NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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1 MESA DE TRABAJO 9 NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Coordinadora: Estrella Menéndez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta, Servicio de Diabetes y Nutrición. CEMIC. Integrantes: Bárbara Aparicio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista en Unidades de Nefrología, Fresenius Medical Care. Myriam Ciprés. Licenciada en Nutrición. Nutricionista Área Renal y Diabetes, Fresenius Medical Care. Yanina Maccio. Licenciada en Nutrición. Nutricionista de la Unidad de Nefrología y Diálisis, CIMAC, San Juan. Carolina Martínez. Médica Nefróloga. Médica de Planta del Servicio de Nefrología. Hospital Regional de Neuquén. Cristina Milano. Licenciada en Nutrición. Coordinadora Nacional del Área de Nutrición. Fresenius Medical Care. María Elena Rodríguez. Médica Nutricionista. Especializada en Diabetes. Médica de Planta del Hospital Materno Infantil San Isidro. Abreviaturas ERC enfermedad renal crónica IMC índice de masa corporal FG filtrado glomerular VGS valoración global subjetiva TFG tasa filtrado glomerular VCT valor calórico total HD hemodiálisis PCT pliegue cutáneo tricipital CMB circunferencia media del brazo CMMB circunferencia muscular media del brazo TIBC capacidad total de fijación del hierro IDA ingesta diaria admitida VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL En los pacientes con nefropatía diabética, en todos los estadios, los objetivos primordiales de la valoración nutricional son: Detectar pacientes con riesgo de daño nutricional. Estandarizar un protocolo individualizado de seguimiento y control del paciente. Mantener un buen estado nutricional o mejorarlo si se esta deteriorando. Enlentecer la progresión en los primeros estadios. La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con ERC. El deterioro del estado nutricional suele comenzar en estadios 3 y 4. La desnutrición calórica-proteica es un fuerte predictor de mal curso clínico y morbimortalidad en el período pre dialítico y dialítico. (Fraga, 2003). Pacientes con nefropatía diabética estadios 3 y 4 El monitoreo del estado nutricional requiere de la implementación de múltiples parámetros dietéticos, antropométricos y bioquímicos (Sellares, 2008): Indicadores dietéticos A través de la anamnesis alimentaria debe registrarse información referida a: 1. Hábitos alimentarios. 2. Modificaciones recientes del apetito. 3. Síntomas gastrointestinales (gastroparesia diabética). 4. Antecedentes de pérdida de peso reciente y no intencional. 5. Ingesta alimentaria actual, comparando con la ingesta habitual y la recomendada. Hay 3 métodos de determinación de consumo de alimentos y nutrientes: 0 recordatorio de 24 hs, 0 registro de 3 días consecutivos y 0 cuestionario de frecuencia de consumo. 6. Antecedentes de orientación nutricional previa. Indicadores antropométricos 1. Peso actual/peso usual/peso ajustado. 2. IMC: PA (kg) /Talla². 3. Pérdida de peso en función del tiempo: la pérdida de peso resulta un parámetro importante sobre todo cuando se evalúa en que lapso de tiempo sucedió (Riella, Martins, 2004). 4. Circunferencia de la cintura. 5. Pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y cresta ilíaca). 6. Circunferencia del brazo (Heymsfield, 1982). Ver anexo. Indicadores bioquímicos Albúmina: la concentración de albúmina 3,9 g/dl es un marcador de malnutrición en la ERC. Disminuye cuando el FG < 60 ml aunque su interpretación está influenciada por el estado de hidratación, presencia de inflamación y su vida media (alrededor de 20 días). Prealbúmina puede utilizarse como marcador precoz de malnutrición, por vida media más corta (Sellares, 2008; National Kidney Foundation K/DOQI, 2000). Colesterol sérico: la disminución de las concentraciones de colesterol en suero son indicadores de mayor riesgo de mortalidad, ya que se asocia con déficit calórico proteico crónico y/o con la presencia de condiciones de comorbilidad, incluyendo la inflamación. Las personas con niveles bajos o normal bajo de colesterol (menos de 180mg / dl), o la disminución de los niveles de colesterol sérico deben ser investigados por posibles carencias nutricionales. (National Kidney Foundation K/DOQI, 2000) El colesterol sérico pre diálisis correlaciona con la albúmina, pre albúmina, creatinina y edad. Si un paciente toma fármacos hipolipemiantes, estos deben ser tenidos en cuenta en los valores de colesterol total (Guideline on Nutrition EBPGm 2007). Monitoreo y seguimiento Las guías K/DOQI establecen que el monitoreo nutricional debería realizarse periódicamente entre 6-12 meses en pacientes con FG ml/ min/1,73 m 2 y cada 1 a 3 meses en pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m 2. La American Diabetes Association (ADA) recomienda la evaluación e intervención nutricional TRIMESTRAL en los pacientes con ERC y diabetes. (National Kidney Foundation K/DOQI, 2007). Pacientes con nefropatía diabética estadio 5: El diagnóstico de malnutrición en este estadio debe incluir los mismos indicadores que estadios previos, difieren algunos detalles y la frecuencia de seguimiento (K/DOQI, 2000). Encuesta dietética o anamnesis alimentaria En estadio 5 el registro de 3 días es el más representativo, incluye: día de diálisis, uno de no diálisis y uno de fin de semana. Antropometría La antropometría debe registrarse inmediatamente después de diálisis y en el brazo contralateral al acceso vascular (Guideline on Nutrition EBPG, 2007), en caso de acceso vascular en ambos brazos, medir el brazo derecho no dominante. Los parámetros antropométricos utilizados incluyen: Índice de masa corporal, circunferencia media del brazo, circunferencia media muscular del brazo, determinación de grasa total a través de 4 pliegues (K/DOQI, 2000) IMC Pacientes en hemodiálisis deben mantener un IMC 23. El IMC es un conocido predictor clínico de la evolución de la enfermedad. Varios estudios afirman que el IMC > 23 reduce el riesgo de morbimortalidad (Guideline on Nutrition EBPG). Los pacientes en hemodiálisis que tienen mayor peso corporal para la talla 131

2 tienen mayores probabilidades de sobrevivir al menos por 12 meses (K/DOQI 2000). En pacientes amputados se hace cálculo ajustado. Ver anexo Peso seco actual: peso registrado después de la hemodiálisis (sesión a mitad de semana), sin presencia de edema periférico, con presión arterial normal y sin hipotensión postural (Riella, Martins, 2004). Pérdida de peso: la pérdida de peso no intencional, según en que tiempo tuvo lugar, es uno de los parámetros más importantes para la evaluación del estado nutricional general. Una pérdida mayor al 10% del peso durante los últimos seis meses puede utilizarse en el diagnóstico de desnutrición (Guideline on Nutrition EBPG). Talla: tiende a disminuir con el tiempo en función de las alteraciones óseas. Debería actualizarse anualmente. Talla en pacientes que no pueden ponerse de pie (amputados): dos métodos pueden utilizarse en estas situaciones: 1) Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (debajo del talón), hasta la superficie anterior del fémur de la rodilla en ángulo de 90 grados. Con este valor y de acuerdo a la edad y sexo del paciente se aplican diferentes fórmulas (Guastavino P, Guida R 2000). 2) Transversal de brazos. Ver anexo. Marcadores bioquímicos: Albúmina Prealbúmina Transferrina Colesterol PCR < 6 (Panichi, 2001) Se debe considerar además npna Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno. La tasa de catabolismo proteico ofrece información sobre la ingesta de proteínas de la dieta. Cuando el balance de nitrógeno es igual a cero en el estado estacionario, la diferencia entre la ingesta de nitrógeno y las pérdidas de nitrógeno total es cero o ligeramente positiva. Por lo tanto, en los pacientes clínicamente estables, npna proporciona una estimación válida de la ingesta de proteínas (K/DOQI, 2000).Para lograr un npna normalizado debe tenerse en cuenta el peso corporal del paciente y lograr que este estable sin procesos anabólicos ni catabólicos (Guideline on Nutrition EBPG) Métodos integrados de valoración nutricional VGS Se basa en una combinación de lo subjetivo y características objetivas de la historia clínica y examen físico (Guideline on Nutrition EBPG, 2007). Beneficios: Es un metodo económico, rápido, requiere de escasa capacitación y arroja un diagnostico nutricional de acuerdo a la sumatoria de puntos (K/DOQI, 2000). Desventajas: No incluye parámetros objetivos como proteínas viscerales. Es subjetiva y su sensibilidad, precisión y reproductibilidad en el tiempo no han sido ampliamente estudiados en pacientes en hemodiálisis. (K/DOQI, 2000) Diferentes trabajos han mostrado que la VGS es capaz de detectar los pacientes severamente desnutridos de los de estado nutricional normal pero no parece ser un predictor fiable del grado de desnutrición (Cano, 2004) Score de Bilbrey y Cohen: Evaluaron el estado nutricional de una población de 204 pacientes adultos de ambos sexos, sometidos a hemodiálisis trisemanal. Utilizando la relación peso/talla, pliegue tricipital, circunferencia medio braquial, área muscular braquial, albúmina, transferrina, recuento total de linfocitos y examen clínico, elaboraron un score que les permitió clasificar los distintos grados de desnutrición en leve, moderado y severo. A cada parámetro se le otorgó un puntaje de 3 si era normal, y 4, 5 o 6 si estaba disminuido en forma leve, moderada o severa respectivamente. Al examen físico se le otorgó también un puntaje siguiendo el mismo principio. Así, el índice de nutrición tenía un valor mínimo de 24 puntos y un máximo de 48. Las categorías fueron arbitrariamente definidas de la siguiente manera: normal, 25; desnutrición leve, 26 a 28; desnutrición moderada, 29 a 31; y desnutrición severa, 32 o más (Bilbrey, 1989) Score de Milano-Cusumano: En nuestro país el grupo de Milano-Cusumano modificaron el score de Bilbrey y Cohen, y lo validaron incorporando al mismo la determinación del colesterol plasmático por la importante correlación, entre éste, la albúmina y el estado nutricional. Asimismo, consideraron, en lugar de la relación peso/talla, el índice de masa corporal por ser éste más exacto, desestimaron el recuento leucocitario, dado que su utilidad no es sostenida por todos, e incorporaron capacidad total de unión al hierro (TIBC). Modificaron también la albúmina, considerando como valores normales de nutrición mayor a 4 g/dl (Milano,1998) (Cusumano, 1996; Cusumano y Milano, 1999) Ver anexo. Score de malnutrición-inflamación (MIS): El MIS es un sistema de puntaje que combina marcadores de nutrición e inflamación. Así, toma 7 componentes del SGA (una escala semicuantitativa en tres niveles de severidad) y los combina con tres nuevos elementos: índice de masa corporal, albúmina y TIBC. Cada componente del MIS tiene cuatro niveles de severidad, de 0 (normal) a 3 (muy severo). En un estudio, realizado sobre 378 pacientes en hemodiálisis crónica, los autores de este sistema de puntaje observaron que correlaciona bien con los niveles de PCR y el Score de comorbilidad de Charlson, y los tres fueron predictores de mortalidad y hospitalización, siendo su poder para predecir la evolución futura del paciente superior al de la albúmina sérica. Serán necesarios nuevos trabajos que confirmen la utilidad de esta nueva herramienta (Kalantar-Zadeh, 2001). Métodos directos de evaluación nutricional Los métodos directos de medición de la composición corporal son los más precisos. Estos son: tomografia computarizada, resonancia magnética, absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), bioimpedancia multifrecuencia (BCM) y el agua corporal total. DEXA y BCM son técnicas validadas y clínicamente útil para evaluar el estado nutricional de los pacientes renales crónicos (Riella y Martins, 2004) (Chammey P, Moissi U, Wabel P. FMC, edit May 31, 2007). Monitoreo y seguimiento del estado nutricional Los pacientes deben evaluarse al ingreso a tratamiento sustitutivo de la función renal, el seguimiento debe implementarse: En pacientes < 50 años y ausencia de desnutrición: cada 6 meses. En pacientes > 50 años de edad, y en aquellos sometidos a diálisis de mantenimiento por más de 5 años, el estado nutricional deben ser controlados cada 3 meses (Guideline on Nutrition EBPG 2007). PRESCRIPCIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. ESTADIOS 3 y 4 Objetivos de la intervención nutricional (Riella y Martins, 2006; Miller y Klahr, 2005) Enlentecer la disminución de la TFG Disminuir o enlentecer la progresión de la albuminuria ( micro o macro) Mantener un estado nutricional adecuado Mejorar el control glucémico Mantener la presión arterial y la dislipemia en rangos aceptables Reducir la toxicidad urémica en etapas avanzadas Recomendaciones nutricionales en el tratamiento conservador (etapas 3 y 4) VCT Las necesidades energéticas del paciente diabético con enfermedad renal leve no difieren del paciente sin nefropatía. El paciente con normo peso o desnutrición (Hassan, et al) se beneficiará con incremento energético acompañado de un mejor control metabólico y recuperación nutricional. Si presenta sobrepeso u obesidad se aconseja restricción calórica y descenso de peso. 132

3 Recomendaciones calóricas diarias en el tratamiento conservador (Riella y Martins, 2006) Desnutrido > kcal/kg peso Normo peso (< 60 años) 35 kcal/kg peso Adultos (> 60 años) sedentarios (< 60 años ) kcal/kg peso Sobrepeso u obesidad kcal/kg peso Proteínas Se ha propuesto una alimentación que cumpla las recomendaciones proteicas para retrasar la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (DM1, DM2). Esta estrategia de tratamiento se indica junto con la mejoría del control glucémico, el uso de terapéutica farmacológica que bloquee el eje renina angiotensina aldosterona y el control estricto de la tensión arterial. El requerimiento proteico basal para mantener el balance nitrogenado es cercano a 0,6 g/kg/día, mínimo por debajo del cual se corre riesgo de catabolismo (Fraga, 2003). En esta etapa de la ERC se sugiere un plan de alimentación que aporte las Recomendaciones proteicas de 0,8 g - 1 g de prot/kg peso, 50-70% de alto valor biológico (véase Selección de alimentos). Las desventajas más importantes de este tipo de régimen es el pobre cumplimiento por parte del paciente y el riesgo de malnutrición si no se tiene en cuenta un adecuado cumplimiento del VCT y los otros nutrientes energéticos (hidratos y grasas). Varios estudios epidemiológicos y algunos metaanálisis concluyeron que la dieta normoproteica según las recomendaciones: (0,8 g. prot/ kg peso/día); (hipoproteica para los estándares de consumo habitual de proteínas), retrasaba la progresión de la IRC en no diabéticos. Se realizaron varios estudios en pacientes diabéticos con macroalbuminuria o microalbuminuria, la mayoría con diabetes tipo 1. En general el número de pacientes incluidos en estos estudios fue muy pequeño y la dieta hipoproteica era habitualmente de 0,6 g prot/kg peso/día, vs. dieta control de hasta 2 g prot/kg peso/día. Estos estudios demostraron en su mayoría un descenso de la macroalbuminuria con estabilización de la TFG. (Ciavarella, 1987; Yue, 1988; Barsotti, 1988; Walker, 1989; Zeller, 1991; Raal, 1994; Dullaart, 1993; Pomerleau, 1993). El metaanálisis de Pedrini et al. en 1996, con datos de estudios realizados entre 1966 y 1994, evaluó 5 estudios con 1413 pacientes no diabéticos con 18 a 36 meses de seguimiento, y 5 estudios con 108 diabéticos tipo 1 con 9 a 35 meses de seguimiento (4 con macroalbuminuria y 1 con microalbuminuria). En no diabéticos la dieta baja en proteínas redujo el riesgo de falla renal o muerte (RR=0,67; IC95%: 0,50-0,89). En diabéticos tipo 1 con proteinuria, la dieta baja en proteínas redujo la tasa de excreción de albumina (TEA), la declinación de la TFG y el clearance (RR=0,56; IC95%: 0,40-0,77). Los resultados obtenidos en diabéticos tipo 1 se extrapolaron a diabéticos tipo 2. Se debe considerar que la mayoría de los estudios tenían pocos pacientes, la preparación de la comida había sido en sus casas sin supervisación profesional, no había similitud y a veces ni descripción del tipo de proteínas que se utilizaban para las dietas hipoproteicas. Posteriormente, otros estudios clínicos han mostrado resultados diferentes, generando la duda de si la dieta controlada en proteínas genera alguna mejoría en la TFG, en la TEA o en ambas (Pilj, 2002; Meloni, 2004; Dussol, 2005). Pan Y. et al., en el 2008, publicaron un metaanálisis que tuvo como objetivo poder determinar el efecto de la dieta baja en proteínas sobre la función renal en pacientes diabéticos. Evaluó 8 trabajos con más de 6 meses de duración, grupos randomizados, con disponibilidad de resultados de datos de clearance y TFG, proteinuria y albuminuria en 519 diabéticos tipo 1 y 2 con síndrome nefrótico, proteinuria y microalbuminuria. No se incluyeron estudios cruzados por el riesgo de que el tratamiento en el primer período tuviera un efecto prolongado sobre el segundo período. Este meta análisis demostró que, en el subgrupo de dieta baja en proteínas se observaron menores niveles de TEA y de proteinuria (p=0,003) aunque no se encontró asociación con menor progresión de TFG o clearance en diabéticos tipo 1 y 2 considerados juntos (p=0,61) o separados. Se evaluó el riesgo de desnutrición con la dieta hipoproteica dado que la malnutrición empeora la función renal. La albúmina sérica, marcador del estado nutricional fue estudiada en 4 de los 8 trabajos evaluados. En general el descenso de la proteinuria genera una mejoría de los niveles de albúmina plasmática, hecho no encontrado en el presente meta análisis. Los autores concluyen que la dieta baja en proteínas no genera una mejoría significativa de los marcadores de función renal, en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 a pesar de la mejoría de la HbA1c. También recomiendan no ignorar el riesgo de desnutrición que este plan podría ocasionar. Estos hallazgos difieren de lo observado en meta análisis de pacientes no diabéticos con ERC: en patología renal no diabética la dieta restringida en proteínas prolonga el tiempo de ERC sin terapia sustitutiva, a pesar de que el enlentecimiento de la pérdida de TFG es pequeño: 0,53 ml/min/año. Los pacientes con ERC que consumen un plan bajo en proteínas disminuyen la tasa de producción de metabolitos de desecho de las proteínas y de toxinas urémicas, y a cualquier valor de descenso de la TFG están menos sintomáticos y pueden permanecer más tiempo sin ingreso a diálisis (Kopple, 2008). Una situación especial es el paciente con proteinuria en rango nefrótico severo (10 a 20 g/día) se debe aportar, para mantener el balance nitrogenado una cantidad de proteínas que resultara similar a las Recomendaciones proteicas (0,8 g/kg peso/día). Este valor resulta de reponer la proteinuria sumando los gramos de proteínas al valor de 0,6 g/kg peso/día. Ejemplo: Paciente sexo femenino, de 55 kg con proteinuria de 15 g Requerimiento proteico basal: 0,6 g/kg/ día: 33 g proteínas Proteinuria: 1 g/día por g de proteinuria: 15 g proteínas Requerimiento proteico total: : 48 g: 0,87 g/kg peso/día Además se recomienda dieta hiposódica entre 600 y 2000 mg Na/ día. Si hay edemas importantes se debe realizar restricción de líquidos para lograr balance negativo (Zunino, 2008; Salas-Salvadó, 2000). Hidratos de carbono Se debe considerar la cantidad total de hidratos de carbono (HC) y el tipo de hidratos para el control de la glucemia postprandial (ADA, 2008). El porcentaje de HC sugerido oscila entre el 45% al 65%. (Institute de Medicine, 2002) La distribución de los HC se ajustará a los hábitos alimentarios del paciente, al tipo de medicación que recibe y la actividad física que realice. Si bien no existe consenso en lo que respecta al número de comidas que se deben consumir diariamente, la distribución que se usa habitualmente es: Pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales se aconseja fraccionar los HC en partes proporcionales (D y M 20% y A y C 30% o D y M 15% y A y C 35%). Los pacientes en tratamiento con insulina: se utiliza un fraccionamiento similar, reservando al menos de 20 g de HC para el pico máximo de acción de la insulina NPH. En pacientes que utilizan insulinoterapia optimizada o bombas de infusión y más aún si se encuentran desnutridos, el método de conteo de HC puede resultar en mejores niveles glucémicos, con menos riesgo de hipoglucemias (Achranowitz, 2003; Aparicio, 2008). El uso de fructosa como agente edulcorante puede afectar los lípidos plasmáticos por lo cual no se aconseja en forma habitual (Franz, 2002). Fibra Se recomienda una ingesta diaria de fibra de 14 g/1000 kcal, similar a la población general (ADA, 2008). Grasas Grasa total cubrir el 25-30% del VCT Saturadas < 7% de las calorías totales Monoinsaturadas hasta el 20% de las calorías totales Polinsaturadas hasta el 10% de las calorías totales Relación omega 6-3 ideal 5 a 1 o posible de 10 a 1 (*) Ac. grasos trans < 1% de las calorías totales Colesterol < 200 mg/día Estanoles/esteroles vegetales 2 g/día (**) (*) Se recomienda el consumo de dos o más porciones de pescados ricos en omega-3 semanal como aporte de ácidos grasos poliinsaturados (omega-3) (ADA, 2009). (**) El consumo de 2 g/día de esteroles y estanoles provenientes de plantas disminuye la absorción intestinal de colesterol y ha mostrado disminuir los niveles de LDL en DM2 y población general (ADA, 2009). 133

4 Minerales Sodio La ingesta de sodio recomendada para población general es de no más de mg/día, pero los grupos específicos (hipertensos, adultos mayores) deberían consumir mg/día. Potasio Mientras el paciente presente una diuresis de 1000 ml/día y no se produzca una pérdida significativa de la función renal (< 5 ml/ min) el potasio no se restringe (Riella, Martins, 2004) Fósforo En etapas tempranas de la ERC no existe hiperfosfatemia. A medida que la insuficiencia renal avanza, a partir de FG <40 ml/m, la masa renal funcionante no alcanza para eliminar la cantidad de fósforo ingerida produciéndose retención del mismo. La ingesta de fosforo deberá ser entre 800 y 1000 mg/día ajustada a las necesidades de proteínas cuando los niveles de fósforo sean elevados (>4,6 mg/dl). Calcio La ingesta de calcio recomendada es mg/día, mg a través de suplementos que aporten calcio (carbonato, acetato) y 500 mg a través de la alimentación (Riella, Martins, 2004; Fraga A; KOQI, 2003). Vitaminas (véase Anexo) Oligoelementos Los pacientes con restricción de proteínas pueden presentar déficit de zinc y selenio. Las recomendaciones diarias de zinc en el tratamiento conservador son de mg para el resto de los oligoelementos (cobre, selenio, manganeso, molibdeno) no han sido determinadas aún recomendaciones. (Riella, Martins, 2004). Líquidos No requieren restricción hasta que exista una pérdida significativa de la función renal (<5 ml/min), el volumen de excreción urinaria será otro indicador del manejo hídrico. Alcohol La ingesta diaria recomendada (Fraga, 2004; ADA, 2008) es igual que en la población general es decir g de alcohol. Una porción de bebida alcohólica se define como: 350 ml de cerveza, 150 ml de vino, ml de whisky o bebidas destiladas, cada una de las cuales contienen 15 g de alcohol. ESTADIO 5 Objetivo de la intervención nutricional: Reponer las pérdidas de nutrientes intradialíticas y minimizar el catabolismo proteico. Evitar excesiva acumulación de productos de desecho en los períodos interdialítico, para atenuar las complicaciones urémicas. Corregir, atenuar o evitar patologías asociadas con la nutrición. Mantener o alcanzar un estado nutricional acorde al momento biológico, avalado por parámetros bioquímicos y antropométricos. Mantener un control glucémico aceptable. Efectuar la adecuación correspondiente a las comorbilidades. VCT Si bien el gasto energético en reposo del paciente en hemodiálisis (medido por calorimetría indirecta) no difiere del individuo sano (Ikizler, 1996), algunos estudios muestran que es más alto (8-16%) (Cuppari y Avesani, 2004) en pacientes con hiperparatiroidismo secundario (Cuppari, 2004 ), diabéticos (12,5%) y con inflamación crónica con porcentajes variable según el grado de inflamación. Hallazgos que difieren de otros autores (Kamimura, 2007). En la población anciana se observa una disminución del gasto energético del 3%. Cuanto más avanzada sea la IRC (FG <25 ml/m) (Ikizler, 1996), es más frecuente hallar anorexia y desnutrición calórico-proteica, por ende el VCT a cubrir dependerá de la situación nutricional del paciente adecuándose a la actividad que realice. Las recomendaciones calóricas son similares a las del período conservador. (ADA) (K DOQI) Proteínas La mayoría de los trabajos coinciden (EBPG Guidelines on Nutrition; Koople, 2007; Riella, Martins, 2004) que las necesidades son mayores que la población general debido a las pérdidas de nutrientes inducidas por el tratamiento, y al incremento del catabolismo el día de diálisis (con disminución de AA plasmáticos y proteólisis muscular para mantener un nivel adecuado de los mismos). Estudios de balance de nitrógeno (Rao, 2000) hallaron que una ingesta promedio de 1,1 g prot/kg peso/día o mayor resulta en un balance neutro o positivo, otros en cambio (Slomowitz, 1989) hallaron que dicha ingesta proteica aun con ingesta calórica de 35 kcal/kg peso /día puede no ser suficiente para mantener balance de nitrógeno positivo. Considerando los estudios anteriormente mencionados, y otros como que la ingesta proteica elevada influye en los niveles séricos de fósforo y está asociada a riesgo vascular (EBPG Guidelines on Nutrition) y la hipótesis de algunos autores, que en los períodos interdialíticos el stress catabólico puede no estar presente o aún puede ser reemplazado por una respuesta anabólica (Lim, 1998), surgen las siguientes recomendaciones diarias para pacientes en hemodiálisis Pacientes clínicamente estables: > 1,1g prot/kg PI/día npna estable (no catabólico) en pacientes clínicamente estables: > 1,0 g/pi/día Hidratos de carbono El manejo de los HC del paciente diabético en tratamiento sustitutivo es igual que en el período conservador con algunas particularidades: el aporte de sacarosa se suprime en presencia de hipertrigliceridemia, en ausencia de la misma es un buen recurso para cubrir las necesidades energéticas, sobre todo en pacientes que requieren recuperación nutricional. el aporte de glucosa que se da través del baño de diálisis, ayuda a reponer las pérdidas que se producen por sesión de diálisis (26 g de glucosa promedio), y a evitar hipoglucemias intradiálisis pero no se contabiliza como aporte dado que solo contribuye a evitar un disbalance en las tres sesiones de diálisis que recibe la cantidad total diaria de HC se adecuará al tipo de actividad que realice, los horarios que implica el tratamiento dialítico y a los controles glucémicos, 130 g/día es el requerimiento promedio mínimo de carbohidratos a aportar ( Institute of Medicine, 2005) Fibra En diálisis, contribuye a mejorar el estreñimiento crónico que presentan los pacientes por el consumo de quelantes y por las restricciones que se han implementado para el control del potasio sérico. Un estudio piloto efectuado en pacientes en hemodiálisis (Burgess, 1987) aportando 3 cucharadas soperas de salvado por día mostró mejoría en el estreñimiento de todos los pacientes sin variaciones en los niveles de K y P, la única desventaja hallada fue la mayor cantidad de agua que se ingiere. Grasas El manejo de las grasas en el paciente diabético en estadio 5 es igual que en el período conservador. (NCEP, ATP III, 2001) Sodio La ingesta diaria recomendada de sodio es de 5 a 6 g ClNa (2 a 2.4g Na) (EBPG Guidelines on Nutrition) la conversión se calcula considerando que un gramo de ClNa representa 400mg de Na La ingesta de sodio puede ser más liberal en pacientes hemodinamicamente compensados o con función renal residual. La restricción dependerá del grado de hidratación, tensión arterial, insuficiencia cardíaca, ganancia de peso interdialítica y el grado de adherencia al plan de alimentación indicado. 134

5 Líquidos El incumplimiento de la restricción hídrica constituye un problema para los pacientes en hemodiálisis. (Ifudu, 2002) El deseo compulsivo de líquidos puede deberse a la elevación de urea en el período interdialítico, a la presencia de hiperglucemia en el diabético (Junne-Ming Sunget, 2006), al consumo excesivo de sodio y a la sequedad de la boca que presentan estos pacientes. (Ifudu, Chan, 1994) La ingesta de líquidos recomendada habitualmente es 500 ml + diuresis de 24 hs, extendiendo dicha recomendación a 750 ml + diuresis en período estival o presencia de diarreas El agua de los alimentos contribuye con alrededor de ml de líquido por día y no está incluida en la recomendación hídrica (Riella, Martins, 2006). Se sugiere que la misma se adecúe a una ganancia de peso interdialítica aceptable entre 4-4.5% y se relacione con la función renal residual (Rao, 2000). Potasio La ingesta diaria recomendada en pacientes con niveles de potasio sérico prediálisis >6 mmol/l es 1 meq/kg peso ideal (American Dietetic Association, 1993) aproximadamente meq/l ( mg) (EBPG Guidelines on Nutrition), la ingesta se adecuará a la función renal residual, presencia de anabolismo, catabolismo o infección. Fósforo La ingesta diaria recomendada es de mg de P ajustada a las necesidades proteicas cuando los niveles de fósforo sérico son > 5,5 mg/dl y los niveles plasmáticos de PTH sean superiores al rango objetivo para esta etapa. (EBPG Guidelines on Nutrition)). En períodos de recuperación nutricional, donde las necesidades proteicas son mayores, puede resultar difícil lograr el nivel de fósforo recomendado, en dicho caso el requerimiento proteico del paciente debe considerarse el objetivo prioritario. Pacientes con un peso > 80 kg resulta imposible cubrir las necesidades proteicas con una ingesta de fosforo < 1000 mg de P. Debido a esta limitación, el aporte de fósforo de la dieta debe ser tan bajo como sea posible seleccionando fuentes proteicas con menor contenido en fósforo con una relación de mg de P/g de proteína. El fósforo es un elemento poco dializable y para mantener el balance no es suficiente la restricción dietética, salvo en aquellos pocos pacientes, que presenten déficit de absorción, por lo que debe ser quelado en el tubo digestivo para lograr el objetivo mencionado. Calcio La ingesta total de calcio elemental no debe exceder los 2000 mg/ día (EBPG Guidelines on Nutrition) (500 mg por vía oral y 1500 mg a través de quelantes que contienen calcio). Vitaminas Las deficiencias más comúnmente halladas conciernen a las vitaminas hidrosolubles (EBPG Guidelines on Nutrition) de allí que se ha recomendado suplementarlas 3 veces por semana los días de diálisis. Su suplementación mostró una reducción del 16% en el riesgo relativo de muerte en pacientes en hemodiálisis (Fissell, 2004; Mitch, 2006). Oligoelementos Al igual que en los pacientes no diabéticos, el rol de los elementos traza en hemodiálisis no ha sido plenamente definido. Zinc: hay diferentes posturas en cuanto a la suplementación de zinc, dado que la deficiencia es rara por el gran aporte proveniente de las proteínas de la alimentación; sin embargo hay acuerdo que, si existe disminución del gusto, impotencia, fragilidad capilar, neuropatía periférica, etc., la suplementación con 50 mg de Zn por día por un período de 90 días debe ser considerada (EBPG Guidelines on Nutrition). Selenio : se sospecha deficiencia en estos pacientes por lo cual se recomienda su suplementación (EBPG Guidelines on Nutrition; Zima T. et al). Cromo: la suplementación de cromo no ha mostrado beneficios en pacientes diabéticos. Carnitina Muchos pacientes en hemodiálisis pueden presentar déficit de carnitina por alteración en el metabolismo renal y por pérdida a través del tratamiento dialítico. (Allen, 2002; Riella y Martins, 2004). Se ha sugerido suplementarla en pacientes con hipertrigliceridemia, fatiga, calambres, debilidad muscular, anemia, alteración de la función cardíaca, hipotensión intradiálisis, etc. con resultados diversos, por lo que su suplementación solo se reserva para aquellos pacientes que no haya mejorado con el tratamiento convencional. En dicho caso la suplementación recomendada es intravenosa: mg/kg/ día al final de cada sesión de diálisis, u oral 5-10 mg/kg/día. Alcohol: el manejo es el mismo que en etapa conservadora SELECCIÓN DE ALIMENTOS Se debe tener especial cuidado en: mantener un adecuado VCT. disminuir la cantidad de proteínas en los estadios 3 y 4. disminuir los alimentos ricos en sodio, especialmente en los pacientes hipertensos. elegir alimentos que no aporten una exagerada cantidad de fósforo por gramo de proteínas. si en estadios avanzados, el paciente presenta hiperpotasemia, educar sobre las técnicas para disminuir la cantidad del mineral en los alimentos. se recomienda que el paciente con ERC sea derivado a una nutricionista especializada que pueda guiar al paciente para lograr adherencia al tratamiento nutricional. Almidones Se indican almidones en todas las comidas, esto permite aumentar la densidad calórica sin incorporar alimentos fuente de sodio, proteínas, fósforo y potasio. Además son relativamente accesibles desde el punto de vista económico, de consumo habitual y alta aceptación sensorial. Se seleccionan según el control proteico indicado: Féculas: de trigo y de maíz, harinas de maíz, arroz y tapioca: en amasados de pastas, galletitas, panes, masa de pizza con control de sodio. Granos decorticados: arroz blanco. Vegetales con almidón: papa, batata, mandioca, choclo. Se debe manejar con moderación preparaciones con harina de trigo (por ser el cereal de mayor tenor proteico) No se recomiendan los productos alimenticios con alto contenido de gluten, debido a su mayor contenido proteico. Es fundamental recalcar esto con el paciente y su familia, ya que muchos de estos productos son rotulados como dietéticos y para diabéticos, lo cual confunde y lleva a seleccionar productos no recomendados desde su composición además de su mayor costo (Grieco, 2003) En la enfermedad renal avanzada, pueden elevarse fósforo y/o potasio en estos casos se recomienda: Evitar por el alto contenido de fósforo: cereales integrales, salvados, avena, copos de cereales, germen de trigo y legumbres. En los alimentos integrales y los copos de cereales el fósforo existe como ácido fítico que se combina con hierro, calcio y magnesio en forma de fitatos, éstos al ser insolubles no pueden ser absorbidos. (Grieco, 2003) Legumbres Con respecto a las legumbres, estas aportan la misma cantidad de proteínas que la carne pero como difieren en su valor biológico la capacidad de aprovechamiento es menor y la capacidad de formar urea es mayor. (Grieco, 2003) Verduras y frutas Los vegetales y frutas se deben incluir ya que son fuente de hidratos de carbono, fibra, tienen la ventaja de ser bajos en proteínas y fósforo, los vegetales especialmente completan los platos principales con diferentes colores y formas de preparación. La selección de estos en los primeros estadios de la ERC es libre. Cuando el paciente presenta hiperpotasemia la selección se hará teniendo en cuenta el contenido de potasio, según la porción consumida y procedimientos de remojo previo, corte y cocción. (Aparicio, 2005) Se debe asesorar al paciente sobre las diferentes técnicas, que permiten reducir el contenido original de potasio entre un 20 a un 70% según el alimento y el procesamiento utilizado. De esa manera se pueden indicar papa y batata. 135

6 Los vegetales con menos de 300 mg de potasio son: acelga cocida, ají, berenjena, berro, coliflor, cardo, esparrago, pepino, repollo cocido, tomate, zapallito, cebolla, chauchas, puerro, remolacha cocida, zapallo y choclo. La lechuga tiene más pero se usa en cantidades pequeñas. Se indican todos los días, los que presentan más de 300 mg se sugiere el proceso de remojo que permite la pérdida del 40% del potasio. (Torresani M. et al, 2000) Las frutas con menos de 200 mg% de potasio son: ananá, cereza, ciruela, frutilla, mandarina, manzana, melón, naranja, pera, pomelo y sandía. Las que poseen mayor contenido de potasio son: banana, durazno, damasco, kiwi. (Grieco, 2003) Se sugiere evitar los jugos exprimidos, porque concentran potasio. Todas las frutas deshidratadas y secas tienen potasio, fósforo y proteínas con excepción de la castaña. (Mazzei, 1995) Se puede incluir el consumo de frutas enlatadas porque en el proceso tecnológico pierden potasio (estas a diferencia de otros enlatados contienen conservantes bajos en sodio). (Grieco, 2003) Leche, yogur y quesos: Este grupo de alimentos aporta fundamentalmente proteínas de alto valor biológico pero al mismo tiempo son de alto contenido en sodio y fósforo, además de grasa saturada, por lo que su consumo debe ser controlado y en forma de reemplazos. Se aconsejan la leche y yogur descremados, y evitar los quesos de consistencia dura y de mayor grado de maduración por su mayor contenido en sodio, fósforo y grasas saturadas. Carnes y huevos: Su consumo es muy importante por ser fuentes de proteínas de alto valor biológico. Se indicarán cantidades adecuadas según el control proteico, además de no superar el aporte de fósforo. (Riella, 2004) Se recomienda carne de vaca, ave o cerdo. También pescado teniendo en cuenta hacer una selección por tener mayor tenor de fosforo. Sus ventajas son muchas: perfil de grasa aconsejado, mayor aceptabilidad y mejor digestibilidad. Además, la merluza por ejemplo, que es uno de los pescados mas consumidos aporta 216 mg% de fósforo, valor equivalente al contenido en otro tipo de carne. Ver anexo (contenido de fósforo/ g proteína) (Cupisti, 2003) Es importante remarcarle al paciente la necesidad de consumir carnes en este período de la enfermedad. Es muy común que debido a un mal asesoramiento médico nutricional y sobre todo por propia iniciativa, el paciente consuma solo verduras, frutas y harinas, contribuyendo de esta forma a un estado de malnutrición. (Aparicio, 2005) No se recomiendan fiambres y embutidos por su alto contenido de fósforo, sodio y grasas saturadas. Se desaconsejan los pescados enlatados por su alto contenido de sodio a excepción de marcas específicas que no tienen sodio agregado ni como conservante. Las vísceras son todas ricas en fósforo y grasas saturadas, con excepción del mondongo (Mazzei, 1995). Con respecto al huevo, el fósforo se encuentra en la yema; entonces se selecciona la clara, en reemplazo de la carne, que también posee proteínas de alto valor biológico. Es un buen reemplazo cuando los síntomas urémicos provocan intolerancia a la carne. Además, es conveniente evitar la yema porque es un alimento rico en grasas saturadas. La monitorización estricta de los pacientes que siguen una dieta con restricción de proteínas es importante para asegurar una adecuada, pero no excesiva, ingesta de este nutriente (K/DOQI, 2007). Aceites y grasas Este grupo de alimentos constituye un recurso fundamental a la hora de vehiculizar calorías, de todas maneras es de suma importancia una adecuada selección de grasas según la prescripción dietética efectuada. Se recomiendan procedimientos de cocción que eviten salteados y frituras. Elegir aceite vegetal en crudo (oliva, soja, canola) y en bajas proporciones crema de leche y manteca (Aparicio, 2005) Se debe tener en cuenta que al disminuir en forma muy importante el consumo de carnes, quesos, fiambres y embutidos, esto genera un gigante descenso del consumo de grasas saturadas. De esta manera se puede agregar alimentos fuentes de estas grasas, que en otra situación no se indicarían en la alimentación de un paciente diabético. Por ejemplo: 15 g de manteca o de margarina untable o 25 g de crema de leche. Lo interesante es que manipulando el resto de alimentos fuentes de grasas, como: tipo de carnes, variedad de aceites; se pueden incluir sin dejar de cumplir con el perfil de grasas que recomienda la ADA. (Piñeiro, 2005) La mayonesa, salsa golf, aceitunas contienen sodio por lo que se sugiere realizar una cautelosa selección (Grieco, 2003). El consumo de ácidos grasos trans ha aumentado en los últimos años, particularmente se debe a la ingesta de productos de panificación, amasados y galletas elaborados con aceites vegetales hidrogenados. Debido a que los efectos de éste tipo de ácidos grasos sobre el colesterol LDL, son similares al de los ácidos grasos saturados (AGS), además de generar la disminución en el HDL, su consumo debe ser limitado (Piñeiro, 2005). La evidencia disponible sugiere que una mayor ingesta de ácidos grasos omega-3 y ácidos grasos monoinsaturados pueden ser considerados causa de los efectos potencialmente favorables sobre la progresión de la ERC (KDOQI, 2007). Azúcar y dulces Dentro de los azúcares el más utilizado es la sacarosa. La fructosa se suele incluirse a través de alimentos que la contengan (frutas, mermelada y miel), según hábitos del paciente. En diabéticos tipo 2, dietas altas en fructosa mejoran los niveles de glucemia, pero los pacientes aumentan de peso y elevan triglicéridos. (Cusumano, 2009) No es necesario restricción absoluta de la sacarosa, se pueden consumir alimentos que la contengan, teniendo en cuenta la presencia de grasas en esos alimentos. Los alcoholes de azúcar (sorbitol, manitol, xilitol) y los edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartame, acesulfame K, sucralosa, steviosida) son seguros cuando se consumen en los niveles de ingesta diaria admitida (IDA) por FDA. (ADA, 2009) La IDA es la centésima parte de una cantidad que consumida diariamente no produce daño. Se mide en mg/kg de peso corporal. Los edulcorantes no nutritivos se emplean combinados para potenciar su acción. Se debe tener en cuenta que el dulce de leche y chocolate tienen alto contenido de fósforo y potasio. Condimentos Se pueden indicar todos. No se aconsejan las sales sustitutas porque contienen potasio y amonio. Líquidos Se sugieren sin proteínas, hiposódicos e hipokalémicos. Se indican agua potable (evaluar la zona por el contenido de sodio), aguas minerales bajas en sodio, compotas de frutas, caldos caseros sin papa ni batata, infusiones. Las bebidas con soja y los jugos de frutas son ricos en potasio. (Grieco, 2003). Un vaso de vino o de cerveza contiene 50 a 60 mg de fósforo (sin aporte de proteínas) comparado con un vaso de gaseosa tipo cola o jugos de frutas que aportan 30 mg% o té y gaseosas tipo cola light (15 mg%). El cacao, y las bebidas chocolatadas con leche también aportan fósforo. (Cupisti, 2003) Gastroparesia El paciente nefrópata diabético y con gastroparesia representa un gran desafío que puede exigir intervenciones nutricionales agresivas y rápidas. Además, la gastroparesia hace muy difícil el control de la diabetes, lo cual, a su vez, empeora el vaciamiento gástrico, es decir, se genera un círculo vicioso que empeora significativamente la calidad y el estado nutricional de estos pacientes. Existe una gran escasez de información científica sobre las intervenciones nutricionales en los trastornos gastrointestinales de estos pacientes. (Riella, 2004) En la selección de alimentos es importante prestar especial atención a las preferencias alimentarias del paciente, a la tolerancia individual y a la prescripción dietética según estadío de la nefropatía. Es importante cubrir el requerimiento proteico diario, por ello no deben faltar carnes, clara de huevo y leche preferentemente descremada, incluirlos siempre en preparaciones simples para no retardar el vaciamiento gástrico. Con respecto almidones (fideos de laminado fino y arroz decorticado bien cocidos), vegetales y frutas cocidos y procesados para una mejor tolerancia gástrica. Las fibras, sobre todo la pectina, pueden 136

7 reducir el vaciamiento gástrico y deben ser evitadas por los pacientes con gastroparesia importante. Solo en el caso de estreñimiento puede ser útil incluir fibras insolubles. (Riella, 2004) Los lípidos también retardan el vaciamiento gástrico, pero la mayoría de los pacientes puede tolerar bien los alimentos ricos en grasas, sobre todo en forma líquida (p. ej. leche entera, licuados con leche, suplementos nutricionales). Es importante incluir el aceite vegetal como tal para mejorar el aporte calórico y de ácidos grasos esenciales. Muchos pacientes con vaciamiento gástrico retardado de sólidos tienen vaciamiento normal de líquidos. Por lo tanto la mayoría de los líquidos, aún aquellos muy calóricos, tienen un vaciamiento gástrico cercano a lo normal. (Riella, 2004) La saciedad precoz es el sello distintivo de la gastroparesia, por tanto comidas frugales y frecuentes (seis o más por día) pueden ayudar al paciente a alcanzar una ingesta adecuada de nutrientes por vía oral. Otra característica es que los pacientes pueden presentar un vaciamiento gástrico mas retardado al final del día. En este caso, puede ser útil una alimentación más líquida en ese horario y dejar los alimentos sólidos para las primeras comidas del día. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES DIABÉTICOS CON ERC La mayoría de los trabajos se han basado en el requerimiento, y en la importancia de la restricción de proteínas para retrasar la progresión.muchos menos con respecto a la importancia de cubrir el requerimiento energético. Esto llevado a la práctica es similar; durante la actividad de consultorio pre diálisis se observa que los pacientes concurren a la entrevista nutricional solo con la prescripción proteica, rara vez con la calórica. Se considera necesario ante la presencia de un déficit nutricional realizar una intervención oportuna a través de la revisión del plan alimentario prescripto en el cual se refuerce el aporte a través de preparaciones alimentarias o colaciones enriquecidas Soporte oral: Si el principal problema es una ingesta inadecuada pero con buena tolerancia digestiva podemos optar por completar la dieta con suplementos nutricionales integrados por uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y minerales aunque en cantidades inferiores a las recomendadas. (EBPG Guidelines on Nutrition) Productos actualmente en el mercado Cal/ml Proteínas Na (mg) K (mg) P (mg) Osm Suplena (*) 2,0 7, Nepro (*) 2,0 16, Glucerna SR 1, Ensure Plus 1, Ensure polvo 1,0 8, Fortisip 1, Diasip 1,0 9, (*)Renales En diálisis: la prevención y el tratamiento de la pérdida calórica proteica deben implicar una combinación de estrategias (Ikizler T, 2009) La evidencia disponible sugiere la suplementacion nutricional (Cano N, 2007) en pacientes que con la alimentación no pueden adecuar el estado nutricional. La intervención ideal es el soporte durante la sesión de diálisis por ser más eficaz (Pupim L, 2006). Una de las estrategias es aportar durante las 2 primeras horas de la sesión una colación reforzada o suplemento nutricional. La provisión de calorías y de aminoácidos (los ramificados son los que más se pierden y además juegan un rol importante en el apetito ( Pasini E. et al., 2008) durante la hemodiálisis permite revertir el balance proteico negativo, aportar en un volumen reducido alto valor calórico y mejorar parámetros nutricionales (Caglar K, 2002).Diferentes trabajos demuestran que los suplementos nutricionales se han utilizado con éxito en pacientes en HD con o sin diabetes con incremento y mantenimiento de la albumina sérica luego de 3 meses de finalizada la suplementacion a diferencia de pacientes en DP.( Poole R., 2008) Otros demuestran mejor calidad de vida y estado nutricional (Scott M et al, 2009).Se sugiere también la combinación de aminoácidos ramificados que son los que más se pierden durante la diálisis y que juegan un rol importante en el apetito. Se han realizado trabajos acerca de las preferencias de los pacientes por los diferentes productos los específicos para diálisis y los estándares (Williams R. et al 2009). Alimentación por sonda: Se debe indicar cuando la alimentación oral o la suplementación son inadecuadas. Lo ideal es utilizar las listas para colgar ya que son más seguras desde el punto de vista microbiológico, ahorran tiempo de preparación y minimizan riesgos de contaminación. Se ha observado incremento de albúmina y aumento del apetito (Stratton, 2005) (Riella, 2004); podría mejorar resultados clínicos pero no hay estudios específicos.solo debe ser utilizada por períodos cortos. Ventajas de la alimentación por sonda (Moore, 2008) Puede usarse para administrar nutrientes a pacientes crónicamente hiporexicos e incapaces de ingerir cantidades adecuadas de alimentos y suplementos alimentarios. Puede proporcionar la cantidad y composición adecuada de todos los nutrientes. Uso de fórmulas especializadas para las necesidades nutricionales individuales. Puede administrarse diariamente durante varias horas del día, lo que permite aumentar la eficacia de los nutrientes utilizados Las fórmulas pueden concentrarse para reducir la carga hídrica Menor riesgo de infección y menor costo Desventajas Pacientes que presenten náuseas, vómitos y disfunción intestinal: gastroparesia o enteropatía diabética. Se requiere un acceso enteral. Dificultad en el manejo de líquidos Necesidad de cumplimiento del paciente o de asistencia para la administración y para los cuidados a domicilio Alimentación Parenteral Intradialítica (IDPN): Cuando el paciente no logra mantener un estado nutricional adecuado habiéndose intentado diferentes estrategias; se utiliza la IDPN como alternativa (Lazarus JM., 1999) para mejorar la malnutrición en pacientes en HD La solución nutritiva parenteral se coloca mediante una aguja dentro de la cámara de goteo del equipo del flujo venoso al salir del dializador. Como ingresa en el cuerpo del paciente a través de la fistula arteriovenosa, se la considera una nutrición parenteral central. Se administra a un ritmo de 250ml/h durante las 4hs de sesión, proveyendo dextrosa, lípidos y aminoácidos. Es una terapia alternativa y parcial.es importante el monitoreo glucémico para evitar hiperglucemias. Ventajas Acceso conveniente (el utilizado para diálisis). Manejo de volumen ajustándose la presión transmembrana para eliminar por ultrafiltración. Supervisión clínica: Adición de insulina durante el proceso si fuese necesario Aporta calorías y gr de AA por sesión Desventajas Alimentación no fisiológica dado que se salta por alto el tracto intestinal. Terapia parcial e intermitente: Insuficiente provisión de nutrientes Costo Conclusiones: La causa de malnutrición en diálisis es con frecuencia multifactorial. La terapéutica de la desnutrición en pacientes diabéticos con ERC requiere que el abordaje de la misma se realice en asociación de diversas estrategias en forma individualizada. Priorizando la intervención nutricional oportuna en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los trabajos de suplementacion nutricional se han realizado en periodos cortos (3 meses) y algunos estudios han demostrado que el efecto sobre la mortalidad no es valorable.otros han observado que los parámetros decaen al finalizar el soporte. Existen pocos estudios controlados que evalúen la tolerancia y la respuesta de la alimentación por sonda como también son limitados los trabajos en cuanto a las consecuencias metabólicas de la IPDN. Por ello es importante destacar la necesidad del asesoramiento nutricional continuo. 137

8 Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional ANEXO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL Peso Actual (PA): Peso que presenta el paciente libre de edemas Peso Ideal (PI): Determinado por tablas o fórmulas según talla, edad y contextura (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición datos II: NHANES II) Peso Ideal Ajustado: Considera un 25% de masa grasa metabólicamente activa = Peso Actual Peso Ideal x 0,25 + Peso Ideal Peso Usual o Habitual (PU): Peso que el paciente refiere haber mantenido los últimos años % Peso Ideal (PPI): Compara el peso Actual con un estándar de referencia = PA/PI x100 % Peso Usual (PPU): Compara el peso Actual con el usual del paciente = PA/PUx100 Medición de la circunferencia de la cintura: es la recomendada por la OMS, en el punto medio entra la duodécima costilla y la cresta ilíaca, a través de una cinta métrica inextensible encontrándose el paciente en espiración. Riesgo aumentado: Mujer > 80 cm Varón > 94 cm Riesgo muy aumentado: Mujer > 88 cm Varón > 102 cm Pérdida de peso Tiempo Pérdida significativa de peso (%) Pérdida grave de peso (%) 1 semana 1-2 > 2 1 mes 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 Clasificación del Índice de masa corporal (kg/m²) OMS: 18,5: Delgadez 18,5-24,9: Peso Normal o saludable 25-29,9: Sobrepeso 30-34,9: Obesidad grado I 35-39,9: Obesidad grado II 40: Obesidad grado III o mórbida Cálculo del IMC en amputados: El peso corporal debe ser ajustado teniendo en cuenta el segmento del cuerpo amputado: Miembro superior: 5% brazo entero, 2,7% parte superior, 2,6% parte inferior, mano 0,7% Extremidad inferior: 16% pierna entera, muslo 10,1%, parte inferior 4,4%, pie 1,5%. Cálculo del IMC: medición del peso 100 (100 % peso amputado) Altura de la rodilla: se mide desde la planta del pie (debajo del talón), hasta la superficie anterior del fémur de la rodilla en ángulo de 90 grados. Con este valor y de acuerdo con la edad y sexo del paciente se aplican diferentes fórmulas: Fórmulas para la determinación de la talla a través de la altura de la rodilla Mujeres de 6 a 18 años: Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) 2, ,21 + 7,79 cm estatura actual en el 95% Mujeres de 19 a 59 años: Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) 1,86 (edad [años] 0,05) + 70,25 + 7,20 cm estatura actual en el 95% Mujeres de 60 a 80 años: Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) 1,91 (edad [años] 0,17) ,94 cm estatura actual en el 95% Varones de 19 a 59 años: Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) 1, ,85 + 7,94 cm estatura actual en el 95% Varones de 60 a 80 años: Talla (cm) = altura de la rodilla (cm) 2, ,01 + 7,84 cm estatura actual en el 95% Transversal de los brazos: Con los brazos extendidos en ángulo de 90 grados, medir la distancia que hay entre el dedo mayor de un brazo hasta el otro de la otra mano; sirve para cualquier persona adulta que no puede mantenerse de pie, si bien tiene un % de error de 3-5. %. Resulta importante comparar el peso actual con el peso habitual pues realizar evaluaciones en función de un peso teórico puede subestimar o sobreestimar la magnitud de la pérdida: Peso Usual y % Peso Usual (PPU) = Peso Actual / Peso usual 100 Pliegues cutáneos Los cuatro sitios de espesor del pliegue se utilizan para estimar la grasa corporal y pueden detectar riesgos de emaciación energética. En el caso del pliegue cutáneo tricipital (PCT), debe efectuarse la medición después de la diálisis, cuando el paciente se encuentre en su peso seco, siempre que sea posible en el brazo no dominante aunque en pacientes con acceso vascular es más importante medir el brazo no involucrado. Medir cada pliegue 3 veces y calcular el promedio de los valores obtenidos. Comparar el valor obtenido con los patrones de Frisancho, volcados en las tablas de percentilos de la NHANES (Heath and Nutrition Examination Survey). La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente fórmula: Porcentaje de adecuación del PCT (%) = PCT actual (mm) / valor normal percentilo 50 (mm) 100 Con el porcentaje de adecuación del PCT puede estimarse la reserva de masa grasa según la siguiente clasificación: Obesidad: > 120%. Exceso de peso: %. Adecuado: %. Desnutrición Leve: 90-80%. Desnutrición Moderada: 80-70%. Desnutrición Grave: < 70%. Circunferencia de brazo (CB): Se determina para estimar masa muscular. En pacientes en hemodiálisis deben realizarse después de la diálisis. La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente fórmula: Porcentaje de adecuación de la CB (%) = CB actual (mm) / valor normal percentilo 50 (mm) 100 Con el porcentaje de adecuación de la CB puede estimarse la reserva de masa magra según la siguiente clasificación: Obesidad: > 120% Exceso de peso: % Adecuado: % Desnutrición Leve: 90-80% Desnutrición Moderada: 80-70% Desnutrición Grave < 70% Circunferencia Muscular del Brazo (CMB): La CMB se determina a partir de la circunferencia del brazo y el pliegue cutáneo del tríceps, mediante la fórmula: CMB (cm)= CB (cm) [3,14 PCT (mm)] / 10 El resultado se compara con la población de referencia NHANES. La adecuación con respecto al normal se obtiene mediante la siguiente fórmula: Porcentaje de adecuación de la CMB (%) = CMB actual (mm) / valor normal percentilo 50 (mm) 100 Área muscular del brazo corregida (AMBc): Es un indicador más preciso de la Circunferencia Muscular del Brazo (CMB). Tiene en cuenta el área ósea del brazo y expresaría la cantidad absoluta de músculo del brazo. Al igual que la CMB toma en cuenta la Circunferencia del Brazo (CB) y el Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT). Debe discriminarse la diferencia de masa muscular entre hombres y mujeres: Hombres: AMBc (cm 2 ) = [CB (cm) 3,14 PCT (cm)] 2 / (4 3,14) 10 Mujeres: AMBc (cm 2 ) = [CB (cm) 3,14 PCT (cm)] 2 / (4 3,14) 6,5 El resultado se compara con los patrones de referencia de NHANES. Se clasifica según percentilos en: Normal: percentilo15 Desnutrición leve/moderada: percentilo 15 Desnutrición grave: <

9 Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional SCORE DE MALNUTRICION E INFLAMACION (S.M.I) A) Historia clínica 1- Cambio de peso seco (últimos 3-6 meses) S/cambios o pérdida de peso <0,5 kg Leve pérdida de peso (0,5-1 kg) Pérdida de peso (1-5 kg) Pérdida de peso > 5% 2- Ingesta alimentaria Apetito conservado sin deterioro Dieta sólida insuficiente Disminución moderada hacia Dieta líquida hipocalórica del patrón de ingesta alimentaria una ingesta líquida 3- Síntomas gastrointestinales (GI) Ninguno con apetito conservado Síntomas leves, ocasionalmente apetito, disminuido náuseas Ocasionalmente vómitos o síntomas moderados Diarrea frecuente, vómitos o anorexia severa 4- Capacidad funcional (relacionada con el estado nutricional) Capacidad funcional normal o mejoría Ocasionalmente dificultad para la de ambulación o cansancio frecuente Dificultad con actividades normales (ej.: ir al baño) Poca actividad o en cama/silla de ruedas 5- Comorbilidad (incluyendo los años de diálisis) Tiempo en diálisis <1 año y sin comorbilidades Tiempo en diálisis 1-4 años o comorbilidad leve (excluyendo MCC*) Tiempo en diálisis >4 años o comorbilidad moderada incluyendo MCC*) Comorbilidades graves y múltiples ( 2 o más MCC*) B) Examen físico 6- Reservas disminuidas de grasa o perdida de grasa subcutánea (debajo de los ojos, tríceps, bíceps, pecho) Normal (s/cambios) leve moderada severa 7- Signos de pérdida muscular (temporal, escápula, costillas, cuádriceps, hombros, interóseos) Normal (s/cambios) leve moderada severa C) Índice de masa corporal 8- IMC: peso kg/talla 2 IMC > 20 kg/m 2 IMC: 18-19,99 IMC: 16-17,99 IMC <16 kg/m 2 kg/m 2 kg/m 2 D) Parámetros de laboratorio: 9- Albúmina sérica > 4 g/dl 3,5-3,9 g/dl 3,0-3,4 g/dl < 3,0 g/dl 10- TIBC sérico (capacidad total de saturación de transferrina) > 250 mg/dl mg/dl mg/dl <150 mg/dl RESULTADO TOTAL: sumatoria de los 10 componentes (0-30) *MCC (condiciones comórbidas principales): incluyen EPOC moderado severo, SIDA, secuelas neurológicas importantes, metástasis, quimioterapia reciente. SCORE MILANO-CUSUMANO. PUNTAJE COMBINANDO MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS, DE LABORATORIO E IMPRESIÓN CLÍNICA Estado nutricional adecuado Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa Puntos < >32 BMI >90% 80-90% 70-79% < 70% CMB >90% 80-90% 60-79% < 60% PCT >90% 80-90% 60-79% <60% CMMB >90% 80-90% 60-79% <60% TIBC (mg/dl) > <150 Albúmina (g/dl) > 4 3,5-3,9 3-3,4 < 3 Colesterol (mg%) > <100 Imp. Clínica RECOMENDACIONES DE VITAMINAS EN TRATAMIENTO CONSERVADOR Vitamina A Ninguna Vitamina D μg Vitamina E No Determinada Vitamina K Ninguna Vitamina B mg Vitamina B mg Riboflavina mg Ac Fólico mg Vitamina B μg Biotina 30 μg Ac. Ascórbico 60 mg RECOMENDACIONES DE VITAMINAS Y MINERALES EN ESTADIO 5 Vitaminas hidrosolubles Recomendación diaria Tiamina ( B 1) 1,1 a 1,2 mg # Riboflavina (B 2) 1,1 a 1,3 mg # Niacina (B3) 14 a 16 mg # Acido Pantoténico (B5) 5 mg # Piridoxina (B6) 10 mg # Biotina (B8) 30 mcg # Acido Fólico (B9) 1 mg # Cianocobalamina (B12) 2,4 mcg # Vitaminas liposolubles Recomendación diaria A (Retinol) mg ~~ E (Tocoferol) UI # K μg ~~ Minerales y elementos trazas Recomendación diaria P mg ~~ Ca 2000 mg (ingesta+quelante) Na 5-6 g NaCl ~~ K meq/ mg ~~ Fe 8 mg (H), y 15 mg (M) ~~ Zn mg (H) y 8-12 (M) ~~ Se 55 μg ~~ # suplemento. ~~ a través de los alimentos CONTENIDO DE PROTEINAS Y FOSFORO Y SU RELACION (Cupisti, 2003) Alimentos g de proteínas mg de fósforo Relación mg P/g proteínas Salmón 19,9% ,4 Caballa 18.7% Bacalao 17% ,4 Atún 22,8% ,3 Pavo 20,9% ,3 Cerdo 21,3% ,5 Pollo 19% ,2 Cordero 20,8% 190 9,1 Vaca 19,1% Jamón 26,9% 177 6,6 Huevo entero 12,4% ,9 Yema 15,8% ,1 Clara 10,9% 15 1,4 Queso crema 11,2% Parmesano 35,5% ,7 Queso Emmenthal 28,7% ,2 Gruyere 29,8% ,3 Muzzarella 19,9% Pan salvado 7,5% Maizena 7,8% Arroz 7% ,1 Pasta 10,8% ,3 Poroto soja 36,9% Lentejas 25% ,9 139

10 Mesa de Trabajo 9 - Anexo de valoración nutricional Fórmulas para calcular VCT: Fórmula de Harris-Benedict: Gasto Energético (GE) Hombres: GE: 66 + (13,7 peso) + (5 altura) - (6,8 edad) Mujeres: GE: 655,1 + (9,6 peso) + (1,8 altura) - (4,7 edad) Fórmula De Luis (14) Hombres GE: 58,6 + (6,2 peso) + (1026 altura) - (9,5 edad) Mujeres: GE: 1.272,5 + (9,8 peso) - (61,6 altura) - (8,2 edad) Fórmula Schofield Hombres: 18 a 30 años: 15,3 peso a 60 años: 11,6 peso > a 60 años: 13,5 peso Mujeres: 18 a 30 años: 14,7 peso a 60 años: 8,7 peso > a 60 años: 10,5 peso BIBLIOGRAFÍA Achranowitz MR, Milano C. Tratamiento nutricional de la Nefropatía DBT. Actualización de las guías de tratamiento del paciente con diabetes en etapa de prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante. Rev. Nefrol. Diál. y Transpl.2003; 3: American Diabetes Association. (ADA)Nutrition Recommendations and interventions and diabetes. Diabetes Care 2008; 31:suppl 1,13-54 American Diabetes Association. 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