FRACTURAS BASE DEL PRIMER METACARPIANO

Transcripción

1 FRACTURAS BASE DEL PRIMER METACARPIANO Orlando A. Pinto T. 1, Alvaro A. Aguilar P. 2 INTRODUCCIÓN En 1882, E.H. Bennett (1) describe en cinco piezas anatomopatológicas, fracturas consolidadas de la base del 1er metacarpiano; y en 1886 (2) publicó dos casos clínicos tratados ortopédicamente, y recomendó el uso de inmovilización al menos por 4 semanas. Desde entonces, se han presentado innumerables trabajos sin llegar a un consenso sobre la mejor forma de tratamiento para dicha patología. Para comprender el tratamiento de las fracturas intra articulares de la base del 1er metacarpiano, hay que conocer su anatomía. Ésta es una articulación de encaje recíproco en silla de montar, cuya estabilidad está dada por 5 ligamentos, a saber oblicuos anterior y posterior, intermetacarpianos anterior y posterior, y el ligamento dorso radial (7), más la fijación menos importante que da la capsula articular. Las múltiples fuerzas de cizallamiento que se ejercen sobre la articulación trapecio metacarpiana, hace que estas fracturas sean inestables; los músculos abductor pollicis longus (APL), abductor pollicis brevis (APB), aductor pollicis (AP), flexor pollicis brevis (FPB) y el extensor pollicis longus tienden a traccionar la diáfisis del primer metacarpiano 1 Adjunto del servicio de Cirugía de la Mano Hospital Leopoldo Manrique Terrero, Coche, Caracas 2 Coordinador Jefe de Servicio de Cirugía de la Mano Hospital Leopoldo Manrique Terrero, Coche, Caracas 1

2 en dirección dorsal proximal y radial (6) ; mientras que el ligamento oblicuo anterior mantiene en articulares de trazo transversal, IIIB extra articulares de trazo oblicuo; y tipo IV correspondería a las epifisiolistesis tipo II Salter-Harris. su posición el fragmento dorso radial de la base. Fig.2 Fig.1 - Fuerzas deformantes CLASIFICACIÓN Fig.3 Para clasificación de las fracturas de base, utilizaremos la clasificación de Green y O Brien (5) que las divide en 4 grupos: tipo I de Bennett (a fragmento único); tipo II, las fracturas de Rolando ( T, Y ) y las conminuta, que serán incluidas en este grupo (tendencia actual); tipo III corresponde a las extra articulares, IIIA extra Fig.4 2

3 CLÍNICA Se basa, principalmente, en la historia, con el antecedente de traumatismos directos y un cuadro clínico caracterizado por: dolor, edema, deformidad, equimosis, crepitación en la base del 1er metacarpiano y limitación funcional, en especial para movimientos de Fig.5 oposición. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se confirma mediante estudio radiológico en proyecciones PA, lateral y oblicua, descrita en el trabajo de Billing y Fig.6 Gedda. (3) Estas proyecciones suelen ser suficientes para el diagnóstico de esta patología. Un estudio radiológico en tracción (bajo anestesia local) puede ayudar a valorar el efecto de la ligamentotaxia sobre la reducción de la fractura. Sin embargo, en especial en las fracturas de Rolando, puede ser necesaria la tomografía con reconstrucción 3D para tener una mejor idea de la gravedad de la misma. Fig.7 3

4 TRATAMIENTO Fracturas extra articulares Caso Clínico 1 Estas fracturas son frecuentes. Tienden a ser transversales o discretamente oblicuas. Afectando la unión entre la metáfisis y la diáfisis proximal, son muy inestables debido a las fuerzas a las que están sometidas, y se angula en general con vértice dorsal quedando el fragmento distal en aducción y flexión. Figs.9 y 10 - Rx Las reducciones cerradas de estas lesiones suelen ser relativamente fáciles, mediante tracción longitudinal y presión en el vértice de la fractura, y ligera pronación del fragmento distal. Estas reducciones suelen ser estables y se mantienen con yeso antebraquio digital con inclusión de pulgar. Figs.11 y 12 - Reducción y fijación percutánea Estas fracturas pueden tolerar angulaciones inferiores entre 20 a 30 grados, ya que son compensadas por la movilidad de la articulación trapecio metacarpiana. Fig.8 - Reducción maniobra En aquellos casos en los cuales la angulación es superior a 30 grados, se recomienda la reducción cerrada y la fijación percutánea con 4

5 alambres de Kirschner. En raras ocasiones es necesaria la fijación abierta; ésta puede ser realizada con alambres de Kirschner, miniplacas o fijadores externos, si la fractura es muy conminuta o presenta lesión severa de tejidos blandos. desplazada o post reducción se mantiene estable. En estas condiciones, se coloca una espica de yeso antebraquio digital con inclusión de pulgar en posición de oposición por un lapso de 4 semanas. Es imprescindible, debido a las fuerzas antes descritas a las que está sometida Fracturas de Bennett El objetivo en el tratamiento de las fracturas esta fractura, la realización de estudios radiológicos semanales, a fin de diagnosticar tempranos desplazamientos de la fractura. Caso Clínico 2 de la base del primer metacarpiano es la restitución ad integrun de la superficie articular, evitando la existencia de escalones de mas 1 mm. (11) El primer punto a considerar es el momento idóneo para realizar un tratamiento quirúrgico. Bien sea cerrado o abierto, va a depender del edema y las condiciones de los tejidos blandos, siendo necesario en algunos casos colocar una inmovilización con férula antebraquio palmar Fig.13 - Rx inicial con inclusión de pulgar, mano en alto y medios físicos (hielo local) 24 a 48 horas para mejorar estas condiciones, y luego proceder con mas seguridad y facilidad a la fijación definitiva. El tratamiento ortopédico está indicado en aquellos casos en los cuales la fractura no está Fig.14 - Rx control a la semana 5

6 mienda la reducción abierta mediante el abordaje de Wagner (12), a través de un incisión en la cara dorso radial de la articulación trapecio metacarpiana que se prolonga en dirección volar hacia el flexor carpi radialis; se separan las ramas sensitivas del nervio mediano, se separan los músculos tenares del periostio abordando la articulación mediante una capsulotomía longitudinal. Figs.15 y 16 - Reducción y fijación percutánea Pueden emplearse tornillos de mini fragmentos, miniplacas o mini tornillos canulados de tipo Herbert, alambres de Kirschner o fijadores externos. Se coloca una inmovilización similar a la descrita anteriormente. Caso Clínico 3 Cuando la superficie articular es menor al 25% o 30% de la superficie articular, se sugiere la reducción y fijación percutánea, mediante el uso de dos o tres alambres que deben ser colocados de forma de lograr estabilidad con los huesos del carpo adyacente, al segundo metacarpiano o todos ellos; preferiblemente, en dirección divergente, a fin de lograr estabilidad en todos los planos. Se debe colocar una inmovilización bien acolchada por un lapso de 4 a 5 semanas. Cuando la superficie articular es mayor del 25% al 30 % de la superficie articular, o no es posible lograr la reducción cerrada, se reco- Figs.17 y 18 6

7 tamiento de las lesiones, que la reducción abierta y la fijación es difícil y propensa al fracaso. Estas fracturas suelen ser engañosas en la radiológica convencional, por lo que la tomografía con reconstrucción 3D ayuda a evaluarlas. Además, nos da una idea del tamaño de los fragmentos que nos proponemos fijar, orientándonos en la decisión del material de síntesis susceptible para esta situación. Figs.19 y 20 Caso Clínico 4 Fractura de Rolando Desde que Rolando describe en 1910 (9) la fractura que lleva su nombre, reconoce que el pronóstico de estas lesiones tratadas ortopédicamente no es bueno. Posteriormente, Langhoff y Col (8) señalan, en relación al tra- Figs.21y 22 7

8 Fig.23 Fig.26 Fig.27 Fig.24 Fig.25 Fig.28 8

9 Se han utilizado diversos tipos de síntesis para estas fracturas, que van desde el uso de los alambres de Kirschner, tornillos, mini placas, tornillos canulados y fijadores externos, y los resultados clínicos suelen ser muchas veces desalentadores. En casos de mucha conminución, sugerimos el uso de la técnica propuesta por Buchler (4), de fijación externa cuadrilateral con Figs.31 y 32 reducción mediante alambres de Kirschner e injerto de esponjosa, que puede ser tomado de radio distal o de olecranón. Caso Clínico 5 Figs.33 y 34 COMPLICACIONES Las complicaciones de estas fracturas son las que comúnmente vemos con cualquier Figs.29 y 30 otro tipo de fracturas como son: consolidación viciosa, rigidez, inestabilidad. En casos 9

10 de solución quirúrgica, infecciones. La seudoartrosis de la base del pulgar es extremadamente rara. La complicación mas frecuente de las fracturas intraarticulares es la artrosis trapeciometacarpiana, siendo necesaria artroplastias o artrodesis de la articulación trapecio metacarpiano como medidas definitivas. (10) 10

11 BIBLIOGRAFIA 1. Bennett EH: Fractures of the metacarpal bones. Dublin J Med Sci 73:72-75, Bennett EH: On fracture of the metacarpal bone of the thumb. BMJ 2:12-13, Billing L, Gedda KO: Roentgen examination of Bennett s fracture. Acta Radiol 38: , Buchler U, McCollam SM, Oppikofer C: Comminuted fractures of the basilarjoint of the thumb: Combined treatment by external fixation, limited internalfixation, and bone grafting. J Hand Surg [Am] 16: , Green D.P. and O Brien E.T. Open reduction of carpal dislocation. Indication and operative tecniques J: Hand Surg. 3: Green D.P., Pederson W.C., Hotchkiss R.N., Wolfe S.W. Cirugia de la Mano Vol Marabán Libros,S.L Imaeda T, An KN, Cooney WPI, Linscheid RL: Anatomy of trapeziometacarpal ligaments. J Hand Surg [Am] 18: , Langhoff O, Andersen K, Petersen KE: Rolando s fracture. J Hand Surg [Br]16: , Rolando S: Fracture de la base du premier metacarpien et principalement sur une variété non encore decreite. Presse Med 33:303, Strickland J.W, Graham Master Tecniques n Orthopaedic Surgery. The Hand 2 nd edition Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia Thurston AJ, Dempsey SM: Bennett s fracture: A medium to long-term review. Aust N Z J Surg 63: , Wagner CJ: Methods of treatment of Bennett s fracture-dislocation. Am JSurg 80: ,