Hipercolesterolemia. Criterios de definición de hipercolesterolemia

Transcripción

1 Hipercolesterolemia FERNANDO ALONSO PÉREZ (Centro de Salud de Moreda. Aller) Concepto La hipercolesterolemia se define como la elevación de los niveles plasmáticos de colesterol debida, la mayoría de las veces, a un aumento del colesterol ligado a las proteinas de baja densidad (colesterol LDL). Su importancia clínica deriva de su asociación con la enfermedad cardiovascular, constituyendo uno de los principales factores de riesgo modificables. Por ello, en el abordaje inicial del paciente dislipémico es aconsejable calcular el riesgo individual (mediante perfil multivariante o aproximación cualitativa) investigando la presencia de otros factores de riesgo (hipertensión (HTA), diabetes, tabaquismo y obesidad fundamentalmente) e intervenir conjuntamente. El perfil de riesgo que presente el paciente determinará en buena medida la orientación e intensidad de un plan terapeútico global, donde la educación sanitaria constituye un elemento básico. propias conductas. Criterios de definición de hipercolesterolemia En prevención primaria Norcolesterolemia: colesterol total <200mg/dl. Hipercolesterolemia límite: colesterol total mg/dl.asunto: Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl. En prevención secundaria Hipercolesterolemia definida: colesterol total >200 mg/dl o colesterol LDL<130mg/dl. Captación Detección oportunista: se recomienda determinar el colesterol total a la población general,siempre que sea posible, al menos una vez antes de los 35 años en varones, y de los 45 años en mujeres, aprovechando una extracción de sangre por cualquier

2 2 motivo. A partir de las mencionadas edades se recomienda determinar el colesterol total cada 5-6 años hasta llegar a los 65 años, priorizando en caso necesario a los varones de 35 a 65 años. Cribado selectivo de grupos de riesgo: Se recomienda realizar estudio independientemente de la edad en : Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. Antecedentes familiares de coronariopatía ( o muerta súbita) precoz o dislipemia. Exploración sugerente: xantomas.xantelasmas, arco corneal. Presencia de otros factores de riesgo: HTA, diabetes, tabaquismo y obesidad. La analítica se debe realizar siguiendo las recomendaciones descritas en el Anexo 1 Valoración inicial Anamnésis básica de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz e hiperlipemia, antecedentes personales de tabaquismo ( valorando dependencia y motivación para dejar de fumar) y alcohol (cuantificando consumo) y otros factores de riesgo cardiovascular ( HTA, diabetes, obesidad). Evaluación de la dieta habitual del paciente. Evaluación de la actividad física. Exploración física: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial (TA). A partir de la evaluación inicial se elaborará un plan de cuidados que incluya: objetivos educativos y de autocontrol, elaboración de una dieta adaptada a las necesidades del paciente, recomendación de actividad física y actividades y estrategias dirigidas al control de otros factores de riesgo y problemas asociados. Seguimiento En cada consulta de seguimiento se realizará: 1. Exploración física: peso, IMC y TA. 2. Valorar el cumplimiento del plan terapeútico: 3. Valorar la posible presencia de efectos secundarios de la medicación, y otros problemas específicos que pueda plantear el paciente. 4. Educación sanitaria: desarrollo de un programa individualizado. 2

3 Educación Sanitaria Dirigida a: La modificación de los hábitos dietéticos (disminución de la ingesta de grasas saturadas y colesterol), fomentar la práctica de ejercicio físico. El abandono del tabaquismo y/o el mantenimiento de la abstinencia. Controlar el resto de los factores de riesgo. Conseguir un buen ajuste del paciente, de manera que se asegure un buen cumplimiento terapeútico compatible con el mantenimiento de una buena calidad de vida. Niveles de intervención: 1. Provisión de información al paciente referente a su colesterol, el significado de la dislipemia en relación con su riesgo cardiovascular global y el resto de los factores de riesgo, e información sobre el plan terapeútico a seguir. 2. Modificación de actitudes negativas basadas fundamentalmente en ideas erróneas. 3. Enseñanza de habilidades específicas necesarias para el seguimiento del plan y el autocuidado (manejo de la dieta, programación del ejercicio físico, control de los efectos secundarios de la medicación, ayuda en el abandono del tabaco ). Sugerir pequeños cambios antes de los grandes, proporcionar retroalimentación continua, reforzar los logros alcanzados para introducir nuevos objetivos y evaluar los progresos mediante seguimiento personal, pueden ayudar a alcanzar los objetivos educativos y de control. 3 Medidas dietéticas El tratamiento dietético constituye la primera y probablemente más importante medida terapeútica. Permite reducir en un 10-20% la concentración plasmática de colesterol, y deberá mantenerse de manera indefinida. Aspectos generales: Realizar encuesta alimentaria previamente a la instauración de una dieta hipolipemiante, por medio de cuestionario de frecuencia de alimentos en la dieta o autorregistro realizado por el propio paciente, para conocer su dieta habitual, las desviaciones respecto a la adecuada, así como sus preferencias. Introducir las modificaciones pertinentes adaptando el plan dietético a las necesidades, gustos, horarios, y actividades del paciente, así como a su economía. 3

4 4 La dieta ha de ser equilibrada en calorías, tanto en el aporte energético total como en su distribución entre los principios inmediatos (tabla1). Solo en el caso de existir sobrepeso se reducirán las calorías. Realizar seguimiento contínuo, haciendo frente a las dificultades que se puedan encontrar, y enseñando al paciente las habilidades específicas en el manejo de la dieta. Tabla 1. Composición de la dieta recomendada en función del porcentaje de calorías Hidratos de carbono 45-50% Proteínas 12-16% Total 30-35% Grasa animal, excepto Grasas Saturadas <10% pescado, quesos, mantequilla, aceite de coco y palma ( repostería industrial) Monoinsaturadas 15-20% Aceite de oliva, frutos secos Poliinsaturadas <7% Pescado, sobre todo azul, y aceite de maiz y girasol Colesterol dietético < 300 mg/ dl Fuente:Dieta y enfermedades vasculares.recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.1994 Recomendaciones prácticas: Hacer especial énfasis en favorecer o aumentar la ingesta de cereales, tubérculos y verduras (al menos un plato diario de cada), así como de legumbres, (al menos dos veces por semana) y frutas (al menos dos piezas diarias). Consumir preferentemente aceite de oliva (alternativos: girasol o maiz) sin sobrepasar los 40 gr/día en personas con normopeso y los 30 gr/día en personas con sobrepeso, evitando los aceites de coco, palma y palmiste (aceites vegetales hipercolesterolemiantes), constituyentes de productos de bollería, galletas, fritos, precocinados y conservas. Leer las etiquetas de los productos y evitar aquellos que contengan las grasas vegetales mencionadas. Evitar consumir las grasas que queden solidificadas en el frigorífico. Aumentar el consumo de pescado, preferentemente azul. El marisco de concha puede consumirse sin problemas, debiendo restringir los crustáceos y cefalópodos. Reducir el consumo de leche entera y derivados. Restringir las carnes rojas y sustituirlas por cortes magros, eliminando la grasa visible antes de cocinar. La volatería (excepto pato y ganso) puede ser 4

5 consumida sin piel. Evitar las vísceras y los embutidos, pudiendo comer jamón serrano no más de dos veces por semana, eliminando la grasa visible. No tomar más de dos o tres huevos enteros a la semana. La clara de huevo es de consumo ilimitado. Se recomienda cocinar a la plancha o al horno, cocer, escalfar o rehogar. Evitar en lo posible rebozados, fritos y guisos. Utilizar todo tipo de condimentos. La sal con moderación. 5 En el anexo 2 se muestra la dieta recomendada para el tratamiento de las hiperlipemias. Tabla 2. Contenido de colesterol de los alimentos Mg colesterol/ 100g Yema de huevo Huevos 600 Riñones 400 Sesos 400 Hígado 60 Grasa de carne 300 Mantequilla 250 Mariscos 250 Mg colesterol/ 100g Ternera 100 Embutidos 90 Cordero 75 Pollo 75 Pescado 40 Leche entera 10 Leche descremada 3 Vegetales 0 Medidas generales Abandono del hábito de fumar Es una de las actitudes que mas contribuyen a la reducción del riesgo cardiovascular alto, y la que mejor relación coste/efectividad obtiene en pacientes con riesgo moderado.la intervención educativa sobre el tabaquismo es prioritaria. Debe iniciarse en el primer contacto con el paciente, mantenerse de manera continuada, y dirigida tanto a fumadores como a exfumadores, reforzando la conducta de no fumar. Práctica adecuada de ejercicio físico Contribuye al control de peso y mejora el perfíl lipídico, mejorando los niveles de colesterol-hdl, y reduciendo los triglicéridos. Por tanto colabora en la reducción del riesgo cardiovascular. Valorar el nivel de actividad física del paciente: interesa conocer la actividad física que la persona realiza en su tiempo libre (tipo, intesidad y duración) y en su profesión u ocupación (que distancia suele caminar diariamente y con que intensidad, cuantos pisos de escalera suele subir por término medio a lo largo del 5

6 día y con que intensidad ). Adaptar el ejercicio a la edad estado físico y formas de vida. Recomendar actividad física de tiempo libre: ejercicio de tipo aeróbico (caminar, correr, nadar...) durante 30minutos o más, 3 ó más veces por semana, y con una intensidad que produzca unas pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima (Fc max),o que le haga sudar. La Fc max. puede estimarse restando la edad de la persona a la cifra 220. En caso de que no realice ningún tipo de actividad física de tiempo libre, aconsejar que utilice menos los medios mecánicos de locomoción. para completar una hora al día caminando y/o subiendo escaleras, o que comience a realizar alguna actividad física de tiempo libre en caso de profesión sedentaria. Reducción del consumo de alcohol El consumo moderado de vino tinto (inferior a 300cc 2 copas-/día) produce ligeros incrementos en la concentración de colesterol-hdl (ardioprotectora). Ingestas superiores producen aumentos de ácidos grasos libres, colesterol total y triglicéridos. Correción del sobrepeso si existe. Detección y control de otros factores de riesgo 6 Bibliografía 1.-Buceta JM, Bueno AM (Eds.). Tratamiento Psicológico de Hábitos y Enfermedades. Pirámide. Madrid, Documento conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Novena edición. Mc Graw Hill. Interamericana. Méjico, INSALUD.Cartera de Servicios de Atención Primaria. Normas Técnicas Mínimas. Servicio 304: Prevención de enfermedades cardiovasculares. Servicio 309: Atención a pacientes crónicos: hipercolesterolemia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Protocolo de hipercolesterolemia en Atención Primaria.Doyma. Barcelona,

7 6.-Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Curso a Distancia de Prevención en Atención Primaria.Módulos 1 y 2, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Guía de Prevención Cardiovascular, ANEXO 1 Condiciones para la realización de la analítica: Mantener al paciente con su dieta habitual durante las 2-3 semanas previas a la extracción de la sangre. Mantener el peso del paciente estable durante este tiempo. Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve ( intercurrente), y 3 meses tras una enfermedad grave. Realizar la extracción siempre en la misma postura y evitando la venostáasis prolongada: sentado y menos de un minuto respectivamente. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción. Realizar la extracción tras horas de ayuno. Evitar el ejercicio físico intenso durante las 3 horas previas a la extracción. 7

8 Tabla 3. Hipolipemiantes: efectos secundarios 8 MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES RESINAS: Colestiramina (Lismol, Resincolestiramina ) Colestipol (Colestid ) Filicol (Efensol ) FIBRATOS: Bezafibrato (Difaterol, Eulitop, Reucterol ) Clofibrato (Neo Atromid ) Fenofibrato (Liparison, Secalip ) Gemfibrozilo (Bolutol, Decrelip, Lopid,Trialmin... ESTATINAS: Lovastatina (Mevacor, Nergadan, Lipofren Taucor,) Pravastatina (Bristacol, Lipemol, Liplat,) Simvastatina (Colemin,, Pantok,, Zocor ) EFECTOS SECUNDARIOS Y OBSERVACIONES -Constipación, flatulencia, ardor, náuseas y vómitos. - Los efectos secundarios se evitan aumentando la ingesta de fibra o laxantes incrementadores del bolo de mucílagos (Cenat, Metamucil, Plantaben...). -En caso de precisar administrar otros medicamentos, hacerlo 60 minutos antes. -Molestias digestivas. -Erupciones cutáneas. -Dolores musculares difusos (elevación CPK) -Interacciona con anticoagulantes orales, estatinas, hipoglucemiantes. -No asociar con estatinas. -Náuseas, flatulencia, diarrea. Alteraciones pruebas hepáticas. -Erupciones cutáneas. -Cefalea, insomnio. -Miopatía y miositis (elevación CPK). -Rabdomiolisis e insuficiencia renal. -No asociar con fibratos. Fuente:Las bases farmacológicas de la terapeútica.goodman y Gilman. 8

9 9 ANEXO 2 Dieta única para el tratamiento de las hiperlipemias Recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y la Sociedad Europea de Arterisclerosis Alimentos (frescos o congelados) Cereales Frutas, verduras y legumbres Huevos, Leche y derivados Pescado y Marisco Carnes y Aves Aceites y grasas* Postres, Pastelería y Confitería Frutos secos* Especias y salsas Recomendados ** (todos los días) Pan*, arroz*, pastas*, harinas,cereales (de preferencia integrales), galletas integrales. Todas (legumbres* recomendadas especialmente) Leche y yogures desnatados, productos comerciales elaborados con leche desnatada, clara de huevo, quesos muy bajos en grasa (requeson) Pescado blanco, pescado azul* (a la parrilla, hervidos y ahumados) (evitar las pieles), atún en lata*, marisco con concha (fresco o en conserva) Pollo y pavo sin piel, conejo, ternera, gamo Aceite de oliva (monoinsaturado) Sorbetes, gelatinas, puding hecho con leche desnatada, macedonia de frutas, merengue, mermelada*, miel*, azúcar*, frutos en almíbar*, turrón*, dulces cocidos Nueces, almendras, castañas, almendras, avellanas, dátiles Sofritos, pimienta, hierbas de mostaza, hierbas, vinagreta, all-i-oli, caldos vegetales Limitados*** (máximo 2-3veces por semana Pastas italianas* con huevo Patatas asadas o fritas en aceite adecuado*, aguacate*, aceitunas* Leche y yogures semidesnatados, quesos frescos o bajos en grasa (Brie, Camembert, Edam, Gouda), huevo entero Bacalao salado, sardinas en lata*, gambas, langostinos, pescado frito en aceite adecuado Magro de vaca, jamón bacon, cordero, salchichas de pollo o ternera, caza. Aceite de girasol y maiz (Poliinsaturado), margarinas vegetales Flan sin huevo, caramelos*, mazapán, dulces caseros hechos con una grasa adecuada* Cacahuetes, pistachos Aliños de ensalada pobres en grasa, mahonesa, bechamel elaborada con leche desnatada Desaconsejados**** (sólo excepcionalmente) Bollería: croissants y similares, ganchitos, galletas Patatas chips,patatas o verduras fritas en aceite inadecuado o en grasa, verduras y legumbres saladas en conserva, coco Leche entera, condensada, nata, leche artificial, yogures con grasa, quesos curados o con alto nivel de grasa Huevas de pescado, pescado frito en aceite inadecuado o grasa, camarones, calamares Embutidos en general, hamburguesas comerciales,vísceras, pato, ganso, patés, salchichas habituales Mantequilla, manteca de cerdo, sebo, aceite de palma, margarina con mucha grasa Helados, puding, chocolate, pasteles con leche entera, huevo, nata o mantequilla, tartas comerciales, toffes, dulce de azúcar Frutos secos salados, coco Salsa hechas con mantequilla, margarina, leche entera y grasas animales, sal Bebidas Té y café instantáneo (3/día), agua,zumos, infusiones, refrescos sin calorías. Vino* y cerveza* (2/día) Refrescos azucarados*, bebidas alcohólicas de alta graduación* Bebidas con chocolate, café irlandés, bebidas con malta, café * La dieta debe de modificarse en caso de hipertigliceridemia o sobrepeso. En estas ocasiones deben limitarse las porciones de los alimentos marcados con un asterisco(*) ** Los alimentos recomendados son bajos en grasa y/o altos en fibra, deben ser consumidos como parte habitual de la dieta. *** Los alimentos limitados contienen grasas insaturadas o pequeñas cantidades de grasa saturadas, por eso deben consumirse de forma moderada. **** Los alimentos desaconsejados tienen muchas grasas saturadas y/o colesterol y deben evitarse siempre que sea posible. 9

10 10 La frecuencia del consumo de carne y volatería recomendada es de una vez al día y < de 180 g. Carnes rojas de dos a tres veces por semana. Si hay sobrepeso, porciones de pollo, pavo o carnes magras < de 125 g. Retirar la grasa visible de la carne y la piel del pollo. 10