Hallux valgus. Introducción. Anatomía. DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA,

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1 t6 Jornadas ,2002 Hallux valgus DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA, ' ' DR. R. ARIET GARCIA; DR. A. GUERRA JIMENEZ Introducción El hallux valgus es la desviación lateral del dedo gordo y medial del primer metatarsiano. Generalmente la deformidad está caracterizada por una progresiva subluxación de la primera articulación metatarsofalángica. Ocasionalmente, hay una deformidad estática debido a la angulación en valgo de la superficie articular distal del primer metatarsiano o de la superficie articular de la falange proximal. El Hallux valgus se presenta en las sociedades que utilizan calzado. Coughlin y Thompsom (5), notaron una incidencia elevada del bunion en las mujeres americanas en la cuarta, quinta y sexta décadas de vida. Esta idea está realzada por un estudio realizado en China, en donde la prevalencia de hallux valgus fue quince veces mayor en personas que utilizaron calzado que en aquellas en que no. Kato y Watanabe observaron que la prevalencia del hallux valgus en mujeres incrementó drásticamente luego de la introducción de calzado de tacón alto después de la segunda guerra mundial. Mientras que el calzado estrecho parece ser una de las mayores causas extrínsecas de hallux valgus, los factores intrínsecos también juegan un papel importante. lnman y Hohmann sugieren que la pronación del retropié puede ser una causa importante de la formación del bunion, mientras que Mann y Coughlin y otros autores reportaron que el pie plano juega un papel mínimo en este proceso. Un incremento del ángulo formado por el primero y segundo metatarsianos (metatarsus primus varus) es a menudo asociado con hallux valgus. Ardí y Clapham reportaron una asociación entre la magnitud del ángulo del hallux valgus y el ángulo entre el primero y segundo metatarsiano y señalaron que el metatarsus primus varus es secundario a un incremento del ángulo de hallux valgus. Otras causas intrínsecas del hallux valgus pueden incluir la contractura del tendón de Aquiles, laxitud articular generalizada, hipermovilidad de la primera articulación metatarsocuneana y desordenes neuromusculares (15). Es clara la influencia hereditaria del hallux valgus en varios individuos. Hardí y Clapham encontraron que 57 de los 91 pacientes de su serie tuvieron padres con hallux valgus. Couglin (8) reportó que el bunion fue identificado en 29 de 31 madres cuyos hijos tuvieron hallux valgus. Anatomía La articulación metatarso falángica del primer dedo del pie es diferente a la de los dedos pequeños, a causa del mecanismo de sesamoideos que posee y de una serie de músculos intrínsecos que estabilizan la articulación y proporcionan la movilidad del primer radio. Los músculos y tendones que controlan el dedo gordo están divididos en cuatro grupos que envuelven la articulación metatarsofalángica del primer dedo. En la región dorsal y central se encuentra el extensor largo y corto, insertados en la falange distal y proximal respectivamente. El extensor largo está anclado por dos ligamentos, a una banda fibrosa interdigital medial y lateral, con los colaterales y ligamentos sesamoideos, formando la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Los tendones flexor largo y corto pasan por la superficie plantar, con los tendones de las cabezas lateral y medial del flexor corto insertados en los sesamoideos lateral y medial. Distalmente los sesamoideos están unidos a la base de la falange proximal por la lámina plantar. El tendón del flexor largo está localizado plantar al complejo sesamoideo, pasando dentro de una vaina tendinosa a insertarse en la base de la falange distal. Los tendones del abductor y adductor están localizados en la región plantar-medial y plantar lateral respectivamente, de la articulación metatarsofalángica y se insertan en la base de la falange proximal y los sesamoideos adya- centes. La mitad plantar de la cápsula de la articulación metatarsofalángica está reforzada por el tendón del abductor y adductor, mientras que la mitad dorsal es comparativamente más delgada, sin la contención tendinosa. Con el desarrollo del hallux valgus, el tendón del abductor se desplaza en dirección plantar, quedando únicamente una delgada y débil mitad de la cápsula articular como la mayor fuerza de contención en la zona medial. En situación normal, el abductor provee el mayor soporte para un dedo gordo bien alineado. En la región lateral, el adductor también suministra esta estabilidad; en todo caso, la inserción en la zona plantar-lateral de la base de la falange proximal y en el sesamoideo lateral inicia una fuerza que incrementa la deformidad del hallux valgus. Ante la presencia de las diáfisis de los metatarsianos pequeños, el adductor tiende a llevar a los sesamoideos, falange proximal y primer metatarsiano a una desviación medial. La inserción plantar en la falange proximal del adductor favorece la fuerza de rotación en el dedo gordo, pronando y desviando lateralmente la falange. Con el continuo movimiento lateral, el imbalance progresa y la musculatura intrínseca plantar, rota en dirección lateral, saliendo por la mitad dorsal delgada de la cápsula articular, incrementando el riesgo de una deformidad adicional. Si la deformidad del hallux valgus progresa, el extensor del pulgar se desplaza dentro del primer interespacio y comienza una fuerza de aducción en el primer dedo. La continua rotación lateral de los tendones intrínsicos llevan a un desplazamiento o subluxación de los sesamoideos en relación con la superficie plantar del primer metatarsiano. Es importante conocer la magnitud de la subluxación de los sesamoideos, ya que servirá de guía para la elección del método operativo de reconstrucción. Una operación que no reduce esta subluxación por recolocación de la cabeza del primer metatarsiano, corre el riesgo de una deformidad recurrente. Al incremento de la magnitud de la deformidad del hallux valgus, le corresponde un incremento de la subluxación de los sesamoideos y de la pronación del dedo gordo. La técnica operativa para la corrección puede variar considerablemente, dependiente de la magnitud de estas deformidades (3). La medición de los ángulos en las radiografías realizadas con el paciente de pie son imprescindibles para definir la magnitud de la deformidad del hallux valgus. El ángulo del hallux valgus está formado por la intersección del eje longitudinal de la falange proximal y del primer metatarsiano; un ángulo metatarso-fálangico menor de 15 grados está considerado como normal. El ángulo intermetatarsal está formado por la intersección del eje longitudinal del primero y segundo metatarsianos, si el ángulo es menor de 9 grados se considera como normal (15). Con el uso de estas dos medidas, se desarrolló un esquema de clasificación para el hallux valgus. De tal manera que se define como hallux valgus leve aquel que presenta un ángulo metatarsofalángico menor de 20 grados y el ángulo intermetatarsiano por debajo de 11 grados, acompañado de una subluxación del sesamoideo lateral, medido en una radiografía anteroposterior, menor del 50%. La deformidad moderada se caracteriza por un ángulo metatarso-falángico entre 20 y 40 grados, un ángulo intermetatarsiano menor de 18 grados, y un 50-75% de subluxación del sesamoideo lateral. La deformidad severa se caracteriza por un ángulo del hallux valgus mayor de 40 grados, un ángulo intermetatarsiano de 18 grados o mayor, y más del75% de subluxación del sesamoideo lateral. La superficie articular del primer metatarsiano forma un ángulo con el eje longitudinal del primer metatarsiano (ángulo articular distal metatarsiano). La superficie articular proximal de la falange proximal forma un ángulo con el eje longitudinal de la falange proximal (ángulo articular falángico proximal). Estos dos ángulos reflejan la inclinación básica de la articulación metatarsofalángica. Normalmente el dedo gordo tiene una pequeña inclinación en valgo (O a 15 grados) como resultado de una inclinación lateral de la superficie arti- 71 Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Clínica Santa Catalina. Mutua Universal.

2 cular distal del metatarsiano. Esta angulación también es conocida como la orientación metatarso articular o el ángulo articular proximal; en todo caso el término de ángulo distal metatarso-articular describe con mayor claridad la inclinación de la superficie articular del primer metatarsiano. El ángulo articular proximal de la falange también conocido como orientación articular falángica y ángulo distal articular. La forma y orientación de la articulación metatarsocuneana son factores variables que influyen en la magnitud de la inclinación medial del primer metatarsiano. Normalmente la primera articulación metatarsocuneana está inclinada medialmente, pero ocasionalmente hay una marcada oblicuidad medial, que nos lleva a creer que puede ser causa de una inestabilidad de la articulación metatarsocuneana (1, 14). Historia y exploración física El primer síntoma del hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial. La presión del calzado es la causa más frecuente de molestias. Se hace notoria la inflamación de la bursa, irritación de la piel y adelgazamiento de la misma. La exploración física de la deformidad puede realizarse con el paciente de pie o sentado. La deformidad a menudo se acentúa con la carga. Se examina el pie en busca de pie plano y contractura del tendón de Aquiles, cualquiera de ellos puede afectar en cuanto a la decisión y realización del acto quirúrgico. La magnitud del hallux valgus se puede apreciar de mejor manera con la pronación del dedo gordo. Debe medirse la movilidad activa y pasiva de la articulación metatarso -falángica. La presencia de dolor o crepitación o ambos, con la movilidad de la articulación es a menudo indicativo de osteoartrosis degenerativa y generalmente altera la elección del procedimiento quirúrgico. Se valora la articulación metatarsocuneana en busca de hipermovilidad, el examinador fija el primer metatarsiano con el pulgar y el índice y moviliza en dirección lateral plantar a dorsomedial. La movilidad de más de nueve milímetros representa hipermovilidad (14). El estado neurovascular del pie también debe valorarse. Debe inspeccionarse el pie en busca de deformidades de los dedos menores, que puedan ser causa de la sintomatología. Se debe intentar reducir la primera articulación metatarsofalángica por corrección pasiva del hallux valgus. Esto puede dificultarse si existe contractura del tejido blando. Esta maniobra ayuda al examinador a valorar la congruencia de la articulación metatarsofalángica. Una entrevista con el paciente es importante no solamente para evaluar los síntomas asociados con la deformidad del hallux valgus, sino también para educar al paciente acerca de su problema, las alternativas de tratamiento, y los riesgos y complicaciones cuando la cirugía está indicada. Las expectativas preoperatorias del paciente juegan un papel importante en la satisfacción postoperatoria. El alivio del dolor es frecuentemente el objetivo fundamental, pero la estética y la posibilidad del uso de calzados pequeños y estrechos también son valoradas por algunos pacientes (3). Valoración radiográfica Placas en posición anteroposterior, lateral y axial (sesamoideo) deben realizarse con el paciente en carga. La evaluación de la radiografía debe incluir la medida del ángulo del hallux valgus e intermetatarsiano. La primera articulación metatarsofalángica debe ser valorada en busca de osteoartrosis e incongruencia y el ángulo distal articular metatarsiano y el ángulo proximal articular falángico deben medirse. El tamaño de la deformidad medial y la magnitud de la subluxación del sesamoideo deben se:i' valorados. DECISIÓN TERAPEUTICA: Los métodos no quirúrgicos deben ser siempre la primera opción para el paciente con deformidad del hallux valgus. A menudo el dolor, la tumefacción y la inflamación de la bursa pueden aliviarse eliminando la fricción sobre la eminencia medial. La evolución del calzado del paciente puede proveer información para realizar recomendaciones sobre modificaciones o cambios en el tamaño o estilo del zapato. Una ampliación en la zona del primer dedo puede reducir sustancialmente los síntomas (5). La dilatación de zonas del calzado que puedan estar ocasionando un incremento de la presión, puede permitir un alivio completo de los síntomas, especialmente el bunion doloroso. Un 72 paciente con pies planos puede ser manejado con una órtesis. La contractura del tendón de Aquiles puede ser tratada mediante ejercicios de estiramiento, y en ocasiones con alargamiento del tendón. El paciente debe ser aconsejado con respecto a los riesgos, complicaciones y expectativas de la operación. La magnitud de la deformidad, las diferentes estructuras patológicas y las anomalías anatómicas son elementos de importancia a tener en cuenta por el cirujano, el momento de decidir la técnica mas adecuada disponible que solucione el problema. La selección del procedimiento específico se basa a menudo en la severidad de la deformidad y la magnitud del ángulo intermetatarsiano y puede variar de un cirujano a otro. La elección de la técnica debe corregir todos los elementos del problema: la prominencia medial, el incremento de la angulación en valgo de la falange proximal, el incremento del ángulo intermetatarsiano, la congruencia de la articulación metatarsofalángica, la subluxación de los sesamoideos y la pronación del dedo gordo. Correción quirúrgica El objetivo del tratamiento quirúrgico del hallux valgus es el de corregir todos los elementos patológicos de la deformidad así como mantener o recu perar su función y biomecánica. No existe ninguna técnica quirúrgica de las propuestas hasta el día de hoy (mas de 200), que pudiera corregir por si misma todos los elementos patológicos de la deformidad y por ello debe considerarse que no es posible hablar de una técnica quirúrgica, sino de múltiples gestos que combinados entre sí ante una deformidad en concreto, pueda dar solución a todos sus factores y elementos patológicos. La deformidad leve del hallux valgus (15), con o sin congruencia de la articulación metatarsofalángica, puede ser satisfactoriamente corregida con una osteotomía de Chevron o Mitchell. Una reconstrucción de las partes blandas debe ser considerada, adicionalmente a estos procedimientos, para una deformidad leve con subluxación de la metatarsofalángica. Para una deformidad moderada del hallux valgus con subluxación de la metatarsofalángica, la osteotomía de Mitchell debe ser considerada; en todo caso una reconstrucción de las partes blandas con osteotomía de la porción proximal del metatarsiano es la técnica que usualmente se realiza. Para un hallux valgus moderado con deformidad y cambios degenerativos de la articulación metatarsofalángica, debe considerarse la artroplastia o artrodesis de la misma. Una deformidad moderada del hallux valgus con congruencia de la articulación metatarsofalángica no es común; en todo caso, cuando está presente, una corrección satisfactoria puede necesitar de una osteotomía de Mitchell con una doble o triple osteotomía (osteotomía de Akin de la falange proximal combinada con una osteotomía metatarsiana y en ocasiones, una osteotomía adicional de la primera cuña)(8). La deformidad severa del hallux valgus incluye comúnmente una subluxación de la metatarsofalángica. La reconstrucción de las partes blandas con una osteotomía proximal del primer metatarsiano se utiliza frecuentemente para conseguir la corrección. En presencia de hipermovilidad de la articulación metatarsocuneana, la cual se asocia generalmente una subluxación de la metatarsofalángica, a la reconstrucción distal de los tejidos blandos debe añadirse una artrodesis de la articulación metatarsocuneana. En presencia de osteoartrosis de la metatarsofalángica, debe considerarse la artrodesis como un proceso de elección. No es usual la presencia de una deformidad severa del hallux valgus con congruencia de la articulación metatarsofalángica, cuando está presente, una doble o triple osteotomía es el procedimiento de elección. Osteotomía de la falange proximal (procedimiento de Akin: Con el procedimiento de Akin (2) se trata de corregir la deformidad del hallux valgus mediante la resección de la eminencia medial, retensado capsular, y una osteotomía de base medial en la falange proximal. El incremente del ángulo entre el primero y segundo metatarsiano no puede ser correg ido en esta operación. La indicación para el procedimiento de Akin incluye un hallux valgus interfalángico, un hallux valgus leve sin metatarsus primus va rus, y hallux valgus leve con una extensa prominencia medial. En presencia de una congruencia de la articulación metatarsofalángica con hallux valgus, la osteotomía puede ser combinada con una osteotomía metatarsiana (2,21), en la medida de crear un realineamiento extra-articular. XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. R. ARIET GARCÍA; DR. A. GUERRA JIMÉNEZ

3 Hallux valgus Reconstrucción distal de los tejidos blandos La técnica de la reconstrucción distal de los tejidos blandos para corrección de la deformidad del hallux valgus ha sido apoyada por varios autores (20), en todo caso, fue Silver quien la popularizó realizando una capsulorrafia medial, con exostectomía medial y una liberación lateral de la cápsula y del adductor. Esta técnica fue más tarde modificada por McBride, quien propuso remover el sesamoideo lateral y transferir el tendón del adductor lateralmente con respecto a la cabeza del primer metatarsiano. DuVries y otros autores (4,9, 19) modificaron este procedimiento por lo que el epónimo de McBride no es lo más apropiado. Mann y Coughlin revisaron los resultados de este procedimiento y recomendaron la preservación del sesamoideo, ya que existía una incidencia elevada de hallux va rus cuando fue extirpado. La indicación para la reconstrucción distal de los tejidos blandos es una deformidad de hallux valgus no congruente (una articulación metatarsofalángica subluxada) de menos de 30 grados y un ángulo intermetatarsiano menor a 15 grados. Se realiza una incisión longitudinal dorsal (19) de aproximadamente 3 cm., centrada sobre el primer espacio intermetatarsiano para exponer el tendón del adductor. El tendón es disecado del sesamoideo lateral. La parte distal del tendón es separada de su inserción en la base de la falange proximal y el tendón es seccionado aproximadamente a 1.5 cm proximal de la unión músculotendinosa, permitiendo la retracción del músculo adductor. La porción distal del tendón es posteriormente suturada a la pared lateral de la cápsula. El sesamoideo lateral es liberado de cualquier unión a tejidos blandos, el ligamento transverso intermetatarsal es seccionado. Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio común digital, que se encuentra por debajo de este ligamento. Se realizan varias incisiones en la porción lateral de la cápsula con un bisturí del número 11 para ampliarla y evitar un desgarro capsular durante la abducción del dedo gordo. El propósito de esta técnica es dejar tejido capsular lateral que al cicatrizar estabilice la articulación metatarsofalángica y minimice los cambios postoperatorios de una deformidad en varo. Se colocarán tres puntos de sutura absorbible del 2-0 en la región lateral de la cápsula de la articulación metatarsofalángica del primer dedo y en la porción medial de la segunda articulación metatarsofalángica dentro del primer espacio intermetatarsiano. Con ello será posible más tarde aproximar la primera y segunda cápsula metatarsofalángica. A continuación se realiza una incisión centrada sobre la eminencia medial llegando en profundidad a la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Hay que tener cuidado en proteger la ramas nerviosas digitales dorsal y plantar, que estarán contenidas en una capa con la piel. Se realiza una liberación capsular en L separando de dorsal y proximal, para exponer la prominencia medial. Esta prominencia medial es resecada siguiendo una línea paralela con la cortical diafisaria medial del primer metatarsiano. Se realiza luego un orificio en la porción medial de la metáfisis del primer metatarsiano, y se fija la porción medial de la cápsula con un punto de sutura. El muñón distal del tendón del adductor es suturado en la porción lateral de la cápsula, y los tres puntos de sutura que fueron previamente colocados en el primer espacio interdigital son traccionados para aproximar la primera y segunda cápsula metatarsofalángicas. Se cierra la parte proximal medial de la cápsula con varios puntos de sutura, incorporándose el tendón del abductor. La incisión capsular dorsal es reparada con puntos de sutura continua al igual que la piel. Osteotomía de Chevron El procedimiento de Chevron (osteotomía metatarsiana distal) está indicada para el hallux valgus leve y algunos casos de deformidad moderada (el ángulo del hallux valgus debe ser menor a 30 grados y el ángulo intermetatarsiano menor a 13 grados) con subluxación de la articulación metatarsofalángica (7, 12). Porque la osteotomía de chevron consigue una corrección extraarticular, puede ser considerada como el tratamiento de la deformidad de hallux valgus con una congruencia de la articulación metatarso falángica si el ángulo articular distal metatarsal no es severo (15 grados o menos). Con este procedimiento, la resección de la prominencia medial, una osteotomía distal y una capsulorrafia medial se utilizan para la realineación del dedo gordo. La osteotomía de chevron no corrige la pronación del primer dedo y sólo corrige parcialmente la subluxación de los sesamoideos. Este procedimiento está contraindicado para el hallux valgus severo, para el hallux valgus asociado con osteoartrosis degenerativa, en presencia de una congruencia de la articulación metatarsofalángica con un ángulo articular dista metatarsal mayor a 15 grados, y para pacientes de más de 65 años de edad (11). La indicación de este procedimiento cuando se combina con una osteotomía de la falange incluye una deformidad de hallux valgus con congruencia de la articulación metatarsofalángica (un ángulo articular distal metatarsal de menos de 20 grados) y pronación del dedo gordo. Si persiste una angulación residual en valgo del primer dedo luego de la osteotomía de chevron, la osteotomía de la falange puede ayudar a conseguir el realineamiento. Esta técnica se realiza mediante una incisión longitudinal centrada sobre la eminencia mediéll que se extiende desde la porción media de la falange proximal hasta la metáfisis del primer metatarsiano. Hay que tener cuidado de proteger las ramas cutáneas dorsal y plantar que estarán incluidas en una capa junto con la piel. La incisión llega hasta la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Se realiza una sección de la cápsula articular en L invertida para exponer la eminencia medial, que a continuación es resecada con una sierra oscilante medial al sulcus sagital, en línea con el borde medial del pie. Se perfora un orificio transverso de medial a lateral en el centro de la cabeza del metatarsiano para marcar el vértice de la osteotomía de chevron. Con una sierra oscilante se procede a realizar una osteotomía en V en el plano coronal. Una excesiva dorsal o lateral penetración con la sierra o una excesiva disección de las partes blandas circundantes, pueden llevar a una devascularización de la cabeza metatarsiana. El fragmento cefálico es trasladado 4-5 mm en dirección lateral (12, 13), resecando a continuación el exceso óseo medial de la metáfisis. La cabeza del metatarsiano es impactada con el fragmento proximal y se estabiliza con dos agujas de Kirschner o un tornillo, teniendo cuidado de no comprometer el mecanismo de los sesamoideos. A continuación se realiza un orificio en la metáfisis, y la porción medial de la cápsula es anclada en este orificio. Se completa la capsulorrafia con varios puntos continuos de sutura, luego se aproxima y cierra la piel. Osteotomía distal del primer metatarsiano (Osteotomía de Michell o Wilson) La corrección del hallux valgus mediante una osteotomía del borde distal del primer metatarsiano fue reportado primero por Reverdin en 1881 y mas tarde por Hohmann y por Peabody, quienes describieron variaciones de esta técnica. Fue Mitchell quien popularizó la técnica de osteotomía biplanar del borde distal del metatarsiano para conseguir un desplazamiento lateral y plantar así como un acortamiento del primer metatarsiano. Wilson describió una osteotomía metafisaria oblicua en la misma región. La indicación para una osteotomía oblicua o transversa distal del metatarsiano incluye un hallux valgus moderado con subluxación de la articulación metatarsofalángica; en todo caso, si el ángulo articular distal metatarsiano no es severo (menos de 15 grados), esta osteotomía metatarsal distal es la indicada. El límite superior de la deformidad será un ángulo de hallux valgus superior a 35 grados y un ángulo intermetatarsiano de 15 grados. Contraindicaciones para este procedimiento incluye una deformidad de hallux valgus con una osteoartrosis degenerativa, un primer metatarsiano corto, metatarsalgia lateral, y una congruente metatarsofalángica con un ángulo articular metatarsal distal de mas de 15 grados. 73 En la técnica de Akin, la incisión longitudinal está centrada sobre la eminencia medial y se extiende desde la articulación interfalángica hasta la metáfisis distal del metatarsiano. Hay que tener cuidado con las ramas nerviosas digitales dorsal y plantar que deben estar incluidas en un colgajo junto con la piel. La cápsula se secciona en forma de L para reflejarla desde la eminencia medial (16). Se reseca la eminencia medial con una sierra oscilante a lo largo del borde medial del primer metatarsiano. Se repara luego la cápsula con una sutura absorbible continua. Luego se procede a la osteotomía de la metáfisis de la falange proximal. Con una sierra oscilante se realiza un corte de base medial, respetando la cortical externa. El tamaño de la base medial depende de la magnitud del ángulo articular proximal falángico o del ángulo del hallux valgus. La osteotomía posteriormente es fijada con dos agujas de Kirschner colocadas oblicuamente.

4 Se realiza una incisión longitudinal en piel, centrada en la primera articulación metatarsofalángica y que llega hasta el tercio medio de la falange proximal y la porción media del primer metatarsiano. Se crea un colgajo capsular de base distal o un flap en V o Y sobre la zona medial de la articulación metatarsofalángica. Se respeta el tendón del adductor y la cápsula lateral, con la finalidad de proteger la vacularización de la cabeza del primer metatarsiano. La eminencia medial se expone y osteotomiza siguiendo una línea con la diáfisis del primer metatarsiano. Se perforan dos orificios de dorsal a plantar en el borde distal del primer metatarsiano. El primer orificio a unos 1.5 cm aproximadamente de la superficie articular, se realiza cerca del la cortical medial, y el segundo orificio a 2.5 cm proximal de la superficie articular, se realiza cerca de la cortical lateral. Se realiza una osteotomía incompleta a 2 cm. de la superficie articular del metatarsiano, en la mitad de las dos perforaciones, en un ángulo recto al eje longitudinal del primer metatarsiano, hasta la profundidad deseada (por ejemplo un mayor corte para un pie con un mayor ángulo intermetatarsiano y un mayor corte dorsal que plantar para corregir la rotación interna del primer dedo). La osteotomía oblicua proximal debiera hacerse en una dirección dorsoplantar con 10 o 15 grados de inclinación plantar, o mayor cuando el primer metatarsiano es algo más corto o cuando existe una metatarsalgia severa en el resto de dedos, debido a una posición excesiva en flexión en dirección plantar. Para minimizar el acortamiento innecesario del primer dedo, los cortes paralelos a la cara dorsal del primer metatarsiano se separan solamente 1 o2mm. El hueso que sobra se reseca de la cara medial de la osteotomía con una pequeña gubia y la cabeza del primer metatarsiano acortada queda desplazada lateralmente y a menudo 2 mm. plantarmente para conectar con la superficie de contacto en la cara medial del cuello del primer metatarsiano. A continuación, se pasan dos suturas del Ode Mersilene a través del orificio proximal utilizando una aguja recta, sacando los dos extremos libres con un pequeño hemostato. Las dos suturas del orifico proximal se pasan a través de un lazo simple de hilo, que es sacado hacia dorsal tirando hacia arriba de la aguja y de los extremos libres del lazo. Con ello se pasan las dos suturas a través del orificio distal hacia la cara dorsal de la cabeza del primer metatarsiano. Manteniendo los dos extremos de la superficie de osteotomía en íntimo contacto, las dos suturas se anudan fuertemente de manera individual sobre la cara dorsal del cuello del primer metatarsiano, manteniendo el primer nudo con un mosquito antes de anudar el segundo nudo, usando un total de cinco o seis nudos para prevenir el fallo de las suturas. La eminencia ósea de la cara medial de la osteotomía se reseca un una microsierra. Se cierra la cápsula con una plicatura medial, para a continuación proceder al cierre de la piel (26). Reconstrucción de las partes blandas y osteotomía proximal del primer metatarsiano: La indicación primaria para un realineamiento distal de partes blandas, con una osteotomía proximal del primer metatarsiano, es un hallux valgus sintomático de naturaleza moderada o severa (un ángulo de hallux valgus mayor a 35 grados y un ángulo intermetatarsiano por lo menos de 13 grados). La contraindicación para este proceso incluye una articulación metatarsofalángica congruente ( un ángulo articular distal metatarsal de mas de 15 grados), osteoartrosis de la primera articulación metatarsofalángica (24), y un severo metatarso adductus (10). Se realiza una incisión longitudinal dorsal de 3 cm centrada sobre el primer espacio intermetatarsiano, comenzando en el extremo distal y extendiéndola proximalmente. Se incide el tejido subcutáneo y se expone el tendón adductor conjunto. El tendón se diseca y se libera del borde lateral del sesamoideo. El sesamoideo lateral se libera completamente pero no se escinde. La inserción distal del tendón adductor se deja a nivel de la falange proximal con un muñón de aproximadamente 2 cm de tendón remanente. El tendón es liberado a la altura de la unión músculotendinosa, y el músculo adductor del primer dedo permite ahora su retracción. Se coloca una sutura en el muñón del tendón y esto se reparará posteriormente a la cápsula lateral del metatarsiano. El ligamento transverso intermetatarsial se incide con cuidado, tenien- 74 do precaución de evitar lesionar el nervio común digital y el tendón del flexor largo del primer dedo. La articulación metatarsofalángica se incide ahora en su cara lateral con varias punciones, y el primer dedo se angula medialmente, causando una disrupción de la cápsula lateral. Se colocan tres puntos de suturas sueltos, para unir las cápsulas de la primera y segunda metatarsofalángicas que posteriormente serán anudadas al concluir la cirugía. Una incisión longitudinal medial centrada sobre la eminencia medial, que se inicia en la porción media de la falange proximal y se extiende sobre la eminencia medial. Con una incisión en línea media, se incide directamente hasta la cápsula, protegiendo y retrayendo el nervio dorsomedial sensorial. Un colgajo capsular de base distal en forma del, se lleva a cabo, liberando la cápsula en las caras proximal y dorsal. Las inserciones más débiles de la cápsula están en las caras proxi mal y dorsal. Las más fuertes en las caras plantar y distal, que se preservan. La eminencia medial se reseca con una sierra oscilante paralelamente al córtex diafisario del primer metatarsiano. Se procede a continuación a realizar una incisión dorsal de 3 cm, centrada sobre el primer metatarsiano en su porción proximal. Se identifica la articulación metatarsocuneana y se procede a realizar una marca a 1 cm distal a dicha articulación, aquí quedará la parte más proximal de la osteotomía cóncava. La osteotomía se orienta en una dirección dorsoplantar en un ángulo de 120 grados con la diáfisis del metatarsiano. La superficie cóncava puede ser distal o proximal, según la preferencia del cirujano. El fragmento proximal se desplaza medialmente con un pequeño elevador y el fragmento distal se rota entonces en dirección lateral 2 ó 3 mm para reducir el ángulo intermetatarsiano. La osteotomía se fija inicialmente con una aguja de Kirschner y luego con un tornillo de compresión. El orificio distal del tornillo se coloca a 8 ó 1Omm distal mente del punto de osteotomía. Típicamente la fijación interna se retira a las seis semanas de la intervención. Tras la estabilización de la osteotomía, el arco transverso metatarsiano se comprime y las suturas intermetatarsianas se anudan, tras lo cual el tendón del adductor del primer dedo se sutura con la cápsula metatarsiana lateral. Con el primer dedo en una posición correcta desrrotada, se repara la cápsula medial con puntos sueltos de sutura. Se puede realizar un orificio de fijación en la metáfisis dorsal proximal para dar una fijación a la reparación capsular, luego se realiza el cierre de piel de todas las heridas quirúrgicas. Artrodesis de la articulación metatarsocuneana: La artrodesis de la primera articulación metatarsocuneana puede ser combinada con un realineamiento distal de los tejidos blandos de la articulación metatarsofalángica para corregir la deformidad del hallux valgus. En ocasiones, en presencia de una congruencia de la articulación metatarsofalángica, la osteotomía de la falange puede ser combinada con la artrodesis a fin de intentar una corrección extraarticular. La principal indicación para este procedimiento es una deformidad moderada o severa del hallux valgus (un ángulo metatarsofalángico mayor a 30 grados y en ángulo intermetatarsiano no menor a 16 grados) con subluxación de la articulación metatarsofalángica asociada a hipermovilidad de la articulación metatarsocuneana o hiperlaxitud ligamentosa generalizada. También se utiliza como procedimiento de salvación luego de reparaciones fallidas del hallux valgus. Constituye una contraindicación el acortamiento del primer radio, hallux valgus juvenil con epífisis abiertas, una hallux valgus moderado sin excesiva hipermovilidad de articulación metatarsocuneana y una osteoartrosis de la articulación metatarsofalángica. La reconstrucción distal, descrita previamente, se realiza de manera rutinaria con la artrodesis de la articulación metatarsocuneana. La articulación se expone con una incisión dorsal de tres centímetros de longitud medial al extensor largo del primer dedo. La resección biplanar articular se realiza lateral al primer metatarsiano, para disminuir el ángulo intermetatarsiano, y desviar plantarmente el primer radio para disminuir la metatarsalgia lateral. La fijación interna es un aspecto importante de la artrodesis. Lapidus recomendó una sutura fuerte de seguridad en el sitio de la artrodesis; en todo caso es preferible realizar la compresión de la artrodesis con tornillos can ulados o tornillos de esponjosa. El primer tornillo será introducido dorsal a la base del primer metatarsiano, a un centímetro y medio distal del sitio de la artrodesis, en un ángulo de 45 grados de inclinación con respecto a la primera cuña. El segundo tornillo se coloca dorsal a la prime- DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. R. ARIET GARCÍA; DR. A. GUERRA JIMÉNEZ

5 Hallux valgus ra cuña y distalmente se introduce en el primer metatarsiano. Luego de una adecuada estabilización y alineamiento de la articulación metatarsocuneana, confirmada con una radiografía intraoperatoria, se procede al cierre de la herida de manera rutinaria. Se coloca un vendaje compresivo en quirófano, el mismo que es cambiado 24 horas mas tarde, para colocar una férula suropédica que se mantiene durante cuatro semanas. la diáfisis del segmento de falange proximal, y la placa plantar con los sesamoideos y musculatura intrínseca son suturados en la base de la falange. La articulación es luego estabilizada con una o dos agujas de Kirschner que se introducen de manera retrógrada en la falange proximal y luego en la cabeza del primer metatarsiano. La porción medial de la cápsula es reanclada a la falange proximal con puntos de sutura reabsorbible. La herida se cierra de manera rutinaria. La artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica es un procedimiento de salvación recomendado para varias condiciones, incluidas un hallux valgus severo, hallux valgus recurrente, artritis reumatoidea, hallux rígidus, infección previa, osteoartrosis traumática y hallux valgus asociado a desordenes neuromusculares (17, 18). Esta artrodesis fue inicialmente descrita por Clutton, y varias técnicas para preparar la articulación y métodos de fijación interna fueron utilizados en un esfuerzo de obtener resultados satisfactorios con este procedimiento. La contraindicación para la artrodesis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo incluya una infección activa, osteoartrosis severa de la articulación interfalángica y osteoporosis severa (22). Se realiza una incisión longitudinal dorsal centrada sobre la primera articulación metatarsofalángica, medial al tendón del extensor largo del primer dedo. Cuando es necesario, el tendón se divide para facilitar la exposición. La disección llega en profundidad hasta la articulación metatarsofalángica, y las estructuras capsulares son liberadas. Con una sierra oscilante se reseca la prominencia medial y la superficie articular de la base de la falange proximal y la cabeza del primer metatarsiano. La cantidad del hueso resecado determina la eventual longitud del radio. La preparación de la superficie articular para la artrodesis es crítica para realizar una realineamiento adecuado (6), se intenta mantener la convexidad de la cabeza del primer metatarsiano y la concavidad de la base de la primera falange; luego de esta preparación las superficies con coaptadas con un alineamiento adecuado (15-20 grados de valgo, grados de dorsiflexión, y una rotación neutral), se fijan temporalmente con agujas de Kirschner, para posteriormente colocar en posición dorsal una placa de minifragmentos fijada con tornillos de cortical. Se procede a retirar las agujas de Kirschner, para posteriormente introducir un tornillo oblicuo que vaya desde la falange proximal a la cabeza del primer metatarsiano. La situación de la artrodesis debe confirmarse con una radiografía intraoperatoria. El tendón del extensor largo se repara si es necesario, y se realiza el cierre rutinario de la cápsula y piel. Artroplastia de resección: La artroplastia de resección de Séller está indicada para deformidades moderadas del Hallux valgus (un ángulo metatarsofalángico menor a 30 grados) asociada a osteoartrosis degenerativa de la articulación metatarsofalángica en personas mayores, pacientes de vida sedentaria quienes tienen limitadas sus expectativas con respecto a la deambulación (25). Este procedimiento está contraindicado para personas jóvenes, individuos activos; pacientes mayores en los cuales la función de la articulación metatarsofalángica debe ser preservada; y en pacientes con severa deformidad en los que la consideración de una corrección parcial es inaceptable. Con esta técnica se utiliza la resección de la eminencial medial, falangectomía proximal parcial y una plicatura capsular medial, para conseguir el realineamiento del dedo gordo (16,23). Se realiza una incisión cutánea medial centrada sobre la articulación metatarsofalángica que se extiende desde la articulación interfalángica a una zona proximal a la eminencia medial. Se libera un colgajo capsular de base proximal desde la porción proximal de la primera falange hasta exponer toda la eminencia medial. Esta eminencia se reseca con una sierra, siguiendo una línea con el borde medial del pie. El cuarto proximal de la falange proximal se osteotomiza a nivel de la metáfisis con una sierra oscilante y se limpia la articulación de las lesiones osteofitarias persistentes. Se realizan dos orificios en Bibiografía,_ BRAGE, M. E.; HOLMES, J. R.; ANO SANGEORZAN, B. J.: The influence of x-ray orientation on the first metatarsocuneiform joint angle. Foot and Ankle Interna!., 15: , BRAHMS, M. A.: Hallux valgus-the Akin procedure. Clin. Orthop., 157: 47-49, COUGHLIN M.J.: Hallux Valgus. J Bone Joint Surg, 78A; , COUGHLIN, M. J., ANO MANN, R. A.: The pathophysiology of the juvenile bunion. In lnstructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 36, pp Park Ridge, lllinois, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, COUGHLIN, M. J., ANO THOMPSON, F. M.: The high price of highfashion footwear. In lnstructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 44, pp Rosemont, lllinois, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, COUGHLIN, M. J.: Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Orthop. Rev., 19: , COUGHLIN, M. J.: Chevron procedure. Contemp. Orthop., 23: 45-49, COUGHLIN, M. J.: Juvenile hallux valgus: etiology and treatment.foot and Ankle Interna!., 16: , COUGHLIN, M. J.: The juvenile bunion. In Surgery of the Foot and Ankle, edited by R. A. Mann and M. J. Coughlin. Ed. 6, pp St. Louis, Mosby-Year Book, COUGHLIN, M.: Proximal first metatarsal osteotomy. In The Foot and Ankle. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, pp Edited by K. A. Johnson. New York, Raven Press, HATTRUP, S. J., ANO JOHNSON, K. A.: Chevron osteotomy: analysis of factors in patient's dissatisfaction. Foot and Ankle, 5: , HIRVENSALO, E.; BOSTMAN, 0.; TORMALA, P.; VAINIONPAA, S.; ANO ROKKANEN, P.: Chevron osteotomy fixed with absorbable polyglycolide pins. Foot and Ankle, 11: , JAHSS, M. H.; TROY, A. 1.; ANO KUMMER, F.: Roentgenographic and mathematical analysis of first metatarsal osteotomies for metatarsus primus varus: a comparative study. Foot and Ankle, 5: , KLAUE, K.; HANSEN, S. T.; ANO MASQUELET, A. C.: Clinical, quantitative assessment of first tarsometatarsal mobility in the sagittal plane and its relation to hallux valgus deformity. Foot and Ankle Interna!., 15: 913, MANN, R. A., ANO COUGHLIN, M. J.: Adult hallux valgus. In Surgery of the Foot and Ankle, edited by R. A. Mann and M. J. Coughlin. Ed. 6, pp St. Louis, Mosby-Year Book, MANN, R. A., ANO COUGHLIN, M. J.: Video Textbook of Foot and Ankle Surgery, pp St. Louis, Medical Video Productions, MANN, R. A., ANO KATCHERIAN, D. A.: Relationship of metatarsophalangeal joint fusion on the intermetatarsal angle. Foot and Ankle, 10: 811, MANN, R. A., ANO OATES, J. C.: Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint. Foot and Ankle, 1: , MANN, R. A., ANO PFEFFINGER, L.: Hallux valgus repair. DuVries modified McBride procedure. Clin. Orthop., 272: , MEYER, J. M.; HOFFMEYER, P.; ANO BORST, F.: The treatment of hallux valgus in runners using a modified McBride procedure. Interna!. Orthop., 11: , MITCHELL, L. A., ANO BAXTER, D. E.: The chevron-akin double 75 Artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica:

6 DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. R. ARIET GARCÍA; DR. A. GUERRA JIMÉNEZ osteotomy for correction of hallux valgus. Foot and Ankle, 12: 7-14, L RESCH, S.; STENSTROM, A.; ANO EGUND, N.: Proximal closing wedge osteotomy and adductor tenotomy for treatment of hallux valgus. Foot and Ankle, 9: , RICHARDSON, E. G.: Keller resection arthroplasty. Orthopedics, 13: , THORDARSON, D. B., ANO LEVENTEN, E. 0.: Hallux valgus correction with proximal metatarsal osteotomy: two year follow-up. Foot and Ankle, 13: , VALLIER, G. T.; PETERSEN, S. A.; ANO LAGRONE, M. 0.: The Keller resection arthroplasty: a 13-year experience. Foot and Ankle, 11: , WU K. K.: "Osteotomia de Mitchell". En K.A. Johnson : Pie y Tobillo. Master en Cirugía Ortopédica. Marban Libros. Madrid, pp73-84, XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA