ASTERLIS BUITRAGO OSUNA Trabajo de grado para optar por el título de Odontóloga. DIRIGIDO POR:

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2 PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SONDA PERIODONTAL DIGITAL FLORIDA PROBE EN LAS CLINICAS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVESIDAD NACIONAL. SEDE BOGOTA. MATERIAL PARA PAGINA WEB ASTERLIS BUITRAGO OSUNA Trabajo de grado para optar por el título de Odontóloga. DIRIGIDO POR: DIRECTOR DRA.HANNIA GISELLA CAMARGO RADIOLOGA CO-DIRECTOR DR. DIEGO SABOGAL ROJAS ODONTOLOGO PERIODONCISTA BOGOTA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE APOYO DIAGNOSTICO 2

3 AGRADECIMIENTOS La autora expresa agradecimientos a: Dra. Laura Sarmiento, Odontóloga Periodoncista Universidad Javeriana por su ayuda en la comprensión del manejo de la sonda periodontal digital Florida Probe. Dra. Hannia Camargo, Odontóloga Radióloga y directora del trabajo de grado por su orientación en la realización de este trabajo. Dr. Diego Sabogal, Odontólogo Periodoncista, por sus valiosos aportes a este trabajo. 3

4 CONTENIDO Página Introducción 10 1 Enfermedad periodontal: generalidades que es una bolsa periodontal? 15 2 Diagnostico de las enfermedades periodontales Sondaje periodontal Sonda periodontal Sondas periodontales Sondas de primera generación Sondas de segunda generación Sondas de tercera generación Parámetros clínicos a evaluar mediante el sondaje periodontal convencional Sondaje manual Sondaje digital 25 6 Errores asociados al sondaje Bioseguridad Procesos de asepsia, antisepsia y 28 desinfección antes y después de realizar el sondaje periodontal digital. 7.2 Niveles de desinfección Barreras de protección Clasificación del instrumental Lavado de manos Pasos previos al examen periodontal Pasos a seguir luego del examen Protocolo de manejo de la sonda periodontal 32 digital florida Probe Que es la sonda periodontal Florida probe? Conoce la sonda Bioseguridad. 35 4

5 Protección personal Unidad Instrumental Lavado de manos Realiza el sondaje Recorrido para realizar el sondaje Barra herramienta modo sondaje Barra herramienta periodontal Realizando el sondaje Modo reseción Modo profundidad Socialización del protocolo de manejo de la sonda periodontal digital Florida Probe Conclusión Recomendaciones Bibliografía. 50 5

6 LISTA DE FIGURAS Pagina. Figura 1: A. periodonto sano, no hay presencia de inflamación ni pérdida de inserción. B. Gingivitis, se observa cambio en el color en el margen gingival, sin profundización del surco. 13 Figura 2: Periodontitis, se observa cambio de color en la encía, presencia de bolsa periodontal A. sin reseción o exposición de la línea amelocementaria. B. presencia de bolsa periodontal y reseción gingival. 15 Figura 3: bolsa periodontal, se observa perdida de inserción de tejido conectivo, cálculos en la pared de la raíz, la reacción inflamatoria en la pared blanda de la bolsa y sus productos ocupando el espacio surcular 16 Figura 4: Sondas periodontales, se observan la sonda periodontal digital Florida Probe, elaborada en plástico, totalmente autoclavable. A continuación la sonda periodontal convencional Williams, Hu- Friedy, elaborada en acero inoxidable. 18 Figura 5: calibración de las puntas, se observa las diferentes numeraciones de las puntas de las sondas. Sonda florida, Sonda Williams, Sonda WHO Figura 6: sondas de primera generación, de izquierda a derecha: PCP8, PCP10, PCP11, PCP12, PCP-UNC 15 (University of North Carolina), Michigan O, Goldman fox, Glickman, Williams, CPITN (WHO) Figura 7: sonda periodontal de segunda generación Brock probe 20 Figura 8: sonda de tercera generación, Florida Probe. 20 Figura 9. Parámetros clínicos a medir en el sondaje periodontal 21 6

7 Figura 10: periodontograma manual realizado en las clínicas de la facultad de odontología de la Universidad nacional. 22 Figura 11: Uso de la sonda periodontal convencional 23 Figura 12: A. pieza de mano, codificador óptico, B fuente de poder e interfase, C pedal, D computador con el sistema completo. 24 Figura 13: lavado de manos antiséptico 29 Figura 14: interfase 31 Figura 15: codificador óptico. 32 Figura 16: pedalera. 32 Figura 17: pieza de mano. 33 Figura 18: elementos de protección personal 34 Figura 19: estado de la unidad antes de iniciar el sondaje, se observa unidad aislada con papel vinipel, limpia 34 Figura 20: estado del instrumental antes de iniciar el exámen, el instrumental esta empacado y esterilizado. Figura 21: lavado de manos antiséptico antes y después de realizar el exámen. Figura 22: proceso de lavado y desinfección de instrumental, A: instrumental sumergido en jabón enzimático; B: la sonda periodontal es limpiada con una gasa humedecida con jabón enzimático Figura 23: icono FP Figura 24: pantallazo consejo del día 37 Figura 25: pantallazo búsqueda de paciente. 38 Figura 26: pantallazo para realizar elección entre visita nueva o ver/ editar ultima visita en caso de un paciente antiguo. 38 Figura 27: dialogo página personal. 39 7

8 Figura 28: dialogo configuración de la visita 40 Figura 29: pasos para realizar calibración de la sonda; A sonda extendida; B sonda liberada 40 Figura 30: pantallazo que proporciona la opción de retirar terceros molares. Figura 31: muestra como se ve el estado del diente en el periodontograma según la opción escogida por el operador. Figura 32: se observa el orden en el cual se realiza el examen secuencialmente. Figura 33: muestra el uso de cada icono en la página periodontal en a barra de herramientas modo sondaje Figura 34: muestra el uso de cada icono en la página periodontal en la barra de herramientas periodontal

9 RESUMEN La enfermedad gingival y periodontal se encuentran dentro de las enfermedades orales mas frecuentes en Colombia tanto en población adulta como en niños, para establecer el diagnostico, pronostico y plan de tratamiento de dichas enfermedades se debe realizar un examen oral general seguido de la exploración periodontal a través del sondaje periodontal, un medio de diagnostico utilizado para determinar el grado de destrucción de los tejidos periodontales a través de la medición de diferentes parámetros clínicos que van a conducir a la determinación del diagnostico, para realizar el sondaje periodontal se debe utilizar una herramienta llamada sonda periodontal; la sonda es un instrumento de uso clínico compuesto por un mango, un cuello y un extremo activo que se encuentra calibrado con marcas milimetradas que le permiten al operador realizar la medición de los parámetros clínicos, este instrumento ha sido clasificado en tres generaciones, las sondas de primera generación son las sondas convencionales, con recopilación de datos manual, las de segunda generación son sondas que generan potencial eléctrico el cual es amplificado grabado y convertido en un signo impreso, las sondas de tercera generación son sondas digitales con recopilación de datos instantánea, presión de sondaje estandarizada. El servicio de Apoyo Diagnostico de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional adquirió un equipo de sonda digital Florida Probe clasificada, entre las de tercera generación. Se requiere implementar su uso a nivel clínico, para lo cual este trabajo plantea un protocolo de manejo a través de un material didáctico virtual disponible en la página web del Servicio de Apoyo Diagnostico, para la comunidad académica. Palabras clave: sonda digital, Florida Probe, enfermedad periodontal. 9

10 INTRODUCCION La gingivitis es definida como la presencia de inflamación gingival reversible sin pérdida de inserción de tejido conectivo y cuyo signo principal es el sangrado. Por su parte, la periodontitis es definida como la presencia de inflamación gingival y del aparato de inserción adyacente. Los signos clínicos de la inflamación gingival incluyen cambios en el color y la textura de los tejidos blandos marginales así como la tendencia a aumentarse el sangrado al sondeo. (1) Clínicamente la periodontitis es identificada por su irreversible pérdida de inserción de tejido conectivo, destrucción del ligamento periodontal y pérdida de soporte alveolar. Su signo principal es la bolsa periodontal, la cual es definida como una hendidura gingival patológicamente profundizada ocupada por células epiteliales desprendidas, leucocitos, exudado inflamatorio y microorganismos. (2) La correcta identificación de el numero, tipo, profundidad y extensión de las bolsas periodontales es de fundamental importancia para el diagnostico de la periodontitis. Adicionalmente la identificación de cambios en las bolsas periodontales es importante para la evaluación de la severidad de la enfermedad, su progresión y el desempeño terapéutico. Previo examen visual de los tejidos periodontales y bucales, se realiza el sondaje periodontal, un medio de diagnostico clínico que permite realizar mediciones del margen gingival, surco, niveles de inserción, ancho de encía queratinizada. El sondaje es la herramienta fundamental para establecer el diagnóstico periodontal (14) (16), acompañado de otras variables como movilidad dental, presencia de sangrado, de exudado purulento y consideraciones tales como factores que predisponen a la presencia de enfermedad como restauraciones sobrecontorneadas y mal posiciones dentales. (17). El sondaje se lleva a cabo con una sonda periodontal, este es un instrumento de uso clínico, conformado por un mango, un cuello y un extremo activo con marcas milimetradas en forma de surcos que se emplea para medir clínicamente la profundidad del surco gingival y el nivel de adherencia epitelial con respecto a la línea amelocementaria. El extremo activo esta posicionado con respecto al cuello a 90 grados o ángulos mayores, están hechas de acero inoxidable, aunque recientemente han sido diseñadas en materiales como plástico y titanio. (3)(9). Las sondas periodontales son clasificadas en tres grupos según su generación, las de primera generación son las denominadas sondas convencionales, sin control de la presión de sondeo, totalmente manuales; las sondas de segunda generación consisten en una pequeña pieza con sensores de presión, la fuerza 10

11 de sondeo es transmitida desde la punta hasta un sensor y el potencial eléctrico generado en la pieza es amplificado, grabado y convertido en un signo impreso, las sondas de tercera generación son sondas asistidas por un computador que capturan directamente los datos, el sistema consiste en una pieza de mano, con lector digital, interruptor manejado con el pie y computador. Las puntas de la sonda son conectadas a un mango que transfiere los movimientos a un traductor con lector digital. (8)(9). El sondaje periodontal es un examen clínico que se realiza con el fin de determinar la existencia de enfermedad, su extensión y severidad, utilizando la sonda periodontal. Este examen se realiza introduciendo la punta de la sonda en el surco gingival y llevándola por la circunferencia de cada diente, simultáneamente se debe llevar un registro de las medidas obtenidas, los parámetros clínicos a registrar en el sondaje convencional son: o Margen que es la distancia entre la línea amelocementaria y el margen gingival libre. o Surco comprendido entre el margen gingival libre y el fondo del surco o la bolsa. o Con estas dos medidas se determina el nivel de inserción clínica que es la distancia entre la línea amelocementaria y el fondo del surco o bolsa. Se registran signos clínicos complementarios al examen como: sangrado, supuración y movilidad. (4). En cuanto a los parámetros clínicos utilizados en el sondaje digital encontramos: o Profundidad de bolsa o surco. o Reseción que es la misma medida de margen, es decir, la distancia entre la línea amelocementaria y el margen gingival libre; en este caso solo se realiza registro de margen cuando existe reseción, siendo esta definida como la migración apical de la encía libre e insertada produciendo exposición de la línea amelocementaria y por lo tanto exposición de la superficie radicular. o Las medidas de nivel de inserción se realizan manualmente. o De igual forma que en el sondaje convencional se registra sangrado, supuración y movilidad. Varios autores coinciden en que el sondaje periodontal convencional está sujeto a errores inherentes al examen tales como la ausencia de estandarización de la presión de sondaje intra e inter examinador y la variación de la angulación de la sonda al ser introducida en el surco gingival, así como las equivocaciones en el registro escrito de las mediciones y la dificultad de visibilidad de las marcas milimetradas de la sonda en zonas sangrantes y de detección clínica del límite amelo cementario. (10)(11)(14)(15)(16). 11

12 En gran medida, las investigaciones actuales se han encaminado a resolver las dificultades mencionadas a través del desarrollo tecnológico, ejemplo de ello es la sonda digital Florida Probe, un instrumento que ofrece la posibilidad al examinador, de ejercer presión constante durante el sondaje periodontal y de esta manera estandarizar esta variable, y de registrar digitalmente las mediciones, eliminando así la necesidad de realizar el examen a cuatro manos. (7)(11)(13) Sin embargo el sondaje digital presenta algunas limitaciones; al realizar el sondaje convencional, el registro de la medida de margen y surco se realiza con el fin de determinar el nivel de inserción que determina la severidad de la enfermedad, en el sondaje digital el margen gingival no es un parámetro clínico fácilmente medible por lo cual la medida de margen para todo diente que no presente reseción es de cero, los dientes que presentan reseción sí registran esta medida pues la línea amelocementaria se encuentra expuesta y es visible, por lo tanto, la severidad de la enfermedad determinada en el sondaje digital no es comparable con la determinada convencionalmente, sin significar esto que alguna de las dos sea incorrecta, de igual forma, en el sondaje digital no es posible registrar bolsas periodontales mayores a 10mm debido a que para poder registrar la medida, la punta de la sonda debe encontrar resistencia de los tejidos, en estos casos al ser tan profundas las bolsas es difícil que la sonda penetre hasta el fondo de dicho surco para ejercer la presión que permite el registro de dicha medida. La Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia cuenta actualmente con una sonda periodontal digital cuyo uso debe ser implementado para apoyar el desarrollo académico. Este trabajo es un primer paso en el proceso de dicha implementación. Pretende ilustrar de manera pedagógica el uso y aplicaciones de la sonda digital a partir de un material virtual que se pondrá a disposición de la comunidad académica en la página web del Servicio de Apoyo Diagnóstico. 12

13 MARCO TEORICO 1. ENFERMEDAD PERIODONTAL: GENERALIDADES La exposición de los tejidos gingivales a placa bacteriana da como resultado una inflamación tisular que se manifiesta con signos clínicos gingivales como modificación en el color, forma consistencia y tendencia al sangrado del surco gingival. Las enfermedades periodontales son un conjunto de alteraciones que pueden afectar a la encía como a los tejidos de soporte en dientes naturales y aun a los implantes. En términos generales se han denominado como gingivitis cuando afecta a los tejidos blandos que rodea los dientes y que en gran porcentaje se encuentra asociada a la presencia persistente y anormal de un proceso inflamatorio o infeccioso no resuelto por la presencia de colonias bacterianas en relación con ellas. La gingivitis es definida como la presencia de inflamación gingival reversible sin pérdida de inserción de tejido conectivo, sin cambios radiográficos y cuyo signo principal es el sangrado el cual es ocasionado por la disgregación del epitelio de unión y aumento de vasos permeables en el plexo vascular contiguo al epitelio de unión. La intensidad de la gingivitis varia de una persona a otra y puede afectar cualquier grupo de edad, es muy frecuente en los niños y hay quienes han llegado a considerarlo un hallazgo normal a esa edad. Según el III ESTUDIO NACIONAL DE SALUD BUCAL ENSAB III, el 32.8% de las personas de 15 a 19 años y 87.0% de las personas de 55 años y más presentaban perdida de inserción, la presencia de al menos un marcador periodontal se observó en el 92.4% de las personas; de estas el 8.8% presentó sangrado al sondaje, el 53.3% presentó sangrado y cálculos simultáneamente llamando la atención que 60.9% de los niños de 12 años presenta este marcador. (1)(6)(21) A B Figura 1: A. periodonto sano, no hay presencia de inflamación ni pérdida de inserción. B. Gingivitis, se observa cambio en el color en el margen gingival, sin profundización del surco. 13

14 Por su lado bajo el término de periodontitis se agrupan una serie de enfermedades destructivas a nivel óseo que tienen como característica común la pérdida de inserción concomitante con la presencia de bolsas periodontales (1)(19), perdida de hueso alveolar detectable radiográficamente e inflamación gingival determinada por la presencia de hemorragia al sondaje; entre las características variables de esta se encuentran la hipertrofia o retracción de la encía, la exposición de la furcación, aumento de la movilidad dental, desplazamiento dental y finalmente exfoliación dental. Al igual que la gingivitis, las periodontitis son en general indoloras, el único signo que percibe el paciente es la hemorragia al cepillado y la percepción en algunas ocasiones de mal aliento o mal sabor en la boca. Las características histopatológicas de la periodontitis incluye la formación de bolsas, con la ubicación del epitelio de unión apical a la línea amelocementaria, perdida de fibras colágenas subyacentes al epitelio de unión, presencia de leucocitos polimorfonucleares en el epitelio de la bolsa y el epitelio de unión y un infiltrado inflamatorio celular denso con células plasmáticas linfocitos y macrófagos. Según el III ESTUDIO NACIONAL DE SALUD BUCAL ENSAB III, se encontró que el 26.5% de las personas presentaban bolsas pandas (menores de 6 mm) y las profundas (de 6 y más mm) en el 3,8%. De acuerdo con la situación encontrada, el 7.6% de las personas, principalmente los niños, no requieren de tratamiento. Del 92.4% con necesidad de tratamiento, el 88.6%, principalmente los niños, requieren de detartraje, profilaxis y refuerzo en las medidas de higiene oral y un 3.8%, principalmente los mayores de 30 años requieren de tratamiento complejo debido a la presencia de bolsas profundas. La prevalencia actual de 50.2% refleja una situación diferente a la reportada en , cuando se afirmó que el 94.7% de la población tenía enfermedad periodontal en alguna de sus fases. La explicación de esta diferencia se basa principalmente en los cambios que se produjeron en los parámetros que definen la enfermedad y en el método de diagnóstico, en la década de los 80 s. Esto sumado a que el estudio de la enfermedad periodontal, por sus características debe hacerse a través de diseños longitudinales de largos periodos, dificulta evaluar con claridad la tendencia de este problema. (1)(6)(21). 14

15 A B Figura 2: Periodontitis, se observa cambio de color en la encía, presencia de bolsa periodontal A. sin reseción o exposición de la línea amelocementaria. B. presencia de bolsa periodontal y reseción gingival. 1.1 QUE ES UNA BOLSA PERIODONTAL? Una bolsa periodontal es definida como un surco gingival profundizado de manera patológica y es uno de los signos patognomónico de la enfermedad periodontal. (17) La profundización del surco gingival puede ocurrir por el desplazamiento del margen gingival en sentido coronario, el desplazamiento apical de la inserción gingival o una combinación de los dos mecanismos, su clasificación es la siguiente: Bolsa gingival o bolsa falsa: se forma por el agrandamiento gingival sin destrucción de los tejidos periodontales subyacentes. El margen se profundiza a expensas de volumen de encía, también puede ser llamada pseudo bolsa. (6) Bolsa periodontal: se produce por destrucción de los tejidos periodontales de soporte, la profundización progresiva de la bolsa conduce a la destrucción de los tejidos periodontales de soporte, movilidad y exfoliación de los dientes. Las bolsas periodontales puedes supra óseas o infra óseas, pueden abarcar una, dos o más superficies del diente y pueden poseer diferentes profundidades y tipos sobre distintas caras del mismo diente y en superficies vecinas un mismo espacio interdental. 15

16 Figura 3: bolsa periodontal, se observa perdida de inserción de tejido conectivo, cálculos en la pared de la raíz, la reacción inflamatoria en la pared blanda de la bolsa y sus productos ocupando el espacio surcular. 16

17 2. DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES El manejo de la parte periodontal es parte fundamental de la práctica odontológica, se puede considerar la base de la práctica del generalista, ya que si las enfermedades de los tejidos periodontales no están controladas, cualquier otro tratamiento acabara por fracasar (periodontology 2000 periodoncia para el odontólogo general). Al inicio de todo examen clínico de un paciente es muy importante el completo diligenciamiento de la Historia Clínica, el examen se inicia a partir de la condición sistémica del paciente hacia la especificidad del examen periodontal propiamente dicho. Al realizar el examen intraoral es importante observar todas las estructuras anatómicas y tejidos del paciente; con frecuencia el signo inicial de inflamación es el cambio de color del margen gingival debido al aumento de la vascularización y la disminución del grosor o queratinización del epitelio, la inflamación crónica intensifica los colores rojos o rojo-azulados debido a la proliferación vascular y a la reducción de la queratinización por compresión del epitelio por el tejido inflamatorio, la estasis venosa agrega tonos azules; el contorno gingival inflamado se localiza mayormente en las papilas interdentales que luego se extiende al margen y da una aspecto redondeado, la consistencia de la encía se torna blanda en presencia de inflamación, brillante y hay perdida de punteado gingival. (4) Clínicamente, tanto la forma agresiva como la forma crónica de la enfermedad periodontal se caracteriza no solamente por alteraciones de color y textura como el enrojecimiento e inflamación, si no por la marcada tendencia al sangrado al sondaje. Los estados mas avanzados de la enfermedad se relacionan por lo general con movilidad dental, migración y apiñamiento dentario. El examen de un paciente con enfermedad periodontal no solamente debe identificar los sitios en la dentición con alteraciones inflamatorias sino la extensión de la destrucción de los tejidos en esos sitios. Para evaluar la cantidad de tejido perdido en la enfermedad periodontal y para identificar la extensión apical de la lesión inflamatoria se debe realizar un exámen mas especifico llamado sondaje periodontal. 2.1 SONDAJE PERIODONTAL Es un procedimiento realizado dentro de todo examen odontológico que se constituye en la mínima evaluación que todo paciente debe recibir en su valoración clínica para detectar la integridad tisular del surco gingival, su topografía y valoración de la existencia o no de patologías. (6)(13) SONDA PERIODONTAL La sonda periodontal es un instrumento imprescindible para la medición de la profundidad de surcos, consta de un mango, cuello y una parte activa que es 17

18 recta, la punta y el cuello de la sonda son posicionadas a mínimo 90 grados de angulación, algunas sondas son fabricadas en acero inoxidable, unas más recientes han sido elaboradas en titanio o plástico. Se usa para la valoración clínica de la destrucción periodontal. SONDA PERIODONTAL DIGITAL FLORIDA PROBE. SONDA PERIODONTAL CONVENCIONAL Williams, Hu-Friedy. Figura 4: Sondas periodontales, se observan la sonda periodontal digital Florida Probe, elaborada en plástico, totalmente autoclavable. A continuación la sonda periodontal convencional Williams, Hu-Friedy, elaborada en acero inoxidable. (Foto: Hannia Camargo) La parte activa de las sondas se encuentran calibradas de diferentes formas por ejemplo: la sonda Williams se encuentra calibrada de la siguiente manera: 1, 2, 3, 5, 7, 9, 10 mm, la sonda WHO se encuentra numerada de dos formas: 3, 6, 9 ó 2, 4, 6, 8, 10. La punta de la sonda debe ser roma. Las sondas periodontales han sido diseñadas para facilitar la medición de las bolsas o los niveles de inserción en un sitio determinado del diente. (5) Escala sonda FP. Escala Williams Figura 5: calibración de las puntas, se observa las diferentes numeraciones de las puntas de las sondas. Sonda florida, Sonda Williams, Sonda WHO. (Foto: Hannia Camargo) 18

19 2.1.2 SONDAS PERIODONTALES SONDAS DE PRIMERA GENERACION Son aquellas sondas sin control de la presión de sondeo y sin recopilación automática de datos, es decir, una sonda totalmente manual, esta fue creada en 1936 por Williams, dicha sonda medía 13 mm de longitud y 1 mm de diámetro, luego años después se fueron creando modificaciones de esta y es la sonda manual que utilizamos actualmente.(8) Arthur F. Hefti, Periodontal probing, Periodontal Disease Research (enter, University of Florida College of Dentistry.) Figura 6: sondas de primera generación, de izquierda a derecha: PCP8, PCP10, PCP11, PCP12, PCP-UNC 15 (University of North Carolina), Michigan O, Goldman fox, Glickman, Williams, CPITN (WHO) SONDAS DE SEGUNDA GENERACION Sondas con fuerza constante o sensibles a la presión hechas con el fin de estandarizar la presión de sondaje, quien desarrollo esta sonda fue Gabathuler y Hassell (1971) con el objetivo de cuantificar la presión de sondeo, esta consistía en una pequeña pieza con sensores de presión, las fuerza de sondeo eran transmitidas desde la punta hasta un sensor y el potencial eléctrico generado en la pieza era amplificado, grabado y convertido en un signo impreso. Durante las ultimas décadas varias sondas sensibles a la presión se han desarrollado para reducir el factor de variabilidad en la presión de sondaje, algunos autores han reportado una mejora en la reproducibilidad en las 19

20 medidas de sondeo, otros no han encontrado mejoras cuando usan estas sondas con presión constante. (8) Figura 7: sonda periodontal de segunda generación Brock probe SONDAS DE TERCERA GENERACION: Son sondas asistidas por un computador que captura directamente los datos aumentando la precisión de las medidas y controla la presión de sondeo, el objetivo del diseño de estas sondas es reducir la variación de las medidas estandarizando la presión de sondaje, la sonda BRODONTIC fue desarrollada por Borsboom et al en 1981 para vencer el problema de la variación en la presión de sondeo, esta sonda muestra una mejor reproducibilidad de profundidad de sondeo que la sonda manual. La sonda Florida, introducida por Gibbs et al (1988) con presión constante, medidas electrónicas precisas, captura de datos computarizada y capacidad de esterilización de todas sus partes, el sistema consiste en una pieza de mano, con lector digital, interruptor manejado con el pie y computador. Las puntas de la sonda son conectadas a un brazo que transfiere los movimientos a un traductor con lector digital, ha mostrado que es mas reproducible que el sondaje manual en numerosos estudios. (8) Figura 8: sonda de tercera generación, Florida Probe. (Foto: Hannia Camargo) 20

21 3. PARAMETROS CLINICOS A EVALUAR MEDIANTE EL SONDAJE PERIDONTAL CONVENCIONAL Para evaluar la cantidad de tejido perdido en la enfermedad periodontal y también para identificar la extensión apical de la lesión inflamatoria se deben registrar los siguientes parámetros: Profundidad de bolsa: es la distancia comprendida entre la base de la bolsa y el margen gingival. Margen: es la distancia entre el margen gingival libre y la línea amelocementaria. Nivel de inserción: es la distancia en mm desde la línea amelocementaria hasta la base de la probable bolsa periodontal Establecimiento del nivel de inserción: o Cuando el margen se ubica en la corona anatómica se establece restando de la profundidad de bolsa la distancia entre el margen y la línea amelocementaria. o Si el margen coincide con la línea amelocementaria la perdida de inserción es igual a la profundidad de bolsa. o Si el margen esta apical a la línea amelocementaria la perdida de inserción es mayor a la profundidad de bolsa, la distancia entre la línea amelocementaria y el margen debe sumarse a la profundidad de bolsa. Figura 9. Parámetros clínicos a medir en el sondaje periodontal. El documento en el cual se realizan los registros de las medidas halladas durante el sondaje periodontal es el periodontograma, en el cual se registra además de los parámetros mencionados anteriormente, características clínicas 21

22 importantes como sangrado, supuración, dientes ausentes, coronas, implantes, mal posiciones dentales, obturaciones etc. Figura 10: periodontograma manual realizado en las clínicas de la facultad de odontología de la Universidad nacional. (Imagen: Asterlis Buitrago.) 22

23 4. SONDAJE MANUAL El sondaje manual se realiza con una sonda periodontal convencional con punta fina, milimetrada. Figura 11: Uso de la sonda periodontal convencional. o Para realizar el sondaje manual es recomendable la ayuda de un auxiliar encargado de la recolección de los datos. o Se inicia registrando con convenciones todos los aspectos clínicos: dientes ausentes, coronas, obturaciones, tratamientos de conductos, prótesis fijas etc. o La sonda se introduce siguiendo el eje longitudinal del diente en el surco gingival hasta sentir el fondo del surco con una presión suave, se registra la medida, luego se debe sentir la línea amelocementaria para realizar el registro del margen gingival; esto se realiza en toda la circunferencia dental registrando en total seis puntos (DV, M, MV, PD, M, PM) y en cada diente presente en boca. En el mismo formato se coloca el pronóstico de cada diente de acuerdo a los datos obtenidos, se dibuja la morfología del margen gingival y la línea mucogingival. o Se registran puntos sangrantes y de supuración. o Posterior a esto se realiza el calculo del nivel de inserción clínica y el diagnostico encontrado. (4)(12) 23

24 5. SONDAJE DIGITAL 5.1 SONDA FLORIDA PROBE La sonda periodontal florida probe, es una herramienta de diagnostico introducida por Gibbs et al en 1988 con el fin de minimizar los errores inherentes al sondeo periodontal. La sonda esta compuesta por una interfase la cual es el cerebro de todo el sistema, a ella van conectados todos los elementos del sistema y la fuente de poder que le transmite la energía eléctrica, un pedal que permite moverse por el periodontograma, este va conectada a la interfase y de allí al computador para realizar el registro de las medidas sin romper la cadena de asepsia, un codificador óptico que realiza la transferencia de datos desde la pieza de mano a la computadora, la pieza de mano es la sonda periodontal como tal con la cual se realiza la exploración periodontal y a través de la cual se podrán captar los datos de los parámetros clínicos a registrar, y por ultimo el computador, el cual va conectado a la interfase, recibe, ordena los datos a través de un software de florida probe, en el podemos visualizar el periodontograma, los sitios que estamos sondeando, las medidas, es decir, en el computador se puede observar detalladamente cada zona sondeada y las medidas obtenidas. A. B. C. D. 24

25 Figura 12: A. pieza de mano, codificador óptico, B fuente de poder e interfase, C pedal, D computador con el sistema completo. (Fotos: Hannia Camargo) El sondaje digital se realiza con la pieza de mano la cual tiene una punta milimetrada similar a la sonda periodontal convencional, la cual va conectada a un codificador encargado de la lectura de los datos y que va conectado a un computador en el cual van a ser almacenados los datos, para realizar este sondaje se debe tener en cuenta los mismos parámetros clínicos que en el sondaje convencional y los mismos cuidados en la introducción y manejo de la pieza. Para iniciar el sondaje se ingresa al software, se colocan los datos del paciente en el dialogo paciente nuevo, luego se da clic en el icono pagina periodontal y se inicia calibrando la sonda, esto se realiza presionando la sonda en forma total en una superficie estéril como el espejo bucal o el protector de la punta, se presiona el pedal central, se genera un beep de confirmación y en seguida se libera la punta y se presiona el pedal nuevamente. Se inicia el registro con los dientes faltantes, implantes, coronas pasando de diente a diente con un ligero toque en el pedal central y se escoge la opción indicada (implante, corona, diente faltante). Es apropiado realizar el sondaje en el modo reseción el cual permite medir reseción y profundidad de bolsa siempre que se midan seis puntos por diente (tres vestibulares, tres palatinos), la medición de la reseción se realiza llevando la punta de la sonda al surco y presionando hasta que la vaina de la sonda llegue al nivel del margen libre y se realiza presión en el pedal central, allí se genera el registro de profundidad de bolsa, luego se libera hasta que la vaina alcance la unión amelocementaria sin retirar la sonda del surco, y registra el margen, automáticamente el sistema realiza la operación, al realizar este registro ya las medidas de profundidad de bolsa quedan registradas, en el caso de que no exista reseción se realiza la toma de la medida de profundidad de bolsa de igual forma llevando la punta de la sonda al surco y presionando hasta que la vaina de la sonda llegue al nivel del margen libre y se realiza presión en el pedal central dos veces para avanzar de sitio. Al terminar el sondaje se debe ingresar a modo profundidad de bolsa para realizar el registro de puntos de sangrado y supuración, y por ultimo el ingreso a modo movilidad para realizar el registro de movilidades dentales. Para pacientes que no presentan reseciones se ingresa directamente al modo profundidad de bolsa, se introduce la sonda en el surco, se lleva la vaina al margen gingival y se registra la medida con un toque al pedal central, para ingresar sangrado se debe presionar el pedal izquierdo y para ingreso de supuración se presiona el pedal derecho, al terminar se ingresa a modo movilidad. Se debe tener en cuenta que en el sondaje digital no se realiza medida de margen como en el sondaje manual, en este caso el margen cuando no existe reseción siempre es cero, cuando existe reseción si se registra la medida. 25

26 Al finalizar el examen se debe dar clic en el icono guardar para archivar el examen. El orden programado para realizar el examen es el siguiente: por vestibular, 28, 18 por palatino, por vestibular, por lingual, este orden no puede variar. Al terminar se puede realizar una impresión del exámen o enviarlo vía al Doctor directamente. 6. ERRORES ASOCIADOS AL SONDAJE PERIODONTAL Al realizar el sondaje periodontal se encuentran una serie de eventos que influyen en la precisión de los datos obtenidos, estos factores se encuentran asociados al instrumento, al operador y al paciente. El espesor de la sonda empleada, mala posición de la sonda debido a características anatómicas como el contorno de la superficie dental, la presión aplicada sobre el instrumento durante el sondeo y el grado de infiltrado celular inflamatorio en el tejido blando acompañado por la pérdida de colágeno. Los errores de medición dependientes de los factores como espesor de la sonda, contorno dental y la inadecuada angulación pueden reducirse o eliminarse si se selecciona un instrumento adecuado y se procede adecuadamente durante el examen periodontal. Sin embargo son más difíciles de evitar los errores resultantes de las variaciones registradas en cuanto a la fuerza ejercida durante el examen y la extensión de las alteraciones inflamatorias a los tejidos periodontales. Como regla mientras mas sea la fuerza ejercida sobre la sonda, mas profunda será la penetración de esta en el tejido. Para eliminar los errores de medición en relación con el efecto de las variaciones en la fuerza ejercida durante el sondeo se desarrollaron sondas de presión estandarizada como la sonda digital Florida Probe, este fue introducida por Gibbs et al en 1988, el desarrollo de estas sondas se realiza con el fin de incrementar la reproducibilidad de las medidas de sondaje y estandarizar la presión de sondaje, de igual forma para disminuir los errores de colección de datos sistematizando dicha recopilación. Desde hace varios años se han realizado múltiples estudios de comparación entre la sonda digital y la sonda manual o convencional dichos estudios encaminados a comparar la reproducibilidad de las medidas con cada una de ellas, dada la importancia de estos datos tanto a la hora de realizar un diagnostico como a la de evaluar la evolución de un tratamiento. (1)(2)(3). 26

27 7. BIOSEGURIDAD 7.1 PROCESOS DE ASEPCIA, ANTISEPCIA Y DESINFECCION ANTES Y DESPUES DE REALIZAR EL SONDAJE PERIODONTAL DIGITAL. Todos los procedimientos clínicos deben estar sujetos a protocolos de asepsia y antisepsia tanto de superficies inertes como biológicas, necesario para proteger la integridad física tanto del operador como del paciente y prevenir infecciones cruzadas, para iniciar debemos conocer la terminología básica que nos introduce a este proceso tan critico e importante en todo procedimiento clínico a realizar y debemos tener muy claro el nivel de riesgo que representa cada uno de los instrumentos a utilizar para que de esta forma se realice un adecuado manejo de dichos instrumentos. Limpieza: es la separación, por medios mecánicos y/o físicos, de la suciedad depositada en las superficies inertes que constituyen un soporte físico y nutritivo del microorganismo. El agente básico con el cual se realiza es el detergente cuyo objetivo es la eliminación física de materia orgánica y de la contaminación de los objetos; la limpieza es un paso previo a la desinfección y es de gran importancia pues de su ejecución correcta depende el éxito de los procesos posteriores. Desinfección: es la acción de matar microorganismos patógenos y no patógenos a excepción de las esporas, de las superficies de objetos inanimados. Antisepsia: son el conjunto de acciones q se realizan con el objetivo de eliminar o inhibir microorganismos patógenos presentes en tejidos biológicos, es decir, para reducir la carga bacteriana presente en los tejidos a intervenir. Esterilización: es la eliminación de todas las formas de vida incluyendo las esporas mediante procesos físicos o químicos. 7.2 NIVELES DE DESINFECIÓN Desinfección de bajo nivel: solo elimina bacterias vegetativas, algunos hongos y virus lipídicos, mas no el bacilo tuberculoso, este tipo de productos especialmente de amonio cuaternario se utilizan en la limpieza de superficies. Desinfección de nivel intermedio: elimina bacterias y hongos vegetativos, bacilo de la tuberculosis y virus lipiditos. Estos agentes como los fenoles, compuestos de cloro, yodoforos y productos que contienen alcohol están ideados para la desinfección de superficies ambientales. 27

28 Desinfección de alto nivel: se utilizan esterilizantes químicos para dar muerte a bacterias vegetativas, bacilo de la tuberculosis, virus lipiditos y no lipiditos y hongos pero no a las esporas cuando su concentración es alta.(20) Esterilización: proceso que da muerte a todas las formas de vida. 7.3 BARRERAS DE PROTECCION El examinador debe estar debidamente vestido con elementos de protección que limitan el paso de elementos y partículas de materiales odontológicos, aerosoles, y sustancias de diferentes orígenes, que pueden provenir del paciente o del profesional, es de vital importancia el uso de estas barreras para evitar infecciones cruzadas y accidentes de riesgo biológico; estos elementos son: Guantes Tapabocas Gorro Bata blanca Visor o gafas. Guantes de transferencia. (20) 7.4 CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL Material crítico Se entiende por material crítico todo aquel que entre en contacto con tejidos estériles o con el sistema vascular. Material semicrítico: Se entiende por material semicrítico es aquel que entra en contacto con membranas, mucosas o piel no intacta. Por ejemplo el instrumental básico, la punta de la sonda Florida Probe. Material no critico Se considera material no crítico a aquel que entra en contacto con piel intacta, no con membranas mucosas, el tiempo de exposición es de 10 minutos en sustancias como alcohol al 70% o fenoles, yodoforos, aldehídos. 28

29 7.5 Lavado de manos: Pasos del lavado de manos antiséptico de rutina: o Retírese los anillos, el reloj, las pulseras y manillas. Póngase la bata, el gorro, el tapabocas y el visor y súbase las mangas de la bata hasta dejar descubiertas las muñecas. o Exponga sus manos y muñecas bajo la llave para humedecerlas por completo, de tal manera que el agua corra desde la punta de los dedos hacia las muñecas. No accionar la llave del agua con las manos. o Retire las manos de la llave y luego aplique el jabón antiséptico sobre las palmas presionando solo una vez la palanca del dispositivo del mismo con el codo, sin tocar la boca del dispensador. Enjabone sus manos, dedos y muñecas. o Empiece por las puntas de los dedos de una mano, limpiando a la vez una a una cada una de las uñas; fricciónese vigorosamente la palma, el dorso, las zonas interdigitales, cada dedo y la muñeca; repita la misma operación con la otra mano. Hágalo durante mínimo 20 segundos. o Nuevamente, exponga ambas manos y las muñecas bajo la llave dejando correr el agua desde la punta de los dedos hacia las muñecas, para enjuagarlas hasta eliminar por completo el jabón. No accionar la llave del agua con las manos. o Retire las manos de la llave; séquese bien con una toalla desechable de papel, descártela luego en el recipiente para residuos comunes.(19) Figura 13: lavado de manos antiséptico. (Foto: Hannia Camargo) 29

30 8. PASOS PREVIOS AL EXAMEN PERIODONTAL 1- La unidad odontología debe ser limpiada con sulfanios y posteriormente entre cita y cita se debe forrar con papel vinipel todas la áreas que se van a encontrar en contacto con las manos del operador y que son mas susceptibles de contaminarse con diferentes sustancias, tales partes son: la cabecera, los brazos, la lámpara y su interruptor, la bandeja, la jeringa triple, el codificador de la pieza de mano. 2- El operador debe realizar lavado de manos higiénico o rutinario antes y después de atender a cada paciente, este se realiza con jabón dura entre 20 segundos a 1 minuto y se realiza el secado con toallas desechables, también se puede utilizar gel antibacterial sin enjuague. 3- Al iniciar proporcionar al paciente enjuague bucal, utilizar el vaso con enjuague suficiente para lubricar la pieza durante todo el procedimiento. 9. PASOS A SEGUIR LUEGO DEL SONDAJE 1. Lleve el instrumental al cuarto de lavado, coloque su instrumental básico en jabón trienzimático por 5 minutos. 2. realice todo el procedimiento con sus elementos de protección personal. 3. Lave la punta de la sonda con un cepillo suave y jabón enzimático, juáguela con agua. 4. Luego con una gasa, limpie el resto de la sonda. 5. Tome una gasa humedecida con suero fisiológico y limpie la sonda. 6. Luego séquela. 7. Lave su instrumental básico con cepillo y séquelo. 8. Coloque su instrumental en una bolsa indicadora. 9. Coloque la sonda en otra bolsa. 10. Por ultimo lleve a la central de esterilización. 30

31 10. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SONDA PERIODONTAL DIGITAL FLORIDA PROBE 10.1 QUE ES LA SONDA FLORIDA PROBE? La sonda periodontal digital Florida Probe es una herramienta de diagnostico que permite al odontólogo realizar un sondaje periodontal computarizado, con recopilación de datos instantánea, presión de sondaje estandarizada, minimizando los errores inherentes al sondaje CONOCE LA SONDA INTERFASE: Es el cerebro de todo el sistema, a ella van conectados el pedal, el codificador óptico y la sonda, el computador y la fuente de poder que provee energía eléctrica a la interfase. Figura 14: interfase. (Foto: Hannia Camargo) 31

32 CODIFICADOR OPTICO: es aquel que realiza la transferencia de datos desde la pieza de mano a la computadora. Figura 15: codificador óptico. (Foto: Hannia Camargo). PEDALERA: es aquella que permite moverse por el periodontograma, nos conecta directamente con el computador para el registro de datos en el periodontograma sin romper la cadena de asepsia. Figura 16: pedalera. (Foto: Hannia Camargo). 32

33 PIEZA DE MANO: es la sonda periodontal con la cual se realizara la exploración periodontal y a través de la cual se podrá captar los parámetros clínicos a registrar. Figura 17: pieza de mano. (Foto: Hannia Camargo). 33

34 10.3 BIOSEGURIDAD PROTECCION PERSONAL El examinador debe utilizar todos los elementos de protección personal (bata, gorro, tapabocas, visor. Figura 18: elementos de protección personal. (Foto: Hannia Camargo) UNIDAD La unidad debe estar aislada con papel cristaflex en todos los sitios donde se tendrá contacto posterior a la colocación de los guantes de látex y durante el examen periodontal (testera, bandeja, jeringa triple, lámpara). 34

35 Figura 19: estado de la unidad antes de iniciar el sondaje, se observa unidad aislada con papel vinipel, limpia. (Foto: Hannia Camargo) INSTRUMENTAL El instrumental básico y la sonda periodontal FP deben estar completamente estériles empacados en una bolsa de polipropileno que permita conocer que el instrumental esta debidamente esterilizado. Figura 20: estado del instrumental antes de iniciar el exámen, el instrumental esta empacado y esterilizado. (Foto: Hannia Camargo) LAVADO DE MANOS Antes y después de realizar el examen el operador debe realizar rutina de lavado de manos correspondiente con jabón antibacteriano. Figura 21: lavado de manos antiséptico antes y después de realizar el examen. (Foto: Hannia Camargo). 35

36 LAVADO DE INSTRUMENTAL El operador debe colocar su instrumental básico en jabón enzimático por 5 minutos para luego realizar el lavado correspondiente. La forma de limpiar la sonda periodontal es lavando la punta suavemente con jabón enzimático y un cepillo y enjuagar SIN RETIRARLA DE LA PIEZA DE MANO, no se debe sumergir, el mango debe ser limpiado con jabón trienzimático y posteriormente con suero fisiológico, debe ser secada y llevada a central de esterilización. A B Figura 22: proceso de lavado y desinfección de instrumental, A: instrumental sumergido en jabón enzimático; B: la sonda periodontal es limpiada con una gasa humedecida con jabón enzimático. (Fotos: Hannia Camargo). 36

37 10.4 REALIZA EL SONDAJE Para iniciar el uso de la sonda periodontal, debe ingresar al programa previamente instalado dando clic en el icono FP32-4 en el menú de inicio. Aparecerá una pantalla dando la bienvenida al programa: Florida Probe FP32 versión s Figura 23: icono FP32-4 Tras este pantallazo, aparecerá el dialogo consejo del día, léalo y de clic en cerrar, si desea ver el siguiente consejo, de clic en siguiente y luego cerrar. Florida Probe FP32 versión s 37

38 Figura 24: pantallazo consejo del día. Cuando cierre el consejo del día, verá el dialogo búsqueda de paciente, en este dialogo usted encuentra una lista de pacientes existentes, si su paciente es nuevo, de clic en paciente nuevo, si su paciente es antiguo seleccione su nombre y de clic en OK. Florida Probe FP32 versión s Figura 25: pantallazo búsqueda de paciente. Al seleccionar un paciente nuevo y dar clic en OK aparecerá un dialogo preguntando si desea crear una nueva visita o ver la visita anterior, seleccione la opción que usted desee realizar. Florida Probe FP32 versión s Figura 26: pantallazo para realizar elección entre visita nueva o ver/ editar ultima visita en caso de un paciente antiguo. 38

39 Si su paciente es nuevo (usted dio clic en paciente nuevo en el dialogo búsqueda de paciente ) entrara al dialogo pagina personal, allí debe diligenciar todos los datos de su paciente. Florida Probe FP32 versión s Figura 27: dialogo página personal. Al terminar de diligenciar los datos de clic en el icono pagina periodontal, antes de comenzar el sondaje el software le da opción de configuración de la visita, en este dialogo usted debe seleccionar: reseción seis sitios por diente, registrar profundidad de bolsa, sangrado, supuración, resecion, furcación, placa, movilidad; encontrara la opción diagnosticar al paciente, NO debe seleccionarla por que el diagnóstico es realizado manualmente por el operador. Al terminar la selección de clic en OK. 39

40 Florida Probe FP32 versión s Figura 28: dialogo configuración de la visita. Luego de esto usted vera el dialogo calibrar sonda, para calibrar la sonda presione la punta de la pieza de mano hasta extenderla totalmente sobre una superficie plana estéril como el protector de la punta o el espejo de boca y presione el pedal central, en ese momento sonara un beep que le confirma que realizo el paso, luego libere la punta y presione nuevamente el pedal central, si la calibración no fue satisfactoria el software no le permitirá seguir y tendrá que repetir los pasos, si la calibración fue satisfactoria usted entrara a la pagina periodontal.(18) A B Figura 29: pasos para realizar calibración de la sonda; A sonda extendida; B sonda liberada. (Foto: Hannia Camargo). 40

41 Luego de calibrar la sonda usted vera el dialogo dientes faltantes, en este dialogo se le preguntará si quiere retirar los terceros molares, para retirarlos debe responder SI presionando el pedal izquierdo, para responder NO debe presionar el pedal derecho. (18) Florida Probe FP32 versión s Figura 30:pantallazo que proporciona la opción de retirar terceros molares. En el modo dientes faltantes puede ingresar los dientes ausentes, coronas, implantes, dientes impactados. Para elegir la opción indicada usted puede pasar de diente a diente con un toque rápido del pedal central, al elegir el diente deseado presione el pedal, en ese momento cambiará el estado del diente, cuando usted encuentre la opción deseada suelte el pedal y pase al siguiente diente que desee cambiar. (18) Impactado Corona Ausente Implante Florida Probe FP32 versión s Figura 31: muestra como se ve el estado del diente en el periodontograma según la opción escogida por el operador. 41