METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS DE ORIGEN COLORRECTAL. Protocolo de actuación conjunta

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1 METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS DE ORIGEN COLORRECTAL. Protocolo de actuación conjunta Servicios de: Cirugía General Oncología Médica Oncología Radioterápica Radiodiagnóstico H U C A Oviedo a 29 de Mayo de 2009 Hospital Universitario Central de Asturias

2 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 2 Este documento sobre metástasis hepáticas de origen colorrectal ha sido elaborado por los Servicios de Cirugía General, Oncología Médica, Oncología Radioterápica y Radiología I del Hospital Universitario Central de Asturias para tratar de poner orden en una patología cada vez más frecuente, con bibliografía a veces cuestionable si no contradictoria y desde luego con doctrina poco establecida. Pretende servir de guía clínica de actuación en el trabajo cotidiano, aunque nunca sustituir al necesario trabajo en equipo. Queda abierta a cualquier Servicio o Institución del Principado de Asturias que la considere de utilidad. Si bien ha sido sometido a valoración conjunta en la Sesiones Clínicas de los Servicios implicados, deben destacarse como principales artífices de su confección los siguientes médicos: Dr. Guillermo Gómez Álvarez Dr. Luis Hernández Luyando Dr. Manuel Matallanas Bermejo Dr. Alberto Miyar de León Dr. Lino Vázquez Velasco Dr. José María Vieitez de Prado En Oviedo a mayo de 2009 VºBº Fdo. Dr. J.J.González Dr. A.J. Lacave Dr. R.A.Pantiga Dr. J.L. Gómez Jefe de Servicio Jefe de Servicio Jefe de Servicio Jefe de Servicio Cirugía General Oncol. Médica Oncol. Radioter. Radiodiagnóstico

3 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 3 INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. PACIENTES Y MÉTODO 3. CONCEPTOS GENERALES a. Criterios de irresecabilidad b. Tipos de cirugía c. Criterios de calidad de la cirugía d. Volumen hepático residual en TC e. Quimioterapia. Formas de administración f. Procedimiento quirúrgico 4. CIRUGÍA a. Estudios preoperatorios i. Generales ii. Específicos b. Indicaciones de cirugía hepática simultánea c. Indicaciones de cirugía hepática diferida d. Indicaciones de cirugía secuencial inversa e. Preparación preoperatoria 5. SITUACIONES CLÍNICAS a. Colon b. Recto 6. ACTUACIONES a. Colon b. Recto 7. QUIMIOTERAPIA a. Concomitante a radioterapia b. Postoperatoria tras exéresis completa c. Neoadyuvante 8. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO a. Clinical risk score

4 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 4 9. ESQUEMA RESUMEN DE CONCEPTOS 10. ESQUEMA DE TRABAJO 11. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS

5 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 5 1. INTRODUCCIÓN Se estima que entre el 40-50% de los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal, desarrollarán metástasis hepáticas a lo largo de su enfermedad. En el 15-20% de estos pacientes, las metástasis hepáticas serán diagnosticadas al mismo tiempo que el tumor primario que las origina. El gran desarrollo que han tenido en los últimos 10 años los procedimientos de cirugía hepática, la aparición casi constante de nuevos agentes quimioterápicos cada vez más efectivos y selectivos, la mejora en las técnicas de imagen que nos permiten un diagnostico preciso, así como el papel fundamental que juega la radioterapia, en el control local del cáncer de recto, ha hecho que los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas sincrónicas, que antaño eran considerados subsidiarios de tratamiento exclusivamente paliativo, en la actualidad tras recibir un tratamiento multimodal, 30-40% de ellos alcancen supervivencias por encima de los 5 años. Este hecho, ha suscitado un gran entusiasmo entre los profesionales dedicados a esta enfermedad, lo que ha conllevado la aparición de una plétora de publicaciones y guías clínicas, que han originado en muchas ocasiones, dudas acerca de la idoneidad de un tratamiento u otro. En la medicina actual, es fundamental el uso de protocolos y guías clínicas cuyo objetivo es disminuir la gran variabilidad diagnóstica y terapéutica que existe para tratar una misma patología, con objeto de ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento posible. Por este motivo un grupo de cirujanos, oncólogos, radiólogos y radioterapeutas del HUCA, apoyados y alentados por los responsables de los Servicios, nos hemos reunido con el objetivo de sentar las bases, para el abordaje diagnóstico y terapéutico de un grupo de pacientes en ocasiones muy heterogéneo y cada vez más numeroso.

6 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 6 Este protocolo nos permitirá abordar de un modo eficaz y relativamente sencillo, un porcentaje muy alto de estos pacientes, aunque siempre habrá un grupo de ellos que por su complejidad y características estará sujeto a discusión, siendo ésta como sabemos una forma de progreso en medicina. La actualización de los protocolos, como en tantas ocasiones, discurrirá paralela a las experiencias extraídas de la práctica clínica. 2. PACIENTES Y MÉTODO La guía va dirigida a todos los pacientes tratados en el Hospital Universitario Central de Asturias cuyo diagnóstico inicial sea Metástasis hepáticas sincrónicas de Carcinoma Colorrectal. Sin embargo ya que la Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática es de referencia para la mayoría de la población del Principado de Asturias con tumores hepáticos primarios o secundarios, es deseable que su ámbito de influencia se extienda a toda la Sanidad Asturiana. El método seguido para su elaboración ha sido el siguiente: a. El grupo de expertos está formado al menos por un médico con implicación clínica cotidiana en Coloproctología, Cirugía hepática, Oncología Médica Digestiva, Oncología Radioterápica Digestiva y Radiodiagnóstico (Oncología). b. Cada especialista ha hecho una revisión profunda de la literatura mundial (Medline, Cochrane Library, Embase) en especial en revistas de alto impacto, aplicado su propia experiencia y extraído sus conclusiones y recomendaciones. c. Hecho esto ha sometido sus resultados de búsqueda a la opinión de los miembros de su Servicio/ Sección, hasta consensuar las pautas por especialista.

7 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 7 d. Se han reunido todos los expertos, coordinado sus aportaciones y redactado un documento borrador de consenso legible para todos los implicados y pensado en su aplicación por la población médica especializada que trata estos pacientes. e. Por último ha sido sometido y aprobado en una Sesión Clínica General de los Servicios implicados. f. Se aspira a que cada Servicio/ Sección en sus Sesiones Clínicas de evaluación pueda dictar pautas de actuación para la mayoría de los pacientes. Sin embargo dada la complejidad de esta patología, se estima que no menos del 10-20% de los casos requerirán una reunión conjunta de todas las especialidades implicadas. 3. CONCEPTOS GENERALES a. Criterios de irresecabilidad PRESENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA, EXCEPTO: - metástasis pulmonares resecables. - recurrencia locorregional resecable (r0). - afectación de estructuras vecinas que se puedan incluir con la resección (diafragma, peritoneo parietal ) TUMOR - más de cuatro nódulos - localización (impide una resección desde el punto de vista técnico): afectación de las venas suprahepaticas (3), ambas ramas portales (dcha e izqda) y ambas ramas arteriales (dcha e izqda) - no es posible obtener una resección r0 - metástasis ganglionares en el hilio hepático confirmadas por anatomía patológica.

8 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 8 - son resecables, pero no dejan parénquima sano suficiente (ver más adelante) - si el número 5 nódulos, bilobares: enviar a oncología médica y si hay buena respuesta reevaluar el caso para eventual rescate b. Tipos de cirugía -Simultánea: Cuando se reseca en el mismo acto quirúrgico el primario con sus metástasis. Secuencial: Cuando se reseca primero el primario, y en un segundo acto quirúrgico las metástasis hepáticas. Secuencial inversa: Cuando se resecan las metástasis hepáticas y en un segundo tiempo el primario. Cirugía hepática de primera intención: La que se realiza sin procedimientos previos para facilitarla o hacerla posible (quimioterapia u otras) con excepción de embolizaciones o ligaduras portales encaminadas a hipertrofiar el remanente hepático. Cirugía hepática de rescate: La que se realiza a pacientes que tras responder al tratamiento citostático, se han hecho potencialmente operables/ resecables. c. Criterios de calidad de la cirugía < 5% de mortalidad < 30% de morbilidad d. Volumen hepático residual en TC

9 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 9 30% en aquellos pacientes que NO han recibido quimioterapia con esquemas que contengan CPT11 (irinotecan) u oxaliplatino. 40% en aquellos pacientes que SI han recibido quimioterapia con esquemas que contengan CPT11 (irinotecan) u oxaliplatino. e. Quimioterapia. Formas de administración Concomitante a radioterapia: No se refiere a la sensibilizante, si no a aquella que se administra para control de la enfermedad sistémica. Puede diferenciarse de la radiosensibilizante por la dosis de los fármacos, por el tipo de ellos, o por ambas cosas. Complementaria: La que se administra después de resecar toda la enfermedad. Neoadyuvante: La que se administra antes de la cirugía, generalmente con intención de hacer operable una enfermedad inicialmente irresecable. Peri operatoria: Aquella que se administra antes y después de la cirugía completa de toda la enfermedad conocida. f. Procedimiento quirúrgico En todo paciente sometido a cirugía hepática debe realizarse como mínimo: Exploración sistemática de la cavidad abdominal, para descartar carcinomatosis peritoneal. Ecografía intraoperatoria hepática.

10 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 10 Biopsia de cualquier nódulo fuera del parénquima hepático. Si es positivo para malignidad, se considerará fuera de este protocolo, por tanto inoperable el paciente 4. CIRUGÍA a. Estudios preoperatorios i. Generales Hª Clínica y Exploración Física Laboratorio - Hemograma - VSG - Bioquímica - Pruebas de función hepática - Coagulación - Marcadores Tumorales (CEA, CA 19-9) Evaluación Cardio-Pulmonar - Radiología de tórax - ECG - Espirometría - Gases Arteriales - Si Cardiopatía CONSULTA A CARDIOLOGIA - Si Neumopatía CONSULTA A NEUMOLOGIA ii. Específicos TC HELICOIDAL 3D, toraco-abdomino-pélvico (bifásico para el hígado). RMN HEPÁTICA, ante la existencia de dudas diagnosticas con otras lesiones hepáticas (hemangioma, quistes o infiltración grasa, etc..) PET, si hay sospecha de enfermedad hepática oculta, recurrencia presacra del primario y/ o diseminación peritoneal o a otros órganos.

11 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 11 TUMORES DE RECTO: ECOGRAFÍA ENDORRECTAL/ RMN pélvica b. Indicaciones de cirugía hepática simultánea Resecciones hepáticas menores (no más de dos segmentos). Pueden ser uni o bilobares, siempre que en este último supuesto, se puedan resecar con una resección hepática menor. Solo en tumores de colon. Se excluyen por tanto los tumores de localización rectal. Tener una evaluación preoperatoria hepática completa (ver protocolo de estudios preoperatorios). Si es un hallazgo casual durante la cirugía colorrectal y se trata de una lesión única y periférica, se puede realizar cirugía simultánea. En el resto se tomará BIOPSIA PARA DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO y estadificará completamente la enfermedad hepática en el postoperatorio. Solo Existen Dos situaciones, en las que pese a cumplirse todos los supuestos anteriores SE DESESTIMARÁ la cirugía simultánea. Enfermedad LOCORREGIONAL con cirugía R2. Cirugía colónica con complicaciones intraoperatorias (hemorragia, iatrogenia, etc..) que contraindiquen prolongar el tiempo quirúrgico. c. Indicaciones de cirugía hepática diferida Se realizará a las 4-6 semanas de la cirugía del primario (o antes si la situación clínica lo permite sobre todo en tumores de colon). Siempre que sea necesaria una resección hepática mayor (más de dos segmentos), independiente de la localización del primario. Tumores de recto T1-T2 En tumores de recto T3-T4 resecables y metástasis hepáticas potencialmente extirpables, uni o bilobares (un máximo de 4 nódulos),

12 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 12 se hará el siguiente esquema terapéutico: quimioterapia (qt) + radioterapia (rt) neoadyuvante + cirugía del primario + cirugía de las metástasis + qt adyuvante (Ver apartado 5). Cirugía del primario r0. Cuando la situación clínica del enfermo tras la cirugía del primario lo permita. En caso contrario, se optará por quimioterapia, y se evaluará de nuevo una vez concluido el tratamiento. c. Indicaciones de cirugía secuencial inversa OBJETIVO Disminuir el riesgo de progresión de las metástasis hepáticas durante el tratamiento del primario en pacientes con alto riesgo. No es la técnica estándar en el momento actual En el estudio preliminar publicado se han logrado mejorar los índices de resecabilidad (80%) y la supervivencia global (56% a los 4 años). (Mentha et al. Br J Surg 2006; 93: 872-8). CANDIDATOS Metástasis hepáticas grandes con riesgo de convertirse en irreresecables, si progresan durante los procedimientos habituales con primarios asintomáticos o poco sintomáticos. CRITERIOS DE EXCLUSION Tumores primarios obstructivos o muy sintomáticos RIESGOS ASOCIADOS A ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA - Progresión del primario que impida continuar el tratamiento. - Metástasis hepáticas de pequeño tamaño que puedan desaparecer con el tratamiento quimioterápico, y que no se identifiquen durante la cirugía. Estas pueden ser motivo de recurrencia de la enfermedad.

13 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 13 - Aumento de la morbilidad de la cirugía hepática por daño inducido con los agentes quimioterápicos. d. Preparación preoperatoria Profilaxis tromboembólica: Administrar heparina de bajo peso molecular a las 21 horas del día previo. Profilaxis antibiótica: Cefazolina 2 g iv. en la inducción de la anestesia (Administrar otra dosis adicional si la cirugía se prolonga más de 3 horas). Si existe alergia a la penicilina y derivados: ciprofloxacino 400 mg Sonda nasogástrica en quirófano. Sonda vesical en quirófano. 5. SITUACIONES CLÍNICAS a. Colon: i. Derecho-transverso o colon izquierdo-sigmoides con primario resecable y enfermedad metastásica unilobar o bilobar y hasta 4 nódulos resecables sin procedimientos mayores (menos de 2 segmentos). ii. Derecho-transverso o colon izquierdo-sigmoides con primario resecable y enfermedad metastásica unilobar o bilobar y hasta 4 nódulos resecables con procedimientos mayores (más de 2 segmentos). b. Recto: i. T1-T2 ii. T3 y T4 resecable. iii. Tumor resecable y/o irresecable + enfermedad hepática fuera de criterios quirúrgicos (Múltiples metástasis hepáticas).

14 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 14 iv. T4 irresecable más enfermedad metastásica hepática resecable con un procedimiento mayor o menor. 6. ACTUACIONES a. Colon i. Cirugía simultánea. En tumores de colon si se puede abordar con la misma incisión el primario y las metástasis y el procedimiento quirúrgico hepático es menor (menos de dos segmentos) se realizará siempre cirugía simultánea. ii. Cirugía secuencial Si no se da ninguna de las condiciones previas, o hay complicaciones quirúrgicas o médicas en el curso de la cirugía colónica, que aconsejan terminar la intervención quirúrgica cuanto antes. Inicio de Quimioradioterapia neoadyuvante a ritmo preferente b. Recto i. T1-T2: Cirugía del primario de recto sin neoadyuvancia seguida de cirugía hepática en 4-6 semanas. (Menos del 3% de los casos en estos estadios presentan metástasis hepáticas sincrónicas). ii. T3-T4 resecables + enfermedad hepática potencialmente curable: Cursar consulta a Oncología Médica y Radioterápica y evaluar a la vez por cirujanos hepáticos y coloproctólogos sobre el riesgo de irresecabilidad. (Inicio de Quimiorradioterapia Neoadyuvante a ritmo preferente Descanso 5-6 semanas Cirugía del tumor primario Cirugía hepática en cuatro semanas

15 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 15 Quimioterapia complementaria). En este caso la quimioterapia no será sensibilizante, ya que se administrará el esquema más activo posible para la enfermedad sistémica, con dosis ajustadas (ver más abajo). iii. Se iniciará tratamiento con quimioterapia (síndrome rectal: a valorar la adición de radioterapia o cirugía paliativa del primario según la intensidad del síndrome). iv. Se iniciará quimioterapia convencional con radioterapia sobre el primario (el tipo de quimioterapia será individualizada según la edad, el estado general y la situación tumoral). Puede ser adecuada en algún caso la cirugía paliativa. Si se produjera una aparente respuesta se presentará en sesión conjunta con el objeto de proceder a rescate quirúrgico secuencial. 7. QUIMIOTERAPIA a. Concomitante con radioterapia T3-T4 resecable + enfermedad hepática potencialmente curable: En este momento se asociará oxaliplatino según la pauta de Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 73: 650 modificada para asegurar la mejor tolerancia posible (oxaliplatino 40 mg/m 2 /semana durante 5 semanas; Xeloda 725 mg/m 2 cada 12 horas 5 días a la semana (de lunes a viernes) durante toda la radioterapia). Durante las 6 semanas siguientes hasta la cirugía del primario se continuará con un ciclo de capox, que se iniciará a los 14 días de acabar la radioterapia. Con todo esto tendríamos una intensidad de dosis de oxaliplatino durante la radiación del 100% y de fluoropirimidinas del 65-87%. En total supondría 10 semanas de tratamiento, que es 2 semanas menos de lo que propone la EORTC. Se seguirá con 5 ciclos de capox complementario, ó 7 ciclos de FOLFOX.

16 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 16 b. Postoperatoria tras exéresis completa del primario y las metástasis Se administrará CAPOX (capecitabina mas oxaliplatino) cada 3 semanas, 8 ciclos. En caso de indicación de radioterapia complementaria: CAPOX cada 3 semanas, 3 ciclos seguidos por radioterapia concomitante con fluoropirimidinas (capecitabina o 5-Fluorouracilo), y finalmente 3 ciclos mas de CAPOX. c. Neoadyuvante Facilitará/ hará posible la exéresis que inicialmente se preveía como técnicamente difícil por el tamaño del tumor. Si se obtiene respuesta al tratamiento quimioterápico, se discutirá en una sesión conjunta la conveniencia de realizar cirugía hepática. En caso de administrarse bevacizumab, la cirugía no deberá realizarse antes de las 5 semanas de la última administración. La cirugía colorrectal se realizará a las 3-8 semanas (en cuanto la situación clínica lo permita) de completar la cirugía hepática. 8. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. CLINICAL RISK SCORE Los protocolos de seguimiento intensivo detectan la recurrencia 6 meses antes y aumentan la tasa de resección, pero no obtienen un beneficio global en la supervivencia por el tumor. Revisión Clínica CEA/bioquími ca/hemograma CANCER DE COLON ESTADIOS IV resecados 1m 4 m 8 m 1a 1a-4m 1a-8m 2a 2a-6m 3a 3a-6m 4a 4a-6m 5a x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

17 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 17 Colonoscopia x ** x x x ECO/TC abdominal *** x x x x x x x x x x x x RX tórax x x x x X ** Si no tiene colonoscopia completa pre o peroperatoria. *** Alternar la realización de una TC con una ecografía hepática CANCER DE RECTO ESTADIOS IV resecados 1m 4m 8m 1a 16m 20m 2a 30m 3a 42m 4a 54m 5a Rev. Clínica x x x x x x x x x x x x CEA x x x x x x x x x x x x Colonoscopia x * x x x TC (abd pélvico) /ecografía *** Tc torácico. Añadir al abdominopélvico X ** x x x x x x x x x x x x x x x X * : Pedir una colonoscopia completa si no tiene pre o peroperatoria. X ** : En la revisión del mes valorar a los pacientes con ileostomía derivativa (rectoscopia TC) para su retirada de forma preferente. *** Alternar TC con ecografía hepática

18 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 18 A partir de los 5 años: Realizar anualmente exploración, analítica (hemograma, bioquímica y marcadores) y Rx tórax. Colonoscopia cada 5 años CLINICAL RISK SCORE CEA>200 ng/ml. Tamaño del tumor hepático >5 cm. Número de metástasis hepáticas >1. Intervalo libre de enfermedad entre resección del primario y la aparición de las metástasis <12 meses. Ganglios positivos en el primario. Según tengan de 1 a 5 de estos factores tienen una mediana de supervivencia de menos de 2 años con puntuaciones de 4 ó 5, 32 meses con puntuaciones de 3, 48 meses con puntuación de 2, 50 meses con puntuación de 1, y más de 60 meses con puntuación de 0. La supervivencia actuarial con puntuaciones de 5 es del 14%. Dado que el riesgo con puntuaciones de 3, 4, ó 5 es muy alto el seguimiento será realizado por Oncología Médica excepto en lo que se refiere a la realización de las colonoscopias y/o otras revisiones de carácter técnico (estado de cicatrices, problemas con colostomía, toxicidades locales de radioterapia,.). En los casos de puntuaciones de 0, 1 ó 2 en Oncología Médica se le dará de alta al final de los tratamientos para que el paciente sea seguido por el Servicio de Cirugía General (Coloproctología +/- Oncología Radioterápica) 9. ESQUEMA/ RESUMEN DE CONCEPTOS

19 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 19 Metástasis hepáticas claramente resecables: Definición: menos de 5 nódulos hepáticos metastásicos; no hay afectación fuera del hígado; no hay infiltración de todas las venas suprahepáticas, ni de ambas arterias hepáticas, ni de ambas ramas portales o ambos conductos biliares. El hígado restante, por TC, es mayor del 30% si no ha recibido quimioterapia previa o del 40% si la ha recibido. Actuación: remitir a las Secciones de cirugía hepática y colorrectal. En tumores de colon si se puede abordar con la misma incisión el primario y las metástasis, y el procedimiento quirúrgico hepático es menor se realizará cirugía simultánea. Si no se produce ninguna de las condiciones previas o estamos ante un tumor de recto se hará cirugía secuencial Intervalos de tiempo para cirugía secuencial: 4-6 semanas. Tratamiento complementario tras la cirugía: Colon- 8 ciclos de CAPOX cada 3 semanas Recto- 3 ciclos de CAPOX, Radioterapia con fluoropirimidinas, y posteriormente 3 ciclos más de CAPOX. Metástasis hepáticas dudosamente resecables. Definición: los pacientes que no cumplan los criterios de la definición previa pero que el cirujano piensa que pueden ser técnicamente resecables. Actuación: se presentará en sesión y se dejará constancia en la historia de la decisión. En cualquier caso si se decide actuar, lo que ha de ser excepcional, será fuera de protocolo.

20 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 20 Metástasis hepáticas detectadas durante la cirugía Definición: Las que pasaron desapercibidas durante los estudios preoperatorios. Actuación: Resecarlas si son menores de 2 cm, en número menor de 2 y situadas en la superficie hepática Realizar biopsia y/o PAAF (para demostración histológica) en el resto de los casos. 10. ESQUEMA DE TRABAJO ESTUDIOS PREOPERATORIOS Hª Clínica y Exploración Física Laboratorio - Hemograma - VSG - Bioquímica- Pruebas de función hepática - Coagulación - Marcadores Tumorales (CEA, CA 19-9) Evaluación Cardio-Pulmonar - Rx Torax - ECG - Espirometría - Gases Arteriales - Si Cardiopatía CONSULTA A CARDIOLOGIA - Si Neumopatia CONSULTA A NEUMOLOGIA

21 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 21 ESTADIFICACION TUMORAL TC HELICOIDAL 3D, TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO (bifásico para el hígado). RMN HEPÁTICA, SI DUDAS DIAGNOSTICAS CON OTRAS LESIONES HEPÁTICAS (HEMANGIOMA, QUISTES, INFILTRACIÓN GRASA, ETC..) PET, SI SOSPECHA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA OCULTA, RECURRENCIA PRIMARIO Y/ O DISEMINACIÓN PERITONEAL U OTROS ÓRGANOS.

22 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 22 INDICACIONES DE CIRUGIA HEPATICA SIMULTANEA RESECCIONES HEPÁTICAS MENORES (NO MAS DE DOS SEGMENTOS). PUEDEN SER UNI O BILOBARES, SIEMPRE QUE EN ESTE ÚLTIMO SUPUESTO, SE PUEDAN RESECAR CON UNA RESECCIÓN HEPÁTICA MENOR. SOLO EN TUMORES DE COLON. SE EXCLUYEN TUMORES DE LOCALIZACION RECTAL. TENER UNA EVALUACIÓN PREOPERATORIA HEPÁTICA COMPLETA. (VER PROTOCOLO DE ESTUDIOS PREOPERATORIOS) SI ES UN HALLAZGO CASUAL DURANTE LA CIRUGÍA COLORRECTAL Y SE TRATA DE UNA LESIÓN ÚNICA Y PERIFÉRICA, SE PUEDE REALIZAR CIRUGÍA SIMULTANEA. EN EL RESTO SE TOMARÁ BIOPSIA, PARA DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO Y SE ESTADIFICARÁ POR COMPLETO LA ENFERMEDAD HEPÁTICA. Solo Existen Dos situaciones, en las que pese a cumplir todos los supuestos anteriores, SE DESESTIMARÁ, la cirugía simultánea. Enfermedad LOCORREGIONAL con cirugía R2. Cirugía colónica con complicaciones intraoperatorias (hemorragia, iatrogenia etc..) que contraindique alargar el tiempo quirúrgico.

23 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 23 INDICACIONES DE CIRUGIA HEPATICA DIFERIDA (Se realizará a las 4 semanas de la cirugía del primario) Condición: Lesiones UNI o BILOBARES, hasta un máximo de 4 nódulos Siempre que sea necesaria una resección hepática mayor (mas de dos segmentos), independiente de la localización del primario. Tumores de recto T1-T2 En tumores de recto T3 T4 resecables y metástasis hepáticas potencialmente resecables uni o bilobares (un máximo de 4 nódulos) se hará el siguiente esquema terapéutico: qt+ rt neoadyuvante + cirugía del primario + cirugía de las metástasis + qt adyuvante. Cirugía del primario completa (r0). Si la situación clínica del enfermo, tras la cirugía del primario, lo permite. En caso contrario, se optará por quimioterapia, y se reevaluará una vez concluido el tratamiento.

24 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 24 CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Presencia de enfermedad extrahepática, excepto: - Metástasis pulmonares resecables. - Recurrencia loco-regional resecable (r0). - Afectación de estructuras vecinas que se puedan incluir con la resección (diafragma, peritoneo parietal ) Tumor - Localización (impide una resección desde el punto de vista técnico). Afectación de venas suprahepáticas (3), ambas ramas portales (dcha e izada) y ambas ramas arteriales (dcha e izqda) - No es posible la resección r0 Número, 5 nódulos, bilobares. Enviar a oncología y si hay buena respuesta reevaluar Metástasis ganglionares del hilio hepático confirmadas por anatomía patológica. Son resecables, pero no dejan parénquima sano suficiente CANCER DE RECTO Y METASTASIS HEPATICAS SINCRONICAS Notas Aclaratorias: o NUNCA se hará Cirugía Simultanea del Recto y de las metástasis hepáticas, independiente del Número y la Localización de las lesiones hepáticas.

25 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 25 o Los criterios de irresecabilidad de las metástasis hepáticas de origen rectal, son los mismos que rigen para las metástasis de cualquier otra localización del intestino grueso. o Si durante la cirugía rectal, se objetivase una lesión hepática no descrita previamente en los estudios de imagen preoperatorios, se tomará SOLO biopsia de la misma para confirmación anatomopatológica. o Desde el inicio del proceso, las Lesiones Hepaticas, serán evaluadas por los cirujanos hepáticos, que definirán la resecabilidad o no, así como el riesgo de progresión de las mismas. Además valoraran los pocos casos en donde será necesario hacer Cirugía SECUENCIAL INVERSA. PRUEBAS DE IMAGEN PARA ESTADIFICACION - TC TORACO-ABDOMINO- PELVICO 3D.- (bifásico para el hígado) - ECO ENDO-RECTAL/ RMN pélvica. SITUACIONES CLINICAS

26 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA T1-T2 de Recto ( Menos de un 3% de los casos presentan Metástasis Hepáticas Sincrónicas) CIRUGIA DEL PRIMARIO SIN NEOADYUVANCIA CIRUGIA DE LAS METASTASIS HEPATICAS 2. T3-T4 de Recto +Lesiones hepáticas resecables NEOADYUVANCIA (RT/QT) 1 DESCANSO (5-6 semanas) + QT CIRUGIA DEL PRIMARIO (4 semanas) CIRUGÍA DE LAS METASTASIS HEPATICAS QT ADYUVANTE

27 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 27 1 Nó solo se utilizara quimioterapia sensibilizante, si no quimioterapia con esquemas potencialmente útiles sobre la enfermedad hepática.

28 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS METASTASIS HEPATICAS DE CARCINOMA COLORRECTAL Nº Historia Nº Registro Nombre: Apellidos: Sexo: H: M: Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección: Tfno: F. Ingreso: F. Alta: ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedades Asociadas: HTA: Diabetes: EPOC: Cardiopatía: Hepatopatia. I. Renal: Otras: Hábitos Tóxicos: Fumador: paq/año Bebedor: gr/etanol/día Neoplasia previas: No: Si: Cual: Cirugía previa: No: Si: Cual: TUMOR PRIMARIO :

29 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 29 Fecha de Intervención: Localización: Ciego: C.Ascendente: A. Hepático: C.Transverso: A. Esplénico: Descedente: Sigmoides: Recto Sup: Recto Medio: Recto Inf: ILP (intervalo libre de progresión) Procedimiento: Abierto: Laparoscópico: Hemicolectomía Dcha: Colectomía Transversa: Hemicolectomia izqda: Sigmoidectomía: Hartmann: Colostomía de Descarga: Resección Ant: Resección Ultrabaja: Amputación abdomino-perineal: Resección: R0: R1: R2: Grado de Invasión: Mucosa: Submucosa: Muscular: Serosa: Invasión de otros órganos: Cual: Ganglios Aislados: Ganglios positivos Grado de Diferenciación: Bien: Moderado: Indiferenciado: Invasión Vascular: No: Si: Invasión Perineural: No: Si: Estadio: DUKES: A: B1: B2: C: D: TNM pre: I: II: III: IV: TNM post: I: II: III: IV: Quimioterapia: Preoperatoria: No: Si: Nº Ciclos: Postoperatoria: No: Si: Nº Ciclos: Radioterapia: Preoperatorio: No: Si: Ciclo Corto: No: Si: Ciclo Largo: No: Si: Postoperatoria: No: Si:

30 Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal. HUCA 30 METASTASIS HEPATICAS: Sincrónicas: No: Si: Metacrónicas: No: Si: Fecha Diagnóstico: Meses después de cirugía Primario: Sintomatología: No: Si: E. Física: Adenopatías: Hepatomegalia: Masa Abdominal: Colonoscopia Preoperatoria: No Si: Hallazgos: Marcadores Tumorales Preoperatorios: CEA: CA 19-9: ng/dl ng/dl ESTUDIOS PREOPERATORIOS Espirometría: VEMS (%): CV (%): I. Tiffeneau (%) Rx Tórax: Normal Anormal: Especificar: Hemograma Hb: gr/dl Hto: % Plaquetas Bioquímica FAlc: U/l ALT: U/l BRBt: mg/dl Alb: g/dl GGT: U/l Proteínas g/dl Creat: mg/dl AST: U/l Urea: mg/dl Glu: mg/dl Coagulación TP: % ESTADIFICACION PREOPERATORIA Clinical risk score