Urticaria y Angioedema ALERGIA CUTANEA Y ANTIHISTAMINICOS CUALES USO Y PORQUE 05/07/2011

Transcripción

1 ALERGIA CUTANEA Y CUALES USO Y PORQUE Dra. Hilda Rojas P. Prof. Asistente Dermatología Hosp. Clínico U. de Chile Santiago-Chile Urticaria y Angioedema 1

2 Epidemiología Clasificación Distribución mundial, puede aparecer a cualquier edad. Afecta a niños y adultos, con un peak de incidencia entre los 20 y 40 años % población al menos 1 episodio en la vida de urticaria. Incidencia 0,5% a 3 % urticaria/angioedema crónico. Mujeres: hombres 2:1. 50% urticaria + angioedema 40% sólo urticaria 10% sólo angioedema Según etiopatogenia Según clínica Según evolución Idiopáticas Origen inmunológico Origen no inmunológico Urticaria común Urticaria física Urticaria por contacto Urticaria vasculitis Sólo Angioedema Aguda Recurrente Crónica Clasificación Según su evolución en el tiempo se puede dividir en: Urticaria Aguda: episodio de comienzo brusco, que persiste horas o pocos días, < de 6 semanas. Urticaria recidivante o recurrente: brotes se repiten a lo largo del tiempo, pero su duración es limitada (menos de 6 semanas). Urticaria Crónica: brotes a diario o casi a diario, > de 6 semanas, pueden persistir por meses o años. Diferente aproximación clínica CLINICA Erupción de maculo pápulas ( pseudopápula) cambiantes Pruriginosa Sensación urente HABON Edema del dermis superficial y vasodilatación ANGIOEDEMA Compromiso del dermis profundo y mucosas, dolor, dura > 72 Hrs. 2

3 CLINICA FORMAS DE PRESENTACIÓN Cuadro único Parte de reacción alérgica generalizada ( ej. S. anafiláctico) Manifestación de un proceso sistémico ( hepatitis, LES, sífilis) 3

4 Clasificación DERMOGRAFISMO Es la forma más frecuente de urticaria física. Adultos jóvenes (5% población) dermografómetro. Urticaria por frío Forma abrupta. 18 a 25 años = Test del Cubito de hielo. Etiología Con otras enfermedades (Tu. Malignos, colagenopatías, infecciones, alt. Endocrinas (tiroides), mastocitosis) Miscelánea ( embarazo, psicógena) IgE mediada ( alimentos, medicamentos, picaduras, inhalantes) Mediada por complemento ( déficit C1-inh, enf.suero, transfusiones) Alt. Met. A. Araquidónico ( AINE, conservantes de alimentos) 4

5 Etiología Degranulación inespecífica de mastocitos ( medios de contraste, opiáceos, alimentos, polimixina B) Infecciones ( virus, bacterias, parásitos) Idiopática ( 50% ) Sd. Urticariales propios ( fiebre mediterránea familiar) Déficit C1-inh hereditario y adquirido Urticaria y Angioedema agudo Etiología más frecuente Medicamentos Alimentos Infecciones Picaduras Sin causa 50% Fisiopatología Activación inmunológica Mediada x IgE -alimentos, aditivos -medicamentos -látex -acpos anti-ige -anti-fcεri -infecciones ADCC Complejos inmunes -infecciones -enf. colágeno -enf. suero mastocito Act. Complemento -angiodema hereditario -productos sanguíneos Activación no inmunológica Acción directa sobre mastocitos -medios contraste -opiáceos -medicamentos -polimixina B -sustancia P -físicas -radiaciones Liberación de leucotrienos -aspirina -AINES -colorantes azo -benzoatos Mastocitosis 5

6 Diagnóstico Historia exhaustiva: Duración enfermedad, frecuencia de crisis, duración de cada lesión, enfermedades asociadas, reacciones adversas conocidas, historia familiar y personal. Lesiones < 2 hrs: sospechar urticaria física. Lesiones > 24 hrs sospechar urticaria vasculitis. Exámenes grupo subgrupo exámenes de rutina Urticarias Espontáneas exámenes complementarios U. Aguda no no U. Crónica Hgma, VHS, PCR, suspender drogas sospechosas Exs para: Infecciones, Alergia tipo I, AutoAcs, H tiroídeas, tests físicos, dieta libre de pseudoalergenos por 3 sem, Bp. Estudio UC Estudio Urticaria física Se sugiere: Hemograma con recuento diferencial, eosinófilos VHS/PCR TSH Antititroideos: antitiroglobulina, antimicrosomales Variable según estudios. Allergy 2009; 64:1427. Clin Exp Allergy 2007; 37:631. Arch Dermatol 1998; 134:1575. JAm Acad Dermatol 2003; 48:409. 6

7 Estudio Urticaria Vasculitis Biopsia cutánea Hemograma-VHS Función hepática y renal. Ex de orina ANA C3 y C4 Crioglobulinas. Serología Virus Hepatitis B y C Tratamiento Tratamiento no farmacológico Educación Mejorar autoestima UC raramente permanente. 50% remisión dentro del primer año Sin riesgo vital Los síntomas pueden ser manejados de manera satisfactoria en la mayoría de los pacientes. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:465. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:496. Tratamiento Evitación de factores exacerbantes Sin causa identificable en 80% pacientes UC Factores físicos: agua caliente, humedad extrema, ropa apretada ( 20 a 30 % de UC ) AINEs y alcohol Dieta: Raro AA como causa de UC. Test cutáneos NO recomendados de primera línea. Pseudo alérgenos histaminergicos: preservantes artificiales, colorantes Erradicación de infecciones Reducción de Acs funcionales Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:496. TRATAMIENTO Medidas no farmacológicas Tratamiento de primera línea Antihistamínicos Tratamiento de segunda línea Corticoides Antagonistas de los Leucotrienos Tratamiento de tercera línea Ciclosporina A Dapsona Hidroxicloroquina Plasmaféresis IVIG 7

8 Antihistamínicos Anti H1 pilar fundamental. Por su buen perfil de seguridad, mínimos efectos sedantes y anticolinérgicos H1-antihistamínicos de segunda generación son el tratamiento de primera elección 50 95% de los pacientes logra remisión de síntomas con 1 o combinación de anti H1. Evitar uso rutinario de H1-antihistamínicos de primera generación por su efecto sedante sobre SNC y por efecto anticolinérgico Cuál elegir? Allergy Asthma Proc 2009; 30:1-10 Manejo Sintomático H1- antihistamínico No Sedante Aumentar la dosis 4x 2 semanas 1 a 4 semanas Cambio de H1- antihistamínico no sedante o Antagonista de Leucotrienos Exacerbación: Esteroides Sistémicos (3-7 días) 1 a 4 semanas Agregar Ciclosporina, H2- antihistamínico Dapsona, Omalizumab Exacerbación: Esteroides Sistémicos (3-7 días) Exacerbación: Esteroides Sistémicos (3-7 días) Glucocorticoides Efectivos No recomendados tto cronico, terapia de rescate y control temporal Guías clínicas los consideran frente a refractariedad antihistaminicos No alterarían curso de enfermedad Reducción precoz EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006; 61:316. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37:631. 8

9 Conclusiones Conclusiones Urticaria crónica: grupo heterogéneo de patologías que tienen en común la producción de habones > 6 semanas Tratamiento Exitoso: Identificar la causa y eliminar factores facilitadores ~50% UCI H1-antihistamínicos No sedativos: 1ª elección Aumento dosis 4x en H1 ns, corticoides en exacerbaciones y Ciclosporina son alternativas terapéuticas mejor documentadas para los casos refractarios Conocer la fisiopatología de UCI permitirá elegir y estudiar las mejores alternativas terapéuticas ANGIOEDEMA ANGIOEDEMA ALERGICO ( asociado a urticaria) Picaduras, alimentos, fármacos NO ALERGICO Idiopático, Déficit C1-inh, fármacos CLASIFICACION ANGIOEDEMA HEREDITARIO: Déficit C1-inh cuantitativo (85%) o déficit cualitativo (15%) ANGIOEDEMA ADQUIRIDO: Idiopático, Ig E mediado, Ig E no mediado 9

10 Angioedema Hereditario ANGIOEDEMA CLÍNICA DIAGNÓSTICO 10

11 TRATAMIENTO Anafilaxia Definición Reacción sistémica inmediata, potencialmente mortal, que resulta de la liberación súbita y masiva de mediadores por mastocitos y basófilos Compromete > de 2 órganos o sistemas Anafilaxia Clínica SNC de 5 a 30, cefalea, acúfenos, vértigos, relajación de esfínteres, convulsiones, pérdida de conciencia CV taquicardia, hipotensión, mareos, colapso, muerte Piel ( 90%) rubor, prurito, urticaria, angioedema Respiratorio ( 40 a 70%) disfonía, tos, estridor, sibilancias, disnea, opresión torácica, asfixia y muerte Gastrointestinal náuseas, vómitos, cólicos, diarrea Otros sensación inminente de muerte, sabor metálico Shock 10% 11

12 Manejo de la Anafilaxia La evaluación y mantención de la vía aérea permeable (A), la respiración (B), la circulación (C) y la actividad mental (D). Adrenalina. Acuosa 1:1000 (1mg en 1ml) Adultos 0,3 a,5 mg ( 0,5 ml) 0.01 mg/kg en los niños; siendo la dosis máxima 0.3mg. Cada minutos hasta 3 dosis. Manejo de la Anafilaxia Medidas generales y especificas Decúbito supino, piernas en alto O2 Volumen Expansores de volumen Antihistaminicos Corticoides Broncodilatadores Vasopresores Manejo de la Anafilaxia: La evaluación y mantención de la vía aérea permeable (A), la respiración (B), la circulación (C) y la actividad mental (D). Adrenalina. Acuosa 1:1000 (1mg en 1ml) Adultos 0,3 a 0,5 mg (0,5 ml) 0.01 mg/kg en los niños; siendo la dosis máxima 0.3mg. Cada minutos hasta un máximo de 3 dosis. DEFINICION Fármacos usados para bloquear o contrarrestar los efectos de la Histamina. Grupo amino+ 2 grupos metilenos Anillo imidazólico 12

13 HISTAMINA HISTAMINA Molécula hidrofílica Sintetiza y almacenan en mastocito y basófilos. Gránulos. Formada también por: queratinocitos, células de la mucosa gástrica neuronas y células en regeneración o rápido crecimiento tisular. Grupo amino+ 2 grupos metilenos Anillo imidazólico Metabolización Metilación Deaminación oxidativa Excreción urinaria 4 receptores histaminicos H1, H2, H3, H4 Antagonista fisiológico ADRENALINA de elección en liberación masiva HISTAMINA HISTAMINA Liberación de histamina Funciones Mecanismos inmunológicos mediados por Ig E No inmunológicos fármacos, frío, calor, ejercicio, alt. emocionales, tumores, injuria celular. Rol en la respuesta de hipersensibilidad inmediata En la producción de secreción gástrica Como modulador de la liberación de neurotransmisores 13

14 Tabla Resumen Clasificación De Antihistaminicos Antihistamínico Clasificación Anti receptor H1 1 Generación Etanolaminas Difenhidramina Dimenhidrinato Clemastina Etilendiaminas Pirilamina Alquilamina 1 gen. Clorfenamina Piperazina 1 gen. Hidroxizina Meclicina Piperidina 1 gen. Ciproheptadina 2 Generación Piperazina 2 gen. Cetirizina Levocetirizina Piperidina 2 gen. Terfenedina Loratadina Fexofenadina Mizolastina Ebastina Desloratadina Rupatadina Alquilamina 2 gen. Acrivastatina Son inhibidores competitivos reversibles en la interacción entre Histamina y el receptor 1ª generación inhiben la respuesta de Acetilcolina en los receptores muscarínicos secreción glandular Estimulan o deprimen el SNC. Anti receptor H2 Otras: Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Oxmetidina Dibenzoxepinas tricíclicas Ketotifeno Cromoglicato de sodio Oxotamida 2ª generación no cruzan BHE no producen sedación Metabolización hepática ( no cetirizina, loratadina y fexofenadina) Bronquio antagonizan la contracción Excreción renal y fecal Piel producción de habones, eritema, edema y prurito Propiedad antiinflamatoria al disminuir eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y moléculas de adhesión Efectos adversos H1 (1ªgeneración) SEDACION, efecto buscado según cuadro clínico. mareos, tinitus, laxitud, fatiga, descoordinación, diplopía, nerviosismo, euforia, insomnio, náuseas, vómitos, anorexia, disfagia, diarrea y constipación. Alcohol potencia efectos, puede interferir en actividad cotidiana. 14

15 Efectos adversos Efectos muscarínicos ( 1ª generación ) sequedad bucal, retención urinaria o disuria. Dermatitis alérgica en uso tópico. Fiebre por drogas Fotosensibilización. ANTI H1 DE 1ª GENERACION CLORFENAMINA Peak plasmático 2,8 hrs. ( oral) Vida media de 12 a 15 horas. Parenteral de elección en angioedema y anafilaxia. 40 % de los pacientes presentan sedación. Metabolización es hepática Excreción es renal. Categoría B en embarazo ( de elección ) ANTI H1 DE 1ª GENERACION CLORFENAMINA Posología 4 a 16 mg/día. Niños: 0,2-0,4 mg/kg/día. Administración cada 8-12 horas. ANTI H1 DE 1ª GENERACION CLORFENAMINA Presentaciones Jarabe 2,5 mg/ 5ml y comprimidos 4 mg. Ampollas de 10 mg/ml Efectos adversos sedación, efectos atropínicos. No administrar junto con alcohol u otros depresores del SNC. 15

16 ANTI H1 DE 1ª GENERACION HIDROXICINA ( Dalun, Fasarax, Fedox, Nexit) Depresor del SNC excelente efecto antipruriginoso y ansiolítico. Inicio de acción 30 minutos, se acumula en la piel. Vida media 14 horas. ( larga acción ) Metabolización es hepática. Excreción renal. En embarazo categoría C. ANTI H1 DE 1ª GENERACION HIDROXICINA Posología: mg/día. Niños: 1-2 mg/kg/día. Efectos adversos sedación, efectos atropínicos. No administrar junto con alcohol u otros depresores del SNC. Presentaciones Jarabe 10 mg/5ml y Comprimidos 20 mg: CETIRIZINA (Zyrtec, Remitex, Findaler, Alertop) Metabolito activo de la Hidroxizina. Acción antiinflamatoria inhibe la acumulación y función de los eosinófilos, la quimiotaxis de neutrófilos y reduce la densidad de células inflamatorias. De gran utilidad en urticaria de predominio linfocítico y urticaria de predominio polimorfonuclear y en dermatitis atópica CETIRIZINA Inhibición 80% de la respuesta rubor/roncha a los 20 Dura 24 hrs. Peak plasmático 1 hora Vida media es de 10 hrs. NO es metabolizada por Citocromo P450 interacción con otras drogas es poco frecuente. Excreción es urinaria (70%). 16

17 CETIRIZINA Es categoría B en embarazo. No dar con alcohol ni sedantes Posología 10 mg/día. Dosis ataque 20mg/día. Niños entre 2 y 6 años: 5 mg/día. De 6 meses a 1 año 2,5 mg/día Presentaciones Comp. 10 mg, jbe 5 mg/5 ml y gotas 10 mg/1ml Efectos adversos mínimos efectos anticolinérgicos, más sedante que los otros. LEVOCETIRIZINA ( Xuzal, Degraler, Neoalertop) Más activo que la Cetirizina. a) inhibe 70% de la respuesta rubor/roncha a los 60, acción dura 21 hrs. b) bloquea 100% la respuesta rubor/roncha en el 100% de los sujetos a las 2-4 hrs. Doble de afinidad por los receptores H1. 85% de la dosis se elimina por la orina ajuste en insuficiencia renal. LEVOCETIRIZINA No ha demostrado ventajas clínicas ni diferentes efectos adversos respecto a otros de 2ª generación. Efecto antiinflamatorio Categoría B en embarazo Posología: desde los 6 años 5 mg/día. Presentación: Jbe 5mg/5ml. Comp. 5 mg. LORATADINA ( Clarityne, Frenaler, Larmax) Efecto en piel < mucosa nasal, requiere dosis más altas para buen efecto sobre receptores de piel. Efecto antialérgico y antiinflamatorio. Inicio de acción 1-3 horas Vida media 10 a 19 hrs. Se metaboliza en hígado, vía citocromo P450 Excreción vía urinaria y fecal. Categoría B en embarazo. 17

18 LORATADINA Eficacia en urticaria y del prurito en D. Atópica Posología: 10 mg/día. Niños de 2 a 5 años: 5 mg./día. No < de 2 años. Presentaciones: Jarabe 5 mg/5 ml y comprimidos 10 mg: DESLORATADINA ( Aerius, Despex, neoclarityne) Metabolito activo de Loratadina. No produce sedación ni interfiere con la conducción cardiaca. afinidad por los receptores muscarínicos. Tendría mucha mayor afinidad que los otros antihistamínicos por el receptor H1 DESLORATADINA In vitro inhibe el flujo de calcio en células de m. liso bronquiales down regulation de histamina, leucotrienos, prostaglandinas liberadas desde mastocitos reduce la liberación IL-6, IL-3; TNF-alfa, GM- CSF, la quimiotaxis y activación de eosinófilos inhibe citoquinas, quemoquinas y moléculas de adhesión (P-selectina e ICAM-1). DESLORATADINA Metaboliza vía hepática ( glucoronidación) Excreción vía renal y fecal. Inicio de acción 28 minutos Vida media 21 a 24 horas. Categoría C en embarazo. No se han reportado interacción con drogas. Absorción es buena con comidas y en ayuno. 18

19 DESLORATADINA Uso Rinitis alergica, urticarias, prurito, picaduras Posología: 5 mg/día. Niños: 1 mg. de 6 a 12 meses, 1.25 mg para los niños de 1 a 5 años y de 2.5 mg para los de 6 a 11 años. Presentaciones Jarabe 2,5mg. / 5ml y comprimidos 5 mg. FEXOFENADINA ( Allegra, Alexia, Fenax) Metabolito activo de la terfenadina no produce cardiotoxicidad. Sin metabolización hepática Excreción renal y fecal. Peak plasmático 1 3 hrs. Vida media es de 14.4 horas. Es más efectivo que Loratadina, pero menos que Cetirizina. Embarazo: categoría C. FEXOFENADINA Principal indicación en Urticaria Crónica Efecto antialérgico expresión de ICAM intracelular e IL-6 Posología dosis de ataque 180 mg/día (en rinitis alérgica 120 mg/día). Niños sobre 6 años 30 mg. En rinitis, no U.C. Presentaciones: Comprimidos 120 mg. Comprimidos 180 mg. ANTI H2 Inhiben la producción HCL Dermatología efecto inmunomodulador. H2 de la piel son 15% del total complementarios al uso de anti H1 y NO monoterapia Infecciones virales cutáneas y urticaria crónica. Bien tolerados, pocas RAM 19

20 ANTI H2 Cimetidina, Ranitidina, Fenatidina, Nizetidina, Oxmetidina. La cimetidina, en desuso por su mayor perfil de efectos adversos mareos, somnolencia, elevación transitoria de creatinina y transaminasas y ginecomastia. ANTI H2 RANITIDINA Vida media de 2 a 3 horas Peak plasmático de 1 a 2 horas. Metabolización hepática. Eliminación renal. Excreción por la leche materna. Categoría B en embarazo. Posología 150mg a 300mg/día, oral, en 1 o 2 dosis. EV: 50 mg ev. cada 6-8 horas. Presentación: Comprimidos 75 mg. Y de 150 mg. Inyectables 50 mg/ 5 ml. ANTI H2 FAMOTIDINA Post administración oral: biodisponibilidad = 40 al 45%. Efectos antisecretores son máximos a 1 a 3 horas post ingesta. Duración de la inhibición es de 10 a 12 horas. Categoría B del embarazo. ANTI H2 FAMOTIDINA Posología Adultos: 40 mg. al día. Niños: se han utilizado dosis de 1-2 mg/kg/día administrados el 1 o 2 veces. Presentación: Comprimidos 20 y 40 mg. Solución inyectable 20mg/2ml. 20

21 OTROS DOXEPINA Antidepresivo tricíclico Peak plasmático :2 a 4 horas post ingesta. Vida media de 16,8 horas. Metabolización es hepática y eliminación renal No se recomienda en niños. En embarazo es categoría B. Uso en Urticaria crónica, Prurito, D. Cronica OTROS DOXEPINA Más potente que Hidroxicina Efectos adversos somnolencia, alteración de la función cognitiva y efectos anticolinérgicos. Contraindicado en glaucoma, retención urinaria, uso I. MAO. Posología 10 a 50 mg/noche. Tópica al 5% Presentación: Recetario Magistral. ANTIHISTAMÍNICOS EN INFANCIA Y LACTANCIA. RN y prematuros Más sensibles no usar. Los niños pequeños > índice de efectos paradójicos estimulatorios de SNC o mayor somnolencia. El perfil se seguridad documentado desde los 2 años su uso en menores debe ser evaluado caso a caso y compuesto a utilizar. ANTIHISTAMÍNICOS EN INFANCIA Y LACTANCIA. Lactancia No existe evidencia en la literatura sobre la seguridad uso en casos absolutamente necesarios perfil menos sedativo inmediatamente post amamantar menos tiempo y la menor dosis posible. 21

22 Dermatitis Atópica Trastorno inflamatorio crónico de la piel, intermitente Cursa con prurito y se caracteriza por piel seca Rascado puede originar infecciones y liquenificación Se asocia a: Asma, Rinitis y Alergia Alimentaria Clínica Dermatitis aguda, subaguda y cronica Incidencia en aumento % en los últimos 30 años Sin diferencias por sexo Dermatitis Atópica Fase del lactante, 1 a 3 mes de vida Localización mejillas, frente, pliegues auriculares, c. cabelludo Puede extenderse ocasionalmente, respeta triángulo nasolabial y área del pañal Lesiones con gran componente exudativo Dermatitis Atópica Dermatitis Atópica Fase infantil, 2 a 12 años Localización pliegues antecubital y popliteo Puede afectar párpados, peribucal (queilitis), pliegue auricular, nuca, muñecas, manos, pulpejosdedos, tobillos, pies Lesiones menos exudativas, más papulosas y liquenificación Fase adolescente y adulto Localización similar a ala fase infantil Afecta preferentemente pliegues de flexión, nuca, caras laterales de cuello y dorso de las muñecas Lesiones papulosas y liquenificación sobre una base de intensa xerosis 22

23 Dermatitis Atópica Diagnóstico Criterios de Hanifin y Rajka Criterios mayores ( cumplir 3 al menos) PRURITO MORFOLOGIA Y DISTRIBUCION TIPICA DERMATITIS CRONICA, RECURRENTE Y PERSISTENTE HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR DE ATOPIA Dermatitis Atópica Tratamiento No existe tratamiento definitivo Tratamiento sintomático Xerosis Prurito cutáneo Aliviando la ansiedad Controlando los factores desencadenantes temperatura ambiental, ejercicio físico, abrigo excesivo, contactantes, alimentos. Higiene de la piel 23