UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD

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2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

3 C0NTENIDO TEMATICO 1. Semiología urológica 2. Imagenologia urológica 3. Cáncer de Riñón 4. Cáncer de Vejiga 5. Incontinencia urinaria 6. Cáncer de Próstata 7. Hiperplasia prostática benigna 8. Cáncer de Pene 9. Tumores de Testículo 10. Emergencias Urológicas

4 4. CANCER DE VEJIGA DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

5 El carcinoma urotelial de vejiga (CCT-B) es la segunda neoplasia maligna más frecuente del aparato genitourinario y representa aproximadamente entre el 1 y 3% de todos los tumores diagnosticados. Su prevalencia es de tres a cinco veces mayor en los hombres y la incidencia aumenta después de los 50 años de edad. Es la quinta causa principal de muerte por cáncer en los pacientes mayores. Etiología En la actualidad, el origen multifactorial, resulta de la interacción entre la genética y el medio ambiente( es la hipótesis más aceptada). Entre los factores exógenos implicados está el tabaquismo y el contacto con las aminas aromáticas y nitrosaminas. Otros agentes, tales como el consumo de café, los edulcorantes artificiales, los analgésicos, la radioterapia y la quimioterapia se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. Los procesos inflamatorios crónicos, las piedras y divertículos vesicales son también factores de riesgo, especialmente para los tumores epidermoides. Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski, Márcus vinicius sadi

6 En ciertos casos, existe una asociación entre tumores de las vías urinarias superiores (TVUS) y cáncer de vejiga. Mas común en el sexo masculino, a una relación de 3/1. El Schistososma Haematobium esta relacionado con el carcinoma escamoso, principalmente en países endémicos. Patología El epitelio vesical normal contiene de 3 a 7 capas de células transicionales que se apoyan sobre una membrana basal, luego la lamina propia y la muscular. Juan Fernando Uribe, Fundamentos de Cirugía

7 Clasificación En forma general se clasifican en uroteliales y los no uroteliales, siendo los primeros los mas frecuentes. De acuerdo a la forma pueden ser; pediculados, sesiles, planos, unicos o multiples. Pueden ser superficiales o afectar la muscular, lo que los clasifica en superficiales o profundos, dato fundamental que determinara el tratamiento a seguir. Los tumores malignos de la vejiga son por lo general, neoplasias de naturaleza epitelial, de tipo de transición en más del 90%, epidermoide de 5 al 7% y adenocarcinoma primario o metastático de 1 a 3% de los casos. El carcinoma in situ se caracteriza por ser mal diferenciado, endoscópicamente en muchas ocasiones no se puede observar. Se relaciona con ser un carcinoma urotelial superficial de alto grado el cual aumenta el riesgo de progresión, lo que amerita tratamiento y seguimiento especial. Juan Fernando Uribe, Fundamentos de Cirugía

8 Grado histológico En 1998, la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Patología Urológica (OMS / ISUP) propusieron una nueva clasificación del grado histológico, con el objetivo de mejorar la correlación clínico-histológica, en lugar del tradicional de tres niveles propuestos en 1973 por Mostofi. Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski, Márcus vinicius sadi

9 Al momento del diagnóstico, del 80 al 85% del CCT-B están restringidos a la vejiga, el 10-15% presentan compromiso locorregional y el 5% ya son metastáticos. Diagnostico La hematuria sin dolor, micro o macroscópica, en general intermitente, es la manifestación más común. Síntomas urinarios irritativos; disuria y polaquiuria en individuos con tabaquismo y que presenten hematuria, por encima de 45 a 50 años, es una indicación clara que amerita un estudio urológico (cistoscopia). M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret European Association of Urology 2010

10 Ante un paciente con las características clínicas y antecedentes laborales descritos es necesario realizar la paraclínica básica en el siguiente orden. Laboratorio general Uroanalisis Ultrasonido renal, vesical Cistoscopia (Gold estándar): Todo paciente con lesiones tumorales se someterá a resección transuretral de vejiga (RTUV). M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret European Association of Urology 2010

11 a.- Hemangioma cavernoso b.- Carcinoma in situ a b c.- Carcinoma urotelial d.- Carcinoma in situ y edema buloso c d

12 Si el examen no reveló los tumores de vejiga, incluso con la sospecha clínica, se debe hacer la investigación de las células tumorales en la orina y uretrocistoscopía. Si ambos son normales, el paciente se mantiene bajo vigilancia. Si la citología oncótica es positiva o hay epitelio anormal de la vejiga, se recomiendan biopsias vesicales y exploración cuidadosa del tracto urinario superior. La realización de la citología urinaria, así como la toma de biopsia en lesiones tumorales visibles sigue siendo controversial y no se recomiendan. M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret European Association of Urology 2010

13 M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret European Association of Urology 2010 Cáncer de Vejiga Estratificación Para el estudio clínico regional de los órganos cercanos a la vejiga, los ganglios linfáticos de la pelvis y la distancia se emplea la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de la pelvis, el abdomen y la tomografía computarizada de tórax o RX. Los pacientes con dolor óseo o fosfatasa alcalina sérica elevada deben ser sometidos a cintilografía ósea. La tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro puede ser útil cuando hay sintomatología neurológica. De los esquemas de estudio también se utiliza, el más antiguo, presentado por Jewett y Strong, con modificaciones por Marshall, y el más empleado actualmente es la clasificación TNM propuesto por el American Joint Committee on Cáncer (AJCC)

14 T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario Clasificación TNM T0 No hay evidencia de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis Carcinoma in situ: (tumor plano) T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial T2 Tumor que invade la capa muscular T2a Capa muscular superficial (mitad interna) T2b Capa muscular profunda (mitad externa) T3 Tumor que invade la grasa perivesical T3a Microscópicamente T3b Macroscópicamente (masa extravesical) T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: próstata, útero, la vagina, pared pélvica o la pared abdominal T4a Próstata, útero o vagina T4b Pared pélvica o pared abdominal N - Ganglios linfáticos regionales NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en un único ganglio linfático, de diámetro máximo menor o igual a 2 cm N2 Metástasis en un único ganglio linfático, de diámetro máximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm, o en varios ganglios linfáticos, ninguno de ellos mayor de 5 cm de diámetro máximo N3 Metástasis en un ganglio linfático de diámetro máximo mayor de 5 cm M - Metástasis a distancia MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia M No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia American Joint Committee on Cáncer (AJCC)

15 Tratamiento El tratamiento de los tumores de vejiga se basa en la etapa del tumor, en el grado histológico, los factores de riesgo para la recurrencia y la progresión, especialmente en presencia de Tis. Primero se realiza la RTUV, y posteriormente de acuerdo al resultado anatomopatologico se tratara según el caso: superficial quedando restrictos a la mucosa y lámina propia; en caso de los G1 se administrara una dosis de 40 miligramos de mitomicina STAT, en caso de los G2 y G3, se administaran los 40 miligramos de mitomicina post RTUV, y depues el esquema de Lang para BCG intravesical. invasivos - cuando hay deterioro del músculo detrusor. Cistectomia radical. metastáticos - cuando hay crecimiento del tumor a distancia. Entre los regímenes de quimioterapia, el M-VAC (metotrexato, vinblastina adriamicina y cisplatino) fue el más utilizado, con tasas de respuesta completa inicial de 20-30%. Esquemas con gemcitabina y cisplatina presentan resultados oncológicos equivalentes a M-VAC, con menos efectos tóxicos y en la actualidad se tiene preferencia. Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski, Márcus vinicius sadi

16 Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski, Márcus vinicius sadi

17 Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski, Márcus vinicius sadi

18 Caso clínico ENFERMEDAD ACTUAL: Femenina de 56 años Natural y Procedente de Mérida, quien es conocida por nuestro servicio por habérsele realizado RTUV por tu vesical en el 2007 y en el 2009, actualmente consulta a control y vista de apreciarse lesión vesical por cistoscopia se decide su ingreso.. Antecedente: RTUV en el 2007 por tu vesical que reporto carcinoma uroterial de bajo grado del tipo papilar. Recibió Tratamiento con BCG incompleto..(solo inducción) 2.- En el 2009 RTUV que reporto cistitis aguda.. EXAMEN FÍSCO: BsCsGs, hidratada, afebril al tacto, adecuada coloración de piel y mucosas. ORL sin alteraciones. Cuello móvil simétrico. Cardiopulmonar estable dentro de límites. Abdomen blando no doloroso, puntos ureterales Superiores, medios, CV y puñopercusión derechos e izquierdos negativos. Región inguinal sin aumentos de volumen, Genitales normoconfigurados, no se evidencia protrusión de paredes vaginales ni pérdida involuntaria de orina con maniobras de valsalva. Al espéculo, no hay ascenso ni descenso de paredes vaginales. Prueba del hisopo negativa (menor a 30º). Extremidades simétricas. Neurológico conservado.

19 HEMATOLOGÍA: (10/10/12) Leu: 8,4. Neu: 59,7% Hb: 14,6. Plaq: 354. Hb 11.7 QUÍMICA: Glic: 90. Urea: 27. Creat: 1.1. TIEMPOS: TP: 12,1 Razón TPT: 30. SEROLOGÍA: VIH: Negativo. VDRL: No reactivo. UROCULTIVO: (16/02/12) Negativo. CISTOSCOPIA: Octubre del 2012: Tu vesical pediculado en pared lateral izquierda ULTRASONIDO: Riñones y vejiga sin lesiones UROTOMOGRAFÍA: (07/02/13) Donde no se evidencian lesiones compatibles con MT VALORACIONES: Cardiologia y neumonologia quienes no containdican DIAGNÓSTICO: 1) TU de vejiga recidivante Reporte anatompatologico: Carcinoma urotelial superficial G2. PLAN POSTRESULTADOS ANATOMOPATOLOGICO Esquema de BCG (LANG) Inducción 81 miligramos semanal por 6 semanas Mantenimiento: 1 er año: 81 miligramos cada tres meses por tres semanas 2 do año. 81 miligramos cada seis meses 3 er año: 81 miligramos cada seis meses Total: 27 dosis por tres años.. Nota: El seguimiento se realiza cada tres meses el primer año, y cada seis el segundo y tercer año, con citología urinaria y cistoscopia. PLAN: 1.-RTUV 2.- mas 40 miligramos de mitomicina stat. Se lleva a quirofano y se realiza RTUV.

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