NECROSIS AVASCULAR VERTEBRAL: A PROPÓSITO DE 7 CASOS.

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1 NECROSIS AVASCULAR VERTEBRAL: A PROPÓSITO DE 7 CASOS. AUTORES Calvo Arrojo, G.; Hierro Torner, T.; López Sánchez, C.; Armesto Pérez, V. OBJETIVO DOCENTE Con este trabajo pretendemos dar a conocer los hallazgos más relevantes de la necrosis avascular del cuerpo vertebral (NAV) en las diferentes técnicas de imagen [radiografía simple (Rx), TAC y RM] que hemos observado en 7 casos diagnosticados en nuestro hospital en los tres últimos años. Se realizó un estudio retrospectivo a siete pacientes diagnosticados de NAV en el Complexo Hospitalario Xeral-Calde en los últimos tres años. Cuatro eran mujeres y tres hombres, con edades comprendidas entre los 74 y los 86 años. El nivel afectado fue lumbar a excepción de un caso (D12). Dos pacientes referían un claro traumatismo lumbar; en otro caso este antecedente era dudoso. Se valoraron otros antecedentes relevantes como las enfermedades concomitantes (todos los pacientes padecían algún grado de osteoporosis) y los tratamientos crónicos (3 pacientes a tratamiento crónico con corticoides). A excepción de dos pacientes a los que no se les realizó TC, a todos los demás les fueron realizadas en un período en torno a un mes las siguientes pruebas de imagen: RX, TC y RMN de columna. Todos nuestros pacientes consultaron por dolor. Dos de ellos requirieron tratamiento quirúrgico. REVISIÓN DEL TEMA Dentro de las osteonecrosis, la vertebral era considerada una localización rara, siendo en gran medida debido a la rica vascularización del cuerpo vertebral, necesaria para la hematopoyesis. Se asocia a múltiples factores como tratamiento corticoideo, radioterapia, discectomía con láser, vasculitis, infecciones, pancreatitis, hemoglobinopatías, cirrosis aunque frecuentemente la causa es idiopática. Existen dos mecanismos principales en la patogenia de la NAV: 1) Secundario a fractura vertebral: frecuentemente sobre hueso debilitado en pacientes con osteoporosis (menos frecuente por un tumor en enfermedad metastásica), y asociado a un pequeño trauma. Hoy en dia se considera la causa más frecuante de NAV. Se cree que el mecanismo productor sea vascular por su típica localización en el hueso subcondral adyacente al platillo vertebral, donde la fractura produce una compactación de la esponjosa que dificulta el flujo sanguíneo. 2) Enfermedad de Kummel: se produce un colapso vertebral diferido por osteonecrosis. En el momento del trauma, en general leve, no se realizan estudios específicos o no se objetiva 1

2 fractura pero este induce osteonecrosis y posterior colapso vertebral. En cuanto a la imagen La NAV presenta unos hallazgos típicos que es conveniente conocer, principalmente cuando se plantea un diagnóstico diferencial con otras causas de colapso vertebral, fundamentalmente procesos infecciosos o neoplásicos. Los dos signos más característicos son la presencia de gas o líquido intravertebral: I. SIGNO DEL VACÍO: Representa gas (nitrógeno fundamentalmente (9)) originado en tejidos adyacentes y sugiere necrosis ósea por isquemia: el cuerpo vertebral se colapsa debido a la necrosis inducida por la isquemia que provoca disminución del volumen óseo formándose una cavidad intraósea (1, 2, 3, 4, 5,6); la baja presión en esta cavidad favorece el acumulo de gas que produce el vacío intraóseo. A veces se produce extensión intradiscal o en partes blandas del gas planteándose el diagnóstico diferencial con infección. El signo del vacío se evidencia en la Rx simple (Figura 1) como una imagen radiolucente situada en general adyacente al platillo vertebral superior (8). En ocasiones es mínimo pudiendo en estos casos ser detectado por TAC debido a su mayor sensibilidad (Figura 2) Figura 1: signo del vacío en Rx simple lateral de columna lumbar 2

3 Figura 2: El TC es la prueba de imagen más sensible en la detección del signo del vacío. La osteonecrosis y el signo del vacío se relacionan con naturaleza benigna del proceso ya que en facturas neoplásicas el cuerpo vertebral se llena con células tumorales y porque la osteoporosis es un factor presdisponente para la osteonecrosis. En caso de infección por microorganismos anaerobios podría formarse gas en el espacio intervertebral y el hueso adyacente pero es muy poco frecuente. II. SIGNO DEL FLUÍDO Se forma una colección líquida en la cavidad necrótica adyacente al platillo vertebral. Es debido a trasudación provocada por metabolitos inflamatorios secundarios al daño o muerte celular tras la necrosis, o bien a extensión en la cavidad necrótica del líquido en relación con el edema de la médula ósea adyacente (1,4). La técnica de elección para su demostración es la RM. Se distinguen tres tipos según su morfología: lineal, triangular o focal (1). En general se visualiza como una imagen lineal paralela al platillo superior y puede ser mínimo. (Figura 3 y 4). Hemos comprobado que el signo del fluido es más sensible que la detección del gas intravertebral y que se visualiza mejor en RM (Figura 5). Debe considerarse como un hallazgo que apoya la naturaleza benigna de la fractura vertebral (7). Se han observado datos de osteonecrosis hasta en un 40% de las fracturas osteoporóticas, siendo mínima su asociación con aplastamientos neoplásicos (6%). Por eso su presencia aunque indicativa de factura osteoporótica no es inequívoca 3

4 debiendo valorarse otros datos ya descritos en la literatura. Figura 3 y 4: RM FSE T2 FAT SAT: Aplastamiento L1 con colección lineal adyacente al platillo superior Figura 5: Fractura-aplastamiento de L3 con colección adyacente al platillo superior con burbuja de gas en su interior (flecha). 4

5 RESULTADOS: Hemos observado el signo del fluido con RM en todos los casos. El signo del vacío se visualizó en TC en 4/5 casos (en 2 pacientes no se realizó TC), observándose en 2/7 casos con Rx simple, siempre menos evidente que en estudio de TC. TABLA 1. Paciente Sexo Edad Rx TC RMN Nivel de lesión Traumatismo previo Comorbilidades Signo vacio Rx Signo vacio TC Signo fluido RMN 1 M 86 Si Si Si L3 No Esteroides N S S 2 M 86 Si Si Si D12 No No N S S 3 M 81 Si No Si L1 No Esteroides, osteoporosis secundaria N - S 4 M 74 Si Si Si L1 Si No S N S 5 H 86 Si Si Si L2 No Esteroides, osteoporosis secundaria N S S 6 H 74 Si No Si L1 No No N - S 7 H 83 Si Si Si L2 Sí No S S s A parte de la mayor sensibilidad del TC y RM por tratarse de métodos seccionales, puede influír en la mayor tasa de detección de estos signos con respecto al estudio simple la posición del paciente. En extensión o decúbito supino (posición en la que se realizan los estudios de TC y RM) se separan los bordes de la cavidad necrótica, disminuyendo el aplastamiento; y produciéndose un fenómeno de vacío que hacen que el nitrógeno o el líquido penetren en el área avascular (8,9). En flexión se produciría el fenómeno inverso. (Figura 6) En ocasiones se produce lisis en el cuerpo vertebral que puede ser importante con aplastamiento del mismo, ocupando el fluido gran parte del cuerpo vertebral y pudiendo extenderse en el disco (Figura 7) o tejidos blandos adyacentes obligando a hacer el diagnóstico diferencial con procesos infecciosos o neoplásicos, llegando incluso a realizarse biopsia de la colección como ocurrió en uno de nuestros casos. La buena delimitación de la reabsorción ósea, la ausencia de componente sólido y la ausencia de tejido inflamatorio rodeando la colección son datos típicos que deberían ser considerados. (Figura 8) 5

6 Figura 6: Aplastamiento L1. Rx simple en decúbito lateral y localizador de TAC con el paciente en decúbito supino realizados en la misma fecha.;debido a la extensión de la columna por posición en decúbito supino se observa disminución del aplastamiento y signo del vacío. Figura 7:: TAC: aplastamiento del cuerpo vertebral D12 con cavidad necrótica adyacente al platillo inferior y gas intravertebral: RMFSE T2 FAT SAT: hallazgos similares con extensión del colección hacia el disco intervertebral, se objetiva también desplazamiento del muro posterior. 6

7 Figura 8: RMFSE T2 FATSAT: Lisis del cuerpo L1 con colección líquida intravertebral. Se aprecia extensión prevertebral derecha y paravertebral izquierda. No se observa componente sólido ni reacción inflamatoria perilesional. 7

8 CONCLUSIÓN: Actualmente, debido al empleo cada vez más frecuente de técnicas de imagen como el TAC y la RMN en la valoración de fracturas, se sabe que la NAV es una entidad relativamente frecuente, relacionada fundamentalmente con aplastamiento vertebral principalmente osteoporótico, representando muchas veces un hallazgo incidental. En otros casos se produce una cavidad necrótica con desarrollo de pseudoartrosis pudiendo ser necesaria la estabilización quirúrgica. Si bien muchas veces se trata de un hallazgo incidental en las pruebas de imagen, en algunas ocasiones impedirá la consolidación normal de la fractura dando lugar a pseudoartrosis lo cual obligaría a estabilización quirúrgica de la misma. Posee unos hallazgos típicos en los estudios radiológicos (gas, líquido intravertebral) que ayudan en el diagnóstico diferencial con otras causas de colapso vertebral como infección y neoplasia, aunque su presencia no es exclusiva y han de valorarse otros criterios clásicos de imagen. En ocasiones la afectación puede progresar con mayor destrucción del cuerpo vertebral así como colección o gas intra y extravertebral, hallazgos que hay que conocer ya que pueden evitar exploraciones invasivas innecesarias. BIBLIOGRAFÍA: 1) Baur A, Stäble r A, Arbogast S et al. Acute osteoporotic and Neoplastic Vertebral Compression Fractures: Fluid Sign at MR Imaging. Radiology 2002; 225: ) Naul G, Peet G, Maupin B. Avascular Necrosis of the Vertebral Body: MR Imaging. Radiology 1989; 172: ) Freedman B, Heller J. Kummel Disease: A Not-So-Rare Complication of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. J Am Board Fam Med 2009; 22: ) Dupuy D, Palmer W, Rosenthal D. Vertebral Fluid Collection Associated with Vertebral Collapse. AJR 1996; 167: ) Malghem J; Maldague B, Labaisse M, et al. Intravertebral vacuum cleft: changes in content after supine positioning. Radiology 1993; 187: ) Daphne T. The Intravertebral Vacuum Cleft Sign. Radiology 2001; 221: ) Maheshwari P, Nagar A, Prasad S, et al. Avascular necrosis of Spine. SPINE 2004; 29(6): E119- E122 8) McKiernan F, Faciszewski T. Intravertebral Clefts in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. Arthritis & Rheumatism 2003; 48(5): ) Libicher M, Appelt A, Berger I, et al. The intravertebral vacuum phenomen as specific sign of osteonecrosis in vertebral compression fractures: results from radiological and histological study. Eur Radiol 2007; 17: