Se deberán utilizar estos documentos electrónicos en su forma original, sin adiciones, supresiones ni otras modificaciones.

Transcripción

1 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Normas sobre los documentos electrónicos Este documento sobre las normas constituye la autorización explícita y por escrito de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., (Health Plan) para que el Comprador utilice los documentos electrónicos adjuntos para los Miembros y sobre Inscripción de Health Plan de acuerdo a las siguientes condiciones: Se deberán utilizar estos documentos electrónicos en su forma original, sin adiciones, supresiones ni otras modificaciones. Se están proporcionando estos documentos electrónicos en español. Se prohíbe la traducción de los mismos por cualquier persona u organización que no sea Health Plan (o las agencias de traducción autorizadas por Health Plan). Póngase en contacto con su representante de cuenta de Health Plan si desea informarse sobre los documentos que se ofrecen en otros idiomas. Se podrán publicar estos documentos electrónicos en los sitios Web de los Compradores. Health Plan proporcionará versiones actualizadas de estos documentos electrónicos si ocurren cambios esenciales en el texto. Los Compradores deberán transferir las versiones actualizadas a sus sitios en cuanto sea razonablemente posible, a más tardar a los 30 días de haber recibido el documento actualizado. El folleto Disclosure Form (DF) está sujeto a cambios. Health Plan entregará electrónicamente a los Compradores los cambios esenciales en el texto del DF. El Comprador tiene la responsabilidad de asegurarse de que los empleados reciban todos los cambios. Todos los documentos electrónicos del DF incluyen un pie de página que contiene la fecha original de emisión con el fin de asegurarse de un seguimiento exacto. Si tiene alguna pregunta sobre nuestras Normas sobre los documentos electrónicos o sobre una solicitud específica para recibir un documento electrónico, póngase en contacto con su representante de cuenta para obtener ayuda. Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California

2 Formulario De Divulgación Walmart Stores, Inc opcion de deducible alto el norte de California Beneficios Principales Para Kaiser Permanente Deductible HMO Plan (1/1/13 31/12/13) Los Servicios que se describen a continuación tienen cobertura solo si se satisfacen todas estas condiciones: Los Servicios son Médicamente Necesarios Los Servicios son provistos, ordenados, autorizados o dirigidos por un Médico del Plan y usted recibe los Servicios de Proveedores del Plan dentro de nuestra Área de Servicio de la Región del Norte de California (su Región Local), excepto cuando se indique específicamente lo contrario en el folleto Evidence of Coverage (EOC) para referencias autorizadas, atención de cuidados paliativos, Servicios de Emergencia, Atención de Posestabilización, Atención Urgente Fuera del Área y Servicios de ambulancia en casos de emergencia El Plan de Salud considera que esta cobertura es un "plan de salud de derechos adquiridos" (grandfathered health plan) según la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA). Puede llamar a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si tiene preguntas acerca de los planes de salud de derechos adquiridos. Pago Máximo Anual de su Bolsillo para Ciertos Servicios Para los Servicios sujetos al máximo, usted ya no pagará más Costos Compartidos durante un año calendario si los Copagos y Coseguros que usted paga por esos Servicios, además de todos sus pagos de Deducibles, equivalen a una de las siguientes cantidades: Para la membresía de usted solamente (una Familia de un solo Miembro)... $5,000 por año calendario Para uno de los Miembros en una Familia de dos o más Miembros... $5,000 por año calendario Para una Familia completa de dos o más Miembros... $10,000 por año calendario Deducible para Ciertos Servicios Para los Servicios sujetos el Deducible, usted debe pagar los Cargos por los Servicios que reciba en un año calendario hasta que haya cubierto una de las siguientes cantidades del Deducible: Para la membresía de usted solamente (una Familia de un solo Miembro)... $500 por año calendario Para uno de los Miembros en una Familia de dos o más Miembros... $500 por año calendario Para una Familia completa de dos o más Miembros... $1,000 por año calendario Máximo para toda la vida Ninguno Servicios Profesionales (visitas al consultorio de un Proveedor del Plan) Walmart Stores, Inc opcion de deducible alto el norte de California Usted Paga La mayoría de las Visitas de Atención Primaria (consultas, exámenes y tratamientos con médicos generales de medicina interna, pediatría o medicina de familia, y con especialistas en obstetricia/ginecología que Medical Group designe como Médicos de Atención Primaria)... $20 por visita (Deducible no se aplica) La mayoría de las Visitas de Atención Especializada (consultas, exámenes y tratamientos que no sean Visitas de Atención Primaria, incluidas las consultas, exámenes y tratamientos con sus médicos personales del Plan que no sean Médicos de Atención Primaria)... $40 por visita (Deducible no se aplica) Exámenes físicos de mantenimiento de rutina... Sin costo (Deducible no se aplica) Exámenes preventivos del niño sano (hasta los 23 meses de edad)... Sin costo (Deducible no se aplica) Asesoramiento para la planificación familiar... Sin costo (Deducible no se aplica) Exámenes prenatales programados y primera consulta y examen de seguimiento postparto... Sin costo (Deducible no se aplica) Exámenes de la vista para refracción... Sin costo (Deducible no se aplica) Exámenes de audición... Sin costo (Deducible no se aplica) Consultas, exámenes y tratamientos de atención urgente... $20 por visita (Deducible no se aplica) Terapia física, ocupacional, y del habla... $20 por visita después del Deducible Servicios para Pacientes Ambulatorios Usted Paga Cirugía ambulatoria y ciertos otros procedimientos ambulatorios... Coseguro del 20% después del Deducible Inyecciones contra alergias (incluido el suero antialérgico)... Sin costo después del Deducible La mayoría de las inmunizaciones (incluida la vacuna)... Sin costo (Deducible no se aplica) La mayoría de las radiografías y análisis de laboratorio... $10 por tipo de Servicio después del Deducible Radiografías, pruebas de detección, y análisis de laboratorio preventivos como se describe en el folleto EOC... Sin costo (Deducible no se aplica) RMN, la mayoría de TC y TEP... $50 por procedimiento después del Deducible Educación para la salud: Asesoramiento individual en educación para la salud con cobertura... Sin costo (Deducible no se aplica) Programas de educación para la salud con cobertura... Sin costo (Deducible no se aplica) (continúa)

3 Formulario De Divulgación (continuación) Servicios de Hospitalización Usted Paga Habitación y comida, cirugía, anestesia, radiografías, análisis de laboratorio y medicamentos... Coseguro del 20% después del Deducible Cobertura de Atención de Emergencia Usted Paga Visitas al Departamento de Emergencias... Coseguro del 20% después del Deducible Servicios de Ambulancia Usted Paga Servicios de ambulancia... Coseguro del 20% después del Deducible Cobertura de Medicamentos con Receta Médica Usted Paga Cubiertos para pacientes ambulatorios de acuerdo con nuestras pautas del formulario de medicamentos: La mayoría de artículos genéricos en una Farmacia del Plan... $10 suministro máximo para 30-días, $20 para 31- a 60-días, o $30 para 61- a 100- días (Deducible no se aplica) Volver a surtir recetas de la mayoría de los medicamentos genéricos por medio de $10 suministro máximo para 30-días o $20 nuestro servicio de pedidos por correo... para 31- a 100-días (Deducible no se aplica) La mayoría de artículos de marca en una Farmacia del Plan... $30 suministro máximo para 30-días, $60 para 31- a 60-días, o $90 para 61- a 100- días (Deducible no se aplica) Volver a surtir recetas de la mayoría de los medicamentos de marca por medio de nuestro servicio de pedidos por correo... $30 suministro máximo para 30-días o $60 para 31- a 100-días (Deducible no se aplica) Equipo Médico Duradero Usted Paga La mayor parte del equipo médico duradero para uso en el hogar cubierto de acuerdo con nuestras pautas del formulario de equipo médico duradero... Coseguro del 20% (Deducible no se aplica) Servicios de Salud Mental Usted Paga Atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados... Coseguro del 20% después del Deducible Tratamiento y evaluación individuales de salud mental para pacientes externos... $20 por visita (Deducible no se aplica) Tratamiento grupal de salud mental para pacientes externos... $10 por visita (Deducible no se aplica) Servicios para Fármacodependencia Usted Paga Desintoxicación como paciente hospitalizado... Coseguro del 20% después del Deducible Tratamiento y evaluación individuales de farmacodependencia para pacientes externos... $20 por visita (Deducible no se aplica) Tratamiento grupal de farmacodependencia para pacientes externos... $5 por visita (Deducible no se aplica) Servicios de Atención Médica en el Hogar Usted Paga Atención médica en el hogar (hasta un máximo de 100 visitas por año calendario)... Sin costo (Deducible no se aplica) Otros Servicios Usted Paga Artículos para la visión comprados en las Oficinas del Plan Médico o oficinas de venta Cantidades que superen $175 Asignación de productos ópticos del plan cada 24 meses... (Asignación no está sujeta al Deducible) Atención en una instalación de enfermería especializada (hasta un máximo de 100 días por período de beneficios)... Coseguro del 20% después del Deducible Dispositivos protésicos externos, dispositivos ortopédicos, y suministros de ostomía y urología que estén cubiertos... Sin costo (Deducible no se aplica) Todos los Servicios relacionados con el tratamiento de la infertilidad con cobertura... Coseguro del 50% (Deducible no se aplica) Atención de hospicio... Sin costo (Deducible no se aplica) Este es un resumen de las preguntas que se hacen con más frecuencia sobre los beneficios. En este cuadro no se explican los beneficios, Costo Compartido, pagos máximos de su bolsillo, exclusiones o limitaciones, ni se listan todos los beneficios y Costo Compartido. Por favor consulte el folleto EOC si desea obtener una explicación completa. Observe que proporcionamos todos los beneficios requeridos por ley (por ejemplo, los suministros para pruebas de la diabetes) S

4 Formulario de Divulgación Kaiser Permanente Plan tradicional y Plan con deducible Este Formulario de Divulgación resume algunas de las características importantes de su membresía en Kaiser Permanente, además de las exclusiones y limitaciones generales de su cobertura. Por favor lea la siguiente información para que sepa de quién o qué grupo de proveedores usted puede recibir atención médica. También lea cuidadosamente este Formulario de Divulgación y el folleto Evidence of Coverage si tiene necesidades especiales de atención médica. Si desea información adicional sobre nuestros planes, llámenos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., o los sábados y domingos de 7 a.m. a 3 p.m Spanish English 77578

5 Cambios por la reforma del sistema de salud Debido a la reciente ley de reforma de la atención médica (conocida formalmente como la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA) estamos actualizando parte de la información que puede consultar en este folleto. Estos cambios se aplicarán a los años del Plan que comiencen a partir del 23 de septiembre de Encontrará información más detallada en su Evidence of Coverage (Evidencia de Cobertura) o en el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance). Servicios preventivos Por favor consulte la sección de Puntos destacados de los beneficios para saber cuál es el costo compartido que se aplica a los servicios preventivos. Si su cobertura no es un plan de salud de derechos adquiridos (grandfathered health plan) según PPACA, o si su grupo ha adquirido el paquete preventivo para la cobertura sin excepciones, no se aplicarán copagos, coseguros ni deducibles para ninguno de los servicios preventivos que se especifican en la ley de reforma de atención médica o que sean obligatorios según la ley del estado. Cobertura para hijos adultos De acuerdo con la nueva ley federal, los hijos dependientes pueden permanecer en el plan de sus familias hasta los 26 años. Si tiene hijos que serán menores de 26 años al inicio del siguiente año del Plan, podrá inscribirlos, siempre que se cumplan las normas de elegibilidad de su grupo, aunque antes hayan perdido la cobertura o no hayan podido tener cobertura a causa de su edad. Eliminación de límites anuales o de por vida Estamos eliminando todos los límites en dólares anuales y de por vida sobre los beneficios esenciales de salud. Los miembros que antes excedían esos límites, a partir de ahora, contarán con cobertura para estos servicios. Derechos adquiridos de cobertura Si su cobertura de grupo es un plan de salud de derechos adquiridos (grandfathered health plan) según PPACA, es posible que no se apliquen ciertas cláusulas, como se describe a continuación. Por favor consulte a su grupo para saber si su cobertura tiene exenciones o acerca de otras dudas sobre las exenciones de cobertura. Más información Si desea obtener más información acerca de estos u otros cambios de beneficios, por favor llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. y los sábados y domingos, de 7 a.m. a 3 p.m. (excepto los días festivos) a la línea sin costo o al (línea TTY para las personas con problemas auditivos o del habla). Si desea obtener más información sobre la reforma de la atención de la salud y cómo estamos respondiendo a dicha reforma, puede visitar kp.org/reform (en inglés).

6 Help in your language Interpreters are available 24 hours a day, seven days a week, at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may be able to get materials written in your language. For more information, call our Member Service Call Center at or (TTY) weekdays from 7 a.m. to 7 p.m., and weekends from 7 a.m. to 3 p.m. Ayuda en su propio idioma Tenemos disponibles intérpretes 24 horas al día, 7 días a la semana, sin ningún costo para usted. También podemos ofrecerle a usted, sus familiares y sus amigos cualquier tipo de ayuda que necesiten para tener acceso a nuestras instalaciones y servicios. Además, usted puede obtener materiales escritos en su idioma. Para más información, llame a nuestro Centro de Llamadas de Servicios a los Miembros al ó (TTY) los días de semana de 7 a.m. a 7 p.m., y los fines de semana de 7 a.m. a 3 p.m. Este Formulario de Divulgación resume algunas de las características más importantes de su membresía de Kaiser Permanente, así como las exclusiones y limitaciones generales de su cobertura. Lea la siguiente información para saber de quién o de qué grupo de proveedores puede obtener atención médica. Además, lea cuidadosamente este Formulario de Divulgación y la Evidence of Coverage si tiene necesidades especiales de atención médica. Al suscribirse a Kaiser Permanente, usted se inscribe en una de las dos Áreas de servicio del Plan de Salud en California (la Región Norte o la Región Sur de California), que se conoce como su Región base. Consulte Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno) para saber qué Región de California es su Región base. Este Formulario de Divulgación describe la cobertura que se ofrece en su Región base, así como los diferentes planes de beneficios, por ejemplo, los que incluyen deducibles para servicios específicos. Toda la información de esta sección del Formulario de Divulgación se aplica a todos los planes de beneficios, a menos que se indique otra cosa. Consulte en Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno) el resumen de los Deducibles, Copagos y Coseguros. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios, por favor llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros a o consulte la Evidence of Coverage. Algunos términos en mayúsculas tienen un significado especial en este Formulario de Divulgación, según se describe en la sección Definiciones al final de este folleto. Evidence of Coverage: Si desea obtener la Evidence of Coverage, por favor, comuníquese con su grupo. La Evidence of Coverage ofrece detalles sobre los términos y las condiciones de su cobertura, e incluye información sobre las exclusiones y las limitaciones. Además, tiene derecho a leerla antes de inscribirse. Este Formulario de Divulgación es sólo un resumen. Nota: Según las leyes estatales, debe incluirse la siguiente notificación en los formularios de divulgación: Algunos hospitales y otros proveedores no ofrecen uno o más de los siguientes servicios que es posible que tengan cobertura en su contrato del plan y que usted o un familiar podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas realizada durante el trabajo de parto y el parto; tratamientos para la infertilidad; interrupción voluntaria del embarazo. Antes de inscribirse debe obtener más información al respecto. Comuníquese con el médico, grupo médico, asociación de consultorios médicos independiente o clínica que le interese, o llame al número sin costo de la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente al para asegurarse de poder recibir los servicios de atención médica que necesita. Por favor tenga en cuenta que si un servicio tiene cobertura pero no está disponible en alguno de los centros del plan, se le ofrecerá en otro centro. Cómo recibir atención Nuestros Miembros reciben atención médica cubierta de Proveedores del plan (médicos, enfermeras tituladas, enfermeras practicantes y otros profesionales médicos) en los centros del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en el Formulario de Divulgación o la Evidence of Coverage para los siguientes Servicios: referencias autorizadas servicios de ambulancia de emergencia atención de emergencia, atención de posestabilización y atención urgente fuera del área cuidados paliativos

7 Para conocer las ubicaciones de los centros del plan, por favor, consulte la lista de centros que se adjunta, Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente, nuestra página en Internet kp.org (en inglés, con información en español) o el directorio telefónico de su localidad en Kaiser Permanente. Servicios de Emergencia Atención de emergencia. Si tiene un Problema médico de emergencia, llame al 911 (donde esté disponible) o vaya al Departamento de Emergencia del hospital más cercano. No necesita autorización previa para los Servicios de emergencia. Si tiene un Problema médico de emergencia, cubrimos los servicios de emergencia que reciba de proveedores que pertenezcan y de los que no pertenezcan al plan en cualquier lugar del mundo. Los Servicios de Emergencia están disponibles en los Departamentos de Emergencia de los Hospitales del Plan las 24 horas del día, los siete días de la semana. Atención de posestabilización. La atención de posestabilización son servicios necesarios desde el punto de vista médico asociados a su problema médico de emergencia y que se le prestan después de que el médico tratante determine que el problema se ha estabilizado. Cubrimos la atención de posestabilización que le haya prestado un proveedor que no pertenezca al plan, incluida la atención para pacientes hospitalizados en un hospital que no pertenezca al plan, solamente si hemos autorizado previamente la atención (autorización previa significa que debemos aprobar los servicios por adelantado). Para solicitar autorización para recibir atención de posestabilización de un proveedor que no pertenezca al plan, debe llamarnos al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) o al número de teléfono para notificación que aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente antes de recibir la atención, si es posible que lo haga (de lo contrario, llame tan pronto como sea razonablemente posible). Asegúrese de solicitar al proveedor que no pertenezca al plan que le informe qué atención (incluido el transporte) hemos autorizado, ya que sin autorización previa no cubrimos la atención de posestabilización ni el transporte que le proporcionen los proveedores que no pertenezcan al plan. Por favor, consulte la Evidence of Coverage para ver información sobre la cobertura, las exclusiones y las limitaciones. Atención Urgente Dentro del área de servicios de su región base. Si considera que necesita atención urgente, llame al número correspondiente para hacer una cita o hablar con una enfermera consejera en un centro del plan. Por favor consulte en Su Guía los números telefónicos de las enfermeras consejeras y de los centros del plan. Atención urgente fuera del área. Si necesita servicios de Atención urgente debido a una enfermedad o lesión imprevistas o a la complicación inesperada de un problema médico existente (incluido un embarazo), cubrimos los Servicios necesarios desde el punto de vista médico que reciba de un Proveedor fuera del plan para evitar el deterioro grave de su salud (o de la del bebé en gestación) si se cumplen todas estas condiciones: Recibe los Servicios de Proveedores fuera del plan mientras se encuentra temporalmente fuera del Área de servicio de su Región base. Usted cree razonablemente que su salud (o la de su bebé en gestación) pueden deteriorarse gravemente si retrasa el tratamiento hasta que haya regresado al Área de servicio de su Región base. No necesita autorización previa para la Atención urgente fuera del área. Su tarjeta de identificación La tarjeta de identificación de cada miembro de Kaiser Permanente tiene un número de historia clínica, que necesitará cuando llame para pedir una cita o consejos, o cuando consulte a un proveedor para recibir atención con cobertura. Para recibir atención, recuerde traer su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente y una identificación con fotografía. Se utiliza su número de historia clínica para identificar su expediente médico y su información de membresía. Su número de historia clínica será siempre el mismo. Por favor llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros si por error le asignamos más de un número de historia clínica o si necesita reemplazar la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. Si necesita recibir atención médica y aún no recibió su tarjeta de identificación, pregúntele a su grupo cuál es el número de su grupo (comprador) y la fecha en que su cobertura entra en vigencia. Servicios de interpretación Por favor comuníquenos si necesita servicios de intérprete cuando nos llame o cuando reciba Servicios con cobertura. Ofrecemos este servicio de forma gratuita durante las 24 horas, los siete días de la semana. Puede llamar a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros para obtener más información sobre los servicios de interpretación que ofrecemos. Centros del plan y Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) En la mayoría de los centros del plan, en general, puede recibir todos los Servicios con cobertura que necesite, incluidos los Servicios de emergencia, Atención urgente, atención especializada, farmacia y análisis de laboratorio. No está limitado a un centro específico del plan y le recomendamos elegir el que sea más

8 conveniente para usted. Consulte las ubicaciones de los centros en la lista que se adjunta o llame al número sin costo de la Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al (o al para usuarios de TTY). Todos los hospitales del plan ofrecen Servicios para pacientes hospitalizados y están abiertos las 24 horas, los siete días de la semana Los Servicios de emergencia están disponible en los Departamentos de emergencia de los hospitales del plan que se incluyen en Su Guía (consulte en Su Guía las direcciones de los servicios de emergencia en su área) Muchos Centros ofrecen citas de Atención urgente para el mismo día (por favor consulte en Su Guía los Centros de Atención urgente de su área) Muchos Consultorios del plan ofrecen citas para el horario vespertino y los fines de semana Muchos Centros del plan tienen un Departamento de Servicios a los Miembros (consulte en Su Guía los centros de su área) Su Guía incluye una lista de los Consultorios y los Hospitales del Plan de su área. Su Guía describe los tipos de servicios con cobertura disponibles en cada centro del plan de su área, porque algunos centros sólo ofrecen ciertos tipos de Servicios con cobertura. Su Guía también explica cómo usar nuestros Servicios y hacer citas, incluye nuestros horarios de atención y un directorio telefónico detallado para hacer citas y recibir consejos. Además, proporciona información importante adicional, como orientación para la atención preventiva y sus derechos y responsabilidades como miembro. Su Guía está sujeta a cambios y actualizaciones periódicas. Le enviaremos Su Guía por correo una vez que se haya inscrito. Si no recibe una copia o necesita otra copia, llame a la línea sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al (o al para usuarios de TTY) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. y los sábados y domingos, de 7 a.m. a 3 p.m. (excepto los días festivos). También puede descargar una copia de nuestra página en Internet en kp.org (en inglés con información en español). Su médico personal del plan Los Médicos personales del plan desempeñan un papel importante en la coordinación de la atención, incluidas las estadías en el hospital y las referencias a especialistas. Le recomendamos que elija un Médico personal del plan, y puede escoger cualquiera de los que estén disponibles. Los padres pueden elegir un pediatra como Médico personal del plan para su hijo. La mayoría de estos profesionales son Médicos de atención primaria (médicos generales orientados a medicina interna, pediatría o medicina de familia, o especialistas en obstetricia/ ginecología a quienes Medical Group designa como Médicos de atención primaria). Es posible que algunos especialistas que también proporcionan atención primaria estén disponibles como Médicos personales del plan aunque no estén designados como Médicos de atención primaria. Puede cambiar de médico personal del plan por cualquier motivo. Para saber cómo seleccionar un Médico personal del plan, llame a la línea sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al También puede ver un directorio de nuestros Médicos del plan en nuestra página en Internet en kp.org (en inglés con información en español). Para obtener una lista actualizada de los médicos disponibles como Médicos de atención primaria, por favor llame al departamento de selección de médico personal al número de teléfono que aparece en Su Guía. Cómo obtener una referencia Referencia a Proveedores del plan Debe obtener una referencia de un Médico del plan antes de poder recibir atención de un especialista; por ejemplo, cirugía, ortopedia, cardiología, oncología, urología y dermatología. No obstante, no necesita una referencia ni autorización previa para recibir atención de cualquiera de los siguientes profesionales: su Médico personal del plan médicos generales orientados a medicina interna, pediatría y medicina de familia especialistas en optometría, psiquiatría, farmacodependencia y obstetricia/ ginecología Aunque no se requiere referencia ni autorización previa para recibir atención de estos proveedores, es posible que el proveedor deba obtener autorización previa para ciertos Servicios de acuerdo con el procedimiento de autorización de Medical Group para ciertas referencias que se indica en esta sección sobre Cómo obtener una referencia. Proceso de autorización de Medical Group para ciertas referencias Los siguientes Servicios requieren autorización previa de Medical Group para que tengan cobertura (autorización previa significa que Medical Group debe aprobar los Servicios por adelantado): Equipo médico duradero. Si el Médico del plan le receta un artículo de equipo médico duradero, le entregará una referencia por escrito al coordinador de equipo médico duradero del Hospital del plan, quien lo autorizará si determina que dicho artículo está incluido en su cobertura de equipo médico duradero y en nuestro formulario en la sección que corresponde a su enfermedad. Si el artículo no parece cumplir con las disposiciones para equipo médico

9 duradero de nuestro formulario, el coordinador de equipo médico duradero hablará con el Médico del plan para obtener más información. Si la solicitud de equipo médico duradero aún no parece cumplir con las disposiciones para equipo médico duradero de nuestro formulario, se le enviará al Médico del plan designado por Medical Group, quien autorizará el artículo si determina que es Necesario desde el punto de vista médico. Consulte la Evidence of Coverage para obtener más información sobre nuestro formulario de Equipo médico duradero. Suministros para ostomía y urología. Si el Médico del plan le receta suministros urológicos o para estomas, le entregará una referencia por escrito al coordinador designado por el Hospital del plan, quien lo autorizará si determina que son suministros con cobertura y están incluidos en nuestro formulario de bienes de consumo en la sección que corresponde a su enfermedad. Si el artículo no parece cumplir con las disposiciones de nuestro formulario de bienes de consumo, el coordinador hablará con el Médico del plan para obtener más información. Si la solicitud aún no parece cumplir con las disposiciones de nuestro formulario de bienes de consumo, se le enviará al Médico del plan designado por Medical Group, quien autorizará el artículo si determina que es Necesario desde el punto de vista médico. Consulte la Evidence of Coverage para obtener más información sobre nuestro formulario de bienes de consumo. Servicios que no estén disponibles de los proveedores del plan. Si su Médico del plan determina que necesita servicios con cobertura que no estén disponibles a través de los Proveedores del plan, recomendará a Medical Group que se le refiera a un proveedor que no pertenezca al plan que se encuentre dentro o fuera del Área de servicio de su Región base. El designatario de Medical Group autorizará los Servicios si determina que son Necesarios desde el punto de vista médico y que no están disponibles por parte de un Proveedor del plan. Las referencias a médicos fueran del plan se indicarán para un plan de tratamiento específico, que es posible que incluya una referencia abierta si requiere de atención continua. Consulte los Servicios autorizados con su Médico del plan. Trasplantes. Si el Médico del plan le hace una referencia por escrito para un trasplante, la junta o el comité asesor regional de trasplantes (de existir) de Medical Group, autorizará los Servicios si determina que son Necesarios desde el punto de vista médico. Si no existiera una junta o comité de trasplantes, Medical Group le hará una referencia a uno o más médicos de un centro de trasplantes y autorizará los Servicios si el o los médicos del centro de trasplantes determinan que son Necesarios desde el punto de vista médico. Nota: Un Médico del plan puede realizar o autorizar un trasplante de córnea sin seguir el proceso de autorización de trasplantes de Medical Group. Sólo médicos titulados u otros profesionales médicos apropiados tomarán las decisiones sobre las solicitudes de autorización. Esta descripción es sólo un breve resumen del proceso de autorización. Para obtener más información y conocer otros Servicios sujetos a un proceso de autorización, consulte el folleto Evidence of Coverage o llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al Segundas opiniones Si solicita una segunda opinión, un profesional médico debidamente calificado se la proporcionará si es Necesaria desde el punto de vista médico. Puede pedirle a su Médico personal del plan que le ayude a obtener una segunda opinión o puede hacer una cita con otro Médico del plan. Consulte la Evidence of Coverage para obtener más información. Pago a los proveedores del plan Health Plan y los proveedores del plan son contratistas independientes. Se paga a los proveedores del plan de varias formas; por ejemplo, sueldo, capitación, tarifas por día, tarifas por caso, honorarios por servicio y pago de incentivos. Para obtener más información sobre cómo se paga a los Médicos del plan por prestar o gestionar la atención médica y hospitalaria de los Miembros, por favor consulte a su Médico del plan o llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al SUS COSTOS Costo compartido (Deducibles, Copagos y Coseguro) Cuando recibe Servicios con cobertura, debe pagar el monto del Costo compartido al momento de recibirlos, según se describe en la Evidence of Coverage. Para los artículos que se solicitaron con anticipación, es posible que deba pagar el Costo compartido en vigencia a la fecha en la que se hizo el pedido (aunque no cubriremos el artículo a no ser que usted todavía tenga cobertura para dicho artículo el día en el que lo reciba) y tal vez deba pagar el Costo compartido antes de solicitar el artículo. Nota: En determinados casos, tal vez aceptemos enviarle una factura por los montos del costo compartido. Copagos y Coseguro Consulte el resumen de Copagos y Coseguro en Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno). Consulte la lista completa de Copagos y Coseguro en la sección Beneficios y Costo compartido de su Evidence of Coverage.

10 Deducibles Si su cobertura incluye deducibles, debe pagar Cargos por ciertos Servicios cubiertos sujetos a Deducible hasta alcanzar el total de Deducible de ese año calendario. Si forma parte de una Familia compuesta por dos o más Miembros, usted alcanza el Deducible cuando cumple con el deducible para uno de los Miembros o cuando la Familia alcanza el Deducible de familia. Cada uno de los demás miembros de su Familia debe continuar con el pago de los Cargos durante el año calendario hasta que haya alcanzado el Deducible para uno de los Miembros de una Familia de dos o más Miembros o hasta que su Familia haya alcanzado el Deducible de Familia. Después de que cumpla con el Deducible y por lo que resta del año calendario, usted paga el Copago o el Coseguro aplicable sujeto al máximo directo anual. Los únicos pagos que cuentan a favor del Deducible son los que haga por Servicios con cobertura que estén sujetos a Deducible, pero sólo si, de otro modo, el Servicio tendría cobertura. Cuando pague un monto de Deducible por un Servicio, le entregaremos un recibo. También le enviaremos un estado de cuenta con el resumen de los montos que haya pagado para llegar a su Deducible y el pago máximo directo anual. Además puede solicitar una copia de este estado de cuenta a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros en la línea sin costo Por favor consulte si su cobertura está sujeta a Deducible y la cantidad del Deducible en Sus Beneficios (Formulario de Divulgación, Primera Parte). Consulte más información sobre los Deducibles en la Evidence of Coverage. Pago directo máximo anual Hay un límite para el monto total del Costo compartido que debe pagar en un año calendario para ciertos Servicios que reciba durante ese mismo año, que se describen en su Evidence of Coverage. Los montos de los límites se especifican en Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno). Si forma parte de una Familia compuesta por dos o más Miembros, usted cumple con el pago directo máximo anual cuando alcanza el máximo de uno de los Miembros, o cuando la Familia alcanza el máximo de Familia. Consulte en la Evidence of Coverage más información sobre los pagos directos máximos anuales. Si se inscribe en un Plan con Deducibles, le enviaremos un estado de cuenta mensual de los montos que haya pagado incluida la cantidad que haya pagado para alcanzar su pago máximo directo anual. Si no está inscrito en un Plan con Deducibles, pida y guarde el recibo cada vez que pague por uno de los Servicios mencionados en la Evidence of Coverage y que le ayude a alcanzar el pago directo máximo anual. Cuando la suma de los recibos alcance el monto del pago directo máximo anual, llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al para saber dónde debe presentar sus recibos. Una vez que los presente, le daremos un documento que establece que no debe pagar más Costo compartido por Servicios especificados hasta el final de ese año calendario. Pago de las primas Su grupo es responsable de pagar las Primas, pero si usted tiene cobertura Cal-COBRA usted será responsable de pagar las Primas. Si es responsable de alguna contribución a las Primas que pague su Grupo, dicho grupo le informará de la cantidad y cómo pagarle al grupo (por ejemplo, a través de deducciones en la nómina). Responsabilidad financiera Nuestros contratos con los proveedores del plan especifican que usted no es responsable de ninguna cantidad que nosotros debamos. Sin embargo, puede ser responsable del costo de los servicios sin cobertura que reciba de proveedores del plan o de los que no pertenezcan al plan. Si cancelamos un contrato con un proveedor del plan mientras esté bajo su cuidado, cumpliremos con nuestra responsabilidad financiera por la atención cubierta que reciba de ese proveedor mientras hagamos los arreglos necesarios para que otro proveedor del plan le preste los servicios, y le notifiquemos sobre estos arreglos. En algunos casos, usted puede reunir los requisitos para recibir Servicios de un proveedor con el que hayamos cancelado el contrato, de conformidad con las leyes aplicables. Para obtener más información, consulte Cumplimiento de los Servicios de Proveedores fuera del plan en la sección Avisos varios. Reembolso por atención de emergencia, atención de posestabilización o atención urgente fuera del área Si recibe Servicios de emergencia, Atención de posestabilización o Atención urgente fuera del área a través de un proveedor que no pertenezca al Plan o si recibe Servicios de ambulancia de emergencia, debe pagar los Servicios a menos que el Proveedor acepte facturarnos. Si desea que paguemos los Servicios, debe presentar una reclamación. Reduciremos los pagos que le hagamos a usted o al proveedor que no pertenezca al plan aplicando el costo compartido. Para presentar una reclamación, debe hacer lo siguiente: Lo antes posible, pida nuestro formulario de reclamación llamando al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al o al (los usuarios de TTY pueden llamar al ). Uno de nuestros representantes le asistirá con mucho gusto si necesita ayuda para llenar nuestro formulario de reclamación.

11 Si ha pagado los servicios, debe enviarnos el formulario de reclamación lleno para obtener el reembolso. Adjunte las facturas y los recibos del Proveedor que no pertenezca al plan. Para solicitar que paguemos a un proveedor que no pertenezca al plan por los servicios que usted haya recibido, debe enviarnos el formulario de reclamación completo e incluir las facturas del proveedor fuera del plan. Si el Proveedor fuera del plan dice que presentará la reclamación, usted sigue siendo responsable de asegurarse de que recibamos todo lo necesario para procesar la solicitud de pago. Si además de su costo compartido, posteriormente recibe una factura del proveedor fuera del plan por los Servicios con cobertura, por favor llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al para obtener ayuda. Debe completar y enviarnos cualquier información que le solicitemos para procesar la reclamación, como formularios de reclamación, consentimiento de divulgación de historias clínicas, asignaciones y reclamaciones por cualquier otro beneficio al que pueda tener derecho. Por ejemplo, le podemos solicitar documentación, como documentos de viaje o verificación de su viaje o itinerario. Consulte en su Evidence of Coverage las instrucciones adicionales, información sobre la cobertura, las exclusiones, las limitaciones y la resolución de disputas para las reclamaciones denegadas. Cancelación de los beneficios Su grupo debe informar al Suscriptor de la fecha en que se cancele su membresía, a menos que se indique otra cosa. Le facturarán como no Miembro por cualquier Servicio recibido después de cancelada su membresía. La membresía cesará para usted (el Suscriptor) y sus Dependientes si: El contrato entre su grupo y Kaiser Permanente se cancela por algún motivo. Usted deja de reunir los requisitos para recibir la cobertura de grupo, según se describe en la Evidence of Coverage. Usted realiza alguna de las siguientes acciones (podemos cancelar su membresía de inmediato enviándole un aviso por escrito al Suscriptor), la cancelación entrará en vigencia el día en que le enviemos el aviso y no se le permitirá inscribirse en el Plan de Salud en el futuro: Su comportamiento amenaza la seguridad del personal de Kaiser Permanente o de alguna persona o propiedad de un centro del plan Usted le roba al Plan de Salud o a un Proveedor o centro del plan Usted intencionalmente comete un fraude relacionado con su membresía, con el Plan de Salud o con un Proveedor del plan Su grupo no paga las Primas de su Familia (o si su Familia no paga las Primas para la cobertura de Cal-COBRA de su Familia). Consulte la Evidence of Coverage para obtener más información. Continuidad de la membresía Continuidad de la cobertura de grupo Si deja de cumplir los requisitos, es posible que pueda continuar con su cobertura de grupo durante un período limitado, si así lo exigen las leyes COBRA o Cal-COBRA. Consulte la Evidence of Coverage para obtener más información. Si en algún momento tiene derecho a la continuidad de la cobertura de grupo, como Cal-COBRA, analice cuidadosamente sus opciones de cobertura antes de rechazarla. Tenga en cuenta que las compañías que venden seguros médicos individuales generalmente requieren una revisión de sus antecedentes médicos, que puede dar como resultado una prima superior o la denegación de la cobertura. Nota: Los antecedentes médicos no afectan las primas o la elegibilidad de nuestro plan individual, tal como se describe en esta sección en Cómo pasar de una membresía de grupo a un plan individual. Sin embargo, las primas y la cobertura del plan individual son diferentes a las primas y la cobertura de su plan de grupo. Si lo llaman al servicio activo en las fuerzas armadas, es posible que pueda continuar su cobertura durante un tiempo limitado después de que de otro modo hubiera perdido su elegibilidad, si lo requiere la Ley de Derechos de Contratación y Recontratación de los Servicios Uniformados (Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act, USERRA). Llame a su grupo si desea saber cómo elegir la cobertura de USERRA y cuánto le debe pagar a su grupo. Cómo pasar de una membresía de grupo a un plan individual Es posible que sea elegible para pasar a nuestro Plan de conversión individual (fuera de un grupo) si ya no reúne los requisitos descritos en la Evidence of Coverage, o si se inscribe en la continuación de la cobertura de COBRA, Cal-COBRA o USERRA y luego pierde el derecho a recibir tal cobertura. Debemos recibir su solicitud de inscripción dentro de los 63 días siguientes a la fecha de nuestra carta de cancelación o de la fecha de finalización de su membresía (la que sea posterior). Para obtener información sobre cómo cambiar su membresía o acerca de otros planes individuales, consulte la Evidence of Coverage o llame al número sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al

12 Cómo solicitar asistencia Nuestro objetivo es que esté satisfecho con la atención médica que recibe de Kaiser Permanente. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor consulte a su médico personal del plan o a otros proveedores del plan de quienes reciba tratamiento. Ellos han asumido un compromiso con su satisfacción y desean responder sus preguntas. Departamento de servicios a los miembros Si necesita asistencia para recibir un determinado servicio, la mayoría de las instalaciones del plan cuentan con oficinas con representantes que le ayudarán. En diferentes centros, estas oficinas reciben el nombre de Servicios a los Miembros, Asistencia a los Pacientes, o Servicio al Cliente. Además, puede llamar a los representantes de nuestra Central de los Miembros, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., y los sábados y domingos, de 7 a.m. a 3 p.m. (excepto los días festivos) al número sin costo (los usuarios de TTY deben llamar al ). Para su comodidad, también puede comunicarse con nosotros a través de nuestro sitio web en kp.org (en inglés con información en español). Los representantes de Servicio a los Miembros en los centros del plan y en la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros pueden responder cualquier pregunta sobre los beneficios, los Servicios disponibles y los centros donde puede recibir atención. Por ejemplo, pueden explicarle los beneficios del Plan de Salud, cómo hacer su primera cita con el médico, qué hacer si cambia de residencia, qué hacer si necesita atención mientras está de viaje y cómo reemplazar su tarjeta de identificación. Estos representantes también le ayudarán si necesita presentar una reclamación. Resolución de disputas y arbitraje sin derecho a apelación Los representantes de Servicio a los Miembros de nuestros centros o de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros pueden ayudarle a solucionar cuestiones pendientes. También le ofrecerán asistencia si necesita presentar una reclamación de forma oral o escrita. También puede presentarla electrónicamente a través de kp.org (en inglés con información en español). Debe presentar su reclamación dentro de los 180 días siguientes a la fecha del incidente. También puede solicitar una revisión médica independiente si considera que hemos denegado, modificado o demorado de forma inadecuada un Servicio o el pago de un Servicio; y ya sea que (1) se negó el servicio porque se determinó que no era Necesario desde el punto de vista médico, o (2) el Servicio que solicitó es para el tratamiento de una enfermedad gravemente debilitante o que pone en peligro la vida y ha sido denegado por ser un tratamiento sólo autorizado para la experimentación o investigación clínica. Además, si presenta una reclamación y posteriormente necesita ayuda con dicha reclamación porque es una emergencia, si no se ha resuelto satisfactoriamente para usted o si no se ha resuelto después de 30 días, puede llamar sin costo al Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) al HMO-2219 o a la línea TTY ( ) para recibir asistencia si es una persona con problemas auditivos o del habla. Con excepción de los casos del tribunal para reclamaciones de menor cuantía y las relacionadas con una determinación adversa de beneficios según se define en las regulaciones de procedimientos de quejas de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (Employee Retirement Income Security Act, ERISA), (29 CFR ), las disputas entre los Miembros, sus herederos o partes asociadas (por un lado) y el Plan de Salud, sus proveedores de atención médica o partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de algún deber que surja de su calidad de miembro del Plan de Salud, deben decidirse a través de un arbitraje sin derecho a apelación. Esto incluye cualquier reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación que indica que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompleta), por responsabilidad de las instalaciones, o asociados a la cobertura o prestación de Servicios, sin tomar en cuenta la teoría legal. Ambas partes renuncian a su derecho a un juicio por jurado o ante los tribunales, y son responsables de ciertos costos asociados con el arbitraje sin derecho a apelación. Vea a continuación un resumen de las opciones para la resolución de disputas. Consulte en la Evidence of Coverage la información adicional, incluidas todas las disposiciones del arbitraje. Disposiciones de renovación Su grupo tiene la responsabilidad de informarle de cualquier cambio o cancelación de su contrato con Kaiser Permanente. En general, el contrato cambia todos los años o con más frecuencia según lo requiera la ley. Principales exclusiones, limitaciones y reducciones de los beneficios Exclusiones A continuación se presentan los principales motivos de exclusión de la cobertura. Consulte en la Evidence of Coverage la lista completa, incluidos los detalles y cualquier excepción a las exclusiones. Además, las exclusiones

13 adicionales que se aplican sólo a un beneficio específico se incluyen en la descripción de ese beneficio en la Evidence of Coverage. atención en un centro de atención intermedia autorizado, excepto los cuidados paliativos con cobertura servicios quiroprácticos, a menos que se indique lo contrario en la Evidence of Coverage inseminación artificial, a menos que se indique lo contrario en la Evidence of Coverage, y concepción por medios artificiales servicios cosméticos, excepto los servicios con cobertura de Cirugía reconstructiva y Prótesis y ortopedias en la Evidence of Coverage atención de custodia, excepto los cuidados paliativos con cobertura radiografías y servicios dentales y de ortodoncia, excepto por los Servicios con cobertura en Servicios dentales y de ortodoncia en la Evidence of Coverage materiales desechables para uso en el hogar, como vendas, gasa, cinta, antisépticos, vendajes, vendas elásticas, pañales, toallas sanitarias y demás artículos para la incontinencia servicios experimentales o de investigación, excepto según lo requiera la ley para ciertos estudios clínicos de investigación del cáncer. (Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar un tratamiento por considerarlo experimental o de investigación, puede solicitar una revisión médica independiente; consulte en la Evidence of Coverage más detalles sobre las revisiones médicas independientes y otras opciones de resolución de disputas). nutrición por vía oral para pacientes externos, como suplementos alimenticios o a base de hierbas, productos, fórmulas y alimentos para adelgazar exámenes físicos relacionados con empleo, seguro, licencias, órdenes judiciales o libertad condicional, a menos que el Médico del plan determine que los Servicios son Necesarios desde el punto de vista médico servicios de atención de rutina para los pies que no sean Necesarios desde el punto de vista médico servicios que no cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) que por ley requieren aprobación de la FDA para su venta en Estados Unidos, a excepción de ciertos Servicios experimentales o en fase de investigación, y según lo requiera la ley para ciertos estudios clínicos sobre el cáncer servicios relacionados con la concepción, el embarazo o el parto en conexión con alquiler de útero, excepto por los Servicios que de otra forma tienen cobertura y se proveen a un Miembro que es madre de alquiler servicios asociados con el diagnóstico y el tratamiento para la infertilidad, a menos que se indique lo contrario en la Evidence of Coverage servicios asociados con un Servicio sin cobertura, excepto los que de otra forma tendrían cobertura para el tratamiento de complicaciones del Servicio sin cobertura servicios de terapia del habla para tratar retrasos sociales, conductuales o cognitivos en el habla o el desarrollo del lenguaje a menos que se consideren Necesarios desde el punto de vista médico cirugía de cambio de sexo, a menos que se indique lo contrario la Evidence of Coverage gastos de viaje y hospedaje tratamiento para la pérdida o el crecimiento del cabello Limitaciones Haremos todo lo posible para prestarle o gestionar los Servicios con cobertura dentro de la disponibilidad restante de centros o personal en el caso de presentarse alguna circunstancia inusual que retrase o haga inviable la prestación de un Servicio, como grandes desastres, epidemias, guerras, disturbios, insurrección civil, imposibilidad de trabajar de gran parte del personal del centro del plan, destrucción parcial o total de los centros y conflictos laborales. En esas circunstancias, si usted necesita atención médica de emergencia, llame al 911 o diríjase al hospital más cercano según se describe en Servicios de Emergencia de la sección Cómo obtener servicios y le ofreceremos cobertura según se describe en esa sección. Además, las limitaciones adicionales que se aplican sólo a un beneficio específico se enumeran en la descripción de ese beneficio en la Evidence of Coverage. Reducciones Si recibe una compensación por un acuerdo o dictamen judicial de parte o en nombre de un tercero que supuestamente le ocasionó una lesión o enfermedad para la cual el plan le brindó servicios cubiertos, usted deberá pagarnos el costo de esos servicios, aunque la cantidad que debe pagar no superará el monto máximo contemplado en la Sección 3040 del Código Civil de California (California Civil Code). Nota: Esta sección sobre Reducciones no afecta su obligación de pagar los Costos compartidos por estos Servicios, pero le acreditaremos tales pagos al monto que debe pagar según este párrafo. Por otro lado, también podemos presentar nosotros una reclamación subrogada propia contra el tercero. Además de estas reclamaciones por responsabilidad de terceros presentadas por Kaiser Permanente, los contratos entre Kaiser Permanente y algunos proveedores pueden permitir a estos últimos recuperar parte o toda la diferencia entre las tarifas que paga Kaiser Permanente y las que el proveedor le cobra al público en general por los Servicios que usted recibió.

14 Consulte en la Evidence of Coverage la información adicional y otras reducciones (por ejemplo, los acuerdos subrogados y de seguro por accidentes de trabajo). Cómo convertirse en miembro Esperamos poder darle la bienvenida como miembro de Kaiser Permanente. Si reúne los requisitos para inscribirse, sólo debe enviar una solicitud llena a su grupo. Asegúrese de preguntarles el número de su grupo (comprador) y la fecha en que entra en vigencia su cobertura. Podrá empezar a usar nuestros Servicios a partir de la fecha en que comienza a tener cobertura. Si tiene alguna pregunta sobre Kaiser Permanente, por favor, llame a la línea sin costo de nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros al o consulte en la Evidence of Coverage los detalles sobre los requisitos de elegibilidad. Avisos varios Cumplimiento de los servicios de proveedores que no pertenecen al Plan Nuevos miembros. Si usted recibe actualmente Servicios de un Proveedor fuera del plan según alguno de los casos incluidos en la sección Elegibilidad y la cobertura de su plan anterior para los Servicios del proveedor ha finalizado o lo hará cuando entre en vigencia nuestra cobertura, puede reunir los requisitos para recibir una cobertura limitada para los Servicios prestados por el Proveedor fuera del plan. Proveedores cancelados. Si actualmente recibe Servicios con cobertura en algunos de los casos que se indican en la sección Elegibilidad de parte de un Hospital o un Médico del Plan (o de ciertos otros proveedores) y nuestro contrato con este proveedor finaliza (no debido a actividades médicas indebidas ni a actividades penales), es posible que usted reúna los requisitos para recibir una cobertura limitada para los Servicios prestados por el proveedor cancelado. Elegibilidad. Los siguientes casos están sujetos a esta disposición de cumplimiento de los servicios: Afecciones agudas, es decir, afecciones médicas en las que los síntomas aparecen repentinamente debido a una enfermedad, lesión u otro problema médico que requieren de atención médica inmediata y que tienen una duración limitada. Es posible que cubramos estos Servicios hasta que la afección aguda desaparezca. Problemas crónicos graves. Es posible que cubramos estos Servicios hasta que se cumpla la primera de las siguientes opciones: (1) 12 meses desde la fecha de vigencia de la cobertura, si es un miembro nuevo; o (2) 12 meses desde la fecha en que finaliza el contrato con el proveedor cancelado o (3) el primer día después de la finalización del tratamiento, momento en que sería seguro ponerle bajo el cuidado de un Proveedor del Plan, según lo determine Kaiser Permanente después de consultarle al Miembro y al Proveedor fuera del plan y de conformidad con las buenas prácticas profesionales. Las afecciones crónicas graves son enfermedades u otras afecciones médicas graves que cumplen con alguna de estas opciones: persisten y nunca se curan totalmente empeoran con el tiempo requieren de tratamiento continuo para evitar que reaparezcan o empeoren Embarazo y atención inmediata posparto. Es posible que se cubran estos Servicios por la duración del embarazo y para la atención inmediata posparto. Enfermedades terminales, es decir, enfermedades incurables o irreversibles que tienen gran probabilidad de provocar la muerte en un año o menos. Es posible que se cubran estos Servicios mientras dure la enfermedad. Atención para menores de 3 años. Es posible que se cubran estos Servicios hasta que se cumpla la primera de las siguientes opciones: (1) 12 meses desde la fecha de vigencia de la cobertura del niño, si es un miembro nuevo, (2) 12 meses desde la fecha en que finaliza el contrato con el proveedor cancelado; o (3) el tercer cumpleaños del niño. Cirugía u otro procedimiento que se documente como parte de un tratamiento y que el proveedor haya recomendado y documentado que se realice dentro de los 180 días siguientes a la fecha de vigencia de su membresía, si usted es un Miembro nuevo, o en 180 días desde la fecha en que finalizó el contrato con el proveedor. Para reunir los requisitos para recibir cobertura para estos servicios, deben cumplirse todos los siguientes requisitos: Su cobertura del Plan de Salud está vigente en la fecha en que recibe el Servicio En el caso de Miembros nuevos, la cobertura de su plan anterior para los Servicios del proveedor debe haber terminado o terminar cuando entre en vigencia nuestra cobertura Usted recibe servicios conforme a uno de los casos arriba mencionados de parte de un proveedor fuera del plan en la fecha en que entra en vigencia su membresía si es un miembro nuevo; o de un proveedor cancelado del plan en la fecha de finalización del contrato de dicho proveedor En el caso de los miembros nuevos, cuando usted se inscribió en el Plan de Salud, no tenía la opción de continuar en su plan anterior o de elegir uno nuevo (incluida una alternativa fuera de la red) que cubriera los servicios de su actual proveedor que no pertenece al plan

15 El proveedor acepta nuestros términos y condiciones contractuales estándar, como los relativos al pago y a la prestación de Servicios dentro del Área de servicio de su Región base Los Servicios que se le prestarán serían Servicios con cobertura según la Evidence of Coverage si se los prestara un Proveedor del plan Usted solicita el cumplimiento de los Servicios en un plazo de 30 días (o lo antes posible, dentro de lo razonable) a partir de la fecha de vigencia de su membresía, si es un miembro nuevo, o de la finalización del contrato del Proveedor del Plan El Costo compartido del cumplimiento de los Servicios es el monto requerido para el pago de Servicios prestados por un Proveedor del Plan, según se describe en la Evidence of Coverage. Para obtener más detalles sobre esta disposición o solicitar los servicios o una copia de nuestra política Cumplimiento de los servicios con cobertura, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicios a los Miembros. Formulario de medicamentos Nuestro formulario de medicamentos incluye los medicamentos aprobados por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica para nuestros Miembros en el Área de servicio de su Región base. Este comité, que está integrado principalmente por Médicos del Plan, selecciona medicamentos para el formulario de acuerdo con una serie de factores, incluidas la seguridad y la eficacia según se haya determinado a través de la revisión de publicaciones médicas. Este Comité se reúne trimestralmente para considerar la inclusión y eliminación de medicamentos del formulario y, para hacerlo, considera toda la información nueva publicada o los fármacos disponibles. Si desea recibir una copia de nuestro formulario de medicamentos, llame a nuestro Centro de Llamadas para Servicio a los Miembros. Nota: La inclusión de un medicamento en nuestro formulario no significa que el médico del plan lo recetará para un problema médico en particular. Las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos le permiten obtener medicamentos de venta con receta que no se incluyan en esta lista como tratamientos para su enfermedad, siempre que un Médico del Plan determine que sean necesarios desde el punto de vista médico y que, en otras circunstancias, estuvieran cubiertos. Si su Médico del Plan determina que un medicamento de venta con receta que no se incluye en el formulario no es Necesario desde el punto de vista médico para tratar su afección, y usted no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una reclamación según se describe en la Evidence of Coverage. Además, es posible que las disposiciones del formulario requieran que usted participe en un programa de intervención del comportamiento aprobado por Medical Group para el tratamiento de problemas específicos y también que deba pagar para participar en el programa. Consulte Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno) para saber si tiene cobertura para recibir medicamentos con receta para pacientes externos. Programa de asesoramiento y defensa del seguro médico (HICAP) Para obtener más información sobre los servicios con cobertura, llame al Programa de asesoramiento y defensa del seguro médico (HICAP) o a su representante. El programa HICAP ofrece asesoramiento sobre el seguro médico a personas de la tercera edad de California. Solicite una referencia para la oficina de HICAP de su localidad llamando a su línea sin costo al (los usuarios TTY deben llamar al 711). El programa HICAP es un servicio gratuito que ofrece el estado de California. Prácticas de privacidad Kaiser Permanente protegerá la privacidad de su información médica protegida y exige lo mismo a los proveedores que contrata. Su información médica protegida es información (oral, escrita o electrónica) que le identifica y se relaciona con su salud, los servicios de atención de la salud que recibe o el pago de su atención de la salud. En general, puede ver y recibir copias de su información médica protegida, corregirla o actualizarla, y pedirnos que justifiquemos algunas divulgaciones de su información médica protegida. Podremos usar o divulgar su información médica protegida por motivos de tratamiento, investigación médica, pago y actividades de atención de la salud, como la medición de la calidad de los Servicios. En algunas ocasiones la ley nos exige entregar información médica protegida a otras personas o entidades, como agencias gubernamentales, o en procesos judiciales. Además, la información médica protegida se comparte con los empleadores sólo si se obtiene su autorización o en los casos en que la ley así lo permita. No utilizaremos ni daremos a conocer su información médica protegida para ningún otro fin sin su autorización por escrito (o la de su representante), salvo según se describe en el documento Aviso de Prácticas de Privacidad (consulte más abajo). Su autorización es de carácter voluntario. Este es un resumen de algunas de nuestras prácticas más importantes sobre la privacidad. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, que proporciona información adicional sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos relacionados con su información médica protegida, está a su disposición y puede enviársele si lo solicita. Para solicitar una copia, puede llamar a nuestra Central de Llamada para Servicio a los Miembros sin costo al También puede encontrarlo en un Centro del Plan de su localidad o descargarla desde

16 nuestra página en Internet en kp.org (en inglés con información en español). Nota especial sobre Medicare La información de este folleto no se aplica a la mayoría de los beneficiarios de Medicare. Consulte con su grupo para determinar el Formulario de Divulgación correcto que le corresponde si es elegible para Medicare, y saber si reúne los requisitos para inscribirse en el plan Senior Advantage de Kaiser Permanente. Definiciones Asignación: monto específico que se acredita a un miembro para comprar un artículo. Si el precio de los artículos supera la Asignación, usted deberá pagar la diferencia (y este saldo no se aplica para el Deducible, si lo hubiera, ni al pago directo máximo). Cargos: Significan lo siguiente: Por Servicios prestados por Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, los cargos en el cronograma del Plan de Salud de Medical Group y los cargos de Kaiser Foundation Hospitals por Servicios prestados a los Miembros Los Servicios por los que se paga por capitación a un proveedor (excepto Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals) los montos del cronograma de pagos que Kaiser Permanente negocie con el proveedor Los cargos por artículos comprados en una farmacia que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente, el monto que la farmacia le cobraría a un miembro por un artículo sin cobertura (este monto se calcula como: el costo de la compra, el almacenamiento y la dispensación de medicamentos; los costos directos e indirectos de brindar a los miembros los servicios de farmacia de Kaiser Permanente; y la contribución del programa de farmacia con respecto a los requisitos de ingresos netos del Plan de Salud) Los cargos por cualquier otro Servicio, los pagos que realiza Kaiser Permanente por los Servicios o, si Kaiser Permanente subcontrata costos compartidos de sus pagos, el monto que Kaiser Permanente debería haber pagado si no hubiera subcontratado costos compartidos Coseguro: Un porcentaje de los Cargos que usted debe pagar cuando recibe Servicios con cobertura. Consulte el resumen de Copagos y Coseguro en Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno). Consulte la Evidence of Coverage para ver la lista completa de Copagos y Coseguros. Copago: Un monto específico en dólares que usted debe pagar cuando recibe Servicios con cobertura. Nota: El monto del copago en dólares puede ser $0 (sin costo). Consulte el resumen de Copagos y Coseguro en Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno). Consulte la Evidence of Coverage para ver la lista completa de Copagos y Coseguros. Costo compartido: El monto que usted debe pagar por un Servicio con cobertura; por ejemplo, un Deducible, un Copago o un Coseguro. Deducible: El monto que debe pagar en un año calendario por ciertos Servicios antes de que se cubran esos Servicios con el Copago o Coseguro aplicable en ese año calendario. Consulte Sus beneficios (Formulario de Divulgación, parte uno) para ver una lista de los montos Deducibles. Dependiente: Un Miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como Dependiente, según se describe en la Evidence of Coverage. Problema médico de emergencia: Un problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido dolor intenso) que una persona prudente no profesional con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata pudiera resultar en cualquiera de las siguientes situaciones: poner en riesgo grave la salud de la persona (o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del bebé en gestación) deterioro grave de funciones del organismo disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo Se considera que un problema de salud mental es un Problema Médico de Emergencia cuando cumple los requisitos del párrafo anterior o cuando el problema se manifiesta por síntomas agudos de tal gravedad que se cumple alguna de las dos condiciones siguientes: la persona es un peligro inminente para sí mismo o para otros la persona no puede proveer o usar alimento, refugio o vestimenta de inmediato debido a su problema mental Servicios de Emergencia: Se consideran todas las siguientes situaciones con respecto a un Problema Médico de Emergencia: un examen médico de detección (según lo exige la Ley de Tratamiento de Emergencias Médicas y Trabajo de Parto) que esté dentro de la capacidad del departamento de emergencia de un hospital, incluidos los servicios complementarios disponibles de rutina en un departamento de emergencias para evaluar el Problema Médico de Emergencia dentro de las posibilidades del personal y de las instalaciones disponibles en el hospital, el posterior examen y tratamiento médicos que la Ley de Tratamiento de Emergencias Médicas y Trabajo de Parto exige para estabilizar al paciente Evidence of Coverage: El documento de Evidence of Coverage describe la cobertura de atención de la salud descrita en el Acuerdo del Plan de Salud con su Grupo. Familia: el Suscriptor y todos sus Dependientes.

17 Plan de Salud: Kaiser Foundation Health Plan, Inc., una corporación sin fines de lucro de California. En el Formulario de Divulgación a veces se hace referencia al Plan de Salud como nosotros o nuestro/a. Región base: Región Norte o Sur de California del Plan de Salud donde se inscribe bajo el Acuerdo de Grupo entre Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y su grupo. Kaiser Permanente: Kaiser Foundation Hospitals (una corporación sin fines de lucro de California), Health Plan (Plan de Salud) y Medical Group (Grupo médico). Medical Group: Para los miembros de la Región Norte de California, The Permanente Medical Group, Inc., una organización profesional con fines de lucro; y para los miembros de la Región Sur de California, Southern California Permanente Medical Group, una sociedad profesional con fines de lucro. Necesario desde el punto de vista médico: Se define a un Servicio como Necesario desde el punto de vista médico si es apropiado y esencial desde el punto de vista médico para prevenir, diagnosticar o tratar un problema médico o síntomas clínicos según las normas profesionales de atención generalmente aceptadas y si cumple con las normas de atención de la comunidad médica. Medicare: Programa de seguro médico federal para las personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal (en general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesiten diálisis o un trasplante de riñón). Según este Formulario de Divulgación, los Miembros que son elegibles para Medicare Parte A o B son aquellos que reunirían los requisitos para recibir la cobertura de Medicare Parte A o B si la solicitaran. Los miembros que tienen Medicare Parte A o B son los que reciben la cobertura de Medicare Parte A o B. Miembro: Una persona que reúne los requisitos y que está inscrita, y para quien hemos recibido Primas aplicables. En este Formulario de Divulgación a veces se hace referencia a los Miembros como usted. Hospital fuera del plan: Cualquier hospital que no sea del Plan. Médico fuera del plan: Cualquier médico que no sea del Plan. Proveedor fuera del plan: Cualquier proveedor que no sea del Plan. Atención urgente fuera del área: Servicios necesarios desde el punto de vista médico para evitar el deterioro grave de su salud (o la del bebé por nacer) como consecuencia de una enfermedad, lesión o complicación imprevistas de una afección existente (incluido el embarazo), si se cumplen todas estas condiciones: Usted se encuentra temporalmente fuera del Área de servicio de su Región base Usted cree razonablemente que su salud (o la de su bebé en gestación) pueden deteriorarse gravemente si retrasa el tratamiento hasta que haya regresado al Área de servicio de su Región base Centro del plan: Cualquier centro incluido en la lista de centros o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de su Región base, aunque los Centros del Plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para averiguar las ubicaciones actuales de los Centros del Plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros a la línea sin costo Hospital del plan: Cualquier hospital incluido en la lista de centros o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de su Región base, aunque los Hospitales del Plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para averiguar las ubicaciones actuales de los Hospitales del Plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros a la línea sin costo Consultorio del plan: Cualquier consultorio incluido en la lista de centros o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de su Región base, aunque los Consultorios del Plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para averiguar las ubicaciones actuales de los Consultorios del Plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros a la línea sin costo Farmacia del plan: Una farmacia que es propiedad y está administrada por Kaiser Permanente u otra farmacia que designemos. Consulte Su Guía para ver la lista de Farmacias del plan correspondiente al Área de servicio de su Región base, aunque las Farmacias del Plan están sujetas a cambio sin previo aviso. Para averiguar las ubicaciones actuales de las Farmacias del Plan, llame a nuestra Central de Llamadas para Servicio a los Miembros a la línea sin costo Médico del plan: Cualquier médico titulado que esté asociado o trabaje para Medical Group, o cualquier médico titulado contratado para prestar Servicios a los Miembros en el Área de servicio de su Región base (excepto los médicos contratados sólo para proporcionar Servicios por referencia). Proveedor del plan: Un Hospital del plan, un Médico del plan, Medical Group, una Farmacia del plan o cualquier otro proveedor de atención de la salud que designemos como Proveedor del plan en el Área de servicio de su Región base. Atención de posestabilización: Servicios Necesarios desde el punto de vista médico asociados a su Problema médico de emergencia y que recibe después de que el médico tratante determine que usted esté clínicamente estable.

18 Primas: Los montos periódicos que su grupo debe pagar por su membresía de acuerdo con la Evidence of Coverage aunque usted es responsable del pago de las Primas si tiene cobertura de Cal-COBRA. Médicos de atención primaria: Médicos generales orientados a medicina interna, pediatría y medicina familiar, y especialistas en obstetricia/ginecología a quienes Medical Group designa como médicos de atención primaria. Por favor visite nuestro página en Internet kp.org (en inglés con información en español) para ver la lista de Médicos de atención primaria, aunque esta lista está sujeta a cambios sin previo aviso. Para obtener una lista actualizada de los profesionales que puede escoger como médicos de atención primaria, por favor llame al departamento para escoger un médico personal al número de teléfono que aparece en Su Guía. Región: Una organización de Kaiser Foundation Health Plan o un plan asociado que administra un programa de servicio directo de atención de la salud. Para obtener más información sobre las instalaciones de la región en el Distrito de Columbia y partes de California, Colorado, Georgia, Hawai, Idaho, Maryland, Ohío, Oregón, Virginia y Washington, llame a la línea sin costo de nuestro Centro de Llamadas para Servicio a los Miembros al Área de servicio: Para los Miembros inscritos en la Región Norte de California, los siguientes condados forman parte de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: Alameda, Contra Costa, Marin, Sacramento, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Solano y Stanislaus. Partes de los siguientes condados también se encuentran dentro del Área de servicio de la Región Norte de California, como lo indican los códigos postales a continuación: Amador: 95640, El Dorado: , 95619, 95623, , 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, Fresno: 93242, 93602, , 93609, , 93616, , , , 93646, , 93654, , 93660, 93662, , 93675, , , , 93741, , 93747, 93750, 93755, , , , 93784, 93786, , 93844, Kings: 93230, 93232, 93242, 93631, Madera: , 93604, 93614, 93623, 93626, , , 93653, 93669, Mariposa: 93601, 93623, Napa: 94503, 94508, 94515, , 94562, (con la excepción de Knoxville que no está dentro de nuestra Área de Servicio), , 94576, 94581, , 94599, Placer: , 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, , 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, , Santa Clara: , 94035, , , , 94309, 94550, 95002, , 95011, , , 95026, , , 95042, 95044, 95046, , , 95076, 95101, 95103, 95106, , , , 95148, , 95164, 95170, , , Sonoma: 94515, , , 94931, , 94972, 94975, 94999, , 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, , 95433, 95436, 95439, , 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, , 95476, , Sutter: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, Tulare: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, Yolo: 95605, 95607, 95612, , 95645, 95691, , , 95776, Yuba: 95692, 95903, Para los Miembros inscritos en la Región Sur de California, los siguientes condados forman parte de nuestra Área de servicio de la Región Sur de California: Partes de los siguientes condados también se encuentran dentro del Área de servicio de la Región Sur de California, como lo indican los códigos postales a continuación: Imperial: Condado de Kern: 93203, , , 93220, 93222, , 93238, , 93243, , 93263, 93268, 93276, 93280, 93285, 93287, , , 93380, , , , , 93531, 93536, , Los Angeles: , , , 90101, 90103, 90189, , , , , , 90245, , , , 90270, 90272, , , 90280, , , , , , 90623, , , , , , , , , 90723, , , 90755, , , 90822, , 90840, 90842, 90844, , 90853, 90895, 91001, 91003, , , , , , , 91046, 91066, 91077, , , 91121, , 91129, 91182, , , 91199, , 91214, , , , 91313, 91316, , , , 91337, , , , , 91367, , 91376, , , 91390, , , 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, , 91499, , 91510, , , , 91702, 91706, 91709, 91711, , , , , , , , , 91778, 91780, , 91795, , 91896,

19 93243, 93510, 93532, , 93539, , , 93560, 93563, 93584, 93586, , Riverside: 91752, , , 92220, 92223, 92230, , , , , 92258, , 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, , , , , , 92548, , , 92567, , , , , 92599, 92860, San Bernardino: 91701, , , 91737, 91739, 91743, , , 91766, , 91792, 92252, 92256, 92268, , , 92305, , , , , 92329, 92331, , , , 92350, 92352, 92354, , 92369, , 92382, , , 92397, 92399, , , 92418, , 92427, San Diego: , , 91921, , 91935, , , , , 91987, , , , , 92033, , 92046, 92049, , , , , , , , , , 92096, , , , , 92145, 92147, , , , 92182, 92184, , Ventura: 90265, 91304, 91307, 91311, , , 91377, , , , , , , , 93094, 93099, porque el condado en el que reside no forma parte de dicha Área de Servicio. Nota: Es posible que ampliemos el Área de servicio de su Región base en cualquier momento, en ese caso, le enviaremos un aviso por escrito a su grupo. El Servicio postal de EE. UU. puede cambiar los códigos postales. Servicios: Artículos o servicios para la atención de la salud. Estabilizar: Proporcionar tratamiento médico para el Problema Médico de Emergencia que es necesario para asegurar, dentro de probabilidades médicas razonables, que no se producirá deterioro material del problema a causa del traslado ni durante dicho traslado de la persona desde el centro de atención. Con respecto a una embarazada que tenga contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para su traslado seguro a otro hospital antes del parto (o el traslado podría poner en peligro su salud o la seguridad de la madre o del bebé en gestación), estabilizar significa atender el parto (incluida la placenta). Suscriptor: Un Miembro que es elegible para serlo por sí mismo, no por ser Dependiente, y que cumple con los requisitos de elegibilidad como Suscriptor. Atención urgente: Servicios necesarios desde el punto de vista médico para tratar un problema que requiere atención médica inmediata pero que no se considera un Problema médico de emergencia. Se considera que un código postal está dentro de nuestra Área de Servicio solamente si el condado asociado con ese código postal de la lista anterior está dentro del Área de Servicio. Como un código postal puede extenderse a más de un condado, es posible que su código postal esté incluido en la lista anterior, pero que usted no viva dentro del Área de Servicio

20 Notes