronomodulated CTP-11 Oxali LV + Cetuximab

30 Metástasis hepática colorectal mcrc Sobrevida a 5 años 50% Sobrevida a 5 años 10% resectables 30% no resectables 70%

31 estado actual quimioterapia neoadjuvante y/o terapia local lesiones metastáticas resecables: sobrevida meses facilita la cirugia, unilobar, <4 cm predice y obtiene información del pronóstico inicio de terapia temprana en pacientes con mal pronóstico conversion a resección con quimioterapia/terapia local lesiones no resecables a la presentación (solo MT hepáticas o hepática dominante) FOLFIRI: toxicidad (sinudoidal obstruction Irinotecan, esteatohepatitis Oxiplatin) terapia de salvamento (quimioterapia y/o terapia local no resecable, paliativo tratamiento sistémico al fallar respuesta a la 1ra o 2da línea de quimioterapia

Metastatic liver disease tratamiento sistémico 1 lesión 2-3 lesiones múltiple lesiones no candidato quirúrgico si terapia intraarterial directa térmica ablación percutánea

32 Metastatic liver disease tratamiento sistémico 1 lesión 2-3 lesiones múltiple lesiones no candidato quirúrgico si terapia intraarterial directa térmica ablación percutánea crioablación radiofrequencia micro-ondas laser no térmica IRE o alcohol resección primaria ablación térmica asistida ablación IRE TACE Bland Embolization Drug Eluting Beads Y-90

33 manejo percutáneo principio básicos para un óptimo resultado y sobrevida lesiones <3 cm número de lesiones localización (sink effect) no remplaza cirugía estudios recientes demuestran resultados similares a cirugía en particular con MW y RFA

34 manejo percutáneo crioablación una o múltiples agujas que alcanzan temp -40 C se usa en areas muy cerca de estructuras vitales area de ablación se puede observar y controlar alta tasa de recurrencia 12-39% radiofrecuencia corriente alterna KHz, 15-50W es el más estudiado de todos los métodos percútaneos resultados de los estudios son mixtos tasa de recurrencia local de 10-31% micro-ondas mayor area de ablación y procedimiento es más rápido menos sink effect tasa de recurrencia local de 5-13%

35 manejo percutáneo laser clase de laser: IV, longitud de onda 1064 nm duración de pulso 50 ms 2 sec, poder 100W poder de penetración 15-40mm se aplica hasta 25 min en una posición efectividad del 85.6%. Progresión: 10% a 6 m electroporación irreversible multiples ajugas pulsos de corriente DC de alto voltaje v causa cambios rápidos en la polarización de la membrana celular y promueve apoptosis preserva estroma acelular (colágeno y elastina) NO sink effect tasa de recurrencia local de 5% a 6 m y 40% a 12m

36 manejo intra-arterial conversion de no-resecable a resecable? control local? paliativo

37 quimioembolización convensional doxorrubicina o agentes cytotóxicos + lipiodol alta tasa de síndrome post embolización: % muchos efectos sistémicos sobrevida media 9 62 m sobrevida a 2 años: 28% como 2da línea drug eluding beads LC beads, Quadrasphere, Oncozene (esferas de gel) de 40 a 500 microns cargadas con Doxorrubicina o Irinotecan < síndrome post embolización mínimo efecto sistémico diferencia significativa entre DEBIRI and FOLFIRI Sobrevida mas de meses libre de progresión en 3 meses mejor calidad de vida por 5 months < progresión extrahepática en 4 meses manejo intra-arterial Fiorentini G et al Anticancer Rese. 2012; Richardson AJ JVIR 2013

38 manejo intra-arterial radioembolización Y-90 esferas de resina de 32+/- 10 microns cargadas con itrium-90 (beta emisor) millones de esferas por dosis aprovado por FDA en 2002 pacientes con mcrc refractarios a quimioterapia tienen una sobrevida media de 4 6 meses Saxena et al: sobrevida media de 10.5 m desde Y90 Lewandowski R: sobrevida media de 10.6 meses en base a estos resultados altamente reproducibles muchos estudios se estan realizando para colocar Y-90 como terapia de primera línea Lewadowsky R. Ann Surg Onc 2042;

39 estudios Fase Agent Terapia sistémica Objetivo Linea de tratamiento 2/3 SIRFLOX FOLFOX-6 + Bev Progression libre de enfermedad 2/3 FOXFIRE OxMdG sobrevida 1ra 2/3 EPOCH FOLFOX o FOLFIRI Progression libre de enfermedad 1ra 2da 2 DEBIRI FOLFOX + Bev eficacia 1ra 2 DEBIRI Cetuximab eficacia 1ra

40 conclusiones cirugía / metastectomía es el único método que mejora la sobrevida/curación de la enfermedad terapia percutánea al parecer tendrá resultados similares a cirugía margen de ablación o método de ablación? cirugía + ablación terapia endovascular temprana es promisoria para mejorar la sobrevida convertir los no resecables en resecables Y90 ó DEBIRI + terapia sistémica: es la respuesta.

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