Capítulo 34 Traumatismos de la mano David Ring, MD, PhD; Steven L. Moran, MD; Marco Rizzo, MD; Alexander Y. Shin, MD

Transcripción

1 Capítulo 34 Traumatismos de la mano David Ring, MD, PhD; Steven L. Moran, MD; Marco Rizzo, MD; Alexander Y. Shin, MD I. Fracturas de la mano A. Bases de las técnicas de fijación 1. Biomecánica. a. Los tornillos de compresión son más fuertes que las agujas de Kirschner. b. La asociación de placa y tornillos son más fuertes que los tornillos aislados. Los tornillos resisten la flexión sólo en el plano de los mismos, pero su resistencia a la torsión y a las fuerzas de cizallamiento lateral es pobre. c. Pueden usarse tornillos de tracción sin placa cuando la longitud de la fractura es al menos el doble de la anchura del hueso. 2. Elección del método de fijación. a. Las fracturas extraarticulares cerradas se tratan, si es posible, mediante reducción cerrada El Dr. Ring o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Wright Medical Technology, Inc.; han recibido regalías por consultoría o son empleados de Biomet, Skeletal Dynamics y Wright Medical Technology, Inc.; poseen acciones u opciones sobre acciones de Illuminos; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Shoulder and Elbow Surgeons y la American Society for Surgery of the Hand. El Dr. Moran o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por derechos de autor de Integra; y pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Integra. El Dr. Rizzo o alguno de sus familiares inmediatos pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Synthes; han recibido regalías por consultoría o son empleados de Synthes y Auxilium; han actuado como consultores no remunerados para Synthes; han recibido becas para investigación o ayudas institucionales de SBI; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic Surgeons, la American Society for Surgery of the Hand y la American Association for Hand Surgery. El Dr. Shin o alguno de sus familiares inmediatos han recibido becas para investigación o ayudas institucionales de la Musculoskeletal Transplant Foundation, Integra Life Sciences y la American Association for Hand Surgery; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Society for Surgery of the Hand. y agujas percutáneas, para evitar la disección quirúrgica de los tendones, que da origen a cicatrices. b. La reducción abierta con fijación interna (RAFI) se reserva para las fracturas en las que hay lesiones de los tejidos blandos o inestabilidad articular. c. Cabe utilizar fijación intramedular en algunas fracturas, como las diafisarias o del cuello de los metacarpianos. B. Estabilidad de la fractura 1. Se relaciona en gran medida con el grado de desplazamiento inicial. 2. También son importantes la localización y el tipo de la fractura, la calidad del hueso y el grado de fragmentación y las heridas de los tejidos blandos. C. Objetivos del tratamiento (todas las fracturas) 1. Restablecer la longitud y la alineación angular y rotatoria, y conseguir la mejor congruencia articular posible. 2. Estabilizar la fractura. 3. Reparar tejidos blandos lesionados y ejercitar lugar según la lesión (p. ej., tras reparar los tendones); la RAFI permite recuperar y ejercitar los movimientos normales. D. Incidencia de fracturas de la mano según su localización 1. Falange distal: 45% a 50%. 2. Metacarpiano: 30% a 35%. 3. Falange proximal: 15% a 20%. 4. Falange media: 8%. E. Predictores de mala evolución tras la fijación de las fracturas 1. Fracturas abiertas. 2. Fracturas intraarticulares. 3. Lesiones nerviosas asociadas. 4. Lesiones tendinosas asociadas. 5. Lesiones por aplastamiento American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 359

2 Sección II. Fracturas de los metacarpianos A. Anatomía y biomecánica 1. En la mayoría de las fracturas diafisarias de los metacarpianos, el extremo distal se desplaza en dirección dorsal, pues la tensión de los músculos interóseos provoca la flexión del fragmento distal. 2. La mano puede ajustar la angulación dorsal compensándola con hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y la movilidad de la articulación carpometacarpiana. Ésta es mayor en el meñique (30 ), seguido del anular (20 ). La movilidad carpometacarpiana de los dedos segundo y tercero es mínima, por lo que toleran menos deformación angular. 3. La deformidad en rotación de más de más de 5 puede provocar entrecruzamiento de los dedos (dedos en tijera). 4. La deformidad en el cuello o la metáfisis de los metacarpianos altera menos el balance de los tendones que si es a nivel de la diáfisis. 5. En experimentos en cadáveres, se ha estimado una pérdida de 7 de extensión por cada 2 mm de acortamiento de los metacarpianos, pero la compensación es variable. La hiperextensión metacarpofalángica puede compensar hasta 4 mm de acortamiento. 6. El acortamiento o la angulación > 30 de los metacarpianos puede provocar acortamiento de la musculatura intrínseca, con posible limitación de la extensión de la articulación interfalángica proximal. 7. Las fracturas diafisarias de los metacarpianos son en sí mismas estables, por las interconexiones entre las articulaciones carpometacarpianas y los ligamentos intermetacarpianos. B. Fracturas del cuello de los metacarpianos 1. Las fracturas del cuello de los metacarpianos son en sí mismas inestables por la conminución volar. 2. La única manera de prevenir deformidades tras la reducción cerrada es la fijación quirúrgica con agujas de Kirschner percutáneas, fijación intramedular u otros métodos. 3. En el caso del cuello del quinto metacarpiano, la cirugía es esencialmente cosmética ( nudillo hundido ), porque la deformidad en el cuello del metacarpiano no afecta al equilibrio, la movilidad ni la fuerza de los tendones, aunque los pacientes pueden tener la sensación de bulto en la palma al cerrar el puño debido a la prominencia de la cabeza del metacarpiano. C. Fracturas diafisarias de los metacarpianos 1. Estudio radiológico. a. Deben practicarse radiografías anteroposteriores y laterales. b. Grados de angulación aceptables en las fracturas diafisarias de los metacarpianos (discutidos): 5 a 10 en el índice y el medio. 10 a 40 en el anular y el meñique. 2. Tratamiento. a. La mayoría de las fracturas diafisarias de los metacarpianos pueden tratarse sin necesidad de cirugía. b. El tratamiento quirúrgico de estas fracturas es variable y puede hacerse mediante agujas de Kirschner percutáneas colocadas transversalmente en el metacarpiano adyacente, placas y tornillos o fijación con tornillos, o bien con enclavamiento intramedular. La fijación con agujas de Kirschner minimiza la lesión de los tejidos blandos. La fijación con placa y tornillos se realiza habitualmente por la cara dorsal. c. Tratamiento de la pérdida ósea de las diáfisis de los metacarpianos. Se utiliza distracción-fijación para restablecer la longitud y la alineación. El recubrimiento con tejidos blandos es crucial. Pueden usarse injertos de cresta ilíaca si hay contaminación, bien sea inmediatamente si la contaminación es ligera y ha podido hacerse un buen desbridamiento, o tras limpieza de la herida mediante desbridamientos complementarios y recubrimiento con tejidos blandos si se precisa. d. La consolidación viciosa puede tratarse mediante osteotomías en cuña abiertas o cerradas u osteotomías desrotativas conjuntamente con fijación interna. D. Fracturas de las bases de los metacarpianos 1. Mecanismos lesionales. a. Las fracturas de las bases de los metacarpianos pueden corresponder a fracturas-luxaciones carpometacarpianas. b. Las fracturas-luxaciones se asocian con frecuencia a traumatismos de alta energía, que puede producir lesiones carpianas axiales. c. La fractura-luxación de la articulación carpometacarpiana del meñique recibe diversos nombres: fractura de Stenneb (Bennett deletreado al revés), de Bennett inversa, de Bennett 360 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 34: Traumatismos de la mano pequeña o de Busby. La diáfisis del metacarpiano se desplaza en sentido proximal y cubital por la acción tensora del tendón del extensor cubital del carpo. 2. Evaluación. a. Deben practicarse radiografías oblicuas para valorar el desplazamiento. b. La tomografía computarizada (TC) sagital también es útil. 3. Tratamiento. a. La reducción congruente de la articulación es importante para mantener la movilidad de las articulaciones carpometacarpianas de cuarto y quinto dedo. b. El tratamiento de estas fracturas puede conseguirse mediante reducción cerrada con tracción longitudinal y fijación con aguja de Kirschner. c. Las fracturas conminutas pueden requerir fijación externa. d. En pacientes con artritis postraumática puede considerarse la artrodesis. E. Fracturas de las cabezas de los metacarpianos 1. Evaluación: pueden ser necesarias la proyección de Brewerton (20 de flexión metacarpofalángica) o la TC para verlas adecuadamente. 2. Tratamiento quirúrgico: es preferible el abordaje por la cara dorsal. F. Fracturas del primer metacarpiano 1. Fracturas extraarticulares. a. Es permisible una angulación de hasta 30, por la movilidad de esta articulación de encaje recíproco. b. La fijación se consigue habitualmente mediante agujas de Kirschner percutáneas. 2. Fractura de la base del primer metacarpiano (fractura de Bennett) (Figura 1). a. El ligamento palmar oblicuo queda unido al fragmento cubital palmar de la base; el abductor largo del pulgar desplaza el fragmento distal del metacarpiano proximalmente y el aductor del pulgar desplaza al metacarpiano en aducción. La base del metacarpiano se desplaza dorsalmente y se rota en supinación. b. Evaluación: la fractura se ve mejor en la proyección lateral y en la anteroposterior en hiperpronación (de Robert). c. Tratamiento. La reducción cerrada puede conseguirse mediante tracción longitudinal y exten- Figura 1 Radiografía anteroposterior de la mano de un adolescente con fractura de Bennett. sión/abducción/pronación del metacarpiano, así como mediante presión en sentido cubital en la base del metacarpiano. La reducción se estabiliza con fijación con agujas de Kirschner percutáneas desde el primer metacarpiano al hueso trapecio y otra que une los metacarpianos primero y segundo. La reducción abierta está indicada si la incongruencia articular es de más de 2-3 mm tras la reducción cerrada o si hay impactación articular central severa. 3. Fractura de Rolando. a. Se incluyen en el concepto de fractura de Rolando las fracturas articulares complejas de la base del primer metacarpiano, que también se llaman fracturas intraarticulares en tres fragmentos en Y o en T. b. Tratamiento. La RAFI con placa y tornillos es posible en algunas fracturas simples. Otras posibilidades de tratamiento son el fijador externo y las agujas de Kirschner o los dispositivos de tracción externa. Los injertos óseos pueden ser útiles si la realineación crea defectos óseos American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 361

4 Sección III. Luxaciones metacarpofalángicas A. Luxaciones metacarpofalángicas dorsales: El dedo en el que se dan con más frecuencia es el índice. B. Luxación simple (subluxación) 1. Las luxaciones simples pueden hacerse completas inadvertidamente si se reducen de forma incorrecta. 2. No deben aplicarse tracción ni hiperextensión para reducir estas luxaciones. a. El modo de reducción correcto es flexionar el dedo para disminuir la tensión los tendones flexores y a continuación empujar la base de la falange proximal en dirección palmar distalmente, con el fin de deslizar el ligamento palmar desplazado sobre la cabeza del metacarpiano. b. Para reducir las luxaciones metacarpofalángicas dorsales del pulgar, se flexionan la articulación interfalángica y la muñeca a la vez que la falange proximal se empuja en dirección palmar. C. Luxaciones complejas o irreductibles 1. Evaluación: el paciente aparece con el dedo en ligera extensión y prominencia en la palma. 2. La clave de la irreductibilidad es la interposición del ligamento palmar. Aunque también rodean la cabeza del metacarpiano el tendón flexor, el lumbrical y la polea A1, no suelen ser la causa que impida la reducción. 3. Tratamiento. a. Con el abordaje palmar se corre riesgo de lesionar los nervios digitales, pues están desplazados a una posición más subcutánea por la cabeza del metacarpiano. b. Abordaje dorsal: se practica una incisión longitudinal y se secciona la parte proximal de la bandeleta sagital en su lado cubital. Si es necesario, también se abre la cápsula articular para exponer mejor la articulación. El ligamento palmar se inserta en la falange proximal y recubre la cabeza del metacarpiano bloqueando la reducción. Para reducir la luxación hay que escindir el ligamento palmar longitudinalmente y, mediante un elevador de Freer, empujarlo en dirección palmar. IV. Fracturas de las falanges proximales y medias A. Anatomía y biomecánica 1. Falange proximal. a. En la mayoría de las fracturas transversales de las falanges proximales, el fragmento distal se desvía en sentido palmar. b. El tendón extensor empuja el fragmento distal dorsalmente, y las inserciones de los interóseos flexionan el fragmento proximal. c. Las fracturas de las falanges proximales son menos estables que las de los metacarpianos, porque no tienen huesos de soporte adyacentes como éstos. Además, los fragmentos están sometidos a diversas fuerzas procedentes de varios tendones. d. En estudios en cadáveres, se ha estimado que el acortamiento de la falange proximal produce un déficit de extensión en la articulación interfalángica proximal de 12 por cada 1 mm de pérdida de hueso, aunque el resultado real depende de muchos factores y es muy variable. 2. Fracturas de la falange media. a. La angulación depende de la localización de la fractura. b. Las fracturas en la parte proximal de la falange se desplazan dorsalmente por acción del aparato extensor central. c. Las fracturas en la parte distal de la falange se desplazan palmarmente a consecuencia de la inserción superficial de los extensores. d. El acortamiento de la falange media después de una fractura puede provocar pérdida de extensión de la articulación interfalángica distal. B. Fracturas específicas 1. Fracturas de la base de las falanges proximales extraarticulares. a. La mayoría de las fracturas de la base de las falanges proximales son inestables, por la impactación dorsal de la metáfisis. b. Puede intentarse la reducción cerrada con inmovilización posterior con yeso en las fracturas estables, dejando la articulación metacarpofalángica flexionada a más de 60. c. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas inestables es una posibilidad. Deja deformidad, pero con buena funcionalidad de la mano. d. Hay muchas maneras de conseguir mejor alineación mediante fijación con agujas de Kirschner; sin embargo, con todas ellas hay riesgo de adherencia y rigidez de los tendones. e. En los traumatismos complejos, como por ejemplo cuando se lesionan los tendones flexores, la fijación interna mediante miniplaca condilar puede permitir la movilización precoz. 2. Fracturas diafisarias de las falanges proximal y media. a. La angulación del fragmento distal habitualmente es palmar, por la fuerza de las bandas tendinosas del aparato extensor central y las laterales. 362 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 34: Traumatismos de la mano b. Tratamiento: el tipo de fractura determina el tratamiento. 3. Fracturas del cuello de las falanges proximales y medias. a. Epidemiología y anatomía. Estas fracturas son poco frecuentes en adultos. En niños, las fracturas del cuello de las falanges pueden desplazarse y rotar 90 (punta dirigida dorsalmente). Si hay desplazamiento completo, el ligamento palmar puede quedar atrapado en la fractura. b. Tratamiento: reducción cerrada y aguja de Kirschner percutánea. 4. Fracturas condíleas de las falanges proximales y medias. a. Deben valorarse la angulación y la malrotación. b. Tratamiento. Las fracturas condíleas con desplazamiento requieren reducción y fijación, que a veces es posible por vía percutánea. Si se necesita reducción abierta, lo habitual es fijarlas con un tornillo. La articulación interfalángica proximal puede exponerse mediante una incisión entre la bandeleta lateral y el tendón central o con una incisión axial medial abriendo la cápsula por encima del ligamento colateral. V. Luxaciones y fracturas-luxaciones de las articulaciones interfalángicas proximales A. Epidemiología 1. Dorsales: son las más frecuentes entre las luxaciones de las articulaciones interfalángicas proximales. Con frecuencia se asocian a arrancamiento del ligamento palmar o con fractura de la base palmar de la segunda falange. 2. Laterales: a veces están acompañadas de interposición del ligamento colateral. 3. Palmares: pueden acompañarse de lesiones de los tendones centrales. B. Luxaciones y fracturas-luxaciones dorsales de las articulaciones interfalángicas proximales 1. Anatomía. a. Los ligamentos colaterales accesorios se insertan en el ligamento palmar. b. Los ligamentos colaterales propios se insertan en los cóndilos. c. Las fracturas-luxaciones que afectan a más del 40% de la base palmar de la superficie articular son inestables. d. La deformidad en boutonnière se debe a la hiperextensión compensadora de la articulación interfalángica distal (y la imposibilidad de flexionarla activamente) por la tirantez de las bandas laterales que intentan compensar la insuficiencia de la bandeleta central. 2. Tratamiento de las luxaciones de las articulaciones interfalángicas proximales. a. Las luxaciones más dorsales son estables tras la reducción cerrada con bloqueo digital aunque haya una pequeña fractura con arrancamiento del ligamento palmar. b. El riesgo principal es la rigidez de la articulación interfalángica proximal. El tratamiento consiste en movilización inmediata (vendándolo al vecino para mayor comodidad, si se prefiere) y estiramientos para preservar el movimiento. c. El edema va disminuyendo en el primer año y es parcialmente permanente. La rigidez y el dolor pueden durar meses y se notan más por la mañana. d. En las infrecuentes luxaciones interfalángicas proximales palmares hay que evaluar el estado de la banda central. Se tratan mediante entablillado en extensión durante 4-6 semanas. e. La reducción incompleta y la inestabilidad del ligamento colateral pueden deberse a interposición del ligamento colateral u otros tejidos blandos y se tratan mediante reducción abierta. 3. Tratamiento de las fracturas-luxaciones dorsales. a. Estables: férula de bloqueo en extensión dorsal con la articulación en flexión a 60 a 70, reduciendo el grado de ésta cada 2 a 3 semanas. b. Inestables: las opciones más habituales son las siguientes: Agujas de bloqueo en extensión. RAFI. Artroplastia con placa volar (hoy en día obsoleta). Tracción digital dinámica mediante fijación con férulas dinámicas. Hemiartroplastia del ganchoso. VI. Lesiones y luxaciones de los ligamentos metacarpofalángicos del pulgar A. Rotura del ligamento colateral cubital (pulgar de guardabosques) 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 363

6 Sección 1. Anatomía. a. El ligamento colateral cubital se rompe en la base de la falange proximal. b. El ligamento arrancado, con o sin un fragmento óseo, puede desplazarse por encima de la aponeurosis del aductor impidiendo su curación (lo que se conoce como lesión de Stener). 2. Tratamiento. a. Los desgarros del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar sin lesión de Stener se curan con 4-6 semanas de inmovilización. b. Las lesiones inestables (difíciles de definir, generalmente con apertura al forzar en sentido radial 30 mayor que en el lado sano) se catalogan de lesión de Stener y se tratan quirúrgicamente. B. Rotura del ligamento colateral radial 1. Anatomía. a. El ligamento colateral radial se rompe en su origen, en su inserción o en su parte media. b. Las roturas del ligamento colateral radial se asocian con frecuencia a desgarros capsulares dorsales o dorsorradiales y a arrancamiento o desgarro del extensor corto del pulgar. c. No hay lesiones equivalentes a la de Stener, pero las roturas del ligamento colateral radial parecen ser propensas a la inestabilidad crónica. 2. Tratamiento: no está claro cuál es el tratamiento óptimo; una de las opciones es la inmovilización con aguja de Kirschner percutánea con o sin reparación a cielo abierto. C. Luxación metacarpofalángica 1. Anatomía: se lesionan tanto los ligamentos colaterales como el ligamento palmar, pero no hay lesión de Stener y lo habitual es que los ligamentos sanen. 2. Tratamiento: reducción e inmovilización durante 3-4 semanas. VII. Fracturas de las falanges distales A. Tipos de fracturas 1. Penacho ungueal. 2. Diafisarias. 3. Palmares (arrancamiento del tendón del flexor profundo). 4. Dorsales (dedo en martillo). 5. Epifisaria (fractura de Seymour). B. Fracturas del penacho ungueal 1. Las fracturas cerradas de la tuberosidad ungueal se tratan sintomáticamente. Se discute la utilidad de practicar descompresión del hematoma subungueal y reparación del lecho ungueal. 2. Las fracturas abiertas de la tuberosidad ungueal suelen tratarse con irrigación simple, desbridamiento y sutura en el propio servicio de urgencias. C. Fracturas palmares: Las fracturas transversales distales desplazadas inestables de las falanges con arrancamiento del tendón del flexor profundo se deben tratar con reducción y fijación con aguja de Kirschner. D. Fracturas epifisarias (fracturas de Seymour) 1. Las fracturas epifisarias abiertas se dan más en niños (mecanismo típico: dedo pillado con la puerta de un coche). 2. Esta fractura destroza la matriz ungueal. El cuerpo de la uña puede quedar arrancado en posición dorsal al pliegue ungueal proximal. El lecho ungueal puede asimismo quedar interpuesto en la fractura, provocando su no consolidación u osteomielitis. E. Dedo en martillo 1. Está indicada la RAFI en las fracturas dorsales con subluxación de la falange distal (se aprecia subluxación palmar del fragmento articular dorsal fracturado). 2. Indicaciones discutidas: a. Fragmento articular > 40%. b. Separación de la superficie articular > 2 mm. F. Las avulsiones del tendón profundo se tratan con RAFI cuando la fractura es grande y con avance y reinserción del tendón cuando el fragmento es pequeño. 364 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 34: Traumatismos de la mano Puntos clave a recordar 1. Pueden usarse tornillos de tracción sin placa cuando la longitud de la fractura es al menos el doble de la anchura el hueso. 2. La reducción cerrada y la fijación con agujas percutáneas se prefieren en las fracturas extraarticulares cerradas que pueden reducirse adecuadamente. La RAFI se reserva para las fracturas en las que hay lesiones de los tejidos blandos o inestabilidad articular. 3. En las fracturas de los metacarpianos, la deformación angular se tolera mejor en el cuello que en la diáfisis y en el meñique y el anular comparados con el índice y el medio. 4. La principal fuerza de deformación en una fracturaluxación carpometacarpiana es el tendón del extensor cubital del carpo. 5. Las fracturas de Bennett se aprecian mejor en la proyección de Robert (hiperpronación). 6. La principal fuerza de deformación en una fracturaluxación trapecio-metacarpiana del pulgar (fractura de Bennett) la proporcionan el abductor largo y el aductor del pulgar. 7. En las luxaciones metacarpofalángicas complejas, el ligamento palmar queda unido a la falange proximal, se interpone entre la cabeza del metacarpiano y la falange proximal e impide la reducción cerrada. 8. La consecuencia principal de la luxación dorsal de las articulaciones interfalángicas proximales es la rigidez. 9. Las luxaciones dorsales de las articulaciones interfalángicas proximales generalmente pueden tratarse sin cirugía si la fractura de la base palmar de la falange media comprende menos del 40% de la superficie articular. Bibliografía Beredjiklian PK: Small finger metacarpal neck fractures. J Hand Surg Am 2009;34(8): Bloom JM, Khouri JS, Hammert WC: Current concepts in the evaluation and treatment of mallet finger injury. Plast Reconstr Surg 2013;132(4):560e-566e. Huang JI, Fernandez DL: Fractures of the base of the thumb metacarpal. Instr Course Lect 2010;59: Jupiter JB, Ring DC: AO Manual of Fracture Management: Hand and Wrist. Stuttgart, Germany, Thieme, Kollitz KM, Hammert WC, Vedder NB, Huang JI: Metacarpal fractures: Treatment and complications. Hand (N Y) 2014;9(1): McAuliffe JA: Dorsal fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 2008;33(10: Ugurlar M, Saka G, Saglam N, Milcan A, Kurtulmus T, Akp X0131 Nar F: Distal phalanx fracture in adults: Seymour-type fracture. J Hand Surg Eur Vol 2014;39(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 365

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