(Plan de cuidados estándar)

Transcripción

1 Intervención de enfermería en cesárea programada sin complicaciones (Plan de cuidados estándar) Autores: Carmen Martínez Torres Asunción Molina Rubio Natividad Portillo García Amparo Pérez Jiménez Colabora: Carmen Toledano Mota Hospital General Universitario de Albacete Tocología GRD 371: CESÁREA SIN COMPLICACIONES CESÁREA: Técnica quirúrgica mediante la cual el parto se lleva a cabo a través de una incisión en la pared abdominal y otra en la pared uterina de la mujer, cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto. Imagen: Enciclopedia Médica ADAM (modificada) 1

2 INDICACIONES Indicada en aquellos casos en los que el parto vaginal no es posible como: presentaciones anómalas. problemas médicos o físicos de la madre. antecedentes de parto por cesárea. por crecimiento intraútero retardado (C.I.R.) por desproporción cefalo-pélvica (D.C.P.) PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Prequirúrgicos: M.N.E. Ecografía. Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, coagulación.) Determinación de grupo y R.H. Determinación de pruebas cruzadas. Posquirúrgicos: Analítica de control (hemograma, bioquímica y, anormales y sedimento en orina). Test de Coombs. Compatibilidad grupo y R.H. TRATAMIENTO Basado en los riesgos de posquirúrgico: Fluidoterapia ( cm 3, alternando suero fisiológico y glucosado) Profilaxis antibiótica Pauta analgésica Iniciación de dieta oral Profilaxis tromboembólica Sondaje vesical COMPLICACIONES MÁS COMUNES Hemorragia. Meteorismo. Infección herida quirúrgica. VALORACIÓN DE NECESIDADES Y PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR PACIENTE TIPO: mujer de 30 años, primigesta, con presentación fetal podálica. 2

3 CUADRO DE NECESIDADES SUSCEPTIBLES DE RESULTAR ALTERADAS NECESIDADES Eliminación Movilización Reposo-Sueño Higiene-Piel Seguridad Comunicación Aprender VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO (PREOPERATORIA) Al ingreso la paciente presenta ansiedad relacionada con la intervención quirúrgica y la necesidad de información. El reposo durante la noche previa se verá alterado por el entorno poco propicio y la preparación prequirúrgica. NECESIDAD DE REPOSO-SUEÑO Deterioro del patrón de sueño (00095) Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo. Desvelo generado por otros Interrupciones para procedimientos terapéuticos, controles o pruebas de laboratorio. Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño Fomentar el sueño: (1850) Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia: Adecuar el ambiente (iluminación, ruido, temperatura, colchón...) para favorecer el sueño. Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares. Sueño (0004) Sueño ininterrumpido. NECESIDAD DE APRENDER Conocimientos deficientes: intervención quirúrgica (00126) Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. 3

4 Mala interpretación de la información Poca familiaridad con los recursos para obtener la información. Verbalización del problema. Enseñanza prequirúrgica (5610) : Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postoperatorio. Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados de la cirugía. Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas /laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), si procede. Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación. Conocimiento: régimen terapéutico (1813) Descripción de las recomendaciones recibidas. NECESIDAD DE SEGURIDAD Ansiedad (00146) Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una causa inespecífica o desconocida para el individuo. Cambio en el estado de salud y entorno (crisis situacionales). Miedo a la intervención quirúrgica. Expresión de preocupación. Nerviosismo. Temor. Disminución de la ansiedad (5820) Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Escuchar con atención. Facilitar un clima de confianza. Cuidados de enfermería al ingreso (7310) Presentarse a sí mismo. 4

5 Orientar al paciente/ familia en el entorno de la planta Abrir Historia Clínica Notificar al médico el ingreso y el estado de la paciente. Control de la ansiedad (1402) Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad. VALORACIÓN DE LA PACIENTE EN EL POSTOPERATORIO Las necesidades alteradas tras la intervención son: Eliminación: portadora de sonda vesical. Movilización: reposo absoluto en cama las primeras 24 horas. Reposo-sueño: su descanso se verá alterado por las molestias propias de la intervención (dolor, náuseas, inmovilidad) y la preocupación por el hijo. Higiene-piel: la incisión en abdomen con apósito estéril, con dificultad en los primeros días para realizar las actividades de autocuidado de manera independiente Seguridad: la presencia de dolor, catéter venoso periférico... Comunicación: necesidad de asumir un rol nuevo tanto para la madre como para la pareja. Aprender: dudas acerca del cuidado del bebé. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro de la eliminación urinaria (00016) Trastorno de la eliminación urinaria Portadora de sonda vesical Cuidados del catéter urinario (1876) Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Extraer el catéter lo antes posible. Vigilar que se inicia micción espontánea tras la extracción del catéter Eliminación urinaria (0503) Patrón de eliminación en el rango esperado NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro de la movilidad física (00085) Limitación de la capacidad de movimiento físico independiente para cambiar de posición. Dolor Malestar 5

6 Rango de movimiento limitado. Enseñanza actividad/ejercicio prescrito (5612) actividades: Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico. Nivel de movilidad (0208) Mantenimiento de la posición corporal. Deambulación: camina NECESIDAD REPOSO/SUEÑO DIAGNÓSTICO NANDA Deterioro del patrón del sueño (00095) Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo que interfiere con el estilo de vida deseado. Cambio en el patrón de vigilia/sueño de la madre. Preocupación por no poder dormir. Cambios sociales. Estrés psicológico. Despertarse tres o más veces por la noche. Desvelado. Irritabilidad. Bostezos frecuentes. Fomentar el sueño: (1850) Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia: Adecuar el ambiente (iluminación, ruido, temperatura, colchón...) para favorecer el sueño. Llevar al niño al nido si la madre lo desea para facilitar su descanso. Disponer siestecillas durante el día, para cumplir las necesidades de sueño. Sueño (0004) Sueño ininterrumpido. NECESIDAD HIGIENE/PIEL Déficit de autocuidado: baño/higiene. (00108) 6

7 Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de aseo e higiene. Existencia de catéter venoso periférico. Existencia de herida quirúrgica. Incapacidad para lavar el cuerpo total o parcialmente. Ayuda en los autocuidados: baño e higiene personal (1801) Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Facilitar que la paciente se duche ella misma, si procede. Cuidados personales: baño (0301) Lava el cuerpo Deterioro de la integridad tisular. (00044) : lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos. Incisión quirúrgica. Lesión de los tejidos cutáneo y subcutáneo. Cuidados del sitio de incisión (3440) Explicar el procedimiento al paciente. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. Limpiar la zona que rodea al incisión con una solución antiséptica apropiada. Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha. Curación de la herida: por primera intención (1102) Aproximación cutánea Resolución del edema perilesional. NECESIDAD DE SEGURIDAD Ansiedad (00146) 7

8 Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una causa inespecífica o desconocida para el individuo. Estrés psicológico. Cambio en el estado de salud y entorno (crisis situacionales). Cambio en los patrones de interacción social. Expresión de preocupación. Nerviosismo. Temor. Verbalización de sentimientos negativos. Dificultad para tomar decisiones. ): Disminución de la ansiedad (5820) Animar a la paciente a permanecer con el niño. Escuchar con atención. Facilitar un clima de confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Dar a los padres la oportunidad de ver, coger y examinar al niño. Control de la ansiedad (1402) Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad y/o disminución de estrés. Presenta una conducta sin manifestaciones de ansiedad. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Deterioro de la vinculación entre los padres y el RN (00058). Alteración del proceso interactivo entre los padres y el RN que fomenta el desarrollo de una relación recíproca protectora y formativa. Rol de maternidad/paternidad deficiente. Carencias afectivas. Falta de emotividad. Potenciación de roles (5370) Ayudar a la paciente a identificar el rol de madre. Enseñar las nuevas conductas que necesita el padre / madre para cumplir con un rol. Dar a la madre la oportunidad de practicar su rol materno bajo asesoramiento. Ayudar a los padres a ajustarse a la pérdida del niño de su fantasía y a aceptar al niño que ha dado a luz, si es el caso. 8

9 Fomento de la paternidad (8300) Animar al padre a que participe en los cuidados del RN. Ayudar a los padres en el cambio de papeles y en las expectativas de la paternidad. Lazos afectivos paterno-filiales (1500). -Los padres mantienen al lactante seco, limpio y caliente NECESIDAD DE APRENDER Conocimientos deficitarios (Relacionados con la lactancia materna, el RN y cuidados de las mamas) (00126) Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Falta de preparación previa para el desempeño del rol de madre. Interpretación errónea de la información. Falta de interés en el aprendizaje. Muestras de desconocimiento. Seguimiento erróneo de instrucciones. Solicitud de información. Cuidados posparto (6930) Instruir a la paciente sobre características, cantidad y olor de los loquios. Instruir a la paciente sobre los cuidados de la incisión de cesárea. Poner al bebé al pecho para estimular la producción de oxitocina. Informar a la madre acerca de los síntomas de depresión posparto Complementar la enseñanza al alta con folletos y hojas informativas. Ayuda en la lactancia materna (1054) Instruir sobre los beneficios de la lactancia materna. Favorecer la lactancia materna ayudando en la toma decisiones a las pacientes con dudas. Enseñar y ayudar a la madre en la adopción de la posición correcta para dar el pecho. Cuidados del RN (6880) Instruir a la madre sobre la cura del ombligo. Instruir a la madre sobre el cambio de pañales y baño del RN. Instruir a la madre sobre la preparación de biberón (en caso de no LM) Proporcionar material escrito para reforzar la enseñanza en casa. Conocimiento: puerperio.(1818) Descripción de los cuidados de la incisión de cesárea 9

10 Conocimiento: lactancia materna (1800) Descripción de la técnica adecuada para amamantar al bebé Conocimientos: asistencia de RN (1819) Descripción de cómo bañar al lactante Descripción de los cuidados del cordón umbilical BIBLIOGRAFÍA: CARPENITO, L. J. (1994). Planes de cuidados y documentación en enfermería. Madrid: Interamericana- McGraw Hill. HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. Dirección de Enfermería. Plan de cuidados estándar. Córdoba. MCCLOSKEY, J.C. Y BULECHEK, G.M. (2002). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC). Madrid: Ediciones Harcout/Mosby. UGALDE, M. Y OTROS (1999). Diagnósticos de enfermería. Taxonomía NANDA. Barcelona: Masson. VOIRREY BROE (dir.) (1888). Manual de enfermería pediátrica: Protocolos de asistencia. Departamento de Enfermería del Hospital for Sick Children, Toronto. Canadá. Barcelona: Salvat. Johnson, M. Y Maas, M. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE) 2ª edición. Harcourt / Mosby. NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación Harcourt. 1 0