FISIOLOGIA MEDICINA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

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1 FISIOLOGIA MEDICINA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2009 Ximena PáezP

2 TEMA 4 I. ESTÓMAGO II. SECRECIÓN N GÁSTRICAG III. MOTILIDAD GÁSTRICAG IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG

3 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica 2. Efectos de drogas 3. Efectos de gastrectomía 4. Déficit factor intrínseco 5. Obstrucción pilórica 6. Vómito (caso) 7. Aerofagia, eructación 8. Dolor abdominal epigástrico T5-T9 9. Gastroparesis

4 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica Aumento de HCl y/o Daño o de la barrera protectora SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA K. Swartz, 1910 Úlcera gástrica g

5 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica 1. Causas 2. Historia Helicobacter pylori 3. Tratamiento causal 4. Tratamiento general

6 ** 1. Úlcera péptica Causas Infección Helicobacter pylori Drogas ASA, AINES, ESTEROIDES, disminuyen PGs Úlceras Estrés, s, disminución n del flujo (isquemia de la mucosa) Tumores Gastrinomas, aumentan HCl FUMAR

7 1. Úlcera péptica 3. Fumar Genética Estrés 2. AINES 1. ácido y pepsina Daño de barrera mucosa ÚLCERA

8 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica * PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍA 2005 Drs. B. J. Marshall y J. R. Warren (Australia) Descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori y su papel en la gastritis y la úlcera pépticap ptica

9 * Úlcera péptica Historia descubrimiento del agente causal Microbio curvo en zonas inflamadas de mucosa gástrica (biopsias) 2. Cultivo sin éxito en tiempo estándar. Creció cuando se dejó por azar más tiempo 3. Marshall ingirió cultivo de la bacteria y desarrolló gastritis!! 4. Posteriormente se identificó la bacteria en 90-95% de ulcerosos!!

10 1. Úlcera péptica En 1982, cuando la bacteria fue descubierta por Marshall y Barren, estrés y el estilo de vida eran las principales causas de la úlcera péptica. Ahora está firmemente establecido que el H. pylori causa más del 90% de úlceras duodenales y hasto el 80% de úlceras gástricas. La relación entre la infección por H. pylori y gastritis y úlcera subsecuentes ha sido establecida por estudios en voluntarios, tratamiento antibiótico tico y estudios epidemiológicos gicos PREMIO NOBEL MEDICINA Y FISIOLOGÍA 2005 Instituto Karolinska,, Estocolmo

11 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica EPIDEMIOLOGÍA 90-95% ulcerosos tiene la bacteria Contagio en la niñez? por saliva, agua, comida? A mayor edad mayor % de infectados No todos desarrollan úlceras Cucarachas como vectores? H. pylori en heces Am. J. Gastroenterol 98: , 2003

12 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA La bacteria que causa la enfermedad péptica Infección H. pylori infecta el antro 1. Úlcera péptica Inflamación H. pylori causa inflamación de la mucosa gástrica frecuentemente asintomática

13 1.Úlcera péptica Úlcera Inflamación gástrica que puede llevar a úlcera gástrica o duodenal. Complicaciones graves: úlcera sangrante y perforada Úlcera duodenal Úlcera gástrica Úlcera sangrante

14 1. Úlcera péptica Agente causal Helicobacter pylori

15 * Helicobacter pylori 1. Úlcera péptica Agente causal Bacteria helicoidal que horada la mucosa gástrica Cómo vive en un ambiente tan ácido? Produce UREASA Convierte la urea del ambiente en: HCO NH 4 (ph alcalino)

16 Patogenia H. pylori ph 2 en jugo gástrico capa de moco ph 7 en la superficie gotas de moco c. mucosa Capilar

17 * 1. Úlcera péptica Acción del Helicobacter pylori

18 * Célula huésped 1. Úlcera péptica Patogenia H. pylori CagA Célula huésped pilum Bacteria bacteria Sistema bacterial de secreción tipo IV La bacteria inyecta proteínas virulentas CagA a través de un pilum

19 1. Úlcera péptica Patogenia H. pylori Unión estrecha apical CagA verde ZO1 rojo

20 Patogenia CagA se coloca en U. Estrechas * H. pylori y altera citoesqueleto Hace perder la polaridad de c. epitelial CagA verde Actina rojo Núcleos azul

21 1. Úlcera péptica Patogenia H. pylori Formación Complejo Unión apical aberrante Reclutamiento ZO1 y JAM Efectos sobre polimerización actina Rearreglos del citoesqueleto

22 1. Úlcera péptica Patogenia H. pylori Fosforilación de CagA Afectación de vías de señalización Diferenciación, proliferación y Migración c. epiteliales

23 * 1. Úlcera péptica Acción del Helicobacter pylori péptidos c. epiteliales quimiotaxis neutrófilos quimiotaxis monocitos INFLAMACIÓN prostaglandinas

24 1. Úlcera péptica Acción del Helicobacter pylori Mediadores inflamatorios Respuesta mediada Th1 Gastritis crónica Gastritis Úlcera Cáncer Linfoma autoinmune MALT

25 Capa moco LUZ GÁSTRICA 1. Úlcera péptica Patogenia H. pylori Célula epitelial Submucosa Vaso sanguíneo

26 * H pylori aumenta secreción: 1. Gastrina antro (+) c. G (-) c. D 2. HCl cuerpo

27 1. Úlcera péptica Úlcera gástrica Úlcera gástrica antral Úlcera gástrica en el fundus

28 1.Úlcera péptica Úlcera duodenal

29 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG Úlcera Duodenal Son más comunes Acción indirecta de H. pylori pues coloniza mucosa gástrica y no duodeno Hay más ácido que no puede neutralizar HCO 3 Se inhibe la secreción de SIH Aumenta gastrina, histamina y HCl

30 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG Úlcera péptica Rx estudio con bario Endoscopia

31 1. Úlcera péptica complicaciones Aire Ulcera perforada Laparotomía por Abdomen Agudo Perforación

32 1. Úlcera péptica complicaciones Hemorragia

33 Cáncer gástrico Gastritis activa superficial Gastritis atrófica crónica Gastritis atrófica crónica con metaplasia intestinal displasia Adenocarcinoma Cáncer Control

34 Cáncer gástrico

35 IV. PATOLOGÍA A GÁSTRICAG 1. Úlcera péptica Diagnóstico 1. Endoscopia y biopsia 2. Test de ureasa en tejido y aliento 3. Cultivos 4. Anticuerpos no indican infección n activa 5. Antígenos en heces

36 Test de Ureasa 1. Úlcera péptica En el aire espirado NH 3 y CO 2 Por inhalación En tejido Urea Ureasa H. pylori HCO 3- + NH 4

37 * 1.Infección por H. pylori Antibióticos curan! 2. Acción n de drogas ASA, AINES, ESTEROIDES Eliminar las drogas 3. Úlceras de estrés s por disminución del flujo Tratamiento preventivo 4. Tumores gastrinomas Cirugía 5. Dejar de FUMAR 1. Úlcera péptica Tratamiento causal NO FUMAR Menos en Medicina!!

38 * 1. Úlcera péptica Tratamiento racional general * Disminuir HCl * Proteger la mucosa

39 * 1. Úlcera péptica 1. BLOQUEO EXCESO DE ÁCIDO Antiácidos Bloqueadores H 2 de histamina Bloqueadores de Bomba de Protones Bloqueadores muscarínicos Análogos de somatostatina SIH 2. AUMENTAR RESISTENCIA MUCOSA Sucralfato, bismuto coloidal Análogos de prostaglandinas Tratamiento racional general 3. CIRUGÍA Vagotomía Antrectomía 4. DEJAR DE FUMAR

40 ** 1. Antiácidos Tratamiento racional 2. Bloqueadores H 2 Nobel Bloquedores bomba de H Bloqueadores muscarínicos 5. Análogos de SIH octeotride

41 * Tratamiento racional Alka-Seltzer 1. Antiácidos HCl + NaHCO 3 NaCl + H 2 CO 3 CO 2 H 2 O

42 Tratamiento racional * 2. Bloqueadores H 2 Nobel 1972 Cimetidina Ranitidina

43 1. Úlcera péptica Tratamiento racional ANTAGONISTAS H2 DE HISTAMINA ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS G. Sachs 1973 INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES 3. INHIBIDORES BOMBA DE H + -K + (Omeprazol) HCl omeprazol

44 * INHIBIDORES BOMBA DE H + -K + (Omeprazol) 1. Úlcera péptica TRATAMIENTO GENERAL SANGRE LUZ C. Parietal Omeprazol Intermediario sulfenamida Complejo enzima-inhibidor

45 * C. Parietal 1. Úlcera péptica TRATAMIENTO GENERAL INHIBIDORES BOMBA DE H + -K + (Omeprazol) Prodroga activada en ácido enlazada a 2 cisteínas en la ATPasa INHIBICIÓN irreversible 100% de producción del HCl! J.G Bartlett. H. Pylori Management guidelines. Mesdcape enero

46 * Tratamiento racional 4. Bloqueadores muscarínicos

47 * Tratamiento racional 5. Análogos de SIH octeotride

48 * IV. PATOLOGÍA 2. Drogas Efectos USO FRECUENTE Aspirina Café Nicotina Alcohol HCl Barrera protectora DAÑO MUCOSA GÁSTRICA

49 * IV. PATOLOGÍA 2. Efectos de drogas

50 2. Drogas Gastritis AINES Los AINES lesionan la barrera protectora y exponen la mucosa al efecto del ácido

51 * Nicotina Salicilatos Cafeína Esteroides IV. PATOLOGÍA 2. Drogas Efectos Aumento de secreción ácida Inflamación Disminuición secreción ácida Anticolinérgicos Opiáceos

52 * 3. Gastrectomía No hay TRITURACIÓN No hay ALMACENAMIENTO Digestión alterada Proteínas y Grasas No hay Acción Esterilizante No hay Absorción Vit B12, Fe, Ca IV. PATOLOGÍA Síndrome Vaciamiento Rápido dumping

53 * Tránsito Rápido 3. Gastrectomía Síndrome de vaciamiento rápidor pido Absorción n rápidar Glucosa Aumento insulina Quimo hipertónico Mueve agua a la luz Tránsito rápidor de Quimo inadecuado Hipoglicemia postprandial Hipovolemia Hipotensión SÍNTOMAS Hipotensión Mareos Sudación Taquicardia Temblor Sin embargo, se puede vivir sin estómago!

54 IV. PATOLOGÍA 4. Déficit D Factor Intrínseco nseco Gastrectomía Gastritis autoinmune c. Parietales (Anemia perniciosa) Aclorhidria Hipergastrinemia Anemia Disminución de FI Disminución absorción Vit B12 ileon ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

55 4. Déficit D Factor Intrínseco nseco Déficit Vitamina B12 Anemia megaloblástica X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 09 ULA

56 5. Obstrucción pilórica HCl K Agua 1. Hiperperistalsis Alcalosis Hipoclorémica Hipopotasémica Deshidratación 2. Atonia 3. Llenura 4. Vómito de comida no digerida 5. Pérdidas por vómito OBSTRUCCIÓN Cáncer gástrico g (adulto) Hipertrofia pilórica (lactante)

57 IV. PATOLOGÍA 6. Vómito * * NO indica patología GI * Es REFLEJO protector, desencadenado por muchos factores, por Ej.: Distensión e Irritación GI hishti, Hakim G.M., The Traditional Healer's Handbook - A Classic Guide to the Medicine of Avicenna, Healing Arts Press, Vermont 1988

58 * ESTÍMULOS 6. Reflejo del VómitoV Dolor severo Toxinas exógenas y endógenas Medicamentos opiáceos, apomorfina Embarazo, Quimioterapia Distensión e irritación GI Estímulos visuales, olfatorios, tacto Estimulación del laberinto (n. VIII) Hipertensión endocraneana (Ver caso Megan) Antiperistalsis Cierre pílorop Aumento presión intraabdominal Respiración n fija

59 Vómito 1 2 Vías neurales inicio vómito 3 4 5

60 * 6. Vómito Reflejo Muchos estímulos Centro (Bulbo) Formación reticular lateral Zona Quimiorreceptora Respuestas MOTORAS SOMÁTICAS Postura Respuestas MOTORAS AUTONÓMICAS Antiperistaltismo lagrimeo, salivación midriasis, palidez, sudación, aumento FC, FR, mareo

61 * Aferencias Sensoriales GI 6. Vómito CENTRO VÓMITO 3 Zona quimioreceptora 1 2 BULBO 4 * Aferencias sensoriales * Eferencias autonómicas somáticas Postura Cierre glotis y nasofaringe Eferencia Vía somática 6 Médula espinal N. somáticos 5 Eferencia Vía autonómica SN entérico al intestino Onda antiperistáltica

62 * Centro Quimiorreceptor Área postrema 6. Vómito Vías autonómicas Centro Vómito Formación Ret. Lat. ANTIPERISTALSIS

63 * 6. Vómito Vías motoras somáticas POSTURA (ARCADA) N. Ambiguo X Baja Epiglotis N. Trigémino Eleva paladar blando CIERRE NASOFARÍNGE CIERRE GLOTIS

64 * Gl. lacrimal Tallo 6.Vómito Act. Parasimpática Lágrimas n. VII Salivación n. VII y IX N. Lacrimal N. Salival sup. LAGRIMAS SALIVA FLUIDA Gl.. parótida N. Dorsal X N. Salival inf. CENTRO VÓMITO Gl.. sublingual Gl.. submaxilar

65 * 6. Vómito Eventos Contracción diafragma, intercostales y abdominales

66 * 6. Vómito Pérdidas electrolíticas Deshidratación Alcalosis hipoclorémica hipopotasémica

67 6. Vómito Tratamiento Bloquear Receptores Centro del vómito Área quimioreceptora * Antagonistas 5HT3 Ondansetron * Antagonistas dopaminérgicos * Antihistamínicos H1 metoclopramida * Corticoesteroides * Mariguana

68 Percibido como llenura 7. Aerofagia Eructación eructos HCl + HCO CO 3 2 sal de frutas HCl

69 ** 8. Dolor abdominal T5-T9 T9 Centros superiores Corteza Tálamo Vía espino-talámica Médula espinal T5-T9 Mordisco tensión G. prevertebrales Información DOLOR estómago Vía simpática conducción inversa Referencias a estructuras somáticas T5-T12!!!Ojo dolor coronario!!

70 IV. PATOLOGÍA Gastroparesis Alteración motilidad Enf. Sistémicas: Diabetes, Esclerodermia Daño trauma quirúrgico, nervio X Drogas: Anticolinérgicos, opiáceos