NEUMONIAS AGUDAS COMUNITARIAS GRAVES

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1 NEUMONIAS AGUDAS COMUNITARIAS GRAVES El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Homero Bagnulo, José Laserra, Ana Barros, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) CONCEPTO Fang y colaboradores establecieron los criterios para definir la neumonía adquirida en la comunidad, que incluyen: a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que preceden a la admisión actual; b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos, expectoración o fiebre de más de 37º8C; o dos criterios menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental, consolidación en el examen físico o leucocitosis de más de /mm 3 ; c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre que el mismo no pueda ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón o neoplasia. Es de destacar que las neumonías agudas no deberían ser consideradas como una entidad única, sino preferentemente como un complejo sindromático con múltiples causas etiológicas, pronóstico y opciones terapéuticas. Baste citar la diferencia entre la neumonía comunitaria del paciente joven previamente sano, de la neumonía de un paciente inmunocomprometido, o del anciano internado en una guardería. Fine y col. analizaron un grupo de más de pacientes con neumonía comunitaria a los fines de establecer un predictor de riesgo destinado a identificar a aquellos que requerirán internación en función de su gravedad inicial (Pneumonia Severity Index -PSI-). Los resultados fueron confirmados en una segunda cohorte de pacientes como parte del estudio Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort (PORT). Los pacientes fueron estratificados en cinco clases de severidad en un proceso en dos etapas. En la primera etapa se establecieron los criterios que permitían clasificar a los pacientes como pertenecientes a la Clase I, a saber: edad < 50 años, 0 de 5 condiciones comórbidas (enfermedad neoplásica, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal), signos vitales normales o con modificaciones leves, y estado mental normal. En una segunda etapa, los pacientes no asignados a la Clase de riesgo I se estratificaron en clases II-V en base a puntos asignados a tres variables demográficas (edad, sexo, y residencia en guardería), cinco condiciones comórbidas ya citadas, cinco hallazgos del examen físico (pulso 125 latidos/min; frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min; presión arterial < 90 mm Hg; temperatura < 35 C o 40 C; y alteración del estado mental), y siete datos de laboratorio y/o hallazgos radiográficos (ph arterial < 7,35; urea 30 mg/dl, nivel de sodio < 130 meq/l, nivel de glucosa 250 mg/dl, hematocrito < 30, hipoxemia con SaO 2 < 90% o PaO 2 < 60 mm Hg; y derrame pleural en la placa de tórax de ingreso). En el estudio de Fine, el 6% de los pacientes en clase III, el 11% de los pacientes en Clase IV, y el 17% de los pacientes en Clase V requirieron admisión en Terapia Intensiva (UTI). La neumonía aguda comunitaria grave (NACG) ha sido definida como una neumonía que requiere monitoraje en una unidad de cuidados intensivos, y la posible utilización de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y/o soporte hemodinámico (Torres A. y col.). Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la internación en una UTI depende de políticas específicas de admisión a la unidad, las que pueden variar considerablemente en los distintos centros.

2 La American Thoracic Society (ATS) ha propuesto una serie de criterios para definir la neumonía grave de la comunidad, que han servido para propósitos clínicos y de investigación (Tabla 1) Tabla 1. Condiciones asociadas con NACG (ATS). Criterios menores reconocidos a la admisión: a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto. b. Indice PaO 2 /FiO 2 menor de 250 mm Hg, o una PaO 2 <50 mm Hg respirando aire. c. Radiografía de tórax que muestra compromiso bilateral o de varios lóbulos. d. Presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. e. Presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg. Criterios mayores reconocidos a la admision o durante el curso clínico: a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. b. Aumento del tamaño de los infiltrados en > 50% en presencia de ausencia clínica de respuesta al tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos). c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock séptico). d. Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento en > 2 mg /dl en pacientes con enfermedad renal previa; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis. En este estudio retrospectivo, la necesidad de admisión a UTI quedó definida utilizando una regla que requiere la presencia de dos o tres criterios menores o uno de dos criterios mayores (necesidad de asistencia respiratoria mecánica o presencia de shock séptico). Con esta regla, la sensibilidad fue del 78%, la especificidad del 94%, el poder predictivo positivo del 75%, y el poder predictivo negativo del 95%. Como se puede observar, tres parámetros hacen referencia a la falla respiratoria (FR >30 por minuto; PaO 2 /FiO 2 <250 y necesidad de asistencia respiratoria mecánica), otros tres son hallazgos radiológicos (bilateralidad, compromiso multilobar, aumento del tamaño de las opacidades) y los restantes denotan el compromiso hemodinámico. Se ha demostrado que estos criterios, si bien son muy sensibles, son poco específicos. Otro inconveniente que presentan es que no establecen el momento en que dichos criterios deben ser aplicados. La British Thoracic Society (BTS), por su parte, ha propuesto las pautas de definición citadas en la Tabla 2. Tabla 2.- Definición de neumonía grave de la comunidad (BTS). Dos o más de los hallazgos pronósticos adversos principales o un factor pronóstico adverso asociado al juicio clínico, considerando la presencia de factores pronósticos adversos adicionales o factores pronósticos adversos preexistentes. Factores pronósticos adversos principales (CURB: confusion, urea, respiratory rate, blood pressure) Confusión mental de reciente comienzo Urea > 7 mmol/l Fecuencia respiratoria de 30 o más por minuto Presión arterial sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg Factores pronósticos adversos adicionales PaO 2 <50 mm Hg o SaO 2 <92% Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar Factores pronósticos adversos preexistentes

3 Edad de 50 años o mayor Presencia de enfermedad coexistente El conjunto de los factores pronósticos adversos principales es conocido por el acrónimo CURB. Otorgando un valor de 0 a 1 para la ausencia o presencia de cada uno de estos caracteres, más el agregado de la edad menor o mayor de 65 años (CURB-65), se puede generar un escore simple de seis puntos (0 a 5) para estratificar a los pacientes en distintos grupos de gravedad (Lim y col.). En un estudio reciente, Ewig y Torres han propuesto una modificación de los criterios propuestos por la Americah Thoracic Society (ATS), según lo indicado en la Tabla 3. Tabla 3. Criterios de definición de neumonía grave de la comunidad (Ewig y Torres) Criterios menores reconocidos a la admisión: Al menos dos o tres de los siguientes: a. Insuficiencia respiratoria severa (PaO 2 /FiO 2 < 250). b. Compromiso de más de dos lóbulos en la radiografía de tórax (compromiso multilobar). c. Presión arterial sistólica < 90 mm Hg. O la presencia de al menos uno de los dos criterios mayores siguientes, evaluados en la admisión o durante el curso clínico: a. Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. b. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (shock séptico). Cuando se validaron en una población de 696 pacientes consecutivos (Ewig S. y col. 2004), los criterios precedentes demostraron tener un valor predictivo excelente para establecer la severidad de la neumonía en pacientes individuales, con una sensibilidad del 69%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del 87% y valor predictivo negativo del 94%. Lo mismo fue cierto para la predicción de la mortalidad, con una sensibilidad del 94%, una especificidad del 93%, un valor predictivo positivo del 87% y un valor predictivo negativo del 94%. A pesar de los estudios descriptos, destinados a establecer la gravedad a través del examen inicial de los pacientes con neumonía de la comunidad, existe una sustancial variabilidad en la frecuencia de internación de adultos con esta enfermedad, sugiriendo que los médicos no utilizan criterios consistentes para decidir cuándo y donde hospitalizar a pacientes con neumonía de la comunidad. Esto estaría avalado por una reciente evaluación de los criterios de las American and British Thoracic Society y del Pneumonia Severity Index, realizada por Angus y col., en la cual se comprobó que el 27% de los pacientes con NAC que fueron admitidos a una UTI se encontraban en las clases de bajo riesgo (PSI I a III). Los autores concluyen que las reglas de predicción clínica para NAC grave no están suficientemente desarrolladas como para guiar el nivel de cuidado. FRECUENCIA De acuerdo con el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en EE.UU: las infecciones por Streptococcus pneumonia son responsable de alrededor de hospitalizaciones relacionadas con neumonía y más de casos de enfermedad invasiva cada año, incluyendo casos de meningitis. Existen pocos datos relativos a la frecuencia de neumonías graves en relación al número total de neumonías hospitalizadas y no hospitalizadas. En la experiencia de Torres y colaboradores, la neumonía severa que requiere admisión en UTI representó el 10% del total de pacientes admitidos

4 por neumonía a una unidad respiratoria en un período de cinco años, aunque la incidencia aumentó al 16% en los últimos 18 meses del estudio. Otros autores han encontrado una incidencia del 3 al 5% hasta el 18%. Basado en una estimación de incidencia de neumonía de la comunidad del 2 al 4/1.000 personas/año, con alrededor del 20% requiriendo hospitalización, y alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados requiriendo admisión a UTI, la neumonía severa alcanzaría una incidencia de alrededor del 4 al 8/ personas/año. En los ancianos, con una incidencia de neumonía de más del 30/1.000 personas/año, la incidencia de formas severas alcanzaría a 6/ personas/año. En un estudio de Bagnulo y col., en Uruguay, probablemente en relación con una infraestructura deficitaria en las salas de internación general, el 35% de los pacientes admitidos al Hospital requirió derivación a UTI, y de ellos el 75% requirió asistencia respiratoria mecánica en algún momento de su evolución. En resumen, el 26% de los pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía en un hospital que atiende a una población de bajos recursos requirió ARM. Se debe destacar además el predominio invernal de esta patología, así como las variaciones en la incidencia en distintos años, probablemente en relación con la actividad paralela del virus influenza. ETIOLOGÍA La identificación microbiológica del organismo responsable de la NACG que requiere asistencia en cuidados intensivos está altamente dificultada por la terapéutica antibiótica previa, la toma inadecuada de las muestras del tracto respiratorio y la evaluación subóptima de las mismas. En las distintas series, la identificación de un agente causal pudo ser confirmada entre el 15 y el 82% de los casos, dependiendo de la técnica utilizada para identificar el organismo. En la serie de Torres y colaboradores, por ejemplo, el agente causal de la NACG que se asoció con insuficiencia respiratoria aguda pudo ser establecido en el 52% de los pacientes. Sorensen y colaboradores, utilizando una metodología diagnóstica completa que incluye contrainmunoelectroforesis de orina, suero y esputo, en conjunto con cultivos de lavado broncoalveolar, esputo, sangre y nasofaringe, fueron capaces de establecer el diagnóstico etiológico en el 81% (29/36) de los casos. En la serie cooperativa de Gua Dong Fang y colaboradores, sobre 359 pacientes, el 58,5% tuvieron un diagnóstico bacteriológico, considerándose en el 37,6% que el agente aislado era definitivamente el productor de la enfermedad, y en el 62,4% se lo consideró como agente presuntivo. El causal más común fue el neumococo, seguido por el Hemophilus influenzae. En la serie reciente de Leroy y colaboradores, de 299 pacientes, se aisló un agente patógeno potencialmente causal en el 65,5%. Los agentes más comunes fueron el neumococo, el estafilococo aureus y los gérmenes Gram negativos. Rello y colaboradores, analizando una base de datos que incluye 460 pacientes entre los años 1991 y 1999 en España, comprobaron que los patógenos más frecuentemente aislados eran el Streptococcus pneumoniae (15%) y la Legionella pneumophila (5,6%). Treinta y cinco episodios fueron polimicrobianos. El 11% de los pacientes presentaron bacteriemia, y en el 42,6% de los casos no se pudo identificar la etiología. Todas las series publicadas han reconocido al Streptococcus pneumoniae (neumococo) como el agente etiológico predominante. En algunas series regionales comparte esa posición con Legionella, o es seguido por ésta; mientras que en otras, el H. influenzae, la Klebsiella pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae siguen al neumococo en frecuencia. De lo que no cabe duda es del papel protagónico habitual del S. pneumoniae en todas las comunicaciones sobre neumonías comunitarias ingresadas a terapia intensiva. En la serie de los

5 autores, más de la mitad de los pacientes con diagnóstico etiológico presentaron a este germen como el agente causal, seguido a distancia por otras etiologías bacterianas también comunicadas por otros autores: H. influenzae, Klebsiella, etc. La Pseudomonas aeruginosa sólo fue hallada en pacientes con bronquitis crónica con broncorrea y posibles bronquiectasias. En dicha serie no se aisló nunca Legionella, lo cual plantea algunas consideraciones respecto a la terapéutica empírica inicial de los pacientes con NACG en distintas regiones geográficas. Otras especies de estreptococo distintas del S. pneumoniae, tales como el S. beta hemolítico y el S. viridans, son responsables del 1 al 2% de las NACG en sujetos previamente sanos. En contraste, estos organismos producen del 5 al 12% de las NACG en pacientes ancianos y neutropénicos. En estudios recientes, se ha comprobado que el Staphylococcus aureus es el segundo agente etiológico más común productor de NAC bacteriémica. Los investigadores documentan un aumento del 200% en la incidencia de NAC bacteriémica por este germen cuando se comparan con estudios de los años 1980 y El germen aislado puede ser meticilino-sensible o meticilinoresistente, y en este último caso es habitual que presente una patente particular de sensibilidad, distinta de la de los estafilococos meticilino-resistentes hospitalarios. Los microorganismos atípicos también son agentes causales de neumonías graves, que pueden incluso evolucionar al Síndrome de dificultad respiratoria aguda, aunque menos frecuentemente que los agentes bacterianos. De allí la utilidad del empleo de técnicas serológicas para reconocer Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psitacci, Legionella y Coxiella burnetti. En la serie de Bagnulo y colaboradores, se reconoció un cierto número de casos producidos por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, inclusive en pacientes mayores de 60 años. Aunque la incidencia de Mycobacterium tuberculosis como causa de neumonía severa varía, debe ser considerado como patógeno potencial, en especial en los centros urbanos. El-Sohl y col., reportaron los hallazgos microbiológicos en 95 pacientes ancianos provenientes de guarderías admitidos a una UTI por neumonía severa por aspiración. En 54 pacientes se identificaron microorganismos: 20% fueron anaerobios y 80% aerobios, de los cuales el 79% eran bacterias Gram negativas. Estudios recientes se han focalizado en la relación entre la higiene bucal, la colonización de la placa dental, y el riesgo subsiguiente de neumonía. Se ha comprobado que una alta colonización de la placa o la evidencia de enfermedad periodontal se asocian con la presencia de bacterias anaerobias en las muestras de lavado broncoalveolar. Diferentes virus pueden producir NAGC, en particular los virus influenza en época de epidemia. A de Roux y col. evaluaron un grupo importante de pacientes con neumonía de la comunidad, reconociendo una etiología viral en el 18% de los mismos, presentando la mitad de ellos una infección mixta. La asociación entre una infección viral reciente y el aumento del riesgo de superinfección bacteriana, en particular la neumonía neumocóccica, se puede relacionar con una alteración de los mecanismos de defensa del huésped. Se comprobó un aumento de la adherencia bacteriana del S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae en pacientes con exposición a los virus influenza. La variación estacionaria de la infección por influenza coincide con la mayor incidencia de neumonía bacteriana, consistente con el mecanismo facultativo citado. Marrie comunica una incidencia del 5,6 y del 2,4%, respectivamente, para influenzae A y B como agentes etiológicos que requieren ingreso al hospital. Moine encontró una etiología viral en 7 de 132 pacientes, siendo los agentes causales virus influenzae, parainfluenzae y varicella-zoster.

6 Rello y Pachoni encuentran en sus respectivas series un paciente cada uno con virus influenzae como causales de NACG. La neumonía y otras infecciones oportunistas continúan afectando a los pacientes serológicamente positivos para el virus VIH, a pesar de la institución de medidas de prevención, tales como la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, y aun la institución de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART). Serraino y col. analizaron los datos de vigilancia colectado en la región europea de la WHO. Se reconocieron enfermedades definitorias de SIDA en casos de SIDA. La neumonía por Pneumocystis (PCP) fue la más común de las tres infecciones oportunistas investigadas (17,3%), seguida por la tuberculosis pulmonar (8,7%) y la neumonía bacteriana recurrente (3,0%). Los jóvenes presentaban un riesgo aumentado para tuberculosis, y los homosexuales para neumonía por PCP. En 1993 fue descripto en EE.UU. un brote epidémico de una enfermedad aguda febril asociada con insuficiencia respiratoria, shock y alta mortalidad. La enfermedad fue reportada luego en distintos países, incluyendo la Argentina, y se identificó su agente etiológico, un virus del grupo Hanta, por lo que se designó al proceso Síndrome pulmonar por Hantavirus. El término SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) se utiliza para describir un brote de neumonía que fue reconocido por primera vez en la provincia de Guangdong en China a fines del 2002 y que luego se distribuyó por el resto del mundo, afectando en julio del 2003 a 28 países. La mayoría de los casos se producen en trabajadores de salud y familiares de pacientes afectados. El agente causal es un nuevo coronavirus. En la Tabla 4 se indica la frecuencia de aislamiento de agentes etiológicos en distintas series modernas de NACG. Tabla 4.- Causas de neumonía grave de la comunidad en estudios recientes (en %). Vegelin 1999 Ruiz 1999 Ruiz 1999 Luna 2000 Park 2001 Park 2001 El Solh 2001 Rello 2002 Características de los pacientes VIH (-) VIH (+) S. pneumoniae H. influenzae Gram negativos Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Micoplasma Pseudomonas aeruginosa Desconocido Mixto Neumocystis jiroveci 0 30 Se consideró como criterio de neumonía grave de la comunidad la necesidad de asistencia en terapia intensiva. En la actualidad es imprescindible tener en cuenta algunos hechos de reciente investigación en relación a la etiología de la neumonía comunitaria grave, que se exponen a continuación: 1. En los últimos años, en diferentes series publicadas se ha descripto la presencia de más de un agente causal en la neumonía. Entre el 10 y el 40% de los pacientes con NACG presentan una etiología polimicrobiana, incluyendo un agente típico (S. neumoniae, H. influenzae, estafilococo) con un agente atípico (Micoplasma, Clamydia, Legionella), o bien dos atípicos y excepcionalmente dos bacterias típicas. Las diferencias en la incidencia relativa de las infecciones mixtas puede relacionarse con cuan agresivamente se recogen muestras en la etapa aguda y de convalecencia para

7 establecer los títulos de anticuerpos, y que tipo de criterio se utiliza para definir la presencia de estos patógenos (título único versus aumento de cuatro veces en los títulos). Las infecciones mixtas son relativamente comunes en los pacientes que requieren hospitalización. Esto afecta el tratamiento antibiótico empírico y debe ser sospechado cuando un paciente no responde al antibiótico inicialmente prescripto. 2. Es imprescindible conocer los agentes predominantes en cada región o país, e inclusive en cada servicio, ya que en una misma ciudad se pueden encontrar diferencias con relación al tipo de pacientes referidos. También pueden existir variaciones temporales de los gérmenes. En tal sentido, Torres y colaboradores han observado en los últimos 12 años, un descenso progresivo del número de infecciones provocadas por Legionella, con un aumento concomitante de las infecciones producidas por Clamydia pneumoniae. 3. El hecho más destacado de la neumonía por S. pneumoniae en la actualidad es el referido a la resistencia antimicrobiana de este germen. Los aislamientos de neumococo con una CIM de 0,06 o menos, 0,1-1, y 2 µg/ml o más para penicilina, representan cepas que son susceptibles, parcialmente resistentes y altamente resistentes, respectivamente. El CDC, por su parte, ha recomendado considerar como neumococo altamente resistente para infecciones no meníngeas a aquel con una CIM igual o mayor a 4 µg/ml. Algunos de estos aislamientos también exhiben resistencia a otros agentes tales como macrólidos, tetraciclinas, TMS, cloranfenicol, cefalosporinas, fluroquinolonas y carbapenemes. Recientemente el Nacional Committee for Clinical Laboratory Standard ha redefinido los puntos de corte para el S. pneumoniae para infecciones no meníngeas para varios agentes βlactámicos. Bajo estas nuevas guías, los puntos de corte para amoxicilina y amoxicilina/clavulanato aumentan de 1, 2 y 4 µg/ml a 2, 4 y 8 µg/ml, respectivamente; y los puntos de corte para CIM para la cefotaxima/ceftriaxona aumentan de 0,5, 1 y 2 µg/ml a 1, 2 y 4 µg/ml, respectivamente. El aumentar los puntos de corte decrece el número de organismos resistentes al antibiótico. Por ejemplo, utilizando estos nuevos puntos de corte, la incidencia de resistencia a la amoxicilina en 329 S. pneumoniae aislados con alto nivel de resistencia a la penicilina (CIM 2 µg/ml) fue de sólo 29% en un estudio de Doern y colaboradores. En base a los datos del estudio PROTEKT US para los años , se ha comprobado un alto nivel de resistente a la penicilina en el 26,3% y a la eritromicina en el 31% de aislamientos de S. pneumoniae. En la Argentina, por su parte, la resistencia del neumococo a la penicilina en pacientes portadores de neumonía alcanza al 26%. Los factores de riesgo para la adquisición de neumococo penicilino-resistente incluyen: edad mayor de 65 años, terapéutica con agentes βlactámicos en los últimos tres meses, alcoholismo, enfermedad que suprima la inmunidad, incluyendo la terapéutica con corticosteroides, la infección con VIH, múltiples enfermedades comórbidas, residencia en un geriátrico y exposición a niños en un centro de cuidado comunitario. Se debe tener en cuenta que aún no es claro cual es el valor clínico de estas patentes de resistencia in vitro para el caso particular de las infecciones respiratorias. Así, Palleres y col., estudiando 504 adultos con neumonía neumocócica, no pudieron demostrar un aumento en la mortalidad en pacientes con infecciones penicilino-resistentes en relación con pacientes con cepas penicilinosensibles. Otros autores concluyen que los puntos de corte actuales del NCCLS para la susceptibilidad antimicrobiana del S. pneumoniae no son predictivos de la respuesta clínica en la neumonía neumocócica. 4. En los últimos años se ha desarrollado un interés creciente por la etiología aspirativa de la neumonía. La misma se considera una afección con peculiaridades propias en cuanto a los agentes etiológicos, en particular la presencia de flora anaerobia de la boca en las formas de la comunidad y de gérmenes multirresistentes en los pacientes institucionalizados. 5. Los factores de riesgo que se han considerado relacionados con la adquisición de neumonías por gérmenes entéricos Gram negativos son: residencia en un asilo, enfermedad

8 cardiopulmonar de base, múltiples enfermedades comórbidas y exposición reciente a antibióticos. Los riesgos para la adquisición de infección por Pseudomonas aeruginosa, por su parte, incluyen: enfermedades estructurales del pulmón (bronquiectasias), terapéutica con corticosteroides (más de 10 mg de prednisona por día), empleo de antibióticos de amplio espectro por más de siete días en el último mes y malnutrición. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para el desarrollo de NAGC han sido evaluados por diferentes autores y han sido considerados tanto para la hospitalización como para la mortalidad (Tabla 5). Es obvio que los factores que determinan el ingreso hospitalario están íntimamente relacionados con los que condicionan la evolución final del enfermo. Fine considera que una frecuencia cardíaca superior a 140 por minuto, una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, una presión sistólica inferior a 90 mm Hg, la presencia de hipoxemia, el compromiso de conciencia, la presencia de afecciones coexistentes y vinculadas al proceso (EPOC) y de complicaciones supuradas, son determinantes para definir la necesidad de ingreso hospitalario de este grupo de pacientes. Es interesante que también destaca el valor de la impresión clínica del médico tratante. Tabla 5. Factores asociados con aumento de la morbilidad y de la mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ( G. Douglas Campbell) Paciente Enfermedad coexistente Hallazgos físicos Datos de laboratorio >65 años de edad Guarderías COPD Alcoholismo FR>30 minuto Fiebre>38º3 C Glóbulos blancos <4.000 o > Hospitalización previa Diabetes mellitus PAS<90 mm Hg ó Hematocrito<30% Incapacidad de PaO 2 <60 mm Hg autocuidado PaCO 2 >50 mm Hg Insuficiencia renal crónica o insuficiencia hepática Insuficiencia cardíaca PAD<60 mm Hg Infección extrapulmonar Confusión mental Para dicho autor resultaron predictores independientes de complicaciones: a) edad mayor de 65 años, b) presencia de afecciones coexistentes (insuficiencia renal, cardiopatía, diabetes), o ingreso por cualquier causa en el año precedente, c) fiebre mayor de 38,5ºC, d) inmunosupresión por quimioterapia o esteroides, e) agentes específicos: S aureus, Pseudomonas o gérmenes asociados con neumonía por aspiración. Si no se hallaba ninguno de estos elementos, sólo el 9% de las NACG tenían un curso complicado, pero si coexistían cuatro, el 100% lo presentaban. La British Thoracic Society en 1987 publicó los resultados de un estudio multicéntrico, en el que se comprueba que tres parámetros se asocian significativamente como predictores de mortalidad: a) frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto, b) presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg, c) nitrógeno ureico superior a 20 mg/dl. En una revisión ulterior, se ha sustituido la presencia de un aumento de la urea por la de confusión mental. Si coexisten dos de estos tres indicadores, el riesgo de muerte resulta ser 21 veces mayor. Estas valoraciones presentaban una especificidad del 79% y una sensibilidad del 88%. Farr y colaboradores analizaron en una serie propia dichos indicadores y comprobaron una especificidad del 84% y una menor sensibilidad (70%). Marrie halló como factores asociados a una mayor mortalidad, la edad mayor de 60 años, la necesidad de ARM, la procedencia de un centro geriátrico, la presencia y el número de complicaciones, el número de lóbulos comprometidos por el proceso y el número de antibióticos utilizados.

9 Moine encontró también como factores de incremento de la mortalidad la edad mayor de 60 años, la necesidad de ARM, la presencia de alteraciones del sensorio o de shock séptico, la bacteriemia concomitante y el hallazgo de microorganismos en las secreciones. En una serie de Torres y col., sobre 395 pacientes con neumonía de la comunidad, se encontraron diez factores asociados en forma significativa con la mortalidad: a) necesidad de ARM, b) empleo de presión positiva espiratoria; c) necesidad de empleo de FiO 2 mayor de 0,6, d) presencia de distress respiratorio, e) bacteremia concomitante, f) agente causal Pseudomonas aeruginosa, g) establecimiento de una terapéutica antibiótica inadecuada de inicio, h) presencia de shock séptico vinculado al cuadro, i) afección subyacente fatal, y j) extensión radiológica del proceso. Los tres últimos factores son los que en orden decreciente adquirieron mayor importancia en el análisis de multivariancia. Un elemento que ha merecido especial atención como factor de riesgo independiente para el desarrollo de NACG es el alcoholismo, el cual también se asocia en forma significativa con la mortalidad. En la base de este hecho estaría el favorecer la aspiración y el dificultar los mecanismos inmunes sistémicos y locales. El determinante de la gravedad sería el efecto agudo de la droga y no el consumo crónico de la misma. En la serie de los autores, se revisaron en forma prospectiva un conjunto de factores con posibles implicancias pronósticas en 98 pacientes ingresados en un periodo de 52 meses a una UTI con diagnóstico clínico de NACG. La mortalidad fue elevada (48%), así como la necesidad de empleo de ARM (74%). Los factores asociados en forma significativa con la mortalidad fueron la edad mayor de 60 años, la bilateralidad del proceso confirmada radiológicamente, la presencia de falla de tres o más parénquimas, el índice PaO 2 /FiO 2 < 250, la presencia de acidosis metabólica al ingreso con un exceso de base menor de menos 5, y un SAPS igual o mayor de 15 al ingreso. No alcanzaron valores estadísticamente significativos el diagnóstico microbiológico, la presencia de bacteremia ni la forma de presentación clínica. No se consideró adecuado incluir como factor de riesgo el empleo de ARM, ya que aquellos pacientes que no la requieren sobreviven, por cuanto la gravedad progresiva implica el uso de la misma. En el informe reciente de la American Thoracic Society referido a Guías para el manejo de adultos con neumonía adquirida en la comunidad, se han identificado una serie de factores de riesgo que aumentan las posibilidades de muerte o de un curso complicado. Todos los estudios han sido observacionales, y los factores de riesgo para una evolución desfavorable sólo fueron definidos en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos y cuidados de soporte para su enfermedad. En la lista siguiente se incluyen los distintos factores de riesgo citados en la literatura: 1. Edad mayor de 65 años. 2. Presencia de una enfermedad coexistente como EPOC, bronquiectasias, enfermedad maligna, diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, malnutrición, enfermedad cardiovascular y esplenectomía. Una historia de hospitalización dentro del último año también es un factor de riesgo. 3. Ciertos hallazgos físicos también predicen mortalidad, aumento de la morbilidad, o un curso complicado. Estos hallazgos físicos incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, una presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg o una presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, una frecuencia cardiaca mayor de 125/min, fiebre menor de 35 C o mayor de 40 C, confusión o disminución del nivel de conciencia, y evidencia de un sitio extrapulmonar de infección.

10 4. Los factores de laboratorio que predicen un aumento de la morbilidad o mortalidad son: a. Recuento de glóbulos blancos de menos de o más de , o un recuento de neutrófilos menor de b. PaO 2 menor de 60 mm Hg. o PaCO 2 mayor de 50 mm Hg respirando aire ambiente. c. Evidencia de una función renal anormal, manifestada por una creatinina sérica de más de 1,2 mg/dl o una uremia por encima de 30 mg/dl. d. Presencia de ciertos hallazgos desfavorables en la radiografía de tórax incluyendo compromiso de más de un lóbulo, presencia de una cavitación, progresión radiológica rápida o presencia de derrame pleural. e. Hematocrito de menos de 30% o hemoglobina de menos de 9 mg/dl. f. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica o coagulopatía. g. ph arterial menor de 7,35. Las condiciones que afectan la respuesta inmune innata pueden aumentar el riesgo de desarrollo de NACG. Por ejemplo, los pacientes con mutaciones en el gen que codifica la lecitina de unión a manosa (MBL) pueden presentar un riesgo sustancialmente aumentado de desarrollar NACG y subsiguiente infección neumónica invasiva. La MBL es un factor mediador de la respuesta inmune innata que activa la vía del complemento y opsoniza directamente algunos patógenos. Los pacientes con una mutación de esta sustancia presentan un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad neumónica invasiva. Del mismo modo, un polimorfismo en el gen del TNFα se asocia con el desarrollo de shock séptico en pacientes con NACG. Por su parte, los portadores del alelo 6 de la SP-B (proteína pulmonar del surfactante) presentan un riesgo aumentado de SDRA, shock séptico y necesidad de asistencia respiratoria mecánica cuando desarrollan una neumonía de la comunidad. Los pacientes con infección por virus VIH y un recuento de CD4 por debajo de 200 células/µl presentan una afectación de la respuesta inmune celular, y se encuentran en riesgo de desarrollar neumonía grave por Pneumocystis jiroveci y otras infecciones oportunistas, mientras que la neumonía bacteriana severa es prevalente en pacientes VIH con CD4 por encima de 200 células/µl. CUADRO CLÍNICO Debido a que el agente etiológico de la NACG no puede ser establecido en aproximadamente el 50% de los pacientes, la presentación clínica, las características radiológicas y las manifestaciones de laboratorio han sido utilizadas para predecir el patógeno causal, sobre la base de las presentaciones clínicas típicas o atípicas de la neumonía. Esta clasificación se basó en el concepto que los patógenos tales como H. influenzae, E. aureus y bacilos Gram negativos tendrían una presentación similar a la de la neumonía neumocócica. En cambio, los patógenos tales como los virus, Mycoplasma, Chlamydia y Legionella, producirían una presentación atípica clínica y radiológica. Si bien esta clasificación puede ser de ayuda en algún caso individual, se debe tener presente que existe una gran superposición entre agentes etiológicos y formas clínicas como para poder predecir aquél a partir del cuadro clínico-radiológico. El problema fundamental de la clasificación de neumonías en típicas y atípicas reside en que la misma asume que los hallazgos clínicos están determinados por los patógenos causales, cuando en realidad es la respuesta inmunológica del huésped la que determina las características del proceso. El Streptococcus pneumoniae tiene una preferencia por los ancianos o los adultos debilitados, pero puede afectar a cualquiera. La presencia de consolidación lobar, escalofríos, temperatura mayor de 39ºC, postración y dolor pleurítico es característica de la neumonía

11 neumocócica clásica. Esta presentación es más frecuente en sujetos previamente sanos y habitualmente se asocia con bacteriemia. En contraste, la presentación de la neumonía neumocócica en el anciano puede ser solapada, bajo la forma de una alteración del sensorio o de un cuadro pseudoabdominal, con taquipnea como único signo respiratorio, sin hallazgos de consolidación pulmonar en el examen físico. Las especies de estreptococo distintas del S. pneumoniae tienen tendencia a producir una neumonía necrotizante con formación de abscesos y empiema, e incluso a evolucionar al Síndrome de dificultad respiratoria aguda. La neumonía por estreptococo grupo A (GAS) es un ejemplo de neumonía progresiva. La presencia de síndrome de shock tóxico se asocia frecuentemente con una evolución fatal, con un tiempo de sobrevida muy corto, de dos días, a pesar de la adecuada terapéutica antimicrobiana. Los microorganismos Gram negativos habitualmente afectan a sujetos debilitados o ancianos con enfermedad preexistente grave. Son gérmenes de alta virulencia, y por lo común producen una neumonía necrotizante, con elevada incidencia de complicaciones supurativas que incluyen cavitación y empiema. Woodhead y colaboradores evaluaron 61 casos de NACG de etiología estafilocócica. Aproximadamente el 50% tenían una enfermedad de base. La presencia de taquipnea e hipoxemia arterial fue frecuente. El organismo puede producir una neumonía supurativa-necrotizante que se asocia con frecuencia con cavitación, formación de abscesos y neumatoceles, y neumotórax y/o empiema. Las neumonías atípicas son difíciles de identificar etiológicamente, y se presentan con un cuadro clínico en general diferente de la patente caracterizada por la típica neumonía neumocóccica. La asociación con un animal vector permite clasificar a las neumonías atípicas en zoonóticas y no zoonóticas. El Mycoplasma pneumoniae produce la clásica neumonía atípica no zoonótica, conjuntamente con la L. pneumophila, la C. pneumoniae y los virus. Las infecciones atípicas asociadas con vectores animales incluyen la Clamydia psittaci (psitacosis), la Francisella tularensis (tularemia) y la Coxiella burnetti (fiebre Q). Las neumonías atípicas presentan un inicio menos abrupto y pueden tener un desarrollo insidioso en días o semanas. Es habitual la presencia de manifestaciones extrapulmonares, incluyendo cefaleas, mal estado general y diarrea. El Síndrome pulmonar por Hantavirus se caracteriza por el inicio como un proceso febril en un sujeto previamente sano, que rápidamente desencadena un Síndrome de dificultad respiratoria aguda, con infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales y shock. Los pacientes habitualmente requieren ARM, y su evolución es rápida, con una mortalidad referida para los primeros 100 casos en EE.UU. del 52%. El Síndrome respiratorio agudo severo (SARS severe acute respiratory síndrome-) se caracteriza por presentarse dos a diez días después de la exposición con síntomas inespecíficos incluyendo fiebre, mialgias, cefaleas, mal estado general y escalofríos. Tres a cinco días después, aparece disnea y tos no productiva. El 20% de los pacientes subsecuentemente desarrollan un Síndrome de dificultad respiratoria aguda y requieren internación en terapia intensiva. El 15% de los pacientes requieren intubación y asistencia respiratoria mecánica, y aproximadamente el 10% de todos los pacientes mueren por insuficiencia respiratoria alrededor de la tercera semana del comienzo de los síntomas. Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan infiltrados uni o bilaterales en la radiografía de tórax.

12 METODOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO La evaluación del paciente con sospecha de neumonía requiere una serie de exámenes destinados a confirmar o excluir la presencia de neumonía y evaluar las posibles causas, a fin de realizar una estratificación de riesgo y disponer el tratamiento. La neumonía debe ser considerada en pacientes con síntomas del tracto respiratorio, fiebre y hallazgos auscultatorios anormales en el pulmón. Es necesario insistir en que el anciano frecuentemente se presenta con síntomas no respiratorios, tales como alteración del estado mental, deterioro general, astenia, etc. La fiebre y la expectoración están ausentes en un 25% de los ancianos. Es recomendable la realización de una radiografía de tórax, preferiblemente de frente y de perfil, en todo paciente con síntomas sugestivos de una infección del aparato respiratorio, siendo esencial para verificar el diagnóstico de neumonía. La interpretación radiográfica de las enfermedades del parénquima pulmonar en los pacientes críticos no es sencilla, y exige establecer diagnósticos diferenciales complejos, en primer lugar entre patología infecciosa y no infecciosa, y luego tratar de aproximarse a un diagnóstico de orientación más preciso. La consolidación de un área del pulmón con evolución a una enfermedad lobar es una manifestación frecuente de la neumonía bacteriana, en particular la producida por Streptococcus pneumonia (Fig. 1, 2 y 3) y Klebsiella pneumoniae. Fig. 1.- Neumonia neumocócica. Fig. 2.- Neumonia neumocócica Fig. 3.- Neumonia neumocócica con miocarditis aguda. con derrame pleural. Los microorganismos más virulentos, tales como las especies de estafilococo (Fig. 4) y Pseudomonas (Fig. 5), pueden causar un proceso diseminado y necrotizante. En pacientes con bacteriemia, la diseminación hematógena pulmonar puede aparecer radiológicamente como áreas múltiples, mal definidas, periféricas, de consolidación. Algunas de estas lesiones pueden cavitarse, y es frecuente la presencia de derrame pleural (Fig. 6). La tomografía computada puede contribuir a clarificar la magnitud lesional.

13 Fig. 4.- Neumonía por Staphylococcus aureus Fig. 5.- Neumonía por Ps. aeruginosa en en paciente neutropénico. paciente asmática crónica. Fig. 6.- Paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico que presenta abscesos pulmonares múltiples producidos por Staphylococcus aureus. La neumonía intersticial con frecuencia es de origen viral, o producida por Mycoplasma pneumonia, Chlamydia o Legionella. En pacientes inmunodeprimidos, en particular VIH positivos, esta patente es habitualmente producida por el Pneumocystis jiroveci (Fig. 7 y 8). La patente radiológica pone en evidencia edema peribronquial, aumento del reticulado o nódulos mal definidos. La neumonía por Hantavirus, por su parte, se caracteriza por su rápida evolución al Síndrome de dificultad respiratoria aguda, con derrame pleural bilateral (Fig. 9). La patente micro o macronodular puede corresponder a TBC, nocardosis o enfermedades micóticas. Independientemente de la apariencia de la imagen inicial: lobar, bronconeumónica o intersticial, es muy difícil establecer por la sola imagen radiológica la etiología definitiva, ya que no

14 solamente los distintos agentes etiológicos de la neumonía pueden producir similar imagen radiológica, sino que otras enfermedades no infecciosas pueden causar cambios radiológicos y progresión de los mismos, incluyendo el edema pulmonar, SDRA, hemorragia pulmonar, embolismo y reacciones a drogas. Fig. 7.- Neumonía por Neumocystis jiroveci. Se observan imágenes cavitarias paracardiacas izquierdas características. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar ni otros factores de riesgo, que se consideran apropiados para tratamiento ambulatorio, no se requieren otros exámenes de laboratorio. En pacientes con condiciones cardiacas o pulmonares previas es conveniente realizar una evaluación de la oxigenación con oximetría de pulso, que puede influenciar la decisión respecto a la realización de nuevos exámenes, e incluso de internación. Fig. 8.- Neumonía por P. jiroveci. Patrón en vidrio esmerilado.

15 Fig. 9.- Neumonía por Hantavirus. Evolución rápida al SDRA con derrame pleural bilateral. Todos los pacientes considerados para internación y los pacientes mayores de 65 años con enfermedades coexistentes deben ser sometidos a estudios de laboratorio de rutina, incluyendo un hemograma completo, química hemática y tests de función hepática. En pacientes con enfermedad grave se debe realizar un examen de gases en sangre. Recientemente se ha jerarquizado el rol de la proteína C reactiva (PCR) para el diagnóstico y la valoración de la gravedad en pacientes con neumonía de la comunidad (Almirall y col.). Está controvertido el rol de los exámenes microbiológicos (examen directo y cultivo de esputo, hemocultivos) en la evaluación de los pacientes con neumonía. El hallazgo del microorganismo causante de la neumonía es de particular importancia, ya que permite adecuar el tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo al agente y a su sensibilidad. Algunos autores (Pachon, Torres) han encontrado que la adecuación del tratamiento inicial al agente etiológico desempeña un papel en la evolución última del paciente. Sin embargo, esto no es lo reconocido por la ATS, que recomienda tratamiento empírico de acuerdo a la edad, la condición previa y la procedencia del paciente sin realizar encuesta bacteriológica. Rello y col., recientemente, han comprobado que en pacientes con neumonía de la comunidad que necesitan ser internados en terapia intensiva, la detección bacteriológica es importante para adecuar la terapéutica antimicrobiana, en función de la flora particular que se asocia con neumonía en estos pacientes. El análisis microbiológico y el cultivo del esputo espectorado han sido clásicamente utilizados para establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía. Existe una considerable controversia sobre la utilidad y certeza de este examen. Se considera que el esputo es representativo de la secreción de la vía aérea inferior si contiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo de 100 aumentos. Rosón y col. evaluando en forma prospectiva 533 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requirieron hospitalización, pudieron obtener muestras representativas de esputo en el 39% de los mismos (210 pacientes), 175 de los cuales mostraron un morfotipo predominante. La tinción de Gram fue altamente específica para el diagnóstico de neumonía por neumococo y por H. influenzae y pudo ser útil para guiar la terapéutica antimicrobiana.

16 La tinción de Gram del esputo tiene gran valor predictivo si se identifica neumococo (Fig. 10). El cultivo de esputo tiene menos valor. La tinción ácido-alcohol resistente puede proveer la evidencia inicial de tuberculosis en aproximadamente la mitad de los especímenes en que el bacilo se aisla ulteriormente en el cultivo. Cuando existe un derrame pleural, la obtención de líquido para análisis microbiológico resulta útil. Fig Extendido de esputo característico con visualizacion de Streptococcus pneumoniae y leucocitos. La detección de antígenos de neumococo es un método adecuado pero poco utilizado para el diagnóstico de la neumonía. En esputo mucupurulento, su sensibilidad varía entre el 63 y el 94% y su especificidad entre el 82 y el 96%. La técnica tiene la ventaja de identificar la neumonía neumocócica en pacientes que han recibido antibióticos. Si bien en la mayoría de las guías se sugiere la obtención de hemocultivos en pacientes con neumonía de la comunidad, una serie de estudios recientes han concluido que es poco lo que se obtiene con los mismos. Campbell y colaboradores (Capital Study) admiten que el hemocultivo no debería formar parte del manejo de rutina de la neumonía de la comunidad, aunque podría estar justificada su utilización en pacientes con casos graves de la enfermedad. Bartlett y col. (1995) en una revisióon de 12 estudios de pacientes con neumonía comunitaria hospitalizados, comprobaron que el 11% presentaban bacteriemia, siendo el S. pneumoniae el responsable del 67% de los casos. Los exámenes serológicos para patógenos específicos, incluyendo Chlamydia, Micoplasma, Legionella, son útiles en estudios epidemiológicos, pero el diagnóstico se basa en la comparación de valores de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia, anulando su utilidad para establecer la conducta terapéutica inicial. En los lugares donde Legionella es un agente etiológico frecuente, es recomendable la detección del antígeno específico en orina. Al momento actual, el diagnóstico del Síndrome respiratorio por Hantavirus se realiza por tests serológicos que detectan anticuerpos IgM para el Hantavirus en el suero o por el aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos IgG. Los antígenos de Hantavirus se detectan en tejidos por inmunohistoquímica, y se ha logrado amplificar la secuencia de nucleótidos del virus por PCR. El cepillo protegido (CP) y el lavado broncoalveolar (LBA) a través de broncofibroscopía o a ciegas, son técnicas utilizadas en el diagnóstico de las neumonías adquiridas durante la asistencia respiratoria mecánica. El LBA también ha demostrado ser de gran utilidad en las neumonías en pacientes VIH-SIDA y en inmunocomprometidos de otro origen. Parecería lógico evaluar la utilidad de estas técnicas en el diagnóstico de las neumonías graves que provienen de la comunidad, pero tal

17 evaluación aún no se ha llevado a cabo extensamente. El Solh y col., evaluando con técnicas broncoscópicas un grupo de pacientes ancianos institucionalizados que no respondieron al tratamiento ambulatorio, consideran que las mismas son útiles para la orientación terapéutica, ya que muchos de estos pacientes presentan infección con gérmenes nosocomiales. La punción percutanea con aguja fina ha sido recomendada para el diagnóstico de neumonías cuya etiología no es posible determinar por otros métodos, pero no resulta apropiada en el paciente crítico, con escasa posibilidad de colaborar y con insuficiencia respiratoria. En caso de producirse una complicación (neumotórax, sangrado), se compromete aún más la evolución del paciente. Aunque la metodología diagnóstica citada forma parte de una aproximación óptima al manejo de los pacientes con neumonía severa, la estrategia de realizar una evaluación compleja no forma parte de la base primaria para la toma de decisiones con respecto al tratamiento antibiótico inicial en un paciente individual. En contraste, dada la considerable diferencia en las causas microbiológicas en diferentes ambientes epidemiológicos, dicha evaluación puede ser muy útil para definir políticas locales de antimicrobianos basadas en la epidemiología local y en las patentes de resistencia. MORTALIDAD La incidencia de mortalidad para la neumonía de la comunidad oscila entre 1 y 5% para los pacientes no internados, y hasta el 30% o más en los pacientes internados, severamente enfermos. Marrie y col., evaluaron un grupo de pacientes internados con diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad en seis hospitales de Canadá. La mortalidad alcanzó al 8,1%. Los factores relacionados con la mortalidad fueron un índice de severidad elevado, edad avanzada, sitio de hospitalización, estado funcional en el momento de la admisión y necesidad de consultar con un infectólogo o neumonólogo. La mortalidad de los que ingresan a terapia intensiva es variable, oscilando entre el 21 y el 54%. En la serie de Leroy, sobre 299 pacientes ingresados a UTI, la mortalidad total fue del 28,5%. En la serie de los autores, la mortalidad alcanzó al 48%. En una serie de 148 pacientes que se preesentaron con NAC grave y shock séptico (base de datos del estudio Norasept II), la mortalidad fue del 47%. Parece claro que la mortalidad se relaciona directamente con el porcentaje de pacientes ventilados: cuanto mayor número requieran ARM, mayor será la mortalidad. La ventilación mecánica selecciona una subpoblación de mayor gravedad que no responde a las medidas no invasivas de sostén de la función respiratoria. En la base de datos analizada por Rello y colaboradores, sobre 460 pacientes con neumonía grave de la comunidad, con un valor APACHE II promedio de 21,0±6,0, la incidencia de pacientes intubados fue del 66,7% y de pacientes en shock del 30,2%. La mortalidad global fue del 30%. La mortalidad atribuible a la neumonía no ha sido estudiada en forma sistemática, pero a partir de la información disponible en las series publicadas, se estima que la misma sobrepasa el 90%. La mortalidad se produce en dos momentos críticos de la evolución de la enfermedad, a saber: a. En las primeras 72 horas del ingreso, como consecuencia del cuadro séptico y las repercusiones multisistémicas que éste determina: shock séptico no controlable con inotrópicos o evolución de la neumonía con extensión progresiva, o Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Esto sucede aun cuando el microorganismo causante del cuadro fuera sensible al antibiótico elegido empíricamente, y parece relacionarse con la liberación masiva de mediadores inflamatorios, que condicionan una injuria alveolo-capilar masiva y falla multisistémica.

18 b. Los pacientes que presentan una estabilización o una mejoría en los días iniciales son los de mejor pronóstico, siempre que si están ventilados, se logren extubar antes de los siete a nueve días. Cuando esto no se consigue, presentan secundariamente una neumonía de origen hospitalario, habitualmente producida por Pseudomonas aeruginosa, que asentando en un pulmón que no alcanzó a repararse, evoluciona rápidamente a la insuficiencia respiratoria. En la Tabla 6 se indica la mortalidad en distintas series, en relación con una serie de variables pronósticas. Tabla 6.- Mortalidad de la neumonía grave de la comunidad. Autor Año N casos Edad promedio Mortalidad % % ARM % diagnóstico microbiológico Agentes más frecuentes Ortqvist S. pneumoniae M. pneumoniae Woodhead S. pneumoniae Legionella Sorensen S. pneumoniae Legionella Feldman S. pneumoniae Legionella Pachon S. pneumoniae Legionella Rello S. pneumoniae Legionella Moine S. pneumoniae H. influenzae Bagnulo S. pneumoniae Leroy S. pneumoniae S. aureus Leroy S. pneumoniae S. aureus Bacilos Gram (-) Torres S. pneumoniae Chlamydia Recientemente, Mortensen y colaboradores demostraron que existían diferencias significativas entre la mortalidad relacionada con la neumonía y la no relacionada, incluyendo las causas inmediatas y basales de muerte, el momento de la muerte, y los predictores clínicos de mortalidad. En este sentido, se comprobó que cuando la mortalidad se asociaba con la neumonía, la muerte tendía a producirse dentro de los primeros 45 días del inicio de la enfermedad y la causa inmediata de muerte eran la insuficiencia respiratoria o el deterioro neurológico, mientras que cuando la muerte no era atribuible a la neumonía, en general era más tardía, y la causa productora eran una enfermedad maligna o una falla cardiaca. PREVENCIÓN La vacunación con la vacuna neumocócica polivalente-23 previene la neumonía en poblaciones por otra parte sanas con una eficacia del 65 al 84%. La prevención es más importante en la población geriátrica debido a la mayor frecuencia de enfermedad más severa (Tabla 7). La vacuna polivalente es apropiada para los adultos de alto riesgo para cubrir potencialmente los serotipos responsables del 85% de los casos de neumonía causados por S. pneumonia. Un metaanálisis halló una eficacia del 50% de la vacuna para prevenir la hospitalización y del 68% para prevenir la muerte. La vacuna redujo el riesgo de bacteremia pero no el riesgo total de NAC en un estudio poblacional de personas de más de 65 años, sin evidencias de reemplazo por otro tipo de neumonías.

19 Tabla 7.- Recomendaciones de la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) para la inmunización con vacuna antineumocóccica. 1. Individuos de 65 años o mayores 2. Individuos entre 2 y 64 años que presentan enfermedad crónica o factores de riesgo tales como: a. Enfermedad cardiovascular crónica b. Enfermedad pulmonar crónica (EPOC o enfisema) c. Diabetes mellitus d. Alcoholismo e. Enfermedad hepática crónica (cirrosis) f. Perdida de líquido cefalorraquídeo 3. Individuos entre 2 y 64 años que presentan asplenia funcional o anatómica 4. Individuos de 2 a 64 años que viven en medios sociales especiales: a. Residentes en guarderías b. Poblaciones marginales 5. Individuos inmunocomprometidos de mas de dos años, incluyendo: a. HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, neoplasia generalizada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, pacientes trasplantados, receptores de quimioterapia inmunosupresora o corticoides sistémicos A pesar de las ventajas potenciales de la vacunación para limitar la diseminación de las cepas de neumococo, se deben tener en cuenta dos dificultades propias de esta vacuna. Primero, la misma no es efectiva en niños menores de dos años de edad, que representan un reservorio mayor de neumococos resistentes. Segundo, no previene las infecciones neumocócicas no invasivas, tales como la neumonía no bacteriémica, o el estado de portador de neumococo, este último constituye la forma más importante de transmisión del neumococo resistente. La vacuna para la influenza ha probado reducir la severidad de la enfermedad, y cuando se administra adecuadamente, puede prevenir del 70 al 90% de los casos en pacientes menores de 65 años. Debe ser administrada en forma anual, y se ha demostrado que reduce la ocurrencia de neumonías, de hospitalización y de muertes. TRATAMIENTO Ingreso a Terapia Intensiva Considerando los criterios de la ATS para la definición de neumonía severa, la neumonía que requiere admisión a UTI es aquélla que presenta alguno de los siguientes criterios: 1) insuficiencia respiratoria aguda, o 2) shock séptico. Otros criterios tales como la presencia de confusión mental u otras anormalidades en los signos vitales, tales como el aumento de la frecuencia cardíaca o la hipertermia, reflejan la presencia de sepsis severa. La decisión respecto a la admisión a UTI se debe basar en parámetros clínicos simples (frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, signos de sepsis) y en las características radiográficas. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que a pesar de los criterios estrictos precedentes, es habitual que el ingreso a UTI dependa del juicio clínico de quienes deciden dicho ingreso, de la disponibilidad de camas y de las diferentes políticas de salud implementadas en el nivel local o regional. Sostén de la función respiratoria Los pacientes con NAGC pueden requerir asistencia respiratoria mecánica desde su ingreso a la Unidad o durante la evolución. Las condiciones que hacen necesaria la ventilación

20 mecánica se vinculan a la imposibilidad de mantener una PaO 2 adecuada, aun con oxigenoterapia con máscara; a la aparición de fatiga muscular y/o acidosis respiratoria, a la imposibilidad de expectorar adecuadamente las secreciones por tos inefectiva, o a la presencia de compromiso de conciencia con el riesgo consiguiente de aspiración bronquial. Las diferentes series informan porcentajes de pacientes ventilados siempre superiores al 50%, llegando hasta el 88%. Existe un grupo de gravedad intermedia, constituido por pacientes de menor edad y con una adecuada dinámica respiratoria, que se benefician con una estrategia de reciente desarrollo: el empleo de presión positiva continua mediante máscara facial o nasal. Esto requiere de la plena colaboración del paciente y de un equipo entrenado que permanezca apoyándolo, y del monitoreo mediante oximetría de pulso para control de una adecuada saturación de oxígeno. Mediante el reclutamiento de alvéolos inadecuadamente ventilados, la PEEP por máscara permite reducir el shunt pulmonar y mejorar las alteraciones de la relación ventilación/perfusión. En un estudio reciente de Confalonieri y col., el empleo de ventilación no invasiva se asoció con una significativa reducción en la frecuencia de intubación endotraqueal y de duración de estadía en UTI en pacientes con neumonía grave de la comunidad. Cuando la neumonía es unilateral, hay dos recursos que deben ser tenidos en cuenta para su utilización: a. La ventilación pulmonar por separado mediante la intubación con una sonda de doble lumen, ajustando los parámetros que permitan la mejor ventilación para optimizar la oxigenación. El pulmón sano será ventilado de tal forma que no se induzca barotrauma, mientras que aquel en que asienta la neumonía requerirá mayores niveles de presión de insuflación. b. Un recurso de menor complejidad pero que proporciona muy buenos resultados son los cambios posturales, ventilando al paciente lateralizado con el pulmón enfermo arriba y el sano abajo, de tal forma que la fuerza de gravedad incremente la perfusión del pulmón sano, optimizando de este modo la relación V/Q. Inclusive cuando existe compromiso limitado de ambos lóbulos inferiores, se puede colocar al paciente en decúbito ventral y en posición de Trendelemburg, con lo que se logran mejorías notorias en la oxigenación. Antibioticoterapia El manejo efectivo de la neumonía de la comunidad constituye una compleja ecuación clínica en la cual el objetivo es curar al paciente actual y proteger a la comunidad del desarrollo de resistencia microbiana. En la actualidad se acepta que en las neumonías de la comunidad en pacientes jóvenes sin complicaciones ni riesgo vital se puede iniciar un tratamiento empírico en domicilio. En el caso de las neumonías graves, en cambio, es altamente recomendable realizar una investigación microbiológica antes de iniciar el tratamiento, sin que ello retarde el inicio de una antibioticoterapia empírica según las normas que se proponen a continuación. Al recibir los resultados bacteriológicos, se puede proceder a adaptar el tratamiento a los resultados obtenidos. En la Tabla 8 se indican algunas orientaciones terapéuticas en función del cuadro clínico y de los antecedentes. Ha quedado bien establecido que el tratamiento antimicrobiano debe ser iniciado en forma inmediata, tan pronto como el diagnóstico es sospechado o confirmado, y luego que se han obtenido muestras microbiológicas apropiadas. Sin embargo, la administración de antibióticos no debe ser demorada para la obtención de dichas muestras. Las guías actuales establecen como mandatoria la