Información de paciente

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1 Doctor: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Información de paciente Nombre: Pt ID#/ MRN: Sexo: ( ) M ( ) F Preferido: Fecha de nacimiento: Dirección: # de Seguro Social : Estado Civil: ( ) Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado Ciudad, Estado: Doctor de cabecera: Teléfono: ( ) Casa ( ) Trabajo ( ) Otro Lenguaje preferido: Teléfono: ( ) Casa ( ) Trabajo ( ) Otro Contactado por: INFORMACIÓN ADICIONAL Raza: ( ) Blanco/ Caucásico ( ) Hispano/ Latino americano ( ) Negro/ Afro americano ( ) Asiático ( ) Otra Isla del Pacífico ( ) Nativo de Hawaii ( ) Indio americano/ Nativo de Alaska ( ) Más de una raza Etnia: ( ) Hispano ( ) No-hispano Estado de veterano: ( ) Veterano ( ) Non-veterano CONTACTO DE EMERGENCIA Agricul tura ( ) No-agricultura ( ) Temporal ( ) Extranjero Estado laboral : ( ) Empleado todo el año Tamaño de familia/ Ingresos ( ) Trabajador de granja jubilado (Voluntario para todos los pacientes) Tamaño de familia: _Ingreso anual: GARANTE Teléfono: ( ) Mismo que el paciente Otro teléfono: Nombre: # de seguro social: Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad, Estado: SEGURO MÉDICO PRINCIPAL Relación con la persona primariamente ( ) Mismo que el paciente ( ) Mismo que el garante ( ) Otro asegurada/ garante: Parte asegurada: # de seguro social: Número de tel éfono del asegurado: ID del asegurado: Póliza del grupo: Compañía: Fecha de nacimiento: SEGURO MÉDICO SECUNDARIO Relación con la persona primariamente ( ) Mismo que el paciente ( ) Mismo que el garante ( ) Otro asegurada/ garante: Parte asegurada: # de seguro social: Número de tel éfono del asegurado: ID del asegurado: Póliza del grupo: Compañía: Fecha de nacimiento: AUTORIZACION Y ASIGNACION Yo doy consentimiento para que se me examine medicinal, salud mental, nutrición, o tratamiento dental, o se me haga algún procedimiento durante mi visita a esta oficina, incluyendo tratamientos de emergencia considerados necesarios por su proveedor médico, dental, nutricionista o de salud mental. Yo comprendo que si se necesita hacer algún procedimiento médico o dental invasivo se me proveerá un formulario del consentimiento específico, en es e entonces. Yo doy mi permiso a BRCHS a relevar cualquier información medicinal, de salud mental, de nutrición o dental a Medicare, Medicaid, o algún otro seguro médico para recibir pago por los servicios médicos, de salud mental o dentales que se hayan provisto a mi o cualquier otra persona mencionada en este Formular io de Registración del Paciente. Yo comprendo que soy responsable y que se me requiere que pague a BRCHS cualquier co-pago, deducible, o cualquier tarifa que no cubra Medicare, Medicaid, o mi seguro médico, así como cualquier balance que deba a BRCHS. Se espera que usted pague cualquier deducible o co-pago el mismo día que se le brinden los servicios. Firma: Fecha:

2 Comunicaciones Confidenciales con el Paciente La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) le da a usted el derecho de pedir que nosotros le comuniquemos información financiera y/o médica a usted en confianza. A fin de proteger la privacidad y confidencialidad de su información, por favor llene lo siguiente para informarnos sobre sus preferencias en el uso de su información de salud protegida (PHI). Se puede compartir mi información de salud protegida con las siguientes personas: ) Se puede comunicar conmigo de la siguiente manera: Número de Teléfono de Casa BRCHS dejará mensajes, inclusive información médica con un número para devolver la llamada, en su buzón de voz o maquina contestadora, si sea aplicable. Numero de Celular BRCHS dejará mensajes, inclusive información médica con un número para devolver la llamada, en su buzón de voz, si sea aplica ble. Mi númer BRCHS le contactará a su número principal para recordarle de sus citas, menos que usted indicó lo contrario arriba. Comunicación escrita: BRCHS mandará información a mí vía mi dirección de domicilio, inclusive información médica y resultados, cuando sea necesario. El número siguiente es para información vía fax: Correo electrónico: BRCHS puede comunicarse conmigo por correo (Es necesario que el formulario para autorización de correo electrónico al revés sea firmado) correo electrónico. Yo entiendo que BRCHS seguirá comunicándose conmigo de acuerdo a mi(s) repuesta(s) anterior(es) hasta que yo cambie mis prefe rencias. Las puedo cambiar con llenar un nuevo formulario o hacer una petición escrita. Además, entiendo que si quiero que un proveedor de BRCHS me llame después de hora, mis teléfonos deben de poder recibir llamadas de números restringidos. Con mi firma abajo, yo acepto comunicación de las formas indicada más arriba. Paciente/Padre/Tutor Legal Fecha de Hoy Firma de Empleado de BRCHS/Testigo

3 AUTRIZACIÓN DE PACIENTE PARA USAR CORREO ELECTRONICO ( ) PARA COMUNICAR INFORMACION CLINICA Yo, por medios de este documento, autorizo a Blue Ridge Community Health Services (incluyendo a cualquier filiales subsidiarias, y cualquier entidades en los cuales Blue Ridge Community Health Services o sus filiales de subsidiaras tienen un interés) (colectivamente, BRCHS ) al usar el sistema de correo electrónico ( ) con el motivo de comunicarme información clínica con respeto a los servicios de cuidado de salud de los cuales yo recibí. Yo reconozco y entiendo que tal podrá incluir mi información médica personal y privada incluyendo, pero no limitada a mi nombre, dirección, número de seguro social, fecha de nacimiento, demográficas de raza y origen étnico, fechas y tipos de servicios de cuidado de salud recibidos, nombre y dirección de cada proveedor administrando los servicios de cuidado de salud, información de cobertura médica de seguro y los resultados de examines ( Medical Records ). Y reconozco y entiendo que, BRCHS podrá participar en ciertas prácticas con el propósito de proteger la privacidad del contenido de cualquier mandado a mi nombre, y tomarán todas las medidas razonables para proteger mi privacidad. Los mensajes de no son cifrados y viajan a través del Internet y, como consecuencia, existe el riesgo que el mensaje de podrá ser interceptado y leído por terceras personas quienes no son autorizados. Con autorizar a BRCHS comunicarse conmigo a través de , yo asumo todo los riesgos anteriores. Yo entiendo que con autorizar a BRCHS en comunicarse conmigo a través de , ciertos empleados y agentes de BRCHS podrán obtener acceso a mi dirección de y su contenido, tal como el personal de enfermería de triaje, médicos y otros proveedores de cuidado de salud con permiso al acceso a mi registro médico. Yo reconozco que yo, no BRCHS, soy responsable para la seguridad de comunicaciones de enviados desde, o guardados en mi computadora o sistema de información, incluyendo, pero no limitado a, la protección de acceso a cualquier guardado en mi computadora o sistema de información, con la implantación de medidas de seguridad cuando enviando desde mi computadora o sistema de información e implantando protección contra virus en mi computadora o sistema de información. Yo autorizo, a través de este documento, que BRCHS puede retener mi dirección de en sus bases de datos para poder enviarme comunicaciones en el futuro con respeto a sus servicios, actividades a recaudación de fondos, y otros asuntos relacionado al negocio de BRCHS. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento a través de notificación por escrito, electrónicamente o de otro modo a BRCHS-- HIPAA Privacy Officer, 2579 Chimney Rock Road, Hendersonville, NC Yo reconozco que BRCHS sólo usará mi dirección de para asuntos de negocios de BRCHS y que no va vender, transferir o divulgar mi dirección de o cualquiera otra información personal a terceras personas sin mi previo consentimiento. Yo entiendo que mi decisión a permitir a BRCHS es voluntario, y que mi decisión no es condicional al tratamiento que yo podrá recibir. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento a través de notificación por escrito, electrónicamente o de otro modo a BRCHS. Yo entiendo y quedo en no considerar responsable a BRCHS por daños causados por el uso de en acuerdo con los términos de esta autorización, o por falla de cualquiera forma de sistema informático de BRCHS que se usa para facilitar le entrega de tal . Yo he leído y entiendo completamente esta autorización. Una copia fotostática o facsímil de esta autorización es válida como el original. Nombre del paciente (en letra de imprenta) Firma de Paciente/ Padre/ Tutor Legal Fecha Firma de Testigo o de Representante de BRCHS

4 Autorización de fotografía Yo estoy de acuerdo a que Blue Ridge Community Health Services, Inc. (BRCHS) me puede tomar una fotografía digital. Yo comprendo que: La fotografía será guardada permanentemente en mi registro médico. La fotografía será usada como modo de identificación cuando vengo a BRCHS para recibir atención médica. La fotografía será guardada de forma segura para proteger mi privacidad. La fotografía NUNCA será usada afuera de BRCHS, a menos que yo (o mi representante legal) lo autorizo por escrito. La fotografía será propiedad de BRCHS. Yo podré ver la fotografía, o recibir copias, si yo (o mi representante legal) firmo una autorización. Firma del paciente (o persona autorizada de firmar por el paciente): Parentesco legal con el paciente Fecha No doy mi permiso Fecha

5 SOLICITUD PARA DESCUENTOS EN BLUE RIDGE COMMUNITY HEALTH SERVICES Atención: La preguntas en este formulario se usarán sólo para obtener información y poder atender mejor a las necesidades médicas y dentales de usted y su familia. Esta información no se usará para negarle ningún servicio. NOMBRE DEL PACIENTE NUM. TELEFÓNICO Sí No 1. Tiene usted Medicaid, Medicare y/o algún otro seguro médico? 2. Si tiene seguro médico, de cuánto es su deducible anual, por cada miembro de su familia? $ 3. Alguna vez han aplicado por o se les han negado servicios de Medicaid o Medicare a usted o a alguno de sus dependientes? 4. Le gustaría solicitar para los servicios de Medicaid y/o el Mercado de Seguros Médicos hoy? 5. Está usted trabajando? 6. Está usted demasiado enfermo para trabajar o está usted incapacitado? Favor de anotarse a sí mismo, su cónyuge/ pareja y todos sus dependientes que vivan con usted. Cuál es el parentesco a la Tiene seguro médico o Nombre Fecha de nacimiento cabeza de familia? Medicaid? Cabeza de la familia VERIFICACIÓN DE INGRESOS Los ingresos del hogar incluyen a todos que estén viviendo en el hogar. Anote el ingreso bruto (la cantidad que recibe antes de que le quiten los impuestos). Pruebas de ingresos incluyen sus impuestos más recientes, talones de cheque, notas de banco, o prueba de desemple o. Cómo le pagan? Cantidad? Circule una Sólo para uso de la oficina: Ingresos del trabajo $ Staff Signature: Ingresos en efectivo $ Incapacidad $ Seguro social $ Desempleo $ Compensación laboral $ Pensión alimenticia $ Otros ingresos $ Verifies wages are calculated in PM System Date: Patient Advised of Discount Rate: Audit Stamp: ACUERDO DEL PACIENTE: Yo certifico que la información provista es completa y precisa hasta lo mejor de mi conocimiento y que en el evento de algún cambio en ingresos o cobertura de seguro médico, yo me pondré en contacto/ notificaré a esta organización. Yo entiendo que seré fin ancieramente responsable por todo o parte de mi cuidado y que se me pedirá que page el mismo día que se me atienda. Yo autorizo que se revele cualquier información necesaria para establecer si califica mi familia para servicios con descuento y doy mi consentimiento para divulgar mi información a compañías farmacéuticas con fines de auditoria sólo en los Programas de Asistencia de Medicamentos en Bulto. FIRMA DEL PACIENTE: FECHA: TARIFA MÉDICA: A- $20.00 Copago/ 10% B- $30.00 Copago/ 20% C- $40.00 Copago/ 40% D- $50.00 Copago/ 60% E- $60.00 Copago/ 80% F- 100% Paciente TARIFA DENTAL: $30.00 o %= A-15% B- 35% C- 50% D- 75% E-100% Sin descuento Initials

6 Formulario para Medicare como Pagador Secundario FECHA NOMBRE DEL PACIENTE Apreciado Paciente de Medicare: Como resultado directo de las regulaciones bajo mandato de Medicare como pagador secundario (MSP por sus siglas en ingles), hemos sido requeridos de colectar la siguiente información para determinar si Medicare es su seguro médico principal. 1. Le enfermedad/ lesión se debe a un accidente automovilístico, accidente de responsabilidad legal o Compensación al trabajador? Sí No 2. Le enfermedad está cubierta por el Programa Federal de Neumoconiosis o por el programa de la Administración de Veteranos? Sí No 3. Si es menor de 65 años, ha sido usted paciente de diálisis renal en los primeros 30 meses de subsidio con Medicare? Sí No 4a. Si es menor de 65 años, la cobertura que tiene con Medicare es debido a una incapacidad? Sí o No 4b. Es usted un paciente con cobertura de un plan de salud grupal a través de su empleador o del empleador actual de su esposo o esposa? Sí No 5. Si tiene 65 años o es mayor, es usted un paciente cubierto por el Plan colectivo de salud patrocinado por su empleador o el empleador actual de su esposo o esposa? Sí No Registro de observaciones: A. Si el paciente responde no a las preguntas del 1 al 5, Medicare es el seguro médico principal. B. Si el paciente responde si a cualquier pregunta, Medicare es el seguro médico secundario y es necesario obtener información sobre el seguro médico principal. Nombre de la Compañía de Seguros Dirección de la Compañía de Seguros Nombre del titular de la póliza Número de la póliza Nombre del empleador del titular de la póliza Dirección del empleador del titular de la póliza Fecha del accidente (si aplica) Firma del paciente

7 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD Nombre: Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Centricity ID: Yo soy la persona anteriormente nombrada, o soy la persona cual puede interceder legalmente para esta persona. Yo autorizo a Indica No mbre de Persona, Agencia, Institu ción, o Programa solicitando y/o recibiendo es ta información. No abrevie. Incl uye di rección, número de fax, o dire cción de correo ele ctrónico, si e s ne cesario.. a compartir con Indica No mbre de Persona, Agencia, Institu ción, o Programa solicitando y/o recibiendo es ta información. No abrevie. Incl uye di rección, número de fax, o dire cción de correo ele ctrónico, si e s ne cesario. La siguiente información médica protegida: Registro Completo de Salud Resúmenes de Alta Informes de Laboratorios Clínicos Historia y físico Informes de Consulta Informes de Radiografía Notas clínicas de oficina Historia de Medicamentos Listas de Probl emas Lista de Medicamentos Notas/Resúmenes de Médico Con el propósito de: La Transferencia Permanente a otro proveedor Consulta con: Otro: Cubriendo los periodos de: 1) El periodo desde: hasta 2) Fecha(s) de servicio: Información confidencial puede ser incluida en su información de salud protegida. Por medio de mi indicación al siguiente, junto a cada tipo de información enumerado, doy mi consentimiento para compartir este tipo de información de salud confidencial Embarazo Tratamiento de Enfermedades Contagiosas Tratamiento de abuso de drogas y alcohol Planificación Familiar Evaluación Psicológica Registros de Tratamiento de Salud Mental Anemia Depranocítica Impedimentos asociados con los genes Tratamiento de VIH/SIDA Usted necesita saber Las leyes federales y estatales de HIPAA nos guían como proteger la privacidad de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información de salud mientras está usted en Blue Ridge Community Health Services, Inc. No se puede garantizar que la privacidad de su información será protegida cuando compartimos información, si ellos son proveedores de salud, ellos son obligados por ley a proteger su información de salud. Podremos enviar esta información solicitada anteriormente por medios de fax, correo postal o por medio de correo electrónico cifrado a su nuevo proveedor. Se puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, con la excepción si hemos compartido información antes d e tomar efecto la revocación, aunque no hemos recibido la revocación por escrito. Esta autorización se vencerá en seis (6) meses a menos que se revoque, o hasta un evento o condición como lo siguiente: Firma del Paciente Aclaración de firme Fecha Favor de declarar su autoridad para interceder para el paciente nombrado anteriormente si usted no es el paciente: Firma de Personal (Testigo) Fecha PARA USO DE LOS EMPLEADOS Staff Initials: Date disclosure completed By Sent Via: USPS Mail Fax Encrypted Date this authorization was revoked:

8 Reconocimiento del paciente Recibí los formularios: Derechos de Privacidad del Paciente (HIPAA por sus siglas en ingles), los Derechos y Responsabilidad del Paciente y Las Responsabilidades Financieras del Paciente Yo reconozco el haber recibido una copia de los formularios: Derechos de Privacidad del Paciente (HIPAA), los Derechos y Responsabilidad del Paciente y Las Responsabilidades Financieras del Paciente de la clínica Blue Ridge Community Health Services, Inc. Nombre del paciente Fecha de nacimiento Fecha Firma del paciente Fecha Firma del testigo Fecha

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