Capítulo 135 Patología del antepié Steven M. Raikin, MD

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1 Capítulo 135 Patología del antepié Steven M. Raikin, MD I. Introducción A. Epidemiología 1. Las deformidades de los dedos segundo a quinto del pie pueden presentarse aisladas o asociadas con las del dedo gordo (hallux). 2. La zona que se afecta con más frecuencia es la articulación metatarsofalángica, seguida por las articulaciones interfalángicas proximales y las distales. B. Factores que contribuyen a su producción 1. La tiranía de la moda del calzado femenino. a. Tacones altos y hormas estrechas, terminación en punta. b. Tamaños inadecuadamente pequeños. 2. Edad avanzada. 3. Patologías neuromusculares. 4. Deformidades congénitas. 5. Artropatías inflamatorias. 6. Traumatismos repetitivos sobre la zona del antepié. 7. Anomalías óseas anatómicas del antepié. a. Alineación en valgo del dedo gordo asociada. b. Metatarsianos relativamente largos. c. Falanges de morfología irregular. II. Sinovitis de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo A. Aspectos generales y epidemiología 1. La sinovitis de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo es una sinovitis monoarticular. El Dr. Raikin o algún familiar inmediato han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Biomet y han recibido ayudas para investigación o institucionales de Biomimetic. 2. La más frecuente de las sinovitis metatarsofalángicas es la que afecta al segundo dedo. 3. Se consideran factores predisponentes un largo excesivo del segundo metatarsiano respecto del primero (pie de Morton) y la presencia asociada de hallux valgus. B. Fisiopatología 1. La sinovitis elonga el aparato capsuloligamentoso de la articulación, lo que provoca inestabilidad y deformidad en los planos frontal y axial. 2. El consiguiente debilitamiento de la placa plantar causa extensión de la articulación metatarsofalángica y deformación en el plano sagital. 3. Todo ello acaba por provocar inestabilidad metatarsofalángica y, posiblemente, luxación dorsal; además, predispone al desarrollo de la deformidad de dedo en martillo. C. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física. a. Los pacientes refieren dolor, calor local y sensación de hinchazón y dolor a la palpación en la zona de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo, sin antecedente de traumatismo sobre la zona ni patología inflamatoria sistémica. b. La exploración clínica revela la tumefacción, el calor y la hipersensibilidad del segundo dedo al nivel de la articulación metatarsofalángica. c. El dolor puede ser mayor en la cara plantar (sobre la placa plantar), en la dorsal (sobre la cápsula dorsal) o por igual sobre toda la articulación metatarsofalángica. d. En las fases iniciales, antes de la luxación, es posible que la deformidad se pueda corregir pasivamente, aunque el rango de movilidad, en especial la flexión plantar, esté reducido. e. Puede haber inestabilidad de la articulación metatarsofalángica. La inestabilidad se puede explorar clínicamente mediante la prueba del cajón dorsal. Para practicarla, se estabilizan individualmente la cabeza del metatarsiano y la falange y se fuerza el desplazamiento dorsal American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección La debilidad de la placa plantar causa subluxación dorsal anormal de la articulación. f. La progresión de la deformidad puede acabar en acabalgamiento del dedo sobre el adyacente de uno u otro lado, en varo o en valgo, si además de la placa plantar se debilita alguno de los ligamentos colaterales. Esta situación se conoce como dedos montados. g. Muchos pacientes tienen dolor en el primer espacio intermetatarsiano, secundario a inflamación o compresión extrínseca del nervio interdigital por la sinovitis metatarsofalángica. Los síntomas que provoca son similares a los del neuroma de Morton. Hay que distinguir con cuidado la sinovitis de la segunda articulación metatarsofalángica del neuroma interdigital, dado que las infiltraciones con corticosteroides practicadas para tratar este último pueden debilitar más las estructuras capsuloligamentosas de la articulación metatarsofalángica y empeorar las deformidades. 2. Estudios de imagen. a. Radiografías. Se deben practicar radiografías anteroposteriores con carga y estudiar el ensanchamiento o la asimetría medial-lateral del espacio articular, que son característicos de la sinovitis, y la posible subluxación dorsal de la articulación metatarsofalángica, que puede dar lugar a que el espacio articular aparezca estrechado o al acabalgamiento de la falange proximal sobre la cabeza del metatarsiano. El dedo puede desviarse en varo o en valgo si se llega a la situación de dedo montado. En las radiografías laterales pueden verse hiperextensión de la articulación metatarsofalángica o subluxación dorsal de la falange proximal. b. Puede recurrirse a la resonancia magnética (RM) o a la ecografía si el diagnóstico no queda claro o para cuantificar la extensión del desgarro ligamentoso o de la placa plantar. D. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. El tratamiento inicial se basa en modificaciones de la actividad y del calzado, antiinflamatorios no esteroideos y soporte externo de la articulación metatarsofalángica. b. El soporte externo se consigue mediante vendaje cruzado de la articulación metatarsofalángica o la aplicación de férulas digitales comerciales de tipo Budin. c. El tratamiento no quirúrgico se debe continuar durante semanas; se debe evitar el calzado que puede predisponer a esta alteración. 2. Quirúrgico. a. Indicaciones: si el tratamiento no quirúrgico no consigue aliviar la situación o se desarrolla una deformidad fija que no puede acomodarse en ningún calzado, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. b. Técnicas quirúrgicas: Si no hay deformidad, lo indicado es una sinovectomía. En presencia de segundo metatarsiano excesivamente largo, se debe practicar una osteotomía de acortamiento preservando la articulación. Consiste en una osteotomía oblicua corta en la unión de la cabeza con el cuello del metatarsiano, que facilita deslizar la cabeza proximalmente y reequilibrar la cascada de los metatarsianos. También permite relajar las estructuras capsuloligamentosas y la placa plantar y equilibrarlas con alineación apropiada. Si el segundo metatarsiano no es largo, se corrigen las deformidades en el plano sagital reconstruyendo los tejidos blandos, por ejemplo mediante transposición del tendón del flexor común largo al extensor común largo (procedimiento de Girdlestone-Taylor) o liberación de la cápsula de la articulación metatarsofalángica y elongación del tendón extensor. El dedo montado se corrige con transposición del extensor común corto. c. Complicaciones: durante la corrección quirúrgica de una articulación metatarsofalángica luxada crónicamente puede haber compromiso vascular del dedo como resultado del estiramiento de los vasos en las maniobras de reducción articular. En tales casos, puede que haya que revertir el procedimiento para salvar el dedo. III. Enfermedad de Freiberg A. Definición 1. Esta afectación de las cabezas de los metatarsianos fue descrita por primera vez por Freiberg en Inicialmente, Freiberg la denominó infracción, combinando los términos infarto y fracturas. 3. La afectación más frecuente se da en la cabeza del segundo metatarsiano, predominantemente en su cara dorsal. A medida que progresa la situación, la cabeza del metatarsiano acaba hundiéndose. 4. Los mecanismos responsables se atribuyen a microtraumatismos repetidos o a osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano, que provocan el hundimiento subcondral Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 135: Patología del antepié B. Diagnóstico 1. Anamnesis y exploración física: los pacientes refieren dolor localizado, tumefacción y rigidez de la articulación metatarsofalángica que se exacerban al cargar peso. 2. Estudios de imagen. a. Radiografías. Las radiografías iniciales pueden ser normales en la fase previa al hundimiento. El hundimiento se aprecia inicialmente en las radiografías por el aplanamiento de la cabeza del metatarsiano y la presencia de esclerosis subcondral. La progresión del cuadro provoca la aparición de cambios artrósicos a ambos lados de la articulación metatarsofalángica. b. Resonancia magnética: antes de que puedan apreciarse cambios en las radiografías, puede llegarse al diagnóstico mediante la RM, que revela edema disperso en la cabeza del metatarsiano y cambios previos al hundimiento concordantes con osteonecrosis. 3. Clasificación: En la Tabla 1 se presenta la clasificación de Smillie de la enfermedad de Freiberg. C. Tratamiento 1. No quirúrgico. a. El tratamiento inicial incluye descarga del pie y protección de la cabeza del segundo metatarsiano. b. Un yeso de pierna corto extendido hasta los dedos o una bota de fractura durante cuatro a seis semanas y luego varios meses más con calzado ortopédico de suela rígida con una barra metatarsiana pueden revertir los cambios de la fase 1 o apaciguar el proceso inflamatorio que causa los síntomas en la fase inicial. 2. Quirúrgico. a. La intervención está indicada en casos recalcitrantes. b. Lo habitual es practicar una osteotomía dorsal en cuña cerrada de la cabeza del metatarsiano. Se resecan el hueso y el cartílago dorsales hundidos y se pone en contacto el cartílago plantar menos afectado con el correspondiente de la falange proximal. A la vez, se acorta el metatarsiano (por la cuña cerrada) de modo que se descarga su cabeza. c. En pacientes con síntomas leves o moderados, se puede practicar un desbridamiento simple de la articulación. d. Puede requerirse una resección parcial de la cabeza del metatarsiano (artroplastia de Du- Vries) en las fases 4 y 5 o cuando el cartíla- Tabla 1 Clasificación de Smillie de la enfermedad de Freiberg Fase Características 1 Fractura subcondral, visible sólo en la resonancia magnética o la gammagrafía ósea 2 Colapso dorsal de la superficie articular, visible en las radiografías planares 3 Colapso progresivo de la cabeza del metatarsiano, con indemnidad de la porción articular plantar 4 Colapso de toda la cabeza del metatarsiano, con cambios artrósicos iniciales y estrechamiento del espacio articular 5 Cambios artrósicos avanzados con obliteración del espacio articular Datos procedentes de Smillie IS: Freiberg s infraction (Köhler s second disease). J Bone Joint Surg Br 1957;39(3):580. go plantar no es adecuado para reconstruir la misma. Se debe valorar la oportunidad de completar el desbridamiento articular con una interposición capsular. IV. Deformidades de los dedos A. Aspectos generales 1. Las deformidades de los dedos de los pies se deben a desequilibrios entre las unidades miotendinosas intrínsecas y extrínsecas de los dedos. 2. En la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica predomina la mayor potencia de los flexores sobre los extensores intrínsecos de las articulaciones interfalángicas. El resultado es la deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas y en extensión en las metatarsofalángicas. 3. Las deformidades de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos comienzan con la disfunción de la placa plantar. 4. En la Tabla 2 se resumen las deformidades de los dedos y las desviaciones correspondientes de las articulaciones metatarsofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal B. Dedo en mazo 1. Definición: deformidad en hiperflexión al nivel de la articulación interfalángica distal (Figura 1). La deformidad puede ser flexible o fija. 2. Diagnóstico y presentación clínica. a. Puede haber dolor y callosidades en el dorso de la articulación interfalángica distal. b. Es frecuente que haya callos dolorosos en la punta del dedo en la zona de contacto con el suelo American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección Tabla 2 Deformidades de los dedos Deformidad articular Dedo en mazo Dedo en martillo Dedo en garra Articulación MTF Articulación IFP Articulación IFD Neutra Neutra Hiperflexión Extensión Flexión Extensión Extensión Hiperflexión Hiperflexión IFD: interfalángica distal; IFP: interfalángica proximal; MTF: metatarsofalángica. Figura 1 Ilustración que representa la deformidad del dedo en mazo. (Reproducida con la debida autorización de Alexander IJ: The Foot: Examination and Diagnosis, ed 2. New York, NY, Churchill Livingstone, 1997.) Figura 2 Ilustración que representa la deformidad del dedo en martillo. (Reproducida con la debida autorización de Alexander IJ: The Foot: Examination and Diagnosis, ed 2. New York, NY, Churchill Livingstone, 1997.) 3. Tratamiento. a. No quirúrgico: zapatos ortopédicos con horma alta y protectores digitales a base de gel de silicona o plantillas especiales. b. Quirúrgico. La técnica quirúrgica se elige según el grado de flexibilidad de la deformidad. Una deformidad flexible puede corregirse con liberación percutánea de la inserción en la base de la falange distal del tendón del flexor común largo de los dedos. En las deformidades fijas, que se ven con más frecuencia, debe añadirse a la corrección la resección de los cóndilos distales de la falange media y la reparación del tendón extensor con fijación temporal con agujas. La inestabilidad recidivante de la articulación metatarsofalángica tras la corrección quirúrgica generalmente se debe a una disfunción persistente de la placa plantar. C. Dedo en martillo 1. Concepto. a. El dedo en martillo es una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y en extensión de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica distal (Figura 2). b. Es la deformidad más frecuente de los dedos segundo a quinto del pie. 2. Diagnóstico: la forma de presentación clínica característica es el dolor y la formación de callo en el dorso de la articulación interfalángica proximal, además de dificultad para soportar los zapatos. 3. Tratamiento. a. No quirúrgico: zapatos de horma alta y plantillas o almohadillas de silicona. b. Quirúrgico. Indicaciones: la intervención está indicada si el tratamiento ortopédico no alivia los síntomas satisfactoriamente. Si no hay patología de la articulación metatarsofalángica, la corrección quirúrgica del dedo en martillo se basa en la resección de los cóndilos distales de la falange proximal del dedo. La resección puede complementarse con una tenotomía del flexor común largo de los dedos, practicada por la misma incisión utilizada para la resección condílea o por vía plantar percutánea. La fijación se mantiene insertando agujas temporales. Si está afectada la articulación metatarsofalángica, la corrección es la misma que para el dedo en garra, que se describe en el próximo epígrafe. D. Deformidad de dedos en garra 1. Definición: el dedo en garra es una deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica combinada con hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal (Figura 3). La deformidad puede ser flexible o fija Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 135: Patología del antepié 2. La diferencia entre el dedo en martillo y el dedo en garra es la posición de la articulación interfalángica distal. 3. Fisiopatología. a. A medida que se van desarrollando los dedos en garra, los tendones flexores tiran de las articulaciones interfalángicas y las flexionan y de la metatarsofalángica en extensión. Ello provoca el hundimiento de la cabeza del metatarsiano, que, al presionar sobre la almohadilla grasa plantar distalmente, causa metatarsalgia, callosidades o ulceraciones. b. La deficiencia primaria al nivel de la articulación metatarsofalángica es la debilidad o el desgarro de la placa plantar, que en condiciones normales sujeta la base de la falange alineada con la cabeza del metatarsiano. 4. Presentación clínica. a. El paciente puede presentar dolor en la articulación metatarsofalángica inestable, que puede luxarse dorsalmente. b. La deformidad del dedo en garra se aprecia a simple vista. c. Son frecuentes la metatarsalgia y la formación de callos bajo la cabeza del metatarsiano hundida. d. Las articulaciones interfalángicas flexionadas tienden a rozar contra el zapato, dando origen a callos y a dolor. 5. Tratamiento. a. No quirúrgico: el tratamiento inicial es la modificación del calzado con plantillas plantares adecuadas (incluyendo almohadillas para metatarsiano) y el uso de zapatos de horma alta. También pueden usarse miniplantillas protectoras especiales. b. Quirúrgico. El desequilibrio de la articulación metatarsofalángica se trata con elongación mediante plastia en Z del tendón extensor y liberación de la cápsula articular. Estos procedimientos pueden combinarse con una osteotomía oblicua de acortamiento del metatarsiano o con una transposición del tendón del flexor común largo al extensor común largo (procedimiento de Girdlestone-Taylor), en función de la longitud del metatarsiano afecto y del balance articular conseguido. El dedo en martillo y el dedo en mazo se corrigen mediante resección condílea distal y falángica proximal y tenotomía del flexor común largo. Luego se pone una aguja en las articulaciones interfalángica distal, interfalángica proximal y metatarsofalángica para estabilización temporal. Figura 3 Ilustración que representa la deformidad del dedo en garra. (Reproducida con la debida autorización de Alexander IJ: The Foot: Examination and Diagnosis, ed 2. New York, NY, Churchill Livingstone, 1997.) c. Complicaciones: la disfunción persistente de la placa plantar puede causar recidiva de la deformidad. E. Juanete del dedo pequeño 1. Definición: el juanete del dedo pequeño (juanete de sastre) es la prominencia de la cara lateral de la cabeza del quinto metatarsiano. 2. Presentación clínica: el paciente presenta dolor y se forma una bolsa serosa por el roce doloroso de la prominencia ósea con la parte lateral del zapato. 3. Estudios de imagen: debe practicarse una radiografía anteroposterior con carga. 4. Clasificación: los tipos de deformidad según su apariencia en la radiografía anteroposterior con carga se presentan en la Tabla 3 y la Figura Tratamiento. a. No quirúrgico: el tratamiento inicial consiste en adaptar el calzado con una horma más ancha y almohadillar la prominencia lateral. b. Quirúrgico: la decisión de intervenir depende del tipo de deformidad, pero raramente se necesita recurrir al tratamiento quirúrgico. Tipo 1: condilectomía lateral con refuerzo de la parte lateral de la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Si la deformidad es grande y tiene un tiempo de evolución largo, está indicado combinar la condilectomía con osteotomía distal del metatarsiano en V invertida. Tipos 2 y 3. ŊŊ Sólo las grandes deformidades con ángulo intermetatarsiano mayor de 12 o la incurvación es pequeña, se puede tratar con osteotomía en V invertida. Se 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Tabla 3 Clasificación radiológica de la deformidad del juanete del dedo pequeño Tipo Signos radiográficos 1 Crecimiento de la cabeza del metatarsiano con diáfisis y alineamiento normales 2 Incurvación lateral (curva hacia afuera) del quinto metatarsiano 3 Aumento de la incurvación lateral del quinto metatarsiano (ángulo intermetatarsiano > 8 entre las diáfisis del cuarto y el quinto metatarsianos) Datos procedentes de Cooper PS: Disorders and deformities of the lesser toes, en Myerson MS, ed: Foot and Ankle Disorders. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2000 ŊŊ recomienda un desvío medial máximo de 2 a 3 mm; deslizamientos mayores inestabilizan la osteotomía. Sólo las grandes deformidades con ángulo intermetatarsiano mayor de 12 o gran incurvación se tratan con osteotomía oblicua rotatoria de la diáfisis y fijación con tornillo. La resección de la cabeza del metatarsiano provoca una inestabilidad inaceptable de la articulación metatarsofalángica y sólo debe practicarse como procedimiento de último recurso. Figura 4 Ilustraciones que representan los tipos de deformidad en el juanete del dedo pequeño. A, El tipo 1 corresponde al aumento de tamaño de la cabeza del quinto metatarsiano con normalidad de la diáfisis y del alineamiento. B, El tipo 2 se asocia a incurvación lateral (curva hacia afuera) del quinto metatarsiano. C, El tipo 3 presenta un aumento de la incurvación lateral del quinto metatarsiano (ángulo intermetatarsiano > 8 entre las diáfisis del cuarto y el quinto metatarsianos). (Reproducida con la debida autorización de Cooper PS: Disorders and deformities of the lesser toes, en Myerson MS: Foot and Ankle Disorders. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2000.) Puntos clave a recordar 1. La sinovitis de la articulación metatarsofalángica del segundo dedo cuando el metatarsiano es excesivamente largo se trata quirúrgicamente con osteotomía oblicua corta en la unión de la cabeza con el cuello del metatarsiano, que facilita deslizar la cabeza proximalmente. 2. Si el segundo metatarsiano no es largo, se corrigen las deformidades en el plano sagital reconstruyendo los tejidos blandos, por ejemplo mediante transposición del tendón del flexor común largo al extensor común largo (procedimiento de Girdlestone-Taylor) o liberación de la cápsula de la articulación metatarsofalángica y elongación del tendón extensor. 3. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Freiberg suele consistir en una osteotomía dorsal en cuña cerrada de la cabeza del metatarsiano. 4. Las deformidades de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos comienzan con la disfunción de la placa plantar. 5. El dedo en mazo es una deformidad en hiperflexión al nivel de la articulación interfalángica distal. La deformidad puede ser flexible o fija. 6. La inestabilidad recidivante de la articulación metatarsofalángica tras la corrección quirúrgica generalmente se debe a una disfunción persistente de la placa plantar. 7. El dedo en martillo es una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y en extensión de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica distal. Es la deformidad más frecuente de los dedos segundo a quinto del pie. 8. El dedo en garra es una deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica combinada con hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. La deformidad puede ser flexible o fija. 9. La diferencia entre el dedo en martillo y el dedo en garra es la posición de la articulación interfalángica distal. 10. Sólo las grandes deformidades del juanete del dedo pequeño con ángulo intermetatarsiano mayor de 12 o gran incurvación se tratan con osteotomía oblicua rotatoria de la diáfisis y fijación con tornillo Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 135: Patología del antepié Bibliografía Alexander IJ: The Foot: Examination and Diagnosis, ed 2. New York, NY, Churchill Livingstone, Boyer ML, Deorio JK: Bunionette deformity correction with distal chevron osteotomy and single absorbable pin fixation. Foot Ankle Int 2003;24(11): Chao KH, Lee CH, Lin LC: Surgery for symptomatic Freiberg s disease: Extraarticular dorsal closing-wedge osteotomy in 13 patients followed for 2-4 years. Acta Orthop Scand 1999;70(5): Cooper PS: Disorders and deformities of the lesser toes, in Myerson MS, ed: Foot and Ankle Disorders. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2000, pp Coughlin MJ: Crossover second toe deformity. Foot Ankle 1987;8(1): Koti M, Maffulli N: Bunionette. J Bone Joint Surg Am 2001;83(7): Mann RA, Coughlin MJ: Lesser toe deformities. Instr Course Lect 1987;36: Mann RA, Mizel MS: Monoarticular nontraumatic synovitis of the metatarsophalangeal joint: A new diagnosis? Foot Ankle 1985;6(1): Myerson MS, Jung HG: The role of toe flexor-to-extensor transfer in correcting metatarsophalangeal joint instability of the second toe. Foot Ankle Int 2005;26(9): Ozkan Y, Oztürk A, Ozdemir R, Aykut S, Yalçin N: Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendon in Freiberg s disease: A new surgical technique. Foot Ankle Int 2008;29(5): Coughlin MJ: Lesser toe abnormalities. Instr Course Lect 2003;52: Coughlin MJ, Thompson FM: The high price of high-fashion footwear. Instr Course Lect 1995;44: Smillie IS: Freiberg's infraction (Köhler's second disease). J Bone Joint Surg Br 1957;39(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

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