Abordaje en urgencias de una disección aórtica

Transcripción

1 José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez y Fernando Enríquez Palma Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario de Son Dureta. Palma de Mallorca. Islas Baleares. España. Actuación inmediata El tratamiento inicial de la disección de la aorta consiste en controlar la presión arterial y el dolor. La afectación de la aorta ascendente requiere cirugía, mientras que la disección de la aorta descendente precisa abordaje médico en ausencia de complicaciones. El síndrome aórtico ( dolor aórtico ) incluye la disección aórtica, el hematoma intramural (HI), la úlcera aórtica penetrante sintomática y los aneurismas dolorosos. La disección aórtica consiste en la separación de la capa media de la pared aórtica en la que penetra sangre procedente de la aorta, con lo que se establece una falsa luz que puede comprimir la luz verdadera del vaso. Entre ambas encontramos el colgajo intimal. Esta separación es consecuencia de una rotura o perforación en la íntima ( puerta de entrada ) que se propaga distalmente. La adventicia puede contener inicialmente el sangrado o evolucionar a la rotura. Alrededor del 95% de las roturas ocurren en la aorta ascendente, distal a la válvula aórtica. Dependiendo de la localización y la extensión pueden aparecer un taponamiento cardíaco, un hemotórax, una insuficiencia aórtica o un síndrome de mala perfusión. Este último, según los troncos arteriales afectados, se puede manifestar como un síndrome coronario agudo, una afectación neurológica o visceral (por afectación de troncos supraaórticos, arterias medulares y ramas viscerales), o una isquemia de los miembros inferiores. Los factores predisponentes más frecuentes son: hipertensión (72%) y aterosclerosis (31%). En pacientes menores de 60 años encontramos generalmente un aneurisma de aorta, una cirugía cardíaca previa un síndrome de Marfan o una válvula aórtica bicúspide. cundario a infarto agudo de miocardio. Un dolor retrosternal con irradiación al cuello es característico de la afectación de la aorta ascendente, mientras que el dolor dorsolumbar orienta hacia una afectación de la aorta torácica descendente. El síncope puede estar causado por el dolor intenso, la obstrucción de los vasos cerebrales, la activación de baroceptores aórticos o un taponamiento cardíaco. En función de los vasos afectados, habrá manifestaciones de mala perfusión. Una disección origina una obstrucción dinámica de los troncos supraaórticos, que se puede manifestar con un cuadro de isquemia cerebral y asimetría o ausencia de pulsos en extremidades superiores. El desgarro de las arterias intercostales se puede mostrar como un déficit motor en los miembros inferiores. El compromiso de las arterias viscerales con dolor abdominal (isquemia medular) o con oligoanuria (arterias renales). Los pulsos femorales pueden estar disminuidos o ser asimétricos. Este fenómeno puede ser también transitorio debido al desplazamiento de la íntima. Una obstrucción completa de la bifurcación ilíaca se manifestará como un síndrome Leriche. Otras manifestaciones menos frecuentes son hemoptisis (sangrado del árbol bronquial), síndrome de vena cava superior, obstrucción de la vía aérea y síndrome de Homer (compresión por el aneurisma o hematoma en el cayado), disfonía (compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo). La ausencia de pulsos, la presencia de síncope previo, signos neuro- Figura 1. Tipos de aneurisma disecante de corte. Clasificación de la disección aórtica La clasificación más práctica es la de la Universidad de Stanford. Distingue la afectación de la aorta ascendente (tipo A) de la afectación de la aorta ascendente (tipo B), con independencia de dónde se encuentre la puerta de entrada (fig. 1). De Bakey Stanford I II III A B Presentación clínica El dolor es la característica clínica más importante; es una sensación de desgarro agudo e intenso, migratorio. La intensidad del dolor es constante, por lo que se diferencia del dolor se- La clasificación de De Bakey subdivide la disección en: tipo I (disección que compromete toda la aorta); tipo II (disección que compromete la aorta ascendente) y tipo III (disección de la aorta descendente). La clasificación de disección aórtica de Stanford diferencia entre disección tipo A y tipo B. La de tipo A es la disección que compromete la aorta ascendente y la de tipo B es la que no compromete esta aorta. JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º

2 Tabla I. Pacientes de alto riesgo de disección aórtica Enfermedad vascular aterosclerótica Anuloectasia aórtica Aneurisma aórtico Úlcera aórtica Calcificación de la íntima Alteraciones genéticas (conectivopatías) Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Turner Enfermedad de Noonan Osteogénesis imperfecta Enfermedades congénitas Coartación aórtica Válvula aórtica unicúspide o bicúspide Enfermedades degenerativas Hipertensión Necrosis quística de la media no Marfan Causas traumáticas Lesión por desaceleración Lesión penetrante Iatrogenia Cateterismo cardíaco Canulación aórtica o femoral previa Balón de contrapulsación intraaórtico Enfermedades inflamatorias Sífilis Arteritis de células gigantes Otras afecciones Embarazo Cirugía de reemplazo valvular aórtico previo Tabla II. Síndrome de Marfan Alteración autosómica dominante del tejido conectivo, con una incidencia estimada de 1-2/ El síndrome compromete varios sistemas: esquelético, ocular, cardiovascular, pulmonar, piel, tegumentos y dura, y exhibe una amplia variabilidad clínica. Se ha identificado un gran número de mutaciones, particularmente en el gen FBN-1 del cromosoma 15, que codifica una proteína llamada fibrilina, que es esencial para la formación de fibras elásticas del tejido conectivo Los criterios diagnósticos (nosología de Ghent) se basan en la historia familiar-genética y el compromiso de los diferentes órganos o sistemas afectados y destacan por su frecuencia la talla alta con mayor envergadura, el pectum excavatum o carinatum, la aracnodactilia, la escoliosis, la hipermotilidad articular y la paladar ojival Las lesiones cardiovasculares determinan el pronóstico del síndrome de Marfan, ya que son las que ocasionan la mayor mortalidad lógicos, estado de shock y hemotórax se consideran factores de mal pronóstico. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la disección aórtica es el mismo del dolor torácico agudo. Incluye los diferentes síndromes aórticos agudos, el síndrome coronario agudo, la pericarditis aguda y la embolia pulmonar. La sospecha es fundamental para el diagnóstico, ya que en un tercio de los pacientes se pensó inicialmente en otra enfermedad. Por tanto, el diagnóstico de disección aórtica aguda debe considerarse en todo paciente con un cuadro de dolor abdominal agudo, isquemia de las extremidades, en caso de síncope o con un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda no explicada. Recientemente se ha publicado el score de Disección Aórtica en Urgencias (Emergency Room AAD [ERAAD] score). Valora la presencia de dolor de espalda, una relación toracico-ediastínica mayor del 30%, una insuficiencia aórtica y un diámetro aórtico mayor de 30 mm por ecografía. La sensibilidad y la especificidad de este score son del 93 y el 77%, respectivamente, si están presentes 3 o más de los signos antes detallados. En las tablas I y II se exponen los diferentes estados y enfermedades que pueden favorecer la aparición de una disección aórtica. Pruebas diagnósticas elementales La decisión del método diagnóstico depende de 2 factores mayores: Disponibilidad en situaciones de urgencia. Experiencia del departamento de urgencias y del departamento de imágenes diagnósticas. Si se sospecha una disección aórtica y no hay disponibilidad diagnóstica ni de tratamiento, debe asegurarse la remisión rápida del paciente a un centro con equipos quirúrgicos e intervencionista. Cada institución debe establecer guía de abordaje para el diagnóstico temprano según los recursos presentes. Radiografía de tórax: suele mostrar ensanchamiento mediastínico o derrame pleural asociado. ECG: es normal en el 30%. Cambios isquémicos (coronaria derecha). Signos de hipertrofia ventricular izquierda. Analítica sanguínea: anemia ligera, leucocitosis, trombopenia (coagulopatía de consumo), alteración de las pruebas de función hepática y elevación de la creatinina sérica en caso de mala perfusión visceral. Elevación de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, el fibrinógeno y el dímero D. Acidosis metabólica en caso de mala perfusión. Pruebas diagnósticas específicas Ecocardiografía transtorácica (ETT): examen disponible y útil en urgencias. Identifica la disección aórtica proximal, una insuficiencia aórtica asociada y un taponamiento cardíaco. Permite evaluar la función miocárdica y medir los diámetros de la raíz aórtica. Ecocardiografía transesofágica (ETE): más sensible y específica que la ecografía transtorácica. Confirma la disección en un 90% de los casos y permite establecer el diagnóstico diferencial con otras variantes del síndrome aórtico agudo, como el hematoma intramural y las úlceras ateroscleróticas penetrantes. Permite localizar la rotura intimal en la mayoría de los casos y valorar el flujo sanguíneo en la verdadera y falsa luz. Tomografía computarizada (TC): disponible en la mayor parte de servicios de urgencias. Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 87%. Da información precisa de los diferentes diámetros de los segmentos aórticos. Permite evaluar con precisión la extensión de la aorta afectada y mostrar la implicación de las arterias viscerales e ilíacas. Tiene como inconvenientes la nefrotoxicidad, el 28 JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º

3 contraste y la necesidad de desplazar el paciente (inconvenientes que no presenta la ETE). La TC helicoidal multicorte mejora la calidad de imagen y acorta el tiempo de la exploración (figs. 3 y 4). Aortografía y coronariografía: la aortografía ha sido desplazada por otras técnicas no invasivas debido a que las imágenes tomográficas tienen un mejor perfil de rendimiento y seguridad. La incidencia del 25% de coronariopatía concomitantes no justifica una angiografía coronaria en ausencia de datos de que la revascularización podría mejorar el resultado de la intervención quirúrgica aórtica. Resonancia magnética (RM): técnica muy completa y precisa. Está contraindicada en pacientes portadores de marcapasos, desfibriladores implantables, clips en aneurismas cerebrales y metralla en localización vital. Tiene los inconvenientes de su disponibilidad y de que es un estudio largo y dificultoso en un paciente crítico en muchos casos intubado. Está indicada en casos complejos donde la ETE o la TC no sean concluyentes. Figura 2. Árbol de actuación en la disección aórtica. Dolor torácico Sospecha de disección Comienzo brusco y/o sensación de desgarro ± Asimetría de pulsos y/o presiones ± Radiografía: ensanchamiento mediastínico ECG Marcadores bioquímicos Radiografía de tórax Alta probabilidad Baja probabilidad ST ECG ST ETE y/o angio-tc Alta probabilidad cardiopatía isquémica Diagnóstico Avisar equipo quirúrgico Diagnóstico Angio-RM Ecografía i.v. Aortografía Analgesia Terapia antiimpulso Control PA Diagnóstico Diagnóstico Otras enfermedades Descartar síndrome coronario agudo Tipo A Tipo B Complicada No complicada Cirugía Coma profundo Daño visceral irreversible Edad > 80 años Edad > 70 años y mal perfil de riesgo Cirugía Tratamiento endovascular Tratamiento médico Adaptada de Nistal y Valle. JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º

4 Tabla III. Cuidados generales Tabla V. Recomendaciones de la ESC (2001) 1. Verificar vía aérea permeable 2. Abordaje venoso profundo 3. Monitorización cardíaca continua 4. Canalizar sonda vesical 5. Solicitar traslado a cuidados intensivos 6. Realizar los exámenes paraclínicos con extrema urgencia 7. Prevenir el equipo de especialistas multidisciplinario con urgencia 8. Solicitar los exámenes de radiología según disponibilidad 9. Medidas terapéuticas elementales 10. Pasar bloqueadores beta por vía intravenosa 11. Vasodilatadores para disminuir la resistencia periférica, como el nitroprusiato de sodio Tabla IV. Propranolol Esmolol Atenolol Labetalol Nitroglicerina Nimodipino Nifedipino Nitroprusiato Fármacos más utilizados Dosis de carga: 0,5-1 mg en 5 min. Mantenimiento: 0,05-0,15 mg/kg (1-4 mg) cada 4-6 h (vida media larga) Dosis de carga: 0,5 mg/kg en 2-5 min. Mantenimiento: 0,10-0,20 mg/kg/min (dosis máxima 0,3 mg/kg/min, ver sobrecarga de volumen, a dosis altas b2) Dosis de carga: 2,5 mg. Mantenimiento: 0,15 mg/kg/día (vida media larga) Dosis: creciente de 0,5-4 mg/min (vida media larga) Dosis: 2-10 mg/h (en frasco de cristal, proteger de la luz) Dosis de carga: 15 mg/kg/h en 2 h. Mantenimiento: 30 mg/kg/h (proteger de la luz) Dosis: 0,63-1,25 mg/h (no disponible en España) Dosis: 1-2 mg/kg/min (en frasco de cristal, proteger de la luz) Tratamiento farmacológico de la disección aórtica El tratamiento farmacológico ante la sospecha de disección aórtica debe ir encaminado a controlar el dolor y disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad (tablas III y IV). Antes de la realización de cualquier medida diagnostico-terapéutica, el paciente debe estar monitorizado con ECG, medida la presión arterial (si no es invasiva, debe llevarse a cabo cada 5 min) y con canalización de una vía venosa de buen calibre. Recomendación Clase I II III Evidencia Historia clínica y examen físico C completo (si es posible) Vía venosa. Análisis sanguíneo C Realizar ECG C Monitorizar PA, ECG C Alivio del dolor (morfina) C Control PA con bloqueadores beta C Transferir a cuidados intensivos C Asociar vasodilatador (nitroprusiato) C si HTA En EPOC uso de antagonistas C del calcio Imagen antes de trombólisis si ECG C isquémico Radiografía de tórax en paciente C inestable ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial. La analgesia contribuye a estabilizar al paciente y, en general, suele requerir opiáceos a dosis bajas (cloruro mórfico 3 mg i.v. cada 5-10 min hasta conseguir el control del dolor, o si la presión arterial sistólica < 100 mmhg usar meperidina mg i.v. cada 5-10 min). Para evitar la progresión de la enfermedad y el riesgo de rotura aórtica, se debe disminuir el estrés parietal aórtico y controlar la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica, entre 90 y 110 mmhg si se mantiene la diuresis). Los fármacos más usados como tratamiento antiimpulso (para disminuir la dp/dt de la pared) son los bloqueadores beta selectivos (de vida corta como el esmolol i.v. o intermedia, atenolol i.v.) o no selectivos (propranolol), y los bloqueadores a 1 -b 2 (labetalol i.v., de vida media larga, en dosis crecientes de 0,5-4 mg/min). En caso de hipertensión arterial severa se puede iniciar labetalol de primera intención. Si se requiere de un control adicional de la presión arterial se suelen asociar nitroprusiato, nitratos (nitroglicerina i.v.), antagonistas del calcio (nimodipino i.v., Figura 3. Tomografía computarizada torácica con contraste: disección de aorta ascendente. Nótese el flap intimal. Figura 4. Tomografía computarizada torácica con contraste: arco aórtico disecado (flap). El diámetro del arco es normal. Aorta ascendente Flap intimal 30 JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º

5 nifedipino i.v.), o incluso inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) i.v. Si los bloqueadores beta están contraindicados (EPOC) hay que pensar en verapamilo o diltiazem i.v. No se deben usar vasodilatadores directos, como la doxazosina, que incrementan la tensión parietal secundaria a la taquicardia. En pacientes normo o hipotensos, hay que pensar en una rotura aórtica, taponamiento cardíaco o fallo cardíaco (por insuficiencia aórtica o afectación de los ostia coronarios). Si hay taponamiento con colapso hemodinámico se debe intentar recuperar la presión arterial con cargas de volumen. La realización de una pericardiocentesis puede ser beneficiosa, pero se debe extraer la menor cantidad de líquido posible. Esta punción muchas veces puede acelerar el sangrado y la rotura con consecuencias catastróficas, por lo que debe realizarse en circunstancias excepcionales y con acuerdo del equipo quirúrgico. El tratamiento farmacológico crónico se reserva para los pacientes ya intervenidos o con disección tipo B no complicada, y requiere un control estricto de la presión arterial, manteniéndola por debajo de /80 mmhg. El pilar del tratamiento son los bloqueadores beta, asociando IECA o antagonistas del calcio, si se precisa o el paciente no tolera los bloqueadores beta. Se deben realizar revisiones periódicas y pruebas de imagen por parte de un grupo especializado; se recomiendan a los 1, 3, 6 y 12 meses, y posteriormente anuales. Tratamiento quirúrgico de la disección aórtica Figura 5. Vista operatoria: resección de la aorta ascendente. Vista de la raíz aórtica en la unión sinotubular. Velos aórticos (trivalva). Disección de la raíz con falsa luz (flecha). Despegamiento de la adventicia (falsa luz) Válvula aórtica trivalva La disección aórtica aguda es una enfermedad quirúrgica grave. El objetivo de la cirugía es salvar la vida del paciente previniendo la rotura de la aorta torácica ascendente en el pericardio (fig. 5). El tratamiento de la disección aórtica de tipo A es quirúrgico (recomendación tipo I, nivel evidencia B) excepto en situaciones de edad avanzada, comorbilidad importante o daño neurológico. La disección de tipo B tiene un mejor pronóstico. Su abordaje inicial es médico y se reserva el tratamiento quirúrgico en la fase aguda a las disecciones complicadas (hipertensión no controlable, dolor persistente, amenaza de rotura inminente con hemotórax, mala perfusión visceral y expansión aneurismática. Abordaje quirúrgico de la disección tipo A El tratamiento quirúrgico consiste en reemplazar la aorta ascendente disecada con un injerto sintético de dacron. La aorta resecada debe incluir la zona con la rotura intimal (puerta de entrada). En caso de insuficiencia aórtica se puede realizar una cirugía conservadora de la raíz aórtica con reimplante de los troncos coronarios o sustituir totalmente la raíz aórtica mediante la técnica de Bentall-Bono (tubo protésico valvulado). Si la puerta de entrada se encuentra en el arco aórtico, o éste encuentra gravemente dilatado es necesario hacer una parada circulatoria para su reemplazo. La hipotermia y las diferentes técnicas de perfusión cerebral durante la cirugía han mejorado considerablemente los resultados. La mortalidad quirúrgica varía entre un 10 y un 30% en función de la edad, las comorbilidades asociadas, la extensión de la disección y el compromiso de arterias viscerales. Abordaje quirúrgico de la disección de tipo B El tratamiento médico de la disecciones de tipo B tiene buenos resultados en la mayoría de los pacientes. Éste se centra inicialmente en el control de la presión arterial mediante bloqueadores beta y vasodilatadores, y el alivio del dolor. Una vez superada la fase aguda, se continúan los bloqueadores beta orales y vasodilatadores (IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]). Un seguimiento radiológico cada 6 meses será necesario para detectar precozmente una evolución tórpida. En el registro internacional de disección aórtica (IRAD), en una serie de 384 pacientes con disecciones tipo B, el 73% estaban controlados médicamente. La mortalidad intrahospitalaria de estos pacientes fue del 10% y la supervivencia a largo plazo con el tratamiento médico demostró ser del 40% a los 10 años. La cirugía en disección tipo B está limitada a los siguientes criterios: Dolor torácico persistente o recurrente. Expansión aórtica. Hematoma periaórtico. Hematoma mediastínico. En la actualidad, las intervenciones endovasculares en la disección aórtica aguda tipo B suelen limitarse a aliviar las complicaciones con riesgo de muerte (como la amenaza rotura aórtica, la isquemia visceral y de extremidades irreversibles), el dolor persistente-recurrente, la progresión expansión del aneurisma y, por último, la hipertensión controlada. Además, en pacientes de alto riesgo no candidatos para cirugía, la reparación endovascular es una alternativa en evaluación (recomendación tipo IIa, nivel evidencia C). El tratamiento intervencionista va desde la fenestración para abrir una puerta de reentrada y descomprimir la luz falsa ciega, hasta la colocación de una endoprótesis en una rama ocluida por la obstrucción estática, o para sellar la puerta de entrada o para mantener la fenestración abierta (endoprótesis cubiertas). JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º

6 Complicaciones aórticas Bibliografía recomendada Hematoma intramural aórtico Se considera una variante de la disección aórtica. Su pronóstico inicial es más benigno pero puede evolucionar rápidamente a una disección aórtica clásica con la aparición de un flap intimal. Consiste en sangrado en el vasa vasorum de la capa externa de la media. Por definición, inicialmente no debe haber rotura intimal. En muchos casos pasa inadvertido. Su pronóstico depende de su espesor y del diámetro de la aorta. El abordaje clínico es similar al de la disección; los hematomas de la aorta ascendente (tipo A) precisan un abordaje quirúrgico, y la aorta afectada es reemplazada por un injerto sintético. Los hematomas que afectan la aorta torácica descendente (tipo B) precisan un abordaje conservador en la ausencia de complicaciones. Úlcera penetrante aórtica Consiste en una ulceración de la pared aórtica aterosclerótica con una rotura de la limitante elástica interna y con penetración de la capa media. Generalmente va acompañada de hematoma periaórtico. En la mayoría de los casos se descubre incidentalmente. Cuando se manifiesta con dolor debe ser tratada debido al riesgo de rotura. Pronóstico El 20% de los pacientes con disección aórtica no alcanza a llegar a los servicios de urgencias. La disección tipo A tiene una mortalidad de un 1% por cada hora que pase, con una mortalidad del 50% en las primeras 48 h, después de comenzado el dolor torácico, pero aumenta a un 75% en la segunda semana y alrededor de un 90% a los 3 meses. El tratamiento de la disección aórtica aguda es quirúrgico (recomendación de tipo I, nivel de evidencia B), excepto en situaciones de edad avanzada, vida con comorbilidad muy importante o en presencia de contraindicaciones a cirugía mayor. El pronóstico mejora cuando los pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico, con una supervivencia al año en los operados por disección tipo I (DeBakey) de un 52%, mientras que para los tipos II y III es del 70%. La supervivencia a los 5 años es del 50-70% en los pacientes sometidos a cirugía programada, del 30-50% en el grupo con intervenciones combinadas, de urgencias y programadas y del 21% en los pacientes tratados de forma conservadora. La historia natural del aneurisma de la aorta torácica depende de su tamaño, pues es un factor determinante para la aparición de complicaciones como disección y rotura. J Gil Albarova O, Cánovas López S. Síndrome aórtico agudo. Cir Cardiovasc. 2007;14: Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283: Juan A, Ibánez M, Saez de Ibarra JI, Ros I, Cremer D, Rosell J. Dissection of the ascending aorta in a patient with HLA-B27 associated ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2008;35: Nistal Herrera JF, Valle Castro JM. Protocolo de actuación inicial en la disección aórtica aguda. Cir Cardiov. 2007;14: Prat A, Saez de Ibarra J, Beregi JP, Doisy V. Intramural hematoma of the thoracic aorta: precursor sign to thoracic aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;12: Saez de Ibarra JI, Enriquez F, Tarrio RF, Barril R, Bonnin O. Axillary artery cannulation with a Dacron graft for surgery of the aortic arch and ascending aorta. Rev Esp Cardiol. 2007;60:76-9. Sáez de Ibarra Sánchez JI, Enríquez F, Bonnín Pubianas O. Hematoma intramural aórtico: descubrimiento incidental durante cirugía coronaria. Rev Esp Cardiol. 2005;58:744. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli JS, Curi MA, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg. 2008;85 1 Suppl:S1-41. A tener en cuenta La disección aórtica es una complicación mayor de diferentes tipos de afectación de la aorta que compromete la vida del paciente. La disección aórtica se origina en el sitio de una rotura intimal y luego se propaga distalmente. Alrededor del 95% de las roturas ocurren en la aorta ascendente, distal a la válvula aórtica. El tratamiento inicial consiste en controlar la presión arterial y el dolor. La afectación de la raíz aórtica y de la aorta ascendente implican una intervención quirúrgica urgente. Las disecciones aórtica de tipo B precisan un abordaje médico en ausencia de complicaciones. 32 JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE N.º